Эрхтэн тогтолцооны эмгэг

VATER хамшинж VATER syndrome / VACTERL association syndrome
  • V vertebrae – нурууны нугалам
  • А anus – хошного
  • C cardiac – зүрх
  • T trachea – мөгөөрсөн хоолой
  • E esophagus – улаан хоолой
  • R renal – бөөр
  • L limb – мөчид

Эдгээр гажгуудаас гурав ба түүнээс олон нь илэрвэл VATER/VACTERL хамшинж илэрсэн гэж үздэг. Хэрэв зүрх ба мөчдийн гажгаас бусад гажгууд илэрсэн бол VATER хамшинж, зүрх ба мөчдийн гажгийн аль нэг гажиг нь илэрсэн бол VACTERL хамшинж гэнэ.

Шалтгаан

Шалтгаан тодорхойгүй ч эх нь чихрийн шижинтэй бол хүүхэд VATER хамшинжтэй төрөх том эрсдэл дагуулдаг.

Тархалт

10,000 – 40,000-д 1

V vertebrae / Нурууны нугалам

Нурууны ясгүй, нурууны илүү ястай, ясны хэлбэр өөр, яснууд нийлсэн, илүү хавиргатай байх. Нугалам яс жижиг эсвэл ясны тал нь л хэлбэржсэн байх. VACTERL хамшинжтэй хүмүүсийн 70% – д нугалмын гажиг илэрдэг. Амьдралын эхний жилүүдэд хүүхдэд асуудал тарихгүй ч гэлээ хожим сколиоз, нуруу муруйлтанд хүргэдэг.

A anus / Хошного

Хошногоны гарах хэсэг нь нимгэн мембранаар хучигдсан, шулуун гэдэс анус хооронд дамжуулах зам байхгүй тул баас гадагшлахгүй эсвэл хэвлий хавагнах, бөөлжих, гүрвэлзэлгүй эсвэл маш сул шинж илэрнэ. Хошного битүү, атрези VACTERL хамшинжийн 55% – д тохионо. Энэ гажиг төрөнгүүт оношлогдож, амьдралын эхний өдөр хагалгаа хийх шаардлагатай.

C cardiac / Зүрх

VACTERL хамшинжтэй хүүхдүүдийн 75% – д зүрхний төрөлхийн гажиг байдаг. Ховдол хоорондын таславчийн цоорхой, тосгуур хоорондын таславчийн цоорхой, Фаллогийн дөрвөл нийтлэг. Truncus arteriosus, том судаснуудын буруу байрлал цөөн. Хүүхэд төрөхөд шуугиан сонсогдох ч шуугиангүй байх нь төрөлхийн гажиггүй гэдгийг батлахгүй. Hypoplastic left heart syndrome, Patent ductus arteriosus мөн тохиолдоно.

Амьсгалахад бэрхшээлтэй, амьсгаадах, арьс хөхрөх, ядарч сульдах, зүрхний хэм алдагдах, зүрх дэлсэх, зүрхний шуугиан, хоолонд дургүй, жин бага нэмэх зэрэг шинж илэрнэ.

TE Tracheoesophageal / Улаанхоолой, Мөгөөрсөн хоолой

Улаан хоолой, мөгөөрсөн хоолойн цорготой улаанхоолойн атрези VACTERL хамшинжийн 70% – д тохиолдоно. Улаан хоолой, мөгөөрсөн хоолойн цорготой өвчтөнгүүдийн 15-33% нь хавсарсан зүрхний төрөлхийн гажигтай байдаг байна.

Амьсгалах үед хоол уушгинд орох, хоолондоо ханиах, хахах, бөөлжих, арьс хөхрөх, амьсгалахад бэрхшээлтэй болох, хэвлий хавагнах, жин бага нэмэх зэрэг шинж илэрнэ.

R renal / Бөөр

VACTERL хамшинжийн 50% – д бөөрний гажиг тохиолддог. 35% хүртэлх хувьд нь хүйн артери нэг байх ба ихэнхдээ бөөрний эмгэгтэй байдаг.

Нэг буюу хоёр бөөрний хэлбэржилт бүрэн бус, буруу байрлах, бөөрнөөс шээс гадагшлалт саатах, давсагнаас бөөрний чиглэлтэй хүнд хэлбэрийн рефлюкс үүсэх шинж илэрнэ. Эдгээр нь бөөрний дутагдалд оруулж бөөр солиулахад хүргэдэг. Бөөр гэмтэхээс урьтаж мэс засал эмчилгээ хийх хэрэгтэй.

Бөөрний гажгийн улмаас шээсний замын халдварт өртөмхий, хөвгүүдэд шээсний сүв шодойн дээр буруу байрлах (hypospadias) нь бий.

L limb / МӨЧИД

Хоёр талын мөчний гажигтай хүүхдийн хоёр бөөр, нэг талын мөчний гажигтай хүүхдийн тэрхүү талын бөөр асуудалтай байх хандлагатай.

Эрхий хуруугүй эсвэл хөгжил дутуу, полидактили, синдактили, шууны хөгжил дутуу байдаг. VACTERL хамшинжтэй хүүхдүүд жин багатэй төрөх, өсөлт удаан, жингийн нэмэгдэл бага, нүүр асимметри, чих болон уушгины гажиг, үтрээ, шодойны асуудалтай байх нь бий. Гэхдээ тэд хэвийн бие болон оюуны хөгжилтэй өсч торнидог.


Эх сурвалж:

https://www.cincinnatichildrens.org/health/v/vacterl
https://www.nicklauschildrens.org/conditions/vater-syndrome
https://www.healthline.com/health/vater-syndrome#symptoms
ҮҮРЭЛСЭН ҮС УНАЛТЫН ЭМНЭЛЗҮЙ БОЛОН ОНОШЛОГОО(CLINICAL MANIFESTATIONS AND DIAGNOSIS OF ALOPECIA AREATA)

Үндсэн ойлголт – Үүрэлсэн үс уналт гэдэг нь анаген шатанд буй үсний фолликулын эсрэг үүсэж буй архаг явцтай, дархлаа хамааралт өвчин юм. Энэ үед сорви үүсдэггүй ба тус тудаа байрласан үс уналтын голомтоор илэрдэг. Биеийн бусад үстэй хэсгийг хамарч болох ба хүнд явцтай үед хуйх, биеийн бүх хэсгийн үс унаж болдог.

Тархалт – Үүрэлсэн үс уналтын дундаж тархалт 1000 хүнд 1 гэж ойролцоогоор үздэг, амьдралын явцад тохиолдож болох эрсдэл 2%. Ихэнх өвчтөнүүдэд 30 наснаас эрт үед тохиолдсон байдаг хэдий ч аль ч насанд илэрч болно. Эрэгтэй, эмэгтэй хүмүүст ижил байдлаар илэрдэг.

Эмгэг физиологи – Үсний булцуу тойрсон Т-эс хамааралт үрэвслийн улмаас үсний хэвийн цикл гэмтсэний улмаас үүсэлсэн үс уналт үүсдэг. Сорвижилт үс уналтаас (lichen planopilaris or discoid lupus г.м) үсний фолликулд бүтцийн буюу сорвижилт өөрчлөлт үүсдэггүй байдлаараа ялгагддаг.

Үсний циклийн үе шат – Үсний фолликулын хэвийн үе шат нь идэвхтэй үс ургалтын үе (анаген), фолликулын хөгжил саарах үе (катаген), фолликулын амралтын үеүдээс  (телоген) тогтддог (Зураг 1).  Үүрэлсэн үс уналтын үед булцуу тойрсон үрэвслийн улмаас анаген фолликулд дистрофик өөрчлөлт үүссэний улмаас анаген шатны эхэн үедээ үржлийн бус катаген болон телоген үерүү шилждэг.

Аутоиммун байдал – Үүрэлсэн үс уналт нь аутоиммуны өвчнүүд болох тироидит болон витилиго гэх мэт өвчнүүдтэй хавсарсан байж болдог.

Өргөн хүрээтэй хийгдсэн геномын судалгаагаар төрөлхийн болон өвөрмөц дархлаа тогтолцооны зохицуулгад нөлөөлдөг генийн оролцоо нь уг өвчний эмгэг жамд хамааралтай болохыг тогтоосон байна. Уг судалгаагаар CTLA4, IL-2/IL-21, IL-2RA, болон Eos генийн геномын хэсгүүд нь зохицуулагч Т эсийн идэвхжил, олшролыг зохицуулдаг бөгөөд үүрэлсэн үс уналтын үед уг локусуудыг хамарсан өөрчлөлтөнд өртөмтгий болох нь тогтоогдсон. Мөн эс хордуулагч CD8+NKG2D+ T лимфоцитийн хэмжээ нэмэгдэх нь эмгэг жамд оролцоотой байдаг. HLA-DQB1*03 аллель нь уг өвчинд өртөмхий байдлыг нэмэгдүүлдэг. Хэд хэдэн генийн өртөмхий локусын гэмтэл нь аутоиммуны өвчний суурь болж, уг байдал нь үүрэлсэн үс уналттай хавсран тохиолддог нь геномын онцлогийг хамааралтай болохыг илтгэж байна.

Удамшил – Үүрэлсэн үс уналтын үүсэлд удамшлын суурь байдал нөлөөлдөг. 206 үүрэлсэн үс уналттай хүнийг судалгаанд хамруулахад нийт хүмүүсийн 20%-д нь нэгдүгээр үеийн хамаатанд уг өвчин хавсарсан байсан. Удамшлын байдлыг илтгэх өндөр магадлалтай үзүүлэлтэд ихрийн өвчлөлийн байдал хамааралтай байдаг, нэгэн монозигот 19 ихрийг хамруулсан судалгаанд, ихрүүдийн 42% нь өвчинд ижил байдлаар өртсөн. Эсрэгээрээ хоёр өндгөн эсийн 31 ихрийн зөвхөн 10%-д өвчин ижил байдлаар тохиолдсон байна.

Бусад – Олон төрлийн хүчин зүйлүүд тухайлбал халдвар, эм, вакцин зэрэг нь үүрэлсэн үс уналтын сэдээгч хүчин зүйл болж болдог. Зарим өвчтөнүүдэд хүчтэй стресс, ялангуяа сэтгэлзүйн стресс нөлөөлдөг хэдий ч ихэнх өвчтөнд ямар нэгэн онц өгүүлэмжгүй ч байж болдог. 

Үүрэлсэн үс уналттай өвчтөнүүдийг эрүүл хяналтын бүлэгтэй харьцуулахад сийвэнгийн 25-гидроксивитамин Д-ийн түвшин багассан байсан ба харин өвчний хүндийн зэрэг болон сийвэнгийн витамин Д-ийн түвшин хоорондоо хамааралгүй байна.

Эмнэлзүйн илрэл

Үүрэлсэн үс уналт – Үүрэлсэн үс уналтын үед цагираг хэлбэрийн, гөлгөр гадаргуутай (үс бүтэн унасан), тус тусдаа салангид байрласан үс уналтын голомтуудтай байдаг. Ховор тохиолдолд, загатнаа болон халуу оргих шинж илэрч болдог (Зураг 2А-В).

Зураг 2 А,В. Үүрэлсэн үс уналтын эмнэлзүйн илрэл

Үүрэлсэн үс уналт нь ихэвчлэн хуйхыг хамардаг боловч бусад үсээр хучигдсан хэсгийг хамарч болдог (Зураг 3). Арьсны гадаргуугаас хэдхэн миллиметрээр үс хугарах тохиолдол бий (анхаарлын тэмдэг мэт хэлбэрээр-Зураг 4). Эрэгтэй хүнд, зөвхөн сахлын хэсэгт эсвэл сахлын хэсэгтэй хавсран илэрч болно. Сахлын хэсгийг хамарсан, шинээр оношлогдсон үүрэлсэн үс уналттай 55 эрэгтэй хүнийг 29 сар дагаж судлахад, 12 сарын хугацаанд  46%-д нь хуйхыг хамарсан байна.

Үс уналтын голомтууд хоорондоо нэгдэн нийлж, этгээд дүрсийг үүсгэдэг (Зураг 5 А, В). Зарим өвчтөнд дагз хэсгийн үс уналтын голомт нь тууз маягийн хэлбэр үүсгэж болдог.

Зураг 5 А,В. Үүрэлсэн үс уналтын голомтууд

Ховор тохиолдолд дух, чамархай, зулай хэсгийг хамарсан үс уналттай ч, хуйхны захыг хамраагүй байдлаар илэрдэг (Зураг 6).  Энэ тохиолдолд андроген гаралтай үс уналттай төстэй харагддаг.

Зураг 6. Дух, чамархай, зулай хэсгийг хамарсан үүрэлсэн үс уналт. Андроген гаралтай үс уналттай төстэй мэт харагдна.

Үс уналтын голомтонд зарим тохиолдолд үс аяндаа ургаж болдог бол ховор тохиолдолд үс үргэлжлэн унаж, хуйхны үсийг бүхэлд нь хамрах (alopecia totalis) эсвэл биеийн үсийг тархмал хамран унаж болдог (alopecia universalis).

Хумсны өөрчлөлт – Үүрэлсэн үс уналттай өвчтөний 7-66 хувьд нь хумсыг хамарсан өөрчлөлт үүсдэг. Хумсны өвчнөөр эхэлж цаашдаа үс унах эсвэл хавсран үс уналтаар илэрч болно. Хумсанд питтинг буюу цэгэн хэлбэрийн элэгдсэн өөрчлөлт үүсдэг хэдий ч трахионихи (хумсны ялтас барзгар болох), онихорексис (хумсны ялтсанд тууш зураас үүсэх), хумсны сар хэсэгт улаан толбо үүсэх, онихолиз (хумсны хэвтшээс хумсны ялтас салах), онихомадесис (хумсны хэвтэшнээс ялтасны проксимал хэсгийн наалдалтаас үүсдэг) зэрэг шинжүүд илэрч болдог (Зураг 7 А, В).

Зураг 7 А,В. Үүрэлсэн үс уналтын үеийн хумсны өөрчлөлт.

Хавсран илрэх өөрчлөлтүүд – Үүрэлсэн үс уналт нь аутоиммуны төрөл бүрийн өвчин болон бусад өвчнүүдтэй хавсран илэрдэг. Тайваньд хийгдсэн нэгэн томоохон судалгаагаар 4334 үүрэлсэн үс уналттай өвчтөнүүдийг хамруулан судлахад арьс цайх өвчин (odds ratio [OR] 5.23, 95% CI 3.06-9.00), улаан чонон яр (OR 3.95, 95% CI 3.05-5.11), хайрст үлд (OR 2.80, 95% CI 2.24-3.50), атопийн дерматит (OR 2.24, 95% CI 1.95-2.58), бамбайн эмгэг  (OR 1.89, 95% CI 1.68-2.13), харшлын ринит (OR 1.29, 95% CI 1.18-1.41) зэрэг өвчинтэй хавсран илэрсэн байсан. Нэгэн тохиолдол хяналтын судалгаагаар үүрэлсэн үс уналттай 2055 өвчтөн, хяналтын 588 хүнийг хамруулахад атопийн дерамтитын хавсран илрэх байдал үс уналттай өвчтөнд (31%) хяналтын бүлгээс (21%) өндөр бөгөөд үүрэлсэн үс уналтанд өртөх эрсдэл өндөр болохыг тодорхойлсон байна (OR 2.00, 95% CI 1.50-2.54).

Үүрэлсэн үс уналттай хувь хүнд чихрийн шижин I хэлбэр үүсэх эрсдэл өндөр байх боломжтой гэж судлаачид үзэж байгаа хэдий ч яг үүссэн тохиолдол бүртгэгдээгүй байна. Генетикийн эмгэгүүдтэй үүрэлсэн үс уналт хавсран илрэх боломж өндөр байдаг, үүнд Дауны хам шинж болон полигландулар аутоиммуны хам шинж I гэх мэт багтаж байна.

