Архины шалтгаант элэгний өвчин

Маралмаа

 Архаг болон архины хэт их хэрэглээ нь элэгний өвчлөлийн томоохон шалтгаануудын нэг юм. Архины шалтгаант элэгний өвчний эмгэг судлал нь гурван гол гэмтлээс  тогтдог ба тэдгээр нь дангаараа тохиолдох нь ховор байдаг.

  1. Элэг өөхлөлт
  2. Архины шалгаант гепатит
  3. Цирроз

Элэг өөхлөлт нь архичидын >90%   – д нь илэрдэг.  Хүнд хэлбэрийн архины шалтгаант элэгний өвчлөлийн  цаашдын тавилан бүрхэг ба архины шалтгаант элэгний өвчтэй өвчтөнүүдийн нас баралт циррозтой давхцах давхцал нь ойролцоогоор 4 жилд 60% – тай байна.  Хэдийгээр спиртийг шууд гепатотоксин гэж үздэг ч архичидын ердөө 10-20%  – д нь архины шалтгаант гепатит үүсдэг байна. Энэхүү илэрхий байж боломгүй зүйлийн нарийн учир нь тодорхойгүй хэдий ч хэрэглээний давтамж, хоолны дэглэм мөн хүйс зэрэг нөлөөлөх хүчин зүйлсийн нарийн харилцан үйлчлэлтэй холбоотой гэж үзэж байгаа.

Нөлөөлөх хүчин зүйлс болон эмгэг жам

Архины хэрэглээний тоо хэмжээ, үргэлжилсэн хугацаа нь архины шалтгаант элэгний өвчний хөгжилд холбоотой хамгийн чухал эрсдэлт хүчин зүйлс юм. ( хүснэгт 1 )

( хүснэгт 1 )

Архины шалтгаант элэгний өвчний эрсдэлт хүчин зүйлс

Эрсдэлт хүчин зүйл

Тайлбар

Тоо хэмжээ

Эрэгтэйчүүдэд 40-80гр/өдөрт  этанол элэг өөхлөлт үүсгэдэг, 160гр/өдөрт 10-20 жилийн турш хэрэглэх нь гепатит болон циррозын шалтгаан болно. Архичидын 15% – д нь архины шалтгаант элэгний өвчлөл үүсдэг.

Хүйс

Эмэгтэйчүүд >20 гр/өдөрт хэмжээнд хэрэглэхэд архины шалтгаант элэгний эмгэгт өртөмтгий байдал нэмэгдэж байгааг тогтоосон .

Гепатит  С

Архины шалтгаант элэгний өвчлөлтэй HIV  – ын халдвар давхцах нь залуу насанд хүнд хэлбэрээр өвдөх, гүнзгий гистологийн өөрчлөлт үүсэх,  амьдрах  чадвар буурах зэрэгтэй холбоотой байна.

Удамшил

Спирт дегидрогеназа , цитохром Р4502Е1 зэрэг генийн полиморфизм нь алкохолизмтой холбоотой байгаа нь хоёр ч судалгаагаар тогтоогдоод байгаа.

Уух зүйлийн төрөл \ тухайлбал вино, шар айраг эсвэл спирт \ болон уудаг хэв маягийн \ өдөр бүр уудаг, хэт ихээр архиддаг зэргийг харьцуулахад  \  нөлөөлөл нь муу тодорхойлогдсон байна. Элэг өөхлөлтийн үе шат дахь гэмтлүүд нь нэмэлт эрсдэлт хүчин зүйлс шаарддаг гэж үзэж байгаа. Гэхдээ архинд хордох генетикийн өртөмтгий байдал, элэг өөхлөх фиброзжиход оролцогч генүүд  болон хүйс зэрэг нь архины шалтгаант элэгний өвчний хүчтэй нөлөөлөх хүчин зүйлс юм.

Эрэгтэйчүүдтэй  харьцуулахад эмэгтэйчүүд архины шалтгаант элэгний гэмтэлд илүү өртөмтгий байдаг. Тэд бага хэмжээний архины хэрэглэсэн хэдий ч давшингуй элэгний өвчин үүсэх боломжтой. Ерөнхийдөө элэгний өвчлөл үүсэх цаг хугацаа нь архины хэрэглээний хэмжээтэй шууд хамааралтай байна.  Тооцоолсон архины хэрэглээ буюу 1 шил шар айраг \ 0.33 \ , 4 ounce – 28.4 gr вино, 1 ounce 80% спирт зэрэг нь бүгд <12гр спирт агуулдаг. Эрэгтэйчүүдэд спиртийн шалтгаант элэгний өвчлөл үүсэх босго хэмжээ нь 10 жилийн туршид >60-80гр/өдөрт спиртийн хэрэглээ байхад эмэгтэйчүүдэд 20-40 гр/ өдөрт хэрэглээгээр элэгний гэмтлийн ижил түвшинд хүрэх эрсдэлтэй. 160 гр/өдөрт спиртийн хэрэглээ нь архины шалтгаант циррозын 25 дахин илүү эрсдэлт байдалд хүргэдэг.

