Псориазын шалтгаант артрит /Psoriatic arthritis/ эмнэлзүй ,оношилгоо

Маралмаа

Хайрст үлдний шалтгаант артрит нь спондилоартритын бүлэгт багтдаг бөгөөд хайрст үлдтэй холбоотойгоор үений үрэвсэлт байдлаар илэрдэг тул ийнхүү тодорхойлжээ. Ихэвчлэн  RF сөрөг байдаг. 1950 оныг хүртэл хайрст үлдний хамтаар тохиолдох үений үрэвслийг ревматойд артритын цочмог хэлбэр нь хайрст үлдтэй хамт илэрч байна гэж үздэг байжээ.Анхны рентгенд суурилсан, RF ашиглан, клиникт хийсэн судалгаанаас эхлэн РА болон ПА 2 нь ялгаатай гэдэг ойлголтыг олон нийтэд аажим аажмаар өгч байсан юм. Эрдэмтэн Wright түүний мэргэжил нэгт хамтрагч Moll – ын хамтаар 1959 онд сонгомол эмнэлзүйн шинж тэмдгүүдийг нь тодорхойлон гаргасан бөгөөд , 1973 онд ангилалын шалгуураа хэвлүүлжээ.

Энэхүү сэдэвт хайрст үлд өвчний шалтгаант үений үрэвслийг тусгасан. Харин хайрст үлд өвчний талаар тусад нь сэдэв болгон оруулсан байгаа болно (“Хайрст үлд“).

Тархалт :

Псориаз өвчтэй хүмүүсийн дунд үений үрэвслийн тархалт нь өсөх хандлагатайгаар 7-25% хүрч байгаа бол, нийт хүн амтай харьцуулахад тархалт нь   2-3% – тай байна. Түүнчлэн  үений үрэвсэл бүхий өвчтөнүүдийн дунд псориазын  тархалт ихсэж 2.6 – 7% хүрч байгаа бол нийт хүн амтай харьцуулахад 0.1 – 2.8 % – ийг эзэлж байгаа ажээ.  Гэхдээ псориазын тархалт нь улс орон бүрт харилцан адилгүй юм. Орос болон Норвегит 5-10% – тай байхад, Баруун Африкчууд болон Уугуул Америкчуудад 0 – 0.3% – тай байдаг байна. Псориаз ямар ч насанд эхэлж болох ч 20 орчим насанд тохиолдох нь элбэг байдаг. Хүйсний хувьд ялгаатай байдал тэмдэглэгдээгүй байгаа бол удамших хандлагатай нь тогтоогджээ. Нийт псориазтай өвчтөнүүдийн дунд 7-42% – д нь хэзээ нэгэн цагт артрит үүсдэг гэсэн судалгааны тоо гарчээ.

Эмгэг жам :

Псориазын артрит өвчний эмгэг жамд олон хүчин зүйлүүд нөлөөлдөг. Эдгээрийг багцалбал :

  • Генетик хүчин зүйлс
  • Гадаад орчны хүчин зүйлс
  • Дархлааны хүчин зүйлс

Генетик хүчин зүйлс :

Псориаз болон псориазын артрит өвчнүүдийн генетикийн хувьд өртөмтгий бүлгүүд тодорхойлогдсон байдаг. Гэхдээ псориазын энэ талын судалгаа шинжилгээ нь псориазын артритаас арай илүү түлхүү хийгдсэн байдаг.  Нэг өндгөн эсний ихрүүд өвчлөх эрсдэл өндөртэй. Удамшлын хувьд эдийн тохирооны иж бүрдэл псориаз өвчнүүд нь хамаарал ихтэй бөгөөд тэр дундаа HLA-Cw6 генийн хэсэг нь псориаз өвчний өртөмтгий бүс юм. HLA –Cw6 генийн өөрчлөлт нь ихэвчлэн HLA – B аллель генийн алдагдлуудтай хамт илэрнэ : үүнд : HLA-B57, HLA-B37, HLA-B13 . HLA –Cw6 генийн өөрчлөлт нь псориаз өвчний хувьд эрт эхэлдэг, хурц, том талбайг хамарсан эмгэг үүсгэх нөхцөл болдог бол харин псориазын артритын хувьд зөөлөн явцтай байдаг ба HLA – B 27 генийн өөрчлөлтийн хамтаар тохиолдох нь бий. Нурууны өөрчлөлт давамгайлсан өвчтөнүүдэд HLA-B38 and HLA-B39. Мөн TNF – ын промотор хэсгийн полиморфизм болон генийн холбоосын тэнцвэрийн алдагдал нь псориаз , псориазын артрит өвчөнд өртөх эрсдлийг нэмэгдүүлдэг. Нэгэн судалгаагаар TNF – 308 A нь псориазын артриттай холбоо хамаарал бүхий байгаа нь батлагджээ. МНС I ангийн chain – related A буюу MICA – A9 – ийн полиморфизм нь өвчлөх эрсдэлийг нэмэгдүүлэхээс гадна энэ генийн полиморфизм илэрсэн өвчтөнүүдэд Cw*0602 илрэх нь бий. MICA – A9 – ийн полиморфизм нь мөн HLA – B аллелийн өөрчлөлттэй илэрдэг ба үүнд : B*5701, B*3801 . HLA – C болон IL – 12B – нь хамгийн сүүлд тодорхойлогдсон псориазын артрит хамааралт генийн хүчин зүйлс бөгөөд эдгээр нь 6 – р хромсомын р мөрөнд TRAF3IP2 байрладаг нь тодорхойлогджээ. Дээрх 2 ген нь IL – 17 – ын дохио дамжуулалтыг кодолдог ба харин IL-17 нь κB (NFκB) – тай харилцан үйлчилдэг байна.

