Үений голомтот өвдөлтийг оношилох нь

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Аливаа  өвчнийг оношилохын тулд тухайн өвчтөнд  эрхтэн тогтолцооны цогц үнэлгээ хийх ёстой. Хэдий тийм ч гэсэн, булчин – араг ясны шалтгаант зовиуруудын үед өвчний үүссэн шалтгаан, өвчний хувиран өөрчлөлт, байрлал зэргийг үнэлж, өвчний түүхийг судлан, цөөн тооны сонгомол сорилууд хийн оношийг урьдчилан таамаглах боломжтой байдаг юм. Энэ байдлаар хүний биеийн бүхий л үеийг судлах боломжтой боловч, үений өвчнүүдийн үед түгээмэл тохиолддог анатомийн хэсгүүд болох  сарвуу, мөр, ташаа, өвдөгний үений үнэлгээний талаар энд дурдах юм.

Сарвууны өвдөлт

Голомтот буюу нэг гарын сарвууны өвдөлт нь гэмтэл, хүчний ажил хэтрүүлэн хийх, халдварт өртөх, үрэвсэлт буюу талст – өдөөлтөд аритрит зэргээс шалтгаалж болно. Харин эсрэгээрээ, хоёр гарын сарвууны өвдөлт нь ихэнхдээ сөнөрөлт (жишээ нь: Остеоаритрит – OA), системийн, үрэвслийн/дархлааны (шишээ нь: Ревмотидны аритрит – RA) шалтгаантай байдаг юм. Сарвууны аль үеийг хамарсан зовиур үүсгэж байгаагаар нь тодорхой өвчнүүдийг сэжиглэж болдог.

Сарвууны өвдөлт

Зураг 1. Сарвууны өвдөлтийн үед таамаглаж болох өвчнүүд

Тиймээс, Остеоаритрит (өөрөөр сөнөрөлтөд аритрит) өвчний үед сарвууны дисталь үеүд ба проксималь үеүдэд  өвдөлттэй байхын зэрэгцээ үе орчимд ясны гипертропи өөрчлөлт бий болж Гебердений болон Боучардийн зангилаа үүсгэдэг (Heberden’s and Bouchard’s nodes). Ясны өөрчлөлт өгсөн ч бай өгөөгүй ч бай эрхий хурууны суурь хэсгийн үеийг хамарсан өвдөлт нь остеоаритрит байж болох өндөр магадлалтай.

Харин эсэргээрээ, Ревматойд аритритын үед сарвууны проксималь үе, MCP, алганы яснуудын хооронд, бугуйн үенд өвдөлт, хөшингө үүсч үений хүүдийн эдүүд тэмтрэгдэхүйц томорно.

Псориазын аритритын үед остеоаритриттай адилхан сарвууны дисталь болон проксималь үеүүдэд өөрчлөлт гарах боловч улайх, халуун байх, хавдах гэх мэт үрэвслийн шинжүүд өгөхөөс гадна хумсны хэлбэр өөрчлөгдөх буюу онихолиз үүсдгээрээ ялгагдана. Гемхроматоз өвчний үед MCP – ийн хоёр ба гуравдугаар үеүдэд сөнөрөлтөд өөрчлөлтүүд (ясны ургалт) үүсч хондрокальцинозтой хавсран, үрэвслийн шалтгаант бугуйн аритрит өөрчлөлт гардаг.

Гарын алганы арын болон бугуйн зөөлөн эдэд хаван, бэрсүү үүсэх нь гонококкийн халдвар, тулай, үрэвслийн аритритууд (жнь: РA) – ын шалтгаант тэнийлгэгч шөрмөсний уутны үрэвсэлт өөрчлөлт байж болохыг харуулдаг. Шөрмөсний уутны үрэвслийн үед хэсэг газрын халуун, бэрсүү, хаван зэрэг үүсч сарвууг атгах, тэнийлгэх зэрэг шөрмөсний хөдөлгөөн хийхэд өвдөлт шөрмөсний дагуу мэдрэгдэнэ.