С гепатитын архаг халдвар нь архаг архичид болон хэтрүүлэн хэрэглэдэг өвчтөнүүдэд архины шалтгаант элэгний өвчлөлөөс цирроз үүсэх үйл явцад чухал түлхэц хүчин зүйл юм. С вирусын халдвар бухий хүмүүст дундаж архины хэрэглээ ч (20-50гр/өдөрт )цирроз, улмаар элэгний эсийн хавдрын эрсдлийг нэмэгдүүлдэг. Архины шалтгаант элэгний өвчин болон С вирусын халдвартай өвчтөнүүдэд ээнэгшлээ алдсан элэгний өвчлөл залуу насанд нь үүсэх ба нас баралт өндөртэй.  Элгэнд төмрийн нөөцлөлт ихэсч , цөөн тохиолдолд  архины хэтрүүлэн хэрэглээ болон С вирусын халдварын давхцсан  гэмтлийн үр дүнд хоёрдогчоор  porphyria cutanea tarda тохиолдох боломжтой. Үүнээс гадна HCV халдвартай өвчтөнүүдэд > 50гр/өдөрт архины хэрэглээ нь интерферонд суурилсан вирусын эсрэг эмчилгээний үр дүнг  бууруулдаг байна. Спирт нь шууд гепатотоксин хэдий ч спиртийн хэрэглээ нь гепатотоксины хариу урвалд нөлөөлдөг янз бүрийн бодисын солилцооны эхлэлийг тавьдаг.  Эндотоксинууд , исэлдэлтийн хүчин зүйлс, дархлаа идэвхижил мөн үрэвслийн өмнөх цитокины ялгаралт нь элэгний гэмтлийг нэмэгдүүлдэг. (Зураг 1). Нарийн гэдэс – элэгний нарийн харилцан үйлчлэл нь спирт хамааралт элэгний гэмтэлд нэн чухал оролцоотой. TNF α болон эндотоксин нь элэгний эсийн апоптоз болон некрозыг дэмждэг. Од хэлбэрийн эсийн идэвхижилт болон коллагений нийлэгжил нь элэгний фиброзжилтонд онцгой ач холбогдолтой.

(Зураг 1)

Зураг №1

Патологи

 Элэг нь гэмтлийн хариу урвалд хязгаарлагдмал чадвартай.Элэг өөхлөх нь архины хэт их хэрэглээ зэрэг гепатотоксик цочроогчдын эсрэг  хамгийн эхний бөгөөд энгийн гистологийн хариу урвал юм. Венийн ойролцоох гепатоцитийн доторхи өөхний хуримтлал нь спиртийн метаболизмийг хариуцдаг чухал фермент болох спиртдегидрогеназын байрлалтай давхцдаг. Тасралтгүй архины хэрэглээний үр дүнд элэгний дэлбэнг бүх талаар хамарсан өөхний хуримтлал үүсдэг. Архинаас татгалзаж чадвал  өргөн хүрээг хамарсан өөхний өөрчлөлт болон том цэврүүт өөх бүхий гепатоцитийн гажуудал зэргийг үл харгалзан элэгний бүтэц  болон элгэн доторхи өөхний агууламж хэвийн байдалд орох үр дүнд хүрэх боломжтой. Архины шалтгаант элэг өөхлөлт нь  бүрэн дүүрэн хоргүй бөгөөд архины бус шалтгаант элэг өөхлөлтийн хамрах хүрээтэй ижил гэж үздэг байсан хэдий ч стеатогепатит болон аварга митохондр, венулын ойролцоох фиброзжилт, том цэврүүт өөх зэрэг эмгэг бүтцийн тодорхой шинж тэмдгүүд нь эрчимтэй элэгний гэмтэлтэй холбоотой байж болзошгүй. Элэг өөхлөлт  болон архины шалтгаант гепатитын үүсэл  хоорондох шилжилтийн үе нь тодорхой бус.  Архины шалтгаант гепатитын онцлох шинж тэмдэг нь ballooning хувирал, толбот үхжил, полиморф бөөмийн нэвчдэс, мөн венулын ойролцоох болон Диссийн синусын ойролцоох зайндахь фиброзжилт зэргээр тодорхойлогддог элэгний эсийн гэмтэл юм.