Үүрэлсэн үс уналттай маш олон өвчтөнд үс уналт нь сэтгэл зүйн хямралыг үүсгэсэн байдаг ба сэтгэл гутрал болон хямрал үүсэх нь улам нэмэгдэж байна.

Өвчний явц – ихэнх өвчтөнд үс аяндаа эргэн ургадаг. Өвчтөнүүдийн 50 хувьд нэг жилийн хугацаанд үс эргэн ургадаг. Гэсэн хэдий ч үүрэлсэн үс уналт хэдэн жилээр тогтмол үргэлжлэх эсвэл үс хэзээ ч ургахгүй байдал зарим тохиолдолд илэрдэг. Ойролцоогоор өвчтөнүүдийн 10% нь alopecia totalis  эсвэл alopecia universalis хэлбэрт шилждэг.

Дараах шинжүүд илэрсэн тохиолдолд тавилан муу болохыг илтгэдэг:

  • Хүүхэд насанд эхэлсэн
  • Хүнд явцтай, alopecia totalis  эсвэл alopecia universalis илэрсэн
  • Нэг жилээс удаан хугацаанд үргэлжилсэн
  • Шугаман хэлбэрээр чамархай болон дагз хэсгийг хамарсан
  • Хумсны өөрчлөлттэй хавсарсан
  • Атопитай
  • Гэр бүлд үүрэлсэн үс уналтын голомттой

Оношлогоо – Ихэнх тохиолдолд эмнэлзүйгээр өвчин оношлогддог. Үүрэлсэн үс уналтыг сэжиглэж болохуйц шинжид:

  • Гөлгөр гадаргуутай, тус тусдаа байрласан үс уналттай, үс унасан хэсгийн арьс нь бага зэрэг ягаандуу туяатай байж болох хэдий ч өөр ямар нэгэн өөрчлөлтгүй байна
  • Халзралын зах хэсгэээр анхаарлын тэмдэг мэт тасарсан үснүүд харагдна. Анхаарлын тэмдэг хэлбэртэй үс нь проксимал хэсэг нь үзүүр хэсгээсээ нарийссан байхыг хэлдэг (Зураг 4). Ийм үсийг олж харахад хэцүү байдаг, анхаарлын тэмдэг хэлбэрийн үс байхгүй байгаа нь үүрэлсэн үс уналтыг үгүйсгэнэ гэсэн үг биш.

Дермоскопи – Үүрэлсэн үс уналтын үед дермоскопийн хэрэглээний талаар хийгдсэн цөөн тооны судалгаанууд байдаг. Дермоскопийн талаар хийгдсэн хэвлэлийн тоймуудад шар толбо, богинохон шар үс, хар толбо, тасарсан үс, гэмтсэн үс зэрэг өөрчлөлтүүд ажиглагдсан талаар өгүүлдэг. Гэсэн хэдий ч оношлогооны өвөрмөц шижнүүд ажиглагдаагүй ба онош тодорхойгүй бол биопси шинжилгээ авахыг зөвлөдөг.

ПатологиҮүрэлсэн үс уналтын үед эмгэг эд судлалын шинжилгээнд гарах өөрчлөлт нь өвчний явцтай хамааралтайгаар янз бүр байдаг. Цочмог үед, булцуу тойроод лимфоцит эсийн нэвчдэс илрэх ба анаген шатанд буй фолликул харагддаг. Эдгээр нэвчдэс нь зөгийн бөөгнөрөл мэт харагддаг. Мөн фолликулын гэмтэл ажиглагдаж болно, үүнд фолликулын хаван, эсийн үхжил, микро судасжилт зэрэг багтна.

 Цочмогдуу үрэвслийн үед үсний фолликулыг дийлэнх хэсэг нь циклийн эцсийн үе шатандаа шилжсэн байдаг. Архаг үед фолликулын хатингаршил үүссэн, үрэвслийн нэвчдэс янз бүрийн хэмжээнд байдаг.

Лабораторийн шинжилгээ – Үүрэлсэн үс уналт болон аутоиммун гаралтай бамбайн эмгэгийн хамаарал болон нийт хүн амын дундах бамбайн эмгэг харьцангуй өндөр байдагтай холбогдуулан үс уналттай насанд хүрэгчид болон хүүхдэд уг өвчний оношлогоог хийх шаардлагатай. Бамбайн эмгэгийн шинж тэмдгүүд нь энэ өвчний явцад эсвэл өвчний дараагаар үүсэж болдог.

Нэгэн ретроспектив судалгаанд үүрэлсэн үс уналттай 298 хүүхдэд (10сар -19нас) бамбайн үйл ажиллагааны шинжилгээг хийхэд 59 хүүхдэд (20%) бамбайн үйл ажиллагаа хэвийн бус илэрсэн байсан. Дауны хам шинж, атопийн өгүүлэмж, бамбайн гэр бүлийн өгүүлэмж зэрэг нь хэвийн бус илрэх эрсдлийг нэмэгдүүлдэг.

Ялган оношлогоо – Үс тархмалаар эсвэл голомтлон унасан өвчтөнүүдэд хэд хэдэн өвчнийг ялган ажиглах шаардлагатай.

Tinea capitis – Хуйхны үлд. Хуйханд үс унасан хайрстай голомтоор илэрдэг. Үрэвсэл болон хүзүүний тунгалгын булчирхайн томрол илэрч болно. Ихэвчлэн хүүхдэд хуйхны үлд алаг цоог, эрээнтсэн байдлаар илэрэдэг. Эсрэгээрээ үүрэлсэн үс уналтын үед хайрсгүй, гөлгөр гадаргуутай байдаг.

TrichotillomaniaМэдрэлийн гаралтай үсээ гэмтээх эмгэг.Үүрэлсэн үс уналттай харьцуулахад янз бүрийн урттай  гэмтсэн үснүүд үүссэний улмаас “төмөр шүүртэй сам” мэт хэлбэр үүсгэдэг (Зураг 8). Гэсэн хэдий ч үүрэлсэн үс уналт болон трихотиломаниа хавсарсан байж болдог. Шаардлагатай тохиолдолд биопси шинжилгээ авах хэрэгтэй.

Зураг 8. Трихотиломаниа

Cicatricial alopecia – Маш олон шалтгааны улмаас үүсдэг, тухайлбал lichen planopilaris, discoid lupus erythematosus (Зураг 9) болон folliculitis decalvans гэх мэт. Эдгээр нь бүгд үсний фолликулын эргэшгүй гэмтлийн улмаас үүсдэг тул сорвижилт өөрчлөлт бий болдог. Үс уналт нь ихэвчлэн алаг цоог байх ба фолликулын амсар харагдах нь багассан байдаг. Нэмэлт өөрчлөлтүүд янз бүрээр илэрч болдог ба  анхдагч эмгэгээсээ хамааран янз бүр байдаг, тухайлбал улайлт, хайрс, фолликулын бөглөө, идээт цэврүүнцэр гэх мэт багтна. Cicatricial alopecia –н эхэн үед ялангуяа lupus erythematosus –ийн үед үүрэлсэн үс уналттай төстэй байдаг ба эмчилгээний явцад үс эргэн ургах байдал нь ялгахад чухал нөлөөтэй байдаг.

Зураг 9. Cicatricial alopecia 

Androgenetic alopecia — Андроген дааврын нөлөөгөөр өвөрмөц байрлал, хэв маягтайгаар үс ундаг (Зураг 10). Анхааруулгын тэмдэг мэт өөрчлөлт илэрдэггүй. Үүрэлсэн үс уналт нь андроений үс уналттай төстэй тархсан байдаг хэдий ч илүү хурдан явцтай, өргөн хэмжээг хамардаг. Түвэгтэй тохиолдолд биопси шинжилгээ шаардлагатай байдаг.

