Нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн менежмент

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Ерөнхий ойлголт: Цочмог панкреатит гэдэг нь нойр булчирхайд цочмог үрэвсэл явагдах юм. Нойр булчирхайн үхжил үүссэн өвчтөнүүдийн 17%, нарийн гэдэсний хавант панкреатиттай өвчтөнүүдийн 3% нь нас бардаг [1, 2]. Энэ бүлэгт цочмог панкреатитын менежментийг бичсэн бөгөөд эмгэг жам, эмнэлзүй, оношилгоо нь тусдаа сэдэв (“Нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн шалтгаан, эмгэг жам” болон “Нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн эмнэлзүй, оношилгоо” гэсэн сэдвийг уншина уу) болгон бичсэн.

Англал: Атлантагийн ангилалын дагуу цочмог панкреатитыг 2 том бүлэгт ангилдаг [6].

  • Гэдэсний хавант цочмог панкреатит, нойр булчирхайн ойролцоох болон нойр булчирхайн цуллаг эдийн цочмог үрэвслээр онцлогтой, харин эдийн үхжил тодорхойлогдоггүй.
  • Үхжилт цочмог панкреатит: нойр булчирхайн ойролцоох эд болон/эсвэл нойр булчирхайн цуллаг эдийн үхжилт бүхий үрэвсэл байдаг онцлогтой.

Цочмог панкреатитын хүндийн зэргийг дараах байдлаар ангилдаг:

  • Хөнгөн зэргийн цочмог панкреатит: Хэсэг газрын эсвэл системийн эсвэл эрхтэний хүндрэлгүй байдаг онцлогтой.
  • Дунд зэргийн хүнд цочмог панкреатит: Эрхтний дутагдалгүй эсвэл эрхтний  түр зуурын дутагдалтай (<48 цаг) болон/эсвэл хэсэг газрын хүндрэлгүй байдаг онцлогтой.
  • Хүнд зэргийн цочмог панкреатит: Нэг эсвэл олон эрхтэний байнгын дутагдал (>48) тодорхойлогддог онцлогтой.

Өвчний хүндийн зэргийн үнэлгээ: Цочмог панкреатитын хүндийн зэргийг юуны түрүүнд эрхтэний дутагдал (ялангуяа бөөрний өөрчлөлт, амьсгалын тогтолцоо, зүрх судасны тогтолцоо), эрт үеийн шингэний алдагдлыг (хүснэгт 1), APACHE II шалгуурыг, болон системийн үрэвслийн хариу урвалын хам шинжийг (SIRS) (хүснэгт 2)  үзлэгээр үнэлнэ [7].

 Цочмог панкреатиттай өвчтөнд амилаза болон липазаг дахин дахин  хэмжих нь нойр булчирхайн үрэвслийн оношилгоонд тустай хэдий ч менежмент, тавилан, хүндийн зэргийг урьдчилан таамаглахад тус болохгүй.

marshall-score

Хүснэгт 1


 

Хүснэгт 2: Системийн үрэсвлийн хариу хам шинжийг (SIRS) илэрхийлэх үзүүлэлтүүд 2 буюу түүнээс олон нь байх:
  • Халуун >38.3°C эсвэл <36.0°C
  • Зүрхний цохилт  >90 удаа/минут
  • Амьсгалын хэмжээ >20 удаа/минут эсвэл PaCO2  <32 мм.муб
  • Цусны цагаан эс >12,000 эс/мл, <4000 эс/мл, эсвэл >10 хувь хагас хэлбэр

Тогтмол давтамжтай Хэвлийн компютерт томографийн шинжилгээг онош тодорхойгүй цочмог панкреатиттай өвчтөний эхний шинжилгээнд зөвлөдөггүй, учир нь нойр булчирхайн хэмжээ болон эмнэлзүйн дүгнэлтийг СТ сайжруулдаг нь батлагдаагүй, бөгөөд нойр булчирхай орчим үхжилт үрэвсэл эхэлснээс хойш зөвхөн 72 цагийн дараа өөрчлөлт тодорхойологдох боломжтой болдог [5]. Хэд хэдэн шалгуурын тогтолцоонд цочмог панкреатитын хүндийн зэргийг урьдчилан үнэлэхдээ эмнэлзүй, лаборатори, радиологийн эрсдэлт хүчин зүйл, болон сийвэнгийн маркерт суурилдаг боловч өвчин эхэлснээс хойш зөвхөн 24-48 цагаас хэрэглэх боломжтой. SIRS болон APACHE II шалгуур нь тууштай дээд зэргээр илэрхийлдэггүй.

Хяналт ба дэмжих тусламжийн үзүүлэлт: Эрчимт эмчилгээг дараах үзүүлэлт бүхий өвчтөнд үзүүлнэ [5, 7, 8]:

  • Хүнд зэргийн панкреатитай өвчтөнд
  • Цочмог панкреатитай өвчтөнд дараах үзүүлэлтээс нэг юмуу түүнээс олон байх
    • Пульс <40 буюу >150 цохилт/минут
    • Артерийн систолын даралт <80 мммуб, буюу артерийн дундаж даралт <60 мммуб буюу артерийн диастолын даралт >120 мммуб
    • Амьсгалын хэм >35 удаа/минут
    • Сийвэнгийн натри <110 ммол/Лбуюу >170 ммол/Л
    • Сийвэнгийн кали <2.0 ммол/Лбуюу >7.0 ммол/Л
    • PaO2<50 мммуб
    • pH <7.1 буюу >7.7
    • Сийвэнгийн глюкоз >800 мг/дЛ
    • Сийвэнгийн калци >15 мг/дЛ
    • Анури
    • Кома

Хүнд зэргийн цочмог панкреатиттай өвчтөнд эрчимт тусламжийн хяналт ба уушги, бөөр, цусны эргэлт, болон элэг-цөсний үйл ажиллагааг дэмжиж системд үзүүлэх хорт нөлөөг хамгийн бага байлгах боломжтой [7].  Дараах үнэлгээтэй өвчтөнүүдийг эрчимт эмчилгээний хэсэг болон хяналтанд шилжүүлнэ [9].

  • Эхний 24 –цагт APACHE II үнэлгээ >8
  • Байнгын (>48 цаг) SIRS
  • Гематокрит нэмэгