Жинхэнэ полицитемийн эмнэлзүйн онцлог илрэл

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Жинхэнэ полицитеми (ЖП буюу эритреми ) гэдэг нь цус төлжилттэй болон янз бүрийн морфологитой боловсорсон миелойд эсүүдийн клонал пролифераци хамт байдаг онцлогтой архаг миелопролифератив неоплазмын 1 юм (зураг 1).

Зураг№1

Зураг№1

ЖП нь улаан эсийн масс (УЭМ) нэмэгддэгээрээ бусад МПН-аас ялгаатай байдаг. Гэхдээ зөвхөн УЭМ нэмэгдсэн байх нь онош батлахад хангалтгүй бөгөөд архаг гипокси болон эритропоэтин ялгаруулдаг хавдартай холбоотойгоор бас харьцангуй буюу хоёрдогчоор бий болдог (хүснэгт 1). Эдгээр эмгэгүүдийн үеийн хоёрдогч полицитемигээс жинхэнэ полицитемийг ялган оношлох шаардлагатай.

Хүснэгт 1: Хоёрдогч буюу харьцангуй эритроцитоз үүсгэдэг эмгэгүүд
  Эритропоэтин үүсгэдэг неоплазм (маш нийтлэг)

  • Бөөрний эсийн карцинома
  • Элэгний эсийн карцинома
  • Тархины гемангиобластома
  • Феохромоцитома
  • Умайн фибройд

Эритропоэтин үүсгэдэг бөөрний эмгэгүүд (цист, гидронефроз, бөөрний артерийн нарийсал, бөөрний дистал сувганцрын ацидоз гэх мэт)

  • Бөөр шилжүүлэн суулгасны дараа (зарим тохиолдолд эритропоэтины хамааралгүй)
Эритропоэтин зохистойгоор нэмэгддэг – сийвэнгийн эритропоэтин зохистой өндөр
 Гипоксеми

  • Архаг уушигны эмгэгүүд
  • Зүрхний баруунаас зүүнрүү шунт
    унтах үеийн апноэ
  • Маш их таргалалт (Pickwickian syndrome)
  • Өндөрлөг нутаг
  • Улаан эсийн гажиг
    • Төрөлхийн метемоглобинемийн зарим тохиолдол
    • Архаг карбон моноксидын хордлого (үүнд маш их тамхидалт)
    • Кобалт
Бэлгийн болон биеийн мутациар үүсгэгдсэн полицитеми
  • Жинхэнэ полицитеми (JAK2 мутаци)
  • Эритропоэтин рецепторыг идэвхжүүлэгч мутаци (EPOR ген)
  • Чуваш полицитеми (VHL генийн мутаци)
  • Хүчилтөрөгч өндөр авцаалт гемоглобин
  • 2,3 бифосфоглицерат мутаз-ын дутагдал
  • Бусад генийн ховор мутаци (ж нь: PHD2, HIF2 альфа)
Бусад шалтгаанууд                             
  • Андроген эсвэл анаболик стеройдын хэрэглээ
  • Шээс хөөх эмүүд
  • Эритропоэтин тариулах
  • POEMS хам шинж

 Өвчний шинэ тохиолдлын тархалт

Нийт хүн амд, мөн нас харгалзахгүй үүнд насанд хүрэгчдийн эрт үед болон хааяа хүүхэд болон өсвөр насныханд ЖП тохиолддог [1-3]. Polycytemia Vera Study Group (PVSG) орсон анх удаа оношлогдож буй нийт 325 хүнд насны медиан нь 60 (насны хэлбэлзэл 20-85 ) [4], харин Миеолпролиператив Неоплазм Судалгаа болон Эмчилгээний Олон улсад Ажиллаж буй Бүлгүүдээс (IWG-MRT) цуглуулж ДЭМБ тодорхойлсноор 1545 өвчтөнд насны медиан 61 (насны хэлбэлзэл 18-95) байжээ [5].

1935-1989 оны хооронд Миннесота, Олмстед бүс нутагт PV-ийн тохиолдол жил тутамд 100,000 –д 1,9, үүнээс зарим хүн амд ойролцоогоор тал хувь нь түгмэл миелома гэж тооцоологдсон байсан [6]. ЖП-ийн тохиолдол эмэгтэйчүүдээс эрэгтэйд үл ялиг  өндөр (2,8 versus 1,3/100,000 жилд) байдаг, бол 70-79 насны эрэгтэйчүүдэд хамгийн өндөр тохиолддог [6].