Зураг 10. Андроген үс уналт

Тэмбүүгийн хоёрдугаар үе – Хоёрдугаар үеийн тэмбүүгийн үед үүрэлсэн үс уналтын гөлгөр гадаргуутай, тус тусдаа байрласан хэлбэрээс ялгаатай нь “эрвээхэй-идсэн” мэт төрхтэйгээр үс унадаг. Ялган оношлохын тул серологийн шинжилгээ зайлшгүй шаардлагатай хийнэ.

Telogen effluvium — Үүрэлсэн үс уналтын ховор тохиолддог хэлбэр бөгөөд үс тархмалаар нарийсдаг, эмнэлзүйгээр ялгахад түвэгтэй байна. Энэ хоёр өвчнийг ялгахын тулд биопси шинжилгээ хийнэ.

Triangular alopecia — Үсний фолликулын хэвийн бус хөгжлийн улмаас нярай эсвэл бага насны үеийн шар үс дух-чамархайн хэсэгт дугуй эсвэл гурвалжин хэлбэр үүсгэн байрлахыг хэлдэг. Энэ нь нэг талдаа эсвэл хоёр талдаа насан туршдаа тогтвортой байршдаг. Нягт сайн үзлэг болон биопси шинжилгээнд шар үсийг олж харах нь оношлогоонд чухал байдаг.

Эх сурвалж:

UpToDate: Clinical manifestations and diagnosis of alopecia areata

ХАРШЛЫН РИНОКОНЬЮКТИВИТИЙН ҮЕД ХЭЛЭН ДОР УУСДАГ ДАРХЛАА ЭМЧИЛГЭЭ ХИЙХ ТУХАЙ (SUBLINGUAL IMMUNOTHERAPY SLIT)

Үндсэн ойлголт – Харшлын гаралтай амьсгалын замын өвчний эмчилгээнд уламжлалт байдлаар арьсан дор тарих дархлаа (subcutaneous immunotherapy SCIT) эмчилгээг хийдэг байсан. Уг эмчилгээ нь одоог хүртэл харшлын риноконьюктивит, астмын үед хийгддэг хэдий ч тогтмол хугацаанд (3-5 жил тутамд) эмнэлэгт ирж тариулах, хүнд хэлбэрийн харшлын хариу урвал үзүүлэх зэрэг дутагдалтай талтай байдаг.

Энэхүү аргачлалыг өөрчлөн харшил төрүүлэгчийг хэлэн дор уусдаг шахмал, дусал хэлбэрээр илүү нарийвчлалтайгаар бэлтгэн харшлын гаралтай амьсгалын замын өвчнийг эмчлэх эмчилгээнд нэвтрүүлэн хэрэглэж байна. SLIT эмчилгээ нь тарилга эмчилгээнээс хэд хэдэн өвөрмөц давуу талтай. Үүнд өвчтөн заавал эмнэлэгт очихгүйгээр өөрөө ( хүүхэд бол асран хамгаалагчид нь) ууж болно, тарилга хэлбэртэй харьцуулахад анафилакси өгөх эрсдэл багатай зэрэг багтна.

Харшлын үед амны салстаар нэвчүүлэх дархлаа эмчилгээ анх 1900-д оны үед санаачлагдаж, түүнээс хойш 1980-д оны үед аэроаллергенд өвөрмөц, тун хамааралт эмнэлзүйн туршилт хийгдэж, 1988 онд ДЭМБ SLIT эмчилгээг дархлаа эмчилгээний нэгэн төрөлд багтаж болохыг баталгаажуулсан ба 2009 онд Дэлхийн харшлын нийгэмлэг SLIT нь SCIT-ийн альтернатив эмчилгээнд багтаж байгааг эмнэлзүйн туршилтаараа баталсан.

SLIT ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ТӨРЛҮҮД:

  • Sublingual immunotherapy tablets (SLIT-tablets) – Хэлэн доор маш хурдан уусдаг шахмал хэлбэрээр гарган авсан хэлбэр. АНУ-д нэг оптимал тунгийн өсөлттэй эмнэлзүйн маш том судалгаа хийгдсэн ба аюулгүй, үр дүн сайн болохыг судалсан.
  •  Sublingual aqueous or glycerinated liquid allergen extracts (SLIT-drops) – Харшил төрүүлэгчийг шингэн хэлбэрээр бэлтгэн, хэлэн дор тодорхой цагуудад дусаан, дараа нь залгин хэрэглэдэг эмчилгээний төрөл. Харшил төрүүлэгч нь амны хөндийн тунгалгын судсаар шимэгддэг ба хэлэн дор удаан байх тусам шүлс ялгаралт ихсэн, шимэгдэлт нь нэмэгддэг.

Харшил төрүүлэгчийн хэлбэрүүд – Ургамлын тоосны харшил төрүүлэгчийг (модлог, үет, хөл газрын) ашиглан SLIT эмчилгээг харшлын риниттэй өвчтөнүүдэд хийсэн судалгаанууд нь илүү байдаг. Харин тоосны хачиг дээр хийгдсэн цөөн тооны судалгаанууд байна.

Хүртээмжтэй Байдал

АНУ-ын Хүнс, эмийн холбоо 2014 онд 5-төрлийн үет ургамлын хэлэн дор уусдаг шахмалыг харшлын риниттэй (коньюктивиттэй хавсарсан байж болох) насанд хүрэгчид болон хүүхдэд хэрэглэхийг, шарилж хамааралт  харшлын риниттэй насанд хүрэгчдэд хэлэн дор уусдаг шахмалыг хэрэглэж болохыг баталгаажуулсан. 2017 оны гурван сард тоосны хачигны хэлбэрийг баталгаажуулсан.

Үет болон шарилжны шахмал хэлбэр нь уг хугацаанаас өмнө Европ, Канад, Австрали, Орос улсуудад баталгаажин, хэрэглэгдэж байсан (2006; 2008). Гэрийн тоосны хачигны шахмал хэлбэр нь Европ, Австрали (харшлын риноконьюктивит болон астма аль алинд нь), Япон, Өмнөд Солонгос (харшлын риноконьюктивит) улсуудад мөн баталгаажин, хэрэглэгдсээр байна.

ҮЙЛДЛИЙН МЕХАНИЗМ – Хүний биеийн хамгийн том салстаар хүрээлэгдсэн эрхтэнд хоол боловсруулах эрхтэн тогтолцоо (ХБЭТ) багтах бөгөөд тогтмол харийн уурагтай харьцаж байдаг. Хоол боловсруулах эрхтэн тогтолцоо нь эмгэг төрөх чанаргүй уурагт хэвийн хариу урвал өрнүүлж, тэвчил үүсгэдэг ба энэ зарчим нь амаар дархлаажуулахын гол үндэс болдог.

ХБЭТ нь физикийн хориг болон  шүүрлийн  IgA, ходоод гэдэс холбоот лимфоид эд (gut-associated lymphoid tissue GALT), ломфоид эрхтэн (чацархайн тунгалгын зангилаанууд, элэг, дэлүү) зэргээс тогтно. GALT-ийн хэсэг болох гүйлсний, залгиурын арын тунгалгын булчирхай, нарийн, өлөн болон  арван хоёр хуруу гэдэс  орчмын  Пиерийн товруу нь  антиген илчлэлтийн чухал хэсэг болдог. GALT нь ихэнх харийн уургийн болон амны салстаар хийгдэх дархлаа эмчилгээний хэвийн тэвчил үүсгэдэг гол хэсэг болдог. Хүнсний харшлын эмгэг жам дахь  GALT-ийн үүргийг өөр хэсэгт дурдсан  (Хүнсний харшлын эмгэг жам).

SLIT-ийн харшил төрүүлэгчид амны салстаар эсвэл нарийн гэдсээр шимэгдэх хандлагатай байдаг ба ихэнх харшлын уургууд ходоодны орчинд (pH болон бусад хүчин зүйл) задралд ордог. Амны салстаар шимэгдсэн харшил төрүүлэгчийн эсрэг үүсэх дархлаа нь нарийн гэдсээр шимэгдсэн байдлаас ялгаатай байдаг.