Эрхий хурууг ойртуулагч урт булчин эсвэл тэнийлгэгч богино булчингуудын шөрөмсний уутыг хамарсан үрэвслээс шалтгаалсан Куервайны теносиновитийн (Quervain’s tenosynovitis) үед бугуйн шуу ясны талд байрлалтай хэсэг газрын өвдөлт үүсдэг.

Энэ өвдөлт нь ихэнхдээ ачааллаас давсан ажил хийсэн эсвэл жирэмслэлттэй холбоотой үүсдэг ба Финкелштейний сорилоор (Finkelstein’s test) оношилогдох боломжтой. Энэ сорилоор эрхий хурууг нугалах эсвэл бугуйн үеэр нугалж богтос ясруу хазайлгахад бугуйн  шуу ясны талд өвдөлт үүсвэл эерэг гэж үзнэ. Бугуйн сувгийн хам шинж нь сувгийн шөрөмсөн уутны үрэвслийн үед голчийн мэдрэл дарагдсантай холбоотой үүсдэг дээд мөчдийн түгээмэл тохиолддог өвчнүүдийн нэг. Голчийн мэдрэл дарагдсанаас бугуйд өвдөлт илрээд зогсохгүй эрхий, долоовор, дунд хуруунууд бүхэлдээ ядам хурууны шуу хэсэгт парастези үүсэхийн зэрэгцээ алганы булчин атрофи болдог. Бугуйн сувгийн дарагдлын хам шинж нь жирэмслэлт, гэмтэл, остеоаритрит, үрэвслийн аритрит, бодисын солилцооны өвчнүүд (жнь: амилойдоз) – тэй холбоотой. Оношийг Фалений шинж, Тинелийн шинжүүдээр оношилох боломжтой.

Тинелийн шинж: Бугуйн дотор талд голчийн мэдрэл дээр тогшино. Хэрвээ өвчтөнд чимчигнэх, хөших, зүүгээр хатгаж байгаа мэт болох зэрэг мэдрэмж өгвөл сувгийн хам шинж байж болзошгүй гэж үзнэ.

Фалений шинж: Ширээ гэх мэт хавтгай гадаргуу дээр 2 гараа тохойгоор нь тавьж байрлуулсаны тохойгоор аажим нугална. Дараа нь бугуйгаа нугалж хооронд нь нийлүүлж барина. Энэ байрлалаа 60 секунд барина. Хэрвээ энэ хугацаанд шивнүүрүүдэд чимчигнэх, хөших, өвдөлт илэрвэл сувгийн хам шинж байж магадгүй гэж үзнэ.

Мөрний өвдөлт

Мөрний өвдөлтийг үнэлэхдээ, эмч гэмтлийн түүх, фибромиалги, халдвар, үрэвсэлт өвчнүүд, мэргэжлийн шалтгаант гэмтлүүд, өмнө нь оношилогдож байсан нугаламын өвчнүүдийн талаар сайтар тодруудах хэрэгтэй. Түүнээс гадна, мөрний өвчин ямар хөдөлгөөн хийхэд сэдэрч байгааг  холбоотой эсэхийг тогтоогоорой.   Аритритын үед мөрний үеийг хамарсан ямар ч хөдөлгөөнд өвдөлттэй байдаг бол тухайн нэг өвөрмөц хөдөлгөөнд өвчин сэдэрвэл мөрний үений ойролцоох эдүүдэд эмгэг байгааг илтгэдэг. Мөрний өвдөлт нь дал – бугалганы эсвэл эгэм – далны сэртэнгийн үеүд, далны сэртэнгийн доорх шөрмөсний уут, үений ойролцоох зөөлөн эдүүд (жнь: фибромиалги, тендинит) эсвэл хүзүүний нугаламын өвдөлтүүдийн шалтгаанаас үүдсэн байж болно.