Архины шалтгаант гепатитыг  циррозын хөгжлийн анхдагч шинж хэмээн ойлгодог. Гэсэн хэдий ч элэг өөхлөлт нь уухаа зогсоосноор хуучин байдалдаа эргэн орох боломжтой. Цирроз нь архины шалгаант гепатит биопсигоор батлагдсан өвчтөнүүдийн 50 хүртэлх хувьд нь илэрч байна.

Эмнэлзүйн шинж тэмдэг  

 Архины шалтгаант гепатитын клиникийн шинж тэмдэгүүд нь үл мэдэг  байдаг ба өвчтөний ямар ч  холбоо хамааралгүй хэргээр эмнэлэгт  хандсаны үр дүнд илрүүлдэг онцлогтой. Элэг томрох нь клиникийн цорын ганц шинж тэмдэг юм. Үе үе элэг өөхлөлттэй өвчтөнүүдэд хэвлийн баруун дээд ¼ – хэсэгт таагүй мэдрэмж төрөх, дотор муухайрах, огиудас хүрэх болон ховор тохиолдолд шарлалт зэрэг шинж тэмдгүүд илрэх болно. Архины шалтгаант  элэг өөхлөлт, архины бус шалтгаант элэг өөхлөлт  хоёрыг ялгах нь үнэн зөв архидалтын түүхийг олж тогтоогоогүй бол  хэцүү байдаг.

Стандарт, батлагдсан асуултууд архины хамааралт асуудлуудыг нарийн илрүүлдэг.  Архины шалтгаант гепатит нь клиник шинж тэмдгүүдийн өргөн  бүрдэлтэй холбоотой.  Халууралт, аалзан тууралт, шарлалт мөн цочмог хэвлийн өвдөлтийг санагдуулам хэвлийн өвдөлт зэрэг нь хамрах хүрээнийхээ хамгийн эцсийн шатанд илэрдэг байхад олон өвчтөнүүдэд бүхэлдээ шинж тэмдэггүй байх нь бий. Үүдэн венийн даралт ихсэлт, асцит,  мөн варикозын цус алдалт зэрэг нь циррозгүй үед ч тохиолдох  боломжтой.  Архины шалтгаант гепатитын клиник шинж тэмдгүүдийг илрүүлэх нь үр дүнтэй,  оношилгоо , эмчилгээний стратегийн үндэс  юм. Архины шалтгаант циррозтой өвчтөнүүд голдуу циррозын бусад шалтгаануудтай яг ижил клиник шинж тэмдэг үзүүлдгийг ойлгож анхаарах хэрэгтэй.

 Лабораторийн үзүүлэлтүүд

 Архины шалтгаант элэгний өвчтэй өвчтөнүүд ихэвчлэн түргэвчилсэн скрининг тестээр оношлогддог.  Жирийн лабораторийн  өөхлөлттэй элгэнд илэрдэг хэвийн бус үзүүлэлтүүд нь  өвөрмөц бус ба дээрхи үзүүлэлтүүдэд AST  – аспартат амин трансфераза, ALT – аланин аминотрансфераза, мөн гипертриглицеридеми, гиперхолестринеми  зарим үед гипербилирубинеми,  GGTP  – гамма глутамил транспептидаза – ийн ихсэлт багтдаг.  Архины шалтгаант гепатитийн үед элэг өөхлөлтийн бусад шалтгаануудын үеийнхээс ялгаатай нь AST , ALT – ын түвшин ихэвчлэн 2 – 7 дахин нэмэгддэг. Тэд ховор тохиолдолд >400 IU , AST/ALT харьцаа >1 байна.  (хүснэгт №2) Эрчимтэй элэгний гэмтлийн үед гипоальбуминеми болон коагулопати нийтлэг илэрнэ.

(хүснэгт №2)

Архины шалтгаант элэг өөхлөлт болон архины шалтгаант гепатитын лаборатори оношилгоо

тест

Тайлбар

AST

2-7 дахин ихэснэ, <400 U/L , ALT  – аас их байна

ALT

2-7 дахин ихэснэ, <400 U/L

AST/ALT Ихэвчлэн >1

GGTP

Архины шалтгаантай үед өвөрмөц биш, тодорхойлоход хялбар, элэг өөхлөлтийн бүх хэлбэрийн үед ихэсдэг

Билирубин

Шүлтлэг фосфотазын бага хэмжээний ихэслтийг үл харгалзан архины шалтгаант гепатитын үед  илэрхий ихсэж болно

PMN

Polymorphonuclear cells

Хэрвээ >5500 /L , ялгах функц >32 байхад архины шалтгаант  хүнд гепатитыг урьдчилан таамаглаж болно

 

Цаашдын тавилан

 

Хүнд хэлбэрийн архины шалтгаант гепатиттай өвчтөнүүд богино хугацаанд  \ 30 хоногт \ нас барах хувь >50% байдаг. Хүнд хэлбэрийн архины шалтгаант гепатитыг коагулопати \ протромбины хугацаа >5сек \ анеми, ийлдэсийн альбумины түвшин <25г\л(2.5 mg/dL),  , ийлдсийн билирубины түвшин  >137mol/L (8 mg/dL), бөөрний дутагдал болон асцит зэрэг үзүүлэлтүүдээр тогтоодог.

4.6 x [зориуд идэвхижүүлсэн протромбины хугацаа APTT (секунд)] + ийлдсийн билирубин (mg/dl)   – энэхүү томьёогоор тооцоологддог  ялгах функци нь тавилан муутай өвчтөнүүдийг( ялгах функц>32 ) тодорхойлдог. Элэгний өвчний сүүлийн шатыг үнэлэх загвар оноо MELD>21 A Model forEnd-Stage Liver Disease score байх архины шалтгаант гепатитийн үед нас баралтын тохиолдол олон байдаг.

Асцит , варикозын цус алдалт, эрчимтэй энцефалопати  эсвэл гепаторенал хам шинж илрэх нь таагүй тавилангийн нэг илэрхийлэл болно. Мөн гэмтлийн патологийн үе шат тавиланг урьдчилан таамаглахад дөхөм болгодог. Элэгний биопсиг онош батлах, элэгний эмгэгийн эргэж хэвийн байдалдаа орох чадварыг тодорхойлох мөн эмчилгээний шийдвэрийг чиглүүлэх зэрэг зорилгоор хийнэ.

Эмчилгээ

Согтууруулах ундаа , спиртнээс бүрэн татгалзах нь архины шалтгаант элэгний эмгэгийн эмчилгээний тулгын чулуу юм. Эхэн үед клиникийн үзүүлэлтүүдээс үл хамааран  амьдрах чадвар нэмэгдэх , эсийн гэмтлийн эргэн төлжих чадвар зэрэг нь архины хэрэглээнээс бүрэн татгалзахтай холбоотой. Шинжлэн дүгнэх явцдаа мөн эмчилгээний  үед хоол  тэжээл болон сэтгэцийн байдалд анхаарлаа хандуулах хэрэгтэй.

Ялгах функц нь >32  юмуу эсвэл MELD >21 Хурц хэлбэрийн архины шалтгаант гепатиттай өвчтөнүүдэд преднизоне 40мг/өдөрт эсвэл преднизолон 32мг/өдөрт 4 долоо хоногийн турш стеройдын бууралтыг \конусыг \баримтлан  өгөх хэрэгтэй.  . Хасах шалгуурт ходоод гэдэснээс идэвхитэй цус алдаж байгаа, бөөрний дутагдалтай мөн нойр булчирхайн үрэвсэл багтана.

A Lille score >0.45 at = Глюкокортекойд эмчилгээний 7 дахь өдөр нь Урьдчилан боловсруулсан хувьсагч  + нийт билирубиний өөрчлөлт ( http://www.lillemodel.com)

 Энэхүү оноо нь тухайн эмчилгээнд өвчтөнүүдийн хариу урвалын байдлыг тодорхойлдог.

Өвөрмөц бус TNF хориглогч пентоксифиллин нь хүнд хэлбэрийн архины шалтгаант гепатитын эмчилгээнд хэрэглэснээр  амьдрах чадварыг нэмэгдүүлдэг.

(зураг№2)

Зураг №2

Ийлдсийн TNF альфаг саармагжуулдаг моноклонал эсрэг биеүүд нь саяхны судалгаагаар хоёрдогч халдвар болон бөөрний дутагдлаар нас баралтыг нэмэгдүүлж байгаа нь тогтоогдсон учраас архины шалтгаант гепатитын үед хэрэглэхгүй байх нь зүйтэй.