Амьдрах чадвар

Эмчилгээ хийлгээгүй ЖП-тэй өвчтнүүдийн амдрах чадварын медиан оношлогдсноос хойш 6-18 сар гэж үздэг, харин эмчилгээ хийлгэсэн тохиолдолд 10-аас дээш жил амьдрах боломжтой ч нас болон хүйсээс хамаарч Нэгдсэн Улсад түүнээс богино байх нь бий [5, 7].

  • IWG-MRT –д 1545 субьектийн 18,9 жил амьдрах чанарын медиан цуглуулагдахад энэ хугацаанд 44% нь нас барсан байжээ.
  • Mayo-Clinic –т 337 ЖП-тэй өвчтний амьдрах чанарын медиан 14,1 жил байжээ.

PVSG үндсэн протоколд флеботоми, хлорамбуцил, эсвэл радиоидэвхит Р-32-той эмчилгээг харьцуулахад на баралтын ихэнх нийтлэг шалтгаан [8]:

  • Тромбоз 29 %
  • Цусны хорт хавдар (цочмог миелойд лейкеми эсвэл миелодиспластик синдром, 23%)
  • Цусны бус хорт хавдар 16%
  • Шамбарам 7%
  • ЖП-ын дараах миелофиброз 3%

Эмнэлзүйн илрэл

Зарим өвчтнүүдэд ямар нэг эмгэгийг илрүүлэхээр цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ хийхэд гемоглобин эсвэл гематокрит нэмэгдсэн байдлаар санамсаргүй илэрч болно. Зовиур, биеийн, болон лабораторт илрэх шинжүүд нийт өвчтнүүдэд давтагдах байдлыг PVSG болон IWG-MRT-д  тэмдэглэгдснийг хүснэгт 2-т харуулав [4, 5].

Хүснэгт №2. ЖП: Хамааралтай лабораторын илрэл болон эмнэлзүй

  • Байнгын лейкоцитоз
  • Байнгын тромбоцитоз
  • Төмөр дутагдлын микроцитоз
  • Спленомегали
  • Ерөнхий загатналт (усанд орсны дараа)
  • Ховор тромбо
  • Эритромелалги (захын мэдрэхүйн өөрчлөлт (acral dysesthesia)) болон эритема

 Өвөрмөц бус зовиурууд

Өвөрмөц бус зовиурууд тухайлбал толгой өвдөх (48), бие сульдах (47), толгой эргэх (43), болон хэт их хөлрөх (33) зовиурууд илэрдэг. Цочмог тулайн артрит 5-20%-д илэрдэг.

Загатнаа

Арьс харагдах өөрчлөлтгүй үед устай хүрэлцсний (халуун усанд орсны эсвэл биеээ угаасны) дараа маш хүчтэй загатнадаг онцлогтой [9-11]. 441 өвчтний асуулгын хуудасны 301 өвчтөнд нь усаар өдөөгдсөн загатнаа байдаг гэсэн мэдээллийг доорх судалгаануудаас харж болно:

  • Загатналт (72%), ирвэгнэлт (21%), хорсолт (31%) болон халуун оргилт (18%) –д тус тус эдгээр зовиурууд илэрдэг.
  • Устай хүрэлцсэний дараа 78%-д нь 10 минутын дотор загатнах загатанах зовиур эхэлдэг.
  • Хариулт бөглөсөн өвчтнүүдийн бараг тал хувь нь хүйтэн уснаас халуун ус илүү хүчтэй загатнуулах шалтгаан болдог гэсэн бол 38% нь хоорондоо ялгаа байдаггүй гэжээ.
  • Загатналт өвдөгний вентрал хэсэг, гарны дотор тал, нуруу болон цээжийг хамрах нь маш нийтлэг.