  • Хэлэн дор тависан харшил төрүүлэгч нь эхлээд салстын сэртэнт эсэд залгигдан, тунгалгийн зангилаан дахь Т эсэд илчлэгдэнэ. Энэ үед Т зохицуулагч эс идэвхжин, салстын шигүү мөхлөгт эсийн үйл ажиллагааг дарангуйлдаг. Амны болон хэлэн дорх салстад эффектор эсүүд тухайлбал шигүү мөхлөгт эсүүд тооны хувьд бага хэмжээтэй агуулагддаг. Энэ онцлог нь SLIT эмчилгээний үед системийн харшлын хариу урвал явагдах эрсдэл бага байх нөхцлийг бүрдүүлэгч  болдог.
  • Нарийн гэдсэн дэх харшил төрүүлэгчийн уургууд нь салстын баганан эсүүдээр дамжин, Пиерийн товрууны Т лимфоцитэд илчлэгдэнэ.

Хэвийн үед хэсгийн тэвчлийн үед антиген-өвөрмөц Т эс нь IgA нийлэгжилтийг идэвхжүүлэн, эсрэгээрээ IgG болон IgM нийлэгжилтийг дарангуйлдаг. Системийн тэвчил нь иммуноглобулин Е (IgE) үйлдвэрлэхэд оролцдог Т туслагч эсийн  механизм буурах эсвэл Т дарангуйлагч эсийг өдөөх үр дүнд үүсдэг.

SLIT эмчилгээний үед бий болох дархлааны өөрчлөлт – SLIT эмчилгээ нь арьсан дор тарих дархлаа эмчилгээнээс (subcutaneous immunotherapy SCIT) багахан судлагдсан ч дархлааны механизм нь ижил явагддаг.

Харшил төрүүлэгч нь шингэний тогтолцоонд дараах өөрчлөлтийг бий болгоно:

  • Харшил төрүүлэгч өвөрмөц IgG4 хэмжээ нэмэгдэнэ. Олон янзын судалгаагаар IgG4 нь IL-10 нийлэгжилтийг хянадаг болохыг тодорхойлсон.
  • Улирлын харшлын үед аллерген –өвөрмөц IgE-ийг дарангуйлна.

SLIT эмчилгээний үед харшил төрүүлэгчийн эсрэг эсийн хариу урвалд гарах өөрчлөлт:

  • CD8+ T эсийн хэмжээ нэмэгдэн, CD4:CD8 T эсийн харьцаа буурна
  • IL-10 нийлэгжилт ихсэх ба захын цусны моноцитын нөлөөгөөр IL-12/IFN-γ хэмжээ мөн нэмэгдэнэ. IL-10 нөлөөгөөр IgG4 нийлэгжилт зохицуулагддаг, SCIT эмчилгээний үед Т зохицуулагч эсийн нөлөөгөөр IL-10 нийлэгждэг. IL-10 нь Th2 хамааралт үрэвслийн хариу урвал болон В эсийн IgE үүсэх үйл ажиллагааг дарангуйлдаг.
  • IL-13-ийн түвшин болон сийвэн дэх эозинофилийн катион уургийн хэмжээ буурдаг (eosinophil cationic protein ECP). Сийвэнгийн ECP нь идэвхжсэн эозинофилийн индикатор болдог ба ECP –ийн бууралт нь  дархлаа эмчилгээний үр дүн амжилттай байгааг илтгэдэг. Түүнчлэн IL-13-н бууралт нь мөн дархлаа эмчилгээний эерэг маркер болдог.

ӨВЧТӨНИЙ СОНГОЛТ

Заалт болон өвчтөний бэлтгэл – SLIT-шахмал нь харшлын ринитийг (конъюктивиттэй эсвэл коньюъктивитгүй) эмчлэх заалттай байдаг. Бүтээгдэхүүнийг хэрэглэх насны зааг ялгаа байдаг (6-65 нас). Харшил төрүүлэгчийн мэдрэгшлийг зайлшгүй арьс хатгах сорил эсвэл цусанд харшил төрүүлэгч – өвөрмөц IgE тодорхойлох шинжилгээгээр баталгаажуулсан байх хэрэгтэй.

Амны хөндийн үрэвсэл (ам гэмтэх, амны шархлаа, амны хавтгай улаан үлд) болон амны хөндийн шархлаа (шүдний мэс засал болон шүд авахуулах) үүссэн тохиолдолд эмчилгээг хийхгүй ба эмчилгээний явцад бол зогсооно. Амны хөндийн шархлаа бүрэн эдгэрсэн тохиолдолд эмчилгээг дахин хийж болно.

АНУ-д SLIT-шахмалыг хэрэглэж буй үед өвчтөнүүд өөрөө өөртөө тарьж болохуйц эпинефриныг биедээ авч явах боломжтой гэж үздэг ба зайлшгүй тохиолдолд хэрэглэж болно.

Эсрэг заалт – SLIT-шахмалыг хүнд, тогтворгүй, хяналтанд ордоггүй хэлбэрийн багтраатай үед хэрэглэхийг хориглодог. Эсрэгээрээ хөнгөнөөс дунд зэргийн идэвхжилтэй багтраа нь эсрэг заалт болдоггүй. Мөн эозинофилийн эзофагиттай, SLIT эмчилгээний дараа хэсгийн болон системийн янз бүрийн хариу урвал илрэсэн, найрлага дахь бусад бүтээгдэхүүнээс өндөр мэдрэшилтэй тохиолдолд хэрэглэхийг хориглоно.

Заалт

Зүлэг өвсниий хэлэн дор уусдаг шахмал  (Oralair)  – Зүлэг өвс-хамааралт харшлын риниттэй 5-65 насны хүмүүст зориулсан хэлэн дор уусдаг шахмал юм. Энэ нь 5 төрлийн үет ургамлын аль нэг (дурваалиг, ерхөг согоовор, улалж, биелэг, зүлэг өвсний холимог) нь арьсны хатгах сорил болон цусан дахь өвөрмөц IgE эсрэг биеэр баталгаажсан тохиолдолд хэрэглэнэ.

Шахмалаа хэлэн дороо бүрэн уусгана. Шахмал ууссанаас хойш 40 минутын дотор хоол идэж, шингэн уухыг хориглоно. Хамгийн эхний тунг эмчийн хяналтанд ууж, 30 минутын дотор харшлын ямар нэг шинж илрэх эсэхийг хянана. Дараагийн тунгуудыг өдөрт нэг удаа өвчтөн өөрөө уун, эмийн хяналтаа хийнэ. Хамгийн нийтлэг илэрдэг гаж нөлөөнд ам орчим загатнах, хоолой ирвэгнэх, ам орчим хавдах зэрэг шинжүүд багтна.

Шарилжны хэлэн дор уусдаг шахмал (Ragwitek) – Шарилж хамааралт харшлын риниттэй 18-65 насны хүмүүст зориулсан хэлэн дор уусдаг шахмал юм. Харшил төрүүлэгч нь арьсны хатгах сорил болон цусан дахь өвөрмөц IgE эсрэг биеэр баталгаажсан тохиолдолд хэрэглэнэ. Шахмалын ууж хэрэглэх заавар нь зүлэг өвснийхтэй ижил. Шахмалыг эмчилгээ эхлэхээс хамгийн багадаа 3 сарын өмнө ууж эхэлдэг. 

Хүнд хэлбэрийн тогтворгүй багтраа, ямар нэгэн харшлын хүнд хариу урвал илэрч байсан, SLIT эмчилгээ хийсний дараагаар ямар нэгэн хүчтэй хариу урвал илэрч байгаа, эозинофилийн эзофагиттай, шахмалын идэвхгүй нэгдэлд харшилтай (желатин, маннитол) тохиолдолд хэрэглэхийг хориглоно. Хоолой ирвэгнэх, ам болон чих орчмоор загатнах, амны саажилт үүсэх зэрэг гаж нөлөө хамгийн нийтлэг байдлаар илэрдэг.