Мөрний өвдөлт

Зураг 2. Мөрний өвдөлтийн үед таамаглаж болох байрлалууд.          /Сумаар заасан хэсгүүд нь түгээмэл тохиолох эмгэгүүдийн байрлал/

Хүзүүний нугаламын гэмтлийн үед мөрний өвдөлт үүсэх тохиолдол олон байдаг боловч цөсний хүүдий, элэг, өрцний гэх мэт дотрын өвчнүүд мөн хавдрын (жнь: Pancoast tumor)  үед  мөн мөрний өвдөлт илэрнэ. Дал – бугалганы үе, үе орчмын зөөлөн эдээр тархмал өвдөлт (жнь: далны орчим, бугалганы 2 толгойт булчин) байхын зэрэгцээ өвдөлтийн цэгүүд (жнь: трапец булчин, далны дээрх булчин) илрэх нь фибромиалги байж болох шинж юм. Өвчтний мөрний үений хөдөлгөөнийг идэвхитэй ба идэвхгүй аргаар бүхий л чиглэлд далайцтай хөдөлгөөн хийлгэж шалгана. Үүнд: урагш нугалах, тэнийлгэх, холдуулах, ойртуулах хөдөлгөөн, дотогш болон гадагш эргүүлэх хөдөлгөөнийг тус тус хийлгүүлнэ. Үе орчмын зөөлөн эдийн бүтцийн өөрчлөлтийг сайтар шинжлэх нь оношилгооны чухал мэдээлэл өгнө. Дал – бугалганы үений хөдөлгөөнийг шалгахдаа, дал – бугалганы үений дээр эрхий хурууг байрлуулаад бугалганы толгойг гадагш , дотогш эргүүлэх хөдөлгөөн хийх үед эрхий хуруугаараа урагш чиглэлтэй даралт учруулна. Шалгагч эмч үений уутыг шууд дарж тэмтэрнэ. Далны сэртэнгийн доорх үений уутны үрэвсэл нь  мөрний өвдөлтийн түгээмэл шалтгаануутын нэг. Далны сэртэнгийн доорх үений уутны урдуур бугалганы хоёр толгойт булчингийн шөрмөс өөрийн нэртэй сувгаар дамжин өнгөрнө. Бугалгыг гадагш, дотогш хөдөлгөх байдлаар уг шөрмөсийг хялбархан тэмтэрч болно. Шууд тэмтрэх явцад эмзэглэл байвал хоёр толгойт булчингийн шөрмөсний үрэвсэл байна гэж үзэж болно.

Эгэм – далны сэртэнгийн үеийг тэмтэрч хэсгийн өвдөлт, ясны ургалт, ховор тохиолдолд үений уутны хавагналтыг илрүүлэх боломжтой. Остеоаритрит болон Ревматойд аритритын өвчнүүдийн үед эгэм – далны сэртэнгийн үе ихээхэн гэмтдэг боловч, гэмтэл болон ажлын онцлогоос хамаараагүй л бол остеоаритрит өвчний улмаас дал – бугалганы үе гэмтэх нь ховор байдаг.

Бугалганы үеийг эргүүлэгч шөрмөсний үрэвсэл нь мөрний өвдөлтийн түгээмэл тохиолдох шалтгаан болно. Эргүүлэгч шөрмөс нь далны хамрын дээрх, далны хамрын доорх, далны хуудас булчин,  teres minor булчингуудын шөрмөснөөс бүтдэг. Идэвхитэй хөдөлгөөн хийхэд эмзэглэлтэй (идэвхгүй хөдөлгөөнд өвдөлт илрэхгүй), делтойд булчингийн хажуу талаар хөндүүртэй, өвдөлт шөнө сэдэрдэг бол мөн эсэргүүцлийн сорилд эерэг бол эргүүлэгч шөрмөсний үрэвслийг сэжиглэж болно. Эсэргүүцлийн сорилыг шалгахдаа, шалгагч эмч өвчтний гарыг өргүүлэхдээ эсэргүүцэл үзүүлэхийн дээр далны хөдөлгөөнийг хорих хэрэгтэй. Энэ хөдөлгөөнийг хийх үед 180° – аас бага далайцад өвдөлт илэрвэл сорилыг эерэг гэж үзнэ. Эргүүлэгч шөрмөсний бүрэн тасралт нь өндөр настай хүмүүст илүү түгээмэл ажиглагддаг ба ихэнхдээ гэмтлийн сууринд үүсдэг. Өвдөлт нь шөрмөсний үрэвсэлтэй адилхан байх боловч түгээмэл тохиолдохгүй. Оношийг сэжиглэж байгаа бол гар буулгах сорил хийлгүүлнэ. Идэвхгүй хөдөлгөөнөөр өвчтний гарыг дээш өргөөд буулгах явцдаа мөрний түвшинд тогтоон барьж чадахгүй шууд доош унагаж байвал сорил эерэг гэж үзнэ. Энэ өвчнийг (MRI) – аар шинжилж батална.