Усаар өдөөгдсөн загатнаа ЖП-тэй өвчтнүүдийн ихэнхд нь үндсэн зовиур болдог бөгөөд 15% -д нь энэ зовиур тэсвэрлэшгүй байдлаар илэрдэг, мөн ЖП оношлогдсохоос хэдэн жилийн өмнөөс илэрч эхэлсэн байх боломжтой. Дээрх асуумжийн судалгаанд  энэ зовиур ЖП оношлогдохоос дунджаар, ойролцоогоор 3 жилийн өмнө эхэлсэн байсан бол  15%-д нь ЖП оношлогдох үндсэн сэжүүр болсон ажээ [11]. Энэхүү зовиур PVSG-д хамрагдсан өвчтнүүдийн 43%-д, ДЭМБ-ын тодорхойлсон ЖП-тэй өвчтнүүдийн 36%-д, Mayo Clinic-ийн ЖП-тэй өвчтнүүдийн 43%-д илэрсэн ч артерийн тромбын ач холбогдол бүхий бага тохиолдолтой хамааралтай байсан [12].

ЖП-ийн загатналтын шалтгаан тодорхойгүй. Үүнд Шигүү мөхлөгт эс дегрануляци болж гистамин, фибринолитик хүчин зүйлс, простагландин, эсвэл интерлейкин-31 ялгаруулах нь  гол үүрэгтэй оролцож байж болох юм гэж сэжиглэдэг [13-16]. Өөр нэг таамаглалаар арьсны судсанд ялтасын агрегаци үүсгэж болзошгүй шалтгааныг бууруулж хамгаалах зорилгоор загатнуулагч хүчин зүйлс хэсэг газар үүсгэхэд (тухайлбал простагландин) адренэрги судас агшаагч мэдрэлээс ацителхолин эсвэл улаан эсүүдээс аденозин дифосфатыг ялгаруулдаг гэж үздэг [15]. Ажиглалтаар аспирин өчвтнүүдэд загатналтыг арилгаж чаддаг нь простагландин чухал үүрэгтэй оролцдог гэсэн үзэлтэй тохирдог [15].

Эритромелалги

Гар хөлд цайралт, улайлт эсвэл хөхрөлттэй хамт халуун оргиж өвдөх буюу эритромелалги ихсэж багасах хэлбэлзэлтэй илрэх нь ДЭМБ-ын тодорхойлсон ЖП-тэй өвчтнүүдийн 28%-д байсан. Эртиромелалги болон захын  парестези хамааралтай зовиурууд боловч аль аль нь эссенциал тромбоцитеми (ялтас эс үргэлж >400,000/микроЛ) болон ЖП-ийн бичил судасны тромботик хүндрэл нь дизестези үүсэхэд оролцдог байх боломжтой [17, 18]. Эдгээр зовиуруудыг бага тунгаар аспирин гайхалтай үр дүнтэйгээр арилгадаг, харин бага тунгаар миелосупрессив (чөмөг дарангуйлагч) эмүүд ялтасын тоог бууруулж хэвийн болгоход үр дүн сайтай байдаг [17-19], тэдгээр нь ЖП-ийн ялтасуудад арахидоны хүчлийн эмгэг метаболизмтой холбоотой байж болзошгүй [19].

Тромбоз

Венийн эсвэл артерийн тромбозын өгүүлэмжтэй байх нь ЖП-ийн үед нийтлэг. Эдгээр хүндрэл ДЭМБ-ын тодорхойлосон ЖП-тэй өвчтнүүдийн тус бүр 7% болон 16%-д байсан. Механизмд нь гиперкоагуляцийн байдал оролцдог ч цусны зуурамтгай чанар, ялтас болон лейкоцитын эмгэг хамрагддаг механизм нь тодорхойгүй [20]:

  • Үндсэн тромбын хүндрэл (ж нь: тархины судсанд, зүрхний шигдээс, өнгөц тромбофлебит, гүний венийн тромбо, уушигны эмболи) PVSG судалгаанд хамрагдсан өвчтнүүдийн 15%-д илэрч байсан.
  • Артерийн тромбын хүндрэл (16%), венийн тромбоз (7,4%,), эсвэл томоохон цус алдалт (4,2%-) ДЭМБ-ын тодорхойлсон ЖП-тэй өвчтнүүдэд тус бүр нь оношлогдох үед болон хяналтын хугацаанд үүссэн байна.

Томоохон тромбын тохиолдолд гэхээс бусад үед ЖП лабораторын илрэл болон эмнэлзүйн илрэл цөөн байдаг Ж нь: Бадд-Чиарын хам шинж, мөн үүдэн, дэлүүний эсвэл чацархайн венийн тромбо [21]  бүхий өвчтөнд гипертензийн даралт болон гиперспленизм үүсэхийг цусны улаан эсийн тоо ихсэлт халхалж болзошгүй [22-27]. Эдгээр өвчнүүд оношлогдсон ялангуяа 45-аас доош настай эмэгтэйчүүдэд ЖП-ийг сэжиглэсэн байх ёстой.