Хэрэглэх хугацаа – Эмчилгээг ихэвчлэн харшил үүсгэгч улирал эхлэхээс 12-16 долоо хоногийн өмнө эхлүүлж, харшлын улирал хүртэл үргэлжлүүлдэг. Жилийн турш SLIT эмчилгээг тасралтгүй хийх нь өөр нэгэн хувилбар боловч, 12-16 д.х-ын өмнө эхлэх эмчилгээнээс давуу тал ажиглагдаагүй байна.

SLIT эмчилгээний дундаж хугацаа бүрэн тодорхойгүй байгаа хэдий ч дараах судалгаануудаас нь үр дүнгийн мэдээллийг харж болно.

  • Гурван жилийн турш дурваалиг (үет ургамлын нэгэн төрөл) агуулсан SLIT эмчилгээний үед риноконьюктивитын шинжүүд буурсан (33,41 болон 36 хувиар) ба эмчилгээний дараагаар дөрөв болон тав дахь улиралдаа (эмчилгээгүй үед) эмнэлзүйн сайжрал үргэлжилсэн хэвээр байсан (27 болон 23 хувиар).
  • Дурваалиг агуулсан SLIT эмчилгээг багтраатай 812 хүүхдэд (5-12 насны) гурван жилийн турш хэрэглэхэд багтрааны шинж тэмдэг болон багтрааны үед хэрэглэдэг эмийн хэрэглээ нь буурсан байна.
  • Олон жил үргэлжилсэн дундаас хүнд зэргийн илрэлтэй харшлын риниттэй хүнд SLIT эмчилгээг хамгийн багадаа гурван жил хийлгэхийг зөвлөж байна.
  • Шарилжны SLIT эмчилгээ – Шаржилны харшилтай 784 насанд хүрсэн, олон үндэстнийг хамруулан хийгдсэн судалгаанд: харшлын улирал эхлэхээс 4 сарын өмнөөс эмчилгээг эхлэн, үргэлжлүүлэн нэг жилийн хугацаанд хэрэглэхэд харшлын ринитийн зовиур 19-27% хүртэл буурсан байна.
  • Шарилжны SLIT эмчилгээний плацебо бүлэгтэй, өөр нэгэн судалгаанд эмчилгээний сайжрал мөн 21-27%  хүртэл буурсан ойролцоо үр дүн гарсан байна. Шахмал эмчилгээний үед хөнгөн хэлбэрийн гаж нөлөө илэрсэн ба системийн хариу урвалын улмаас эпинефрин хэрэглэсэн тохиолдол бүртгэгдээгүй байна.
  • Энэхүү мэдээллийг UpToDate буюу Америкийн эмч, судлаачдын эмхэтгэн нэгтгэсэн эх сурвалжаас хүргэж байгаа ба Монголчууд маань SLIT эмчилгээний нэгэн төрөл болох Казакстан улсаас орж ирдэг “Антиполлин” нэртэй бэлдмэлийг хэдийн хэрэглээд эхэлсэн тул эмчилгээний үндсэн ойлголтыг бусад мэргэжлийн эмч, ард иргэддээ ойлгуулах үүднээс багахан мэдээлээл хүргэлээ. Жич: хэдийгээр нэгэн төрлийн эмчилгээ ч гэсэн тун, найрлаганд орж байгаа ургамлын төрөл зүйл нь ялгаатай тул насны сонголт, эмчилгээний тун ялгаатай байж болдог.

Эх сурвалж: UpToDate: Sublingual immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis, last updated: May 21, 2019

ТАКРОЛИМУС (ХЭСГИЙН): ЭМИЙН ТАНИЛЦУУЛГА

Анхааруулга:

Хорт хавдрын эрсдэл: Хэсгийн кальциневрин хориглогч хэрэглэсэн өвчтөнүүдэд ховор тохиолдолд шалтгаан тодорхойгүйгээр хавдар үүсдэг (арьсны хавдар болон лимфома). Тиймээс хэсгийн кальциневрин хориглогч болох  такролимусыг аль ч насны хүнд удаан хугацаагаар хэрэглэхээс зайлсхийж, атопийн дерматитттай хүнд хэсэгхэн газарт тодорхой хугацаанд түрхэх нь зөв юм.

Хүүхэд: Такролимусыг 2-оос доош насны хүүхдэд хэрэглэх заалтгүй, харин 2-15 насны хүүхдэд зөвхөн 0,03% такролимус хэрэглэх заалттай байдаг.

Худалдааны нэршил : Протопик

Эм судлалын категор

  • Кальциневрин хориглогч
  • Дархлаа дарангуйлагч
  • Арьсны хэсэг газрын эмчилгээний бүтээгдэхүүн

Хэрэглээ:

  • Дундаас хүнд зэргийн атопийн дерматит: Уламжлалт эмчилгээнд тэсвэртэй эсвэл уламжлалт эмчилгээг хэрэглэх боломжгүй атопийн дерматит
  • Бусад хэрэглэж болох тохиолдол: атопийн дерматит (намжмал байдлыг уртасгах), ам орчмын хавтгай улаан үлд, хайрст үлд, пиодерма гангреносум, арьс цайх өвчин. (Америкийн хүнс, эмийн холбооноос0.03% тосон түрхлэг: ≥2 насанд хэрэглэх, 0,1% тосон түрхлэг: ≥16 насанд хэрэглэхийг тодорхойлсон)

Жирэмсний категор: С.

Хөхүүл үед хэрэглэхийг хориглоно. Хөхний сүүгээр дамждаг. Жирэмсэн болон хөхүүл үед хэрэглэхэд хөхний сүү болон ихсээр дамжин, урагт системийн нөлөө үзүүлдэг.

Эмийн аюулгүй байдал:

Эмийн дуудлага болон гадаад төрх төстэй эмтэй эмүүд: Такролимусыг эверолимус, пимекролимус, сиролимус, темсиролимус зэрэгтэй андуурдаг.

Анхааруулга: Аюултай эмийн бэлдмэл. Такролимусыг хэн нэгэнд дамжуулах болон борлуулахыг хориглоно. Хорт хавдартай болон хавдрын урьдалтай (Жш: Арьсны Т эсийн хавдартай) болон дархлаа дарангуйлагдсан, хэсгийн үрэвсэлтэй хүнд хэрэглэхийг хориглоно. Хэсгийн үрэвсэлд өртөх хандлагатай атопийн дерматиттай хүнд такролимусыг хэрэглэхэд херпес маягийн экзем, варицелла зостер, энгийн херпес үүсэхэд нөлөөлж болно. Эмчилгээний явцад шалтгаан тодорхойгүй лимфаденопати эсвэл цочмог халдварт мононуклеоз үүсвэл эмчилгээг зогсоох хэрэгтэй. Арьсны өвчний заалтгүй өвчтөнд хэрэглэхийг хориглоно, энэ үед системийн шимэгдэлт үүсэх (Нетертоний хам шинж, арьсны GVHD) эрсдэлтэй. >1 жилээс удаан хугацаанд хэрэглэхэд аюулгүй эсэх нь баталгаажаагүй.

Гаж нөлөө:

Зүрх судас: Захын хаван

Төв мэдрэл: Толгой өвдөх, халуурах, гиперстези, өвдөлт

Арьс: Батга, үс халрзал, хавьтлын дерматит, цист, арьс хуурайших, экзема, эритема, фолликулит, мөөгөнцрийн дерматит, загатнах, идээт цэврүүнцэрт тууралт, арьс халуу оргих, чимчигнэх, наранд түлэгдэх, чонон хөрвөс

Дотоод шүүрэл, бодисын солилцоо: Биений юм өвдөлттэй ирэх

Хоол боловсруулах эрхтэн тогтолцоо талаас: Суулгалт, диспепси, хэвлийн өвдөлт, бөөлжих, дотор муухайрах

Мэдрэл булчин, үе мөч: Артралги, нурууны өвдөлт, миалги, парестези

Нүд: Коньюктивит

Чих: Дунд чихний үрэвсэл

Амьсгалын зам: Бронхит, хуурай ханиалгах, хатгалгаа, ринит, синусит

Бусад: Харшлын дерматит, лимфаденопати, херпес зостер

Маш ховор тохиолддог хэдий ч амь насанд аюултай гаж нөлөө: Цочмог бөөрний дутагдал, анафилакси, анафилактик хариу урвал, цус багадалт, суурь эсийн хавдар, цээжний өвдөлт, гиперхолестеринеми, хорт меланома, остеомиелит, гэрэлд мэдрэгших хариу урвал, арьсны өнгөний өөрчлөлт, эвэршдэг эсийн хавдар.