Гадаад орчны хүчин зүйлс :

Механизм нь бүрэн тайлбарлагдаагүй байгаа хэдий ч гадаад орчны хүчин зүйлс псориаз, псориазын үений өвчнүүдийн эмгэг жамд нөлөөлсөөр байна. Хүүхдүүдэд дусал хэлбэрийн псориаз тохиолдох нь стрептококкын халдвартай холбоотойгоор үүсч болдог нь тогтоогдсон. Зарим эрдэмтэд псориазын артриттай өвчтөнүүдийн үений шингэнээс бактерийн антиген илрүүлсэн бол өвчтөнүүдийн 52% – д нь Кёбнерийн хариу урвал илэрсэн байна. Кёбнерийн хариу урвал гэдэг нь даралт үрэлт, зүсэлт урагдах зэрэг механик хүч үйлчлэхэд арьсан дээр тухайн өвчний шинж тэмдэг илрэх юм.

Дархлааны хүчин зүйлс :

Аутоэсрэг биеийн эсрэг бөөмийн антиген, цитокератин, эпидермийн кератин, халууны шокын уураг зэрэг нь псориазын артриттай өвчтөнд тодорхойлогджээ. Эдгээрээс харахад өвчний эмгэг жам нь шингэний дархлааны урвалаар нөхцөлдөж байна гэж үздэг байна. Т эс болон макрофаг эмгэг жамд нь чухал үүрэгтэй оролцож байгаа бөгөөд Тh – 1 эсийн цитокинүүд болох TNF-альфа , IL-1, IL-10 зэрэг нь ревматойд артриттай харьцуулахад псориазын артритын үед давамгайлан ялгарч оролцдог байна. Дээрх цитокинүүдээс гадна IL8, 18, 15, 5, INF- гамма зэрэг мөн өндөр үүрэгтэй оролцож, судасжилт болон эсийн гэмтэл цаашлаад үений гэмтлийг үүсгэдэг. Хэд хэдэн судалгаануудад захын цусандахь CD4 эсийн тоо буурсан нь тодорхойлогдсон ба үүний хамтаар үений шингэн болон, гэмтсэн арьсны хэсэгт CD4 эсүүд тодорхойлогджээ.