Түр зуур нүдний хараа өөрчлөгдөх

Түр зуур хараа өөрчлөгдөх (түр зуур хараагүй болох, скотом, нүдний мигрейн) нь эссенциал тромбоцитемитэй өвчтөнд илэрдэгтэй ижил ЖП-ийн үед тохиолдож болно [28].

ЖП-тэй 374 өвчтөнг хамарсан нэгэн судалгаагаар 53 өвчтөнд нь харааны өөрчлөлт эхний эмнэлзүй болсон. Түр зуур хараагүй болсон 21 өвчтөнд флюресцейн ангиографи хийж ЖП-гүй хяналтын өвчтнүүдтэй харьцуулахад хоройд болон трологийн цусны урсгал ач холбогдолтойгоор буурсан байгааг илрүүлжээ [29]. Олон талын задлан шинжилгээгээр гематокритын нэмэгдэлт хоройд болон торлогийн цусны урсгал бууралттай ач холбогдол бүхий хамааралтай ганц үзүүлэлт байсан ажээ. Флеботомитой эдгээр 21 өвчтний эмчилгээнд гидроксиури 50%-аас багад нь гематокритыг буулгаснаар хоройд болон торлогийн цусны урсгалыг ач холбогдолтойгоор сайжруулдаг бөгөөд түр зуурын давтамжийг бууруулдаг үр дүн гарсан.

Хоол боловсруулах замын зовиур

ХБЗ-ын аюулхайн дистресс зовиур, эндоскопид ходоодны хорт шархны өгүүлэмж, болон ходоод гэдэсний шархлаа  ЖП-тэй өвчтнүүдэд нийтлэг [30]. Эдгээр нь цусны зуурамтгай чанар өөрчлөгдсөн болон/эсвэл эдийн базофилээс гистамин ялгарсан үед ходоодны салстын цусны урсгал өөрчлөгдсөнөөр үүсдэг хэдий ч нэг судалгаагаар Хеликобактери пилорийн халдвар эерэг байхад ихээр тохиолддгийг илрүүлсэн байдаг [30].

Бодит үзлэгт

ЖП нь бодит үзлэгт ихэнхдээ илэрдэг эмгэг юм үүнд: PVSG-д оролцсон өвчтнүүдийн протоколд өвчтнүүдэд спленомегали (70%), нүүрний плетора (улаавтар хөхрөлт) (67%), болон гепатомегали (40%) тус тус тэмдэглэгджээ. ДЭМБ-ын тодорхойлсон ЖП-тэй өвчтнүүдэд ихсэлт багасалтай дэлүүний томрол зөвхөн 36%-д л тэмдэглэгдсэн байсан.

ЖП-ийн оношилгоонд туслаж болохуйц бодит үзлэгт илэрдэг бусад шинжүүдэд:

  • Холбоос бичил судаснуудын тарилга болон нүдний ёроолын цусны урсгал
  • Хүнд зэргийн загатнаанаас үүдэлтэй арьсны магадгүй том урсан шарх
  • Артерийн эсвэл венийн тромбо үүсэлтийн үр дагавар (харвалт, гүний венийн тромбо, өнгөц тромбофлебит гэх мэт)
  • Тулайн артрит болон тофи

Жинхэнэ полицитемийг оношлоход эмнэлзүй болон бодит үзлэг чухал үүрэгтэй ч бусад шинжилгээг төлөвлөж хоёрдогч полицитемигээс ялгах шаардлагатай. Ялган оношлоход гар доорх шинжилгээний багаж ( жнь: пульс оксиметр), лабораторын үзүүлэлтүүд (цусны шинжилгээ, чөмөгний хэмийн шинжилгээ зэрэг)  чухал үүрэгтэй (“ЖП-ийн оношилгоо” сэдвээс дэлгэрүүлэн уншина уу).

PVSG-ийн шалгуур болон ДЭМБ-аас гаргасан эритремийн оношилгооны шалгуур, мөн бусад шалгуурын үзүүлэлтүүдийг ашиглавал онош тавихад хялбар болдог (“ЖП-ийн оношилгоо” сэдвээс дэлгэрүүлэн уншина уу).


Эх сурвалж: UPTODATE; 2014


  • http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-polycythemia-vera