Өвдөгний өвдөлт

Остеоаритрит, ревматойд аритрит гэх мэт үений дотор бүтцийг гэмтээдэг өвчнүүд ба тойгны бурсит, өвдөгний хажуугийн холбоосын суналт зэрэг үений зөөлөн эдийн өвчнүүдийн улмаас өвдөгний үенд өвдөлт үүсдэг. Өвчний түүхийг маш сайн цуглуулж өмнөх гэмтэл, зовиурыг багасгаж байгаа эм зэргийг сайтар асуух нь оношийг зөв тавих үндэс. Жишээлбэл, тойг – дунд чөмөгний өвчин (жнь: OA) – ий үед өвдөгний урд хэсгээр өвдөлт үүсч шатаар өгсөхөд зовиур нэмэгддэг. Өвчний алхаа гишгээг ажиглах нь чухал. Өвдөгний үзлэгийг бүрэн хийхийн тулд босоо ба хэвтээ байрлалд өвчтөнг үзэх ба үений орчимд халуун, улайсан, хавдсан зэрэг өөрчлөлт байгаа эсэхийг үнэлнэ. Өвдгөнд түгээмэл үүсдэг гажиг байдаг нь дугуй хөл буюу genu varum ба Х – хөл буюу genu valgum юм. Остеоаритрит гэх мэт нейропатик аритритуудын үед өвдөгний үений яс хавддаг. Энэ хавдалт нь тойгны үений уутны шингэний нэвчилт нэмэгдэж, үений уут тэлсэнтэй холбоотой байх ба тойгны эргэн тойронд бамбаганасан, зөөлхөн хаван үүсдэг. Тойгийг дээш доош, баруун – зүүн тийгщш хөдөлгөхөд үрэвслийн шингэн чөлөөтэй шилжимтгий байдаг. Энэ шинжийг нь “булжих шинж” гэж нэрэнэ. Энэ шинж нь үений үрэвслийн шингэн бага үед (<100 mL) илэрдэг болохыг анхаарах хэрэгтэй. Ревматойд аритрит, тулай, хуурамч тулай, зэрэг өвчнүүдийн үед өвдөгний үе хамрагдах нь түгээмэл ба өвдөлтөөс гадна хөшингө, хаван, халуун зэрэг өөрчлөлт тод илэрнэ. Тахимны эсвэл “талхчины цист – Baker’s cyst” шинж өвдгийг хагас нугалахад эсвэл зогсоо байрлалд өвдөгний үе бүрэн тэнийсэн үед өвчтэй талын тахимны ар хонхорт “овойх” байдлаар илэрдэг.

Өвдөгний үений доторх бүтцүүд гэмтэл эсвэл сөнөрөлтөд өөрчлөлтийн үндсэн дээр үүсдэг. Үений мөгөөрсний гэмтэл нь архаг болон удаан явцтай өвдөлтийн шалтгаан болно. Өвдгийг 90° нугалж өвдөгний үеийг тэмтэрхэд өвдөлт илрэх эсвэл өвдгийг гадагш дотогш эргүүлэхэд өвдөж байгаа бол өвдөгний жийргэвч мөгөөрсний гэмтэл байгааг илтгэнэ. McMurray сорил эерэг байх нь мөн өвчнийг таамаглах шинж болно. Энэ сорилыг хийхийн тулд, эхлээд өвдгийг 90° нугалаад дараа нь өвдгийг тэнийлгэхдээ хоёр тийш эргүүлэх маягийн хөдөлгөөн хийлгүүлнэ. Дотогш эргүүлэхэд эмзэглэлтэй бол дотор тал, гадагш эргүүлэхэд эмзэглэлтэй бол гадна талын жийргэвч мөгөөрс гэмтсэн байна гэж ойлгоно.