Эсрэг заалт: Такролимус эсвэл бусад агуулагдахуунд хэт мэдрэг бол хэрэглэхийг хориглоно.

Эмийн харилцан нөлөөлөл:

Такролимусыг бусад дархлаа дарангуйлагчидтай хавсран хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.

Хэсгийн такролимусын үйлдлийг хүчжүүлэгч: Алкохол, Циклоспорин, Сиролимус, Темсиролиус

Хэсгийн такролимусын үйлдлийг хүчжүүлж болохуйц эмийн бэлдмэл: Сэтгэл гутралын эсрэг эм (Серотониний антагонист), Кальцийн сувагт хориг үүсгэгч, Флуконазол, Бэрсүүт жүржийн шүүс, Макролидын бүлгийн антибиотик.

Хэсгийн такролимусын үйлдлийг дарангуйлагч: Одоогоор харилцан үйлчилж, үйлдлийн хүчийг сулруулж буй эмийн талаар мэдэгдээгүй байна.

Хадгалалт: 250С (770F) хэмтэй өрөөнд хадгална, температурын хэлбэлзэл 150-300С байх боломжтой.

Үйлдлийн механизм: эсийн дотор уураг нийлэгжүүлэх бүрдэлтэй холбогдон, кальциневрины идэвхжилд оролцох фосфатазаг дарангуйлсанаар Т эсийн идэвхжлийг дарангуйлна.

Фармакокинетик

Шимэгдэлт: Биед маш бага шимэгддэг

Биохүртэхүй: <0.5%

ТУНГИЙН ЗОХИЦУУЛАЛТ БОЛОН ЗААЛТ

Насанд хүрэгчдэд:

Атопийн дерматит (дундаас хүнд зэрэг):

  • Эмчилгээний зорилгоор: 0.03% эсвэл 0.1% тосон түрхлэгийг өдөрт хоёр удаа, бүрэн уустал нь түрхэнэ. Шинж тэмдэг арилвал зогсооно. Хэрэв 6 долоо хоног хэрэглээд эмнэлзүйн сайжрал өгөхгүй бол оношоо дахин нягтлах хэрэгтэй.
  • Намжмал байдлыг уртасгах зорилгоор: Өдөрт нэг удаа нимгэн түрхэж байгаад (0.03% эсвэл 0.1% тосон түрхлэг) цаашид долоо хоногт 2 удаа хэрэглэнэ.

Ам орчмын хавтгай улаан үлд: 0.1% тосон түрхлэгийг гэмтсэн хэсэгт өдөрт дөрөв буюу түүнээс олон удаа нимгэн түрхэнэ. Эмчилгээ 4-6 д.х үргэлжилнэ. (Corrocher 2008; Laeijendecker 2006; Radfar 2008).

Хайрст үлд. 0.03% тосон түрхлэгийг өдөрт хоёр удаа нимгэн түрхэнэ. Эмчилгээ 6 д.х үргэлжилнэ. (Liao 2007).

Пиодерма гангреносум: 0.1 эсвэл 0.03% тосон түрхлэгийг өдөрт нэг удаа нимгэн түрхэнэ (Ghislain 2004; Lyon 2001). Эмчилгээний үр дүнгээс хамаарч хэдэн сараар хэрэглэж болно (Ghislain 2004; Lyon 2001); судалгаануудаас эмчилгээ дунджаар 10 д.х хүртэл (0.3% тосон түрхлэг) хэрэглэж болохыг дурдсан байна (Lyon 2001).

Арьс цайх өвчин: 0,1% тосон түрхлэгийг өдөрт хоёр удаа нимгэн түрхэнэ. Эмчилгээний үр дүнгээс хамаарч хэдэн сараар хэрэглэж болох ч, эмчилгээний дундаж хугацааг 10-18 д.х-ийн хугацаанд хэрэглэхийг зөвлөдөг (Majid 2010; Radakovic 2009; Taieb 2013).

Тунгийн зохицуулалт хийх: Хүүхдэд

Дундаас хүнд зэргийн атопийн дерматит.

  • Хүүхэд ≥2-15 нас: Тууралттай хэсэгт 0.03% тосон түрхлэгийг өдөрт хоёр удаа, бүрэн шингэтэл түрхэнэ. Зовиур арилвал эмчилгээг зогсооно. Хэрэв 6 д.х хэрэглэхэд эмнэлзүйн үр дүн илрэхгүй бол оношоо дахин нягтлах хэрэгтэй.
  • Хүүхэд >15 нас: насанд хүрэгчдийн тунтай адил.
  • Санамж: тууралт нэмэгдэж буй өвчтөнд өдөрт 2 удаа түрхэнэ.

Тунгийн зохицуулалт: Өндөр настанд:  Насанд хүрэгчдийн тунгийн зохицуулалттай ижил.

Тунгийн зохицуулалт: Элэг болон бөөрний дутагдалтай өвчтөнд: Тунгийн зохицуулалт хийх шаардлагагүй.

Эмийг хэрэглэх зааварчилгаа.

Эхлээд гараа угаасны дараагаар тосолно. Атопийн дерматитын шинж тэмдэг, зовиурыг хянахад багахан хэмжээний тосыг хэрэглэнэ. Хэрэглэх үед битүү боолт хийж болохгүй. Дөнгөж түрхсэний дараагаар баннд болон шүршүүрт орох, сэлэхийг хориглоно. Эмчилгээний явцад наранд өртөхөөс сэргийлэх хэрэгтэй. Эмчилгээний эхний долоо хоногт халуу оргих мэдрэмж төрдөг. Яг тууралт гарсан хязгаарлагдмал талбайд түрхэнэ. Зовиур шинж тэмдэг тогтвортойгоор >6 д.х-с дээш үргэлжилж байвал, оношийг дахин хянах шаардлагатай.

Тунгийн хэлбэр: гаднах шошгыг харж байна уу.

Гадуур хэрэглэх, тосон хэлбэр:

Протопик: 0.03% (30 гр, 60 гр, 100 гр); 0.1% (30 гр, 60 гр, 100 гр)

Эх сурвалж:

  • UpToDate: Tacrolimus topical: 2017
  • Pediatric and Neonatal Dosage Hand Book, 19th edition
АППЕНДЭКТОМИ ХИЙХ ҮҮ ЭСВЭЛ ҮГҮЙ ЮУ ? АЛВАРАДО ОНОО (ALVARADO SCORE)

Аппендицит буюу мухар олгойн үрэвсэл нь яаралтай мэс засал хийх шаардлагтай хамгийн түгээмэл тохиолддог эмгэгүүдийн нэг юм. Жил бүр АНУ-д 10000 хүн амд 9,38 тохиолддог бөгөөд энэ нь нийт мэс заслын эмгэгийн 7% байна[1,2]. Манай улсын хувьд 2018 оны байдлаар 11490 хүнд мухар олгойн мэс засал хийсэн бөгөөд энэ онд хоол боловсруулах замын мэс засал хийлгэсэн нийт өвчтнүүдийн 33,2%-тай тэнцэж байна [8]. Мухар олгойн үрэвслийг дивертикулит, бөөрний чулуу, өндгөвч болон умайн гуурсны буглаа, өндгөвч мушгирах гэх мэт умай дайврын эмгэгүүдтэй ялган оношлох шаардлагтай байдаг. Тиймээс Альварадо оноо гэх мэт онооны системд суурилсан оношлогооны аргууд нь яаралтай тусламж үзүүлэх эмчид таамаглалыг баталгаажуулах, хугацаа алдалгүй оновчтой шийдвэр гаргахад тус болдог.

Алварадо онооны үүсэл

АНУ-н Пенсильвани мужийн Филадельфи хотын мэс заслын эмч Алфредо Алварадо хамгийн анх 1986 онд энэхүү мухар олгойн үрэвслийг оношлох онооны системийг боловсруулж яаралтай тусламжийн сэтгүүлд хэвлүүлсэн судалгааны ажлынхаа нэг хэсэг болгон гаргасан байдаг.[3].Өнөө үед комьпютер томографи зэрэг дүрслэл оношилгооны аргууд  нь  мухар олгойн үрэвслийг оношлоход хамгийн түгээмэл ашиглагдаж байна. Алварадо оноог ашиглан аль ч шатлалын эмнэлэгт мухар олгойн үрэвслийг оношлох боломжтой болохоос гадна рентген туяаны ачаалалд өртөхөөс сэргийлдэг. Эмч Алфредо Алварадо мухар олгойн үрэвслийн үед хамгийн түгээмэл тохиолддог 8 хүчин зүйлийг сонгон авч урьдчилан таамаглах чадварт нь дүйцүүлэн оноогоор үнэлсэн байна. Тэдгээр хүчин зүйлүүд тухайн хүнд илрэх шинж тэмдэг болон лабораторийн үзүүлэлтүүдээс бүрдэнэ(хүснэгт -1).

Хүснэгт -1

Эдгээр 8 үзүүлэлтийн 2-г оношилгооны ач холбогдол илүү гэж үзсэн тул  2 оноогоор , бусад 6-г нь 1 оноогоор үнэлсэн. Тиймээс Алварадо хамгийн дээд оноо 10, хамгийн бага оноо 0 байна. Тухайн хүнд илэрч байгаа үзүүлэлтүүдийн нийлбэр оноонд үндэслэн мухар олгойн үрэвсэл байх магадлалыг гаргана. (хүснэгт-2).

Оношилгооны итгэлцэл ба тодотгол

Алварадо оноог анх хэрэглэж эхэлсэнээс хойш түүний оношилгооны чадамжийг үнэлэх маш олон тооны судалгаа эмнэлзүйн олон бүлэг хүмүүст хийгдсэн. 2011 оны системчилсэн тойм судалгаанд 5 болон 7 оноог оношилгооны шийдвэр гаргахад хамгийн чухалд тооцсон[4].  Алварадо 5 оноог илүү чухалд үзэхэд өвчтөн 1-4 оноотой үед мухар олгойн үрэвсэл байх магадлал багатай гэж  үнэлэх бөгөөд хэсэг хугацааны дараа дахин үнэлж болох юм. Харин 5-10 оноотой үед илүү магадлал өндөр байгааг илтгэх бөгөөд эргэлзэж байгаа бол ажиглалтандаа байлгаж боломжтой бол комьпютер томограф гэх мэт дүрслэл оношилгооны аргаар оношийг илүү тодорхой болгох хэрэгтэй. Дээрх судалгааны үед 5 оноогоор хязгаарласан нь мухар олгойн үрэвслийн оношилгоонд 99% мэдрэг байгааг илрүүлсэн. Харин 7 оноогоор хязгаарласан үнэлгээ нь онош тавихад илүү итгэлтэй болгоно. Энэ судалгаанд 7-10 оноогоор үнэлэгдэх нь мухар олгойн үрэвсэл гэж оношлох өвөрмөц чанар 82% байгаа бөгөөд энэ нь яаралтай мэс засал хийх  боломжтойг харуулж байна.

Орчин үеийн эмнэлзүйн практикт комьпютер томографийг Алварадо онооны системтэй хоршуулан оношлогооны чадварыг илүү сайн болгох оролдлого хийгдэж байна[5]. Алварадо 4-6 оноотой эргэлзээтэй буюу оношлогооны мэдрэг чанар 35,6% байсан хүмүүст комьпютер томографийн шинжилгээ хийхэд оношлогооны мэдрэг чанар 90,4% байгаа нь Алварадо оноогоор үнэлэх нь КТ-с илүү ашиг тустай байгааг харуулж байна. Энэ судалгаанд Алварадо 0-3 оноотой үед дүрс оношилгоо хийх шаардлаггүй бөгөөд 7-10 оноотой үед мэс засал хийхийг зөвлөдөг. 2018 онд хийгдсэн өөр нэг судалгаанд хэвлийн өвдөлттэй үйлчлүүлэгчийг шаардлаггүй цацрагийн ачаалал болон эмнэлэгт удаан хүлээх байдлыг багасгах  зорилгоор энэ онооны системийг хэрэглэсэн[6]. Энэ судалгаанд 500 орчим үйлчлүүлэгчийг хамруулсан бөгөөд 0-1 оноотой үед мухар олгойн үрэвслийн тохиолдол 0% байхад 9-10 оноотой эрэгтэй, 10 оноотой эмэгтэйд 100% мухар олгойн үрэвсэл оношлогдож байсан.                                      

Комьпютерт томографийн цацрагийн аюулаас хүүхэд болон жирэмсэн эмэгтэйг хамгаалах үүднээс мухар олгойн үрэвслийн оношилгоонд хэт авиан шинжилгээг түлхүү хэрэглэж байна. Зарим судалгаанд Алварадо оноо болон хэт авиан шинжилгээг хамтад нь болон дангаар нь оношилгоонд ашиглахад аль нь илүү үр дүнтэй байгааг харьцуулан судалсан. Ийм нэг судалгаанд хэвлийн өвдөлттэй хүүхдүүдэд хэт авиагаар оношилход төвөгтэй мухар олгойн үрэвслийн оношилгооны таамаглалыг нэмэгдүүлэх зорилгоор Алварадо онооны системийг ашигласан[7]. Хэвлийн өвдөлт бүхий 522 хүүхэд хамруулсан судалгаанд хэт авиан шинжилгээгээр оношилход төвөгтэй ,Алварадо оноо 5-с бага үед мухар олгойн үрэвсэл биш байх сөрөг магадлалын утга нь 99,6% байсан. Харин Альварадо оноо 5-8 байхад сөрөг магадлалын утга нь 89,7% болж буурсан байна.  

Дүгнэлт

Алварадо оноо нь тооцож, үнэлгээ өгөхөд хамгийн энгийн ойлгомжтой. Алварадо онооны нийлбэр бага байх тусам мухар олгойн үрэвсэл байх магадлал буурах бөгөөд шаардлаггүй багажын шинжилгээ хийхээс зайлсхийж чадах юм.Эсрэгээрээ Алварадо оноо өндөр байх нь мухар олгойн үрэвслийг илтгэх бөгөөд хэрэв ямар нэгэн эргэлзээ байхгүй тохиолдолд дүрс оношлогоо хийлгүйгээр шууд яаралтай мэс засал хийх боломжтой юм. Хэрэв Алварадо оноо эргэлзээтэй үед боломжтой бол комьпютер томографи болон хэт авиан шинжилгээгээр оношийг баталгаажуулах шаардлагтай. Туршлагатай мэс засалчид энэхүү онооны системийг мухар олгойн үрэвслийг илрүүлэхэд үр дүн сайтай гэж үздэг бөгөөд энэ нь залуу мэс засалчдад илүү их тустай байдаг.

Вирусын шалтгаант түүдгэнцрийн гэмтэл

Элэгний В вирус, элэгний С вирус, Хүний Дархлал Хомсдолын Вирус гэх мэт вирусын халдвар түүдгэнцэр гэмтээх нь олонтой. Эзэн биеийн хариу урвал (тухайлбал APOL1 гэх мэт генетикийн эрсдэлт хүчин зүйл), вирусээс хамаарч эдгээр халдвар цочмог эсвэл архаг хэлбэрээр тохиолддог. Вирусын эсрэг хамгийн өргөн хэрэглэдэг эмүүдийн давуу тал нь түүдгэнцрийн эмгэгт (гломерулопати) тохируулсан байдаг нь вирусийн шалтгаант гломерулонефриттэй өвчтөний тавиланг сайжруулдаг.