Зураг №1

Зураг №1

Эмнэлзүйн шинж тэмдэг

Хавтгай псориаз болон энгийн псориаз нь psoriatic arthritis – тай өвчтөнүүдэд хамгийн элбэг тохиолддог. Хэдийгээр ихэнхи тохиолдолд псориазын суурин дээр артрит үүсдэг ч зарим тохиолдлуудад өвчтөн өөрийгөө псориазтай гэдгээ мэдээгүй эсвэл артритын дараа псориазын шинж тэмдэг нь илрэх зэрэг тохиолдол нийт тохиолдлын 15% – д нь илэрдэг байна.  Эмнэлзүйн нэгэн судалгаанд псориазтай өвчтөнүүдэд жил бүр 1000 хүн тутамд 74 psoriatic arthritis тогтмол  нэмэгдэж байгаа ба энэ байдлаараа 30 жилийн дараа псориаз оношлогдох тутам нэмэгдсээр 20.5% – д хүрнэ гэсэн тооцоо гаргажээ. Хэрвээ өвчтөн сонгомол psoriatic arthritis- ийн үений шинж тэмдэг бүхий боловч псориазын ил тод шинж тэмдэг үгүй, өвчтөн өөрөө мэдэхгүй эсвэл тууралттай байгаа үед эмч хариуцлагатайгаар бүтэн биеийн үзлэгийг анхааралтай хийх хэрэгтэй юм. Ингэхдээ хуйх болон гар хөлийн хумснуудыг заавал үзэх хэрэгтэй. Учир нь псориаз дээрх хэсгүүдэд нуугдмал байдалтай илрэх нь бий. Нэгэн проспектив судалгаагаар өвчтөнүүдийн 35% – д нь арьсны болон үений өөрчлөлтүүд нь хамтдаа нэг цаг хугацаанд илэрсэн байжээ.   Psoriatic arthritis – тай өвчтөнүүдэд зонхилон илэрдэг үений үрэвслийн өөр бусад системийн шинж тэмдэг бол амрах эсвэл их ядарсны дараа хөшингө үүсэх юм. Psoriatic arthritis нь эрт илэрсэн 129 өвчтөний илрэлийн байрлалын давтамжийн зургийг доор үзүүллээ.

Зураг №2

Зураг №2

Эрдэмтэн Wright болон Moll нар Psoriatic arthritis- ийн эмнэлзүйн 5 хэв шинжийг тодорхойлсон байдаг. Хэдийгээр өөр олон төрлийн ангилал байдаг ч энэ ангилал нь хамгийн өргөн дэлгэр хэрэглэгддэг ангилал юм. 2 эрдэмтний хийсэн 588 псориазын шалтгаант артриттай хүмүүсийг оролцууланн 536 –г нь хяналтын бүлэг болгосон судалгааны мэдээнд хамгийн элбэг тохиолдсон нь полиартрит давамгайлсан хэлбэр байсан бол спондилоартрит давамгайлсан хэлбэр болон үений деструктив өөрчлөлт давамгайлсан хэлбэр цөөн илэрчээ. Псориазын артритийн оношилгооны шалгуурыг хүснэгт №1 – ээс харна уу

  1. Ассимитерик олигоартрит  – 13%
  2. Симмитерик полиартрит  – 63%
  3. Distal interphalangeal (DIP) давамгайлсан – 5%
  4. Спондилоартрит давамгайлсан – ховор
  5. Деструктив өөрчлөлт давамгайлсан – ховор
Зураг№1

Хүснэгт №1 • Ямар нэг үений үрэвсэлт өвчний хамт дээрх таван бүлэг бүхий шинжүүдээс нийт 3 ба түүнээс дээш оноо авсан өөрчлөлт илэрвэл псориазын артрит гэж оношлоно.

Дактилит :Псориазын артритын үед нийтлэг илэрдэг шинжүүдийн нэг бол дактилит юм.

  • Хөл болон гарын хуруунууд зайдас хэлбэртэй
  • томорч хавдсан
  • псориазын артриттай өвчтөнүүдийн 29% – 33.5% д нь анхны үзлэгээр илэрч байсан бол 48%- д нь дагалдах шинж байдлаар илэрч байжээ.
  • хэт авиан оношлогооны арга болон MRI шинжилгээгээр өвчилсөн хуруунуудад теносиновит оношлогдох нь цөөнгүй байдаг

Enthesitis – Энэ нь сдондиолартритын бүх л хэлбэрийн үед илэрдэг өөрчлөлт ба үүнд мөн псориазын артрит ч багтаж байгаа юм.

  • Нийт тохиолдлын 38% – д нь үзлэгээр илэрчээ.
  • Түгээмэл тохиолддог байрлал нь борвины шөрмөс болон хөлийн улны хальс юм
  • Мөн 4 толгойт булчин бэхлэгдэх хэсэг, тойгны шөрмөс, ташаа ясны ирмэг, тохойн ёрвонгуудад тохиолдох нь бий.
  • Өвчтөн тухайн хэсэг газар өвдөлт, эмзэглэлтэй байна гэж өгүүлнэ.
  • Зарим тохиолдолд үзлэгээр хавдсан байна.
  • Шинж тэмдэггүй байдлаар ч илэрч болдог.
  • Хэт авиан шиинжилгээний арга нь тэмтрэлт үзлэгээс илүү мэдрэг оношлох чадвартай.

Хумсны бүтцийн өөрчлөлтүүд :

  • Хумсны бүтцийн өөрчлөлт нь зөвхөн энгийн псориазын үед илэрхээсээ илүүтэйгээр псориазын артритын үед 25% – д нь илэрдэг.
  • Гиперкератоз
  • Онихолозис
  • Бор шаргал цэгүүд хумсны толион доор үүсэх / тосон толбоны шинж /
  • Хумсан дээр жижиг жижиг хонхорууд үүсэх / хуруувчны шинж / Зураг №5
Зураг №5

Зураг №5

Бусад шинж тэмдгүүд :

  • Ревматойд артриттай харьцуулахад псориазын артритын үед үений бус өөр бусад шинж тэмдэг илрэх нь бага.
  • Нүдний солонгон бүрхэвчийн үрэвсэл – 18% – д нь
  • Увейт – 7% – д нь
  • Ходоод, гэдэсний үрэвсэлт өвчин тохиолдож болно. Заримдаа шинж тэмдэггүй явагдаж зөвхөн биопсигоор илрэх нь бий. Гэдэсний үрэвсэлт өвчлөл илрэх нь тохиолдлын эсвэл эмийн нөлөөгөөр сэдэрсэн байж болох талтай.
  • Хуруу хавдах болон лимфийн хаван үүсэх нь псориазын артритын үед цөөнгүй илэрдэг шинж тэмдэг. Тохиолдол – хяналтын нэгэн судалгаанд псориазын артриттай өвчтөнүүдийн 21% – д нь илэрсэн бол хяналтын бүлгийн 4.9% -д нь илэрсэн байна.
  • Амилойд – ховор тохиолддог хэдий ч псориазын артритын үед илрэх нь бий.

Оношлогоо : Лаборатори :

Лабораторид онцгой шинж тэмдэг илэрдэггүй. RF сөрөг байх нь ревматойдны артритаас ялган оношлох чухал үзүүлэлт хэдий ч зарим тохиолдолд 5-16% д нь сонгомол псориазын артритын шинж тэмдэг илрэхээс гадна бага хэмжээгээр RF эерэг илэрдэг. Харин CCP буюу Cyclic citrullinated peptide antibody нь ревматойд артритын онцлог үзүүлэлтүүдийн нэг болдог ч зарим тохиолдолд буюу 5% – д нв псориазын артриттай өвчтөнд мөн илэрх нь тохиолддог байна. Хурц үеийн маркерууд: улаан эсийн тунах хурд, С урвалжит уураг, ийлдсийн амилойд . Эдгээр маркерууд нь ревматойд артриттай харьцуулахад ихсэлтийн хэмжээ нь арай бага байдаг. Полиарткулар хэлбэрийн псориазын артриттай хүмүүст эдгээр маркерууд ихсэх нь тавилан муутайг илтгэнэ. Мөн псориазын артриттай хүмүүст бодисын солилцооны хямралын улмаас гиперурикеми илэрч болдог.

Радиологи оношлогоо :

Хэдийгээр Псориазын артритын оношлогоонд МRI , MSUS (musculoskeletal ultrasound) зэрэг шинэлэг аргууд олон дэвшилтэт талыг авчирсан ч рентген оношлогооны арга нь энэхүү өвчний хувьд “ алтан стандарт ” арга хэвээр байна. Нийт псориазын артриттай хүмүүсийн 67% – д нь рентгенд өөрчлөлт илэрдэг бол шинэ оношлогдсон өвчтөнүүдийн 47% – д нь  2 жилийн дотор псориазын артритын өөрчлөлт үүсдэг байна.

Шинж тэмдгүүд :

  • Үеийг хэм тэгш бус хамарсан
  • Гар , хөлийн хуруунуудын шивнүүр хоорондын үений өөрчлөлт
  • Ясны хэлбэр дүрс алдагдах, эргэн шимэгдэх
  • “pencil-in-cup” шинж (Зураг №3 – 4)
  • Үений зай нарийсах
  • Периоститын шинж
  • Нурууны нугламын өөрчлөлт. Анкилозын спондолитоос хэм тэгш бус байдал илүү.
  • Larson болон Sharp – ын оноогоор үнэлж ашигладаг хэдий ч эдгээр аргууд нь псориазын артритын хувьд онцгой биш юм.

 

Зураг №3

Зураг №3

 

 

 

Зураг №4

Зураг №4

 

 Ялган оношлогоо :

Хүснэгт №2

Хүснэгт №1

Хүснэгт №2

Хүснэгт №3

 


Эх сурвалж :  Kelley ‘s textbook of Rheumatology 9th edition

                           Fitspatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology 6th edition