Өвдөгний чагтан холбоос гэмтсэн бол өвдөлт маш цочмог эхлэхийн зэрэгцээ, хаван тод илэрч, гэмтлийн өгүүлэмжтэй байхаас гадна үений шингэний хатгалтаар үений шингэн цустай байна. Чагтан холбоосын гэмтлийг оношилохын тулд, өвдөгний үеэр нугалж хөлийн улыг шаланд бүрэн наалдуулсан байна. Шалгагч эмч дунд чөмөгнөөс нэг гараар барьжнөгөө гараар шилбэнээс барьж  хөлийг урагш эсвэл хойш түлхэнэ. Хэрвээ өвдөгний үе урагшаа хөдөлгөөнтэй байвал урд, арагшаа байвал ард чагтан холбоос гэмтэлтэй байна гэсэн үг.

Ташааны өвдөлт

Өвчтний алхаа гишгээ, хөдөлгөөний далайцыг сайн ажиглаж ташааны үеийг үнэлж болно. Эмчид  “ташаа өвдлөө” гэсэн зовиуртай ирсэн хүмүүсийн дийлэх хувьд өвдөлт  нэг талыг хамарсан өгзөгний булчингуудад үүссэн байдаг.

Ташааны өвдөлт

Зураг 3. Ташаанд байрлалтай өвдөлтийн үед байж болох эмгэгүүд

Иймэрхүү өвдөлтүүд гуяны арыг дагаж өвдөхийн зэрэгцээ нурууны өвдөлттэй холбоотой буюу холбоогүй байна. Ийм зовиурууд бүсэлхий – ууцны нугаламын эсвэл жийргэвчний сөнөрөлтөд аритрит мөн L4 – өөс  S1 – ийн хоорондох дерматомын дагуух мэдрэлийн ёзооруудыг хамарч тархах нь түгээмэл байдаг. Суудлын мэдрэлийн үрэвсэл нь (Sciatica) L4, L5, эсвэл S1мэдрэл жийргэвчийн ивэрхийд дарагдсанаас болж нэг талыг хамарсан, өгзөгний хэсгээс эхэлж гуяны ар хажуу талыг дамжиж хөлийн ул хүртэл үргэлжилсэн өвдөлт үүсдэг.  Зарим өвчтнүүдэд ташаан толгой орчимд өвдөлт үүсэх тал бий. Ташаан үений шөрмөсний уут гүнд байрладаг тул хавдах, халуу асгах шинжүүд тод илэрдэггүй. Ташааны үений бурсит оношийг сэжиглэхийн тулд үений хэсэгт шөрмөсний уутны харалдаа дарахад өвдөлт нэмэгддэг онцлогтой. Өгзөг болон ташаан толгойн өвдөлт нь фибромиалги өвчнийг заах шинж байж болно. Өвдөлтийн улмаас хөдөлгөөний далайц хязгаарлагдаж болно. Ташааны үе өөрийнх нь шалтгаантай өвдөлт ховор тохиолдох ба цавины холбоос хавиар урагш байрлалтай өвдөлт үүсч цавьруу дамжина. Маш ховор тохиолдолд, илио – псоас буюу ташаа – ууцны гол махны бурситын үед ташааны үений өвдөлттэй андуурагдам өвдөлт  илэрдэг. Оношийг сэжиглэхийн тулд, гэмтэл ба үрэвслийн аритритын түүхийг цуглуулах шаардлагатай. Уг өвчний үед өвдөлт цавь орчмоор байхын зэрэгцээ ташааны үеэр хэт их нугалахад өвдөлтийн эрчим хүчтэй нэмэгддэг. Ихэнх өвчтнүүд өвдөлтөө багасгахын тулд ташааг бага зэрэг нугалж гадагш эргүүлсэн албадмал байрлалтай болсон байдаг.

 Эх сурвалж:

Harrison’s Principle of Internal Medicine 18 th edition

2 Comments

  • эрхэс

    бугалганы үеийг эргүүлэгч шөрмөсний үрэвсэл эмчилгээг хэлж өгөөч миний цахим хаяг руу хандаж тус болооч

    29/06/2016 13:51

  • Даваа

    сайн байна уу. эдгээр өвчнийг эмчлэх арга замыг зааж өгөөч. ямар эмнэлэгт хандах вэ?

    03/11/2016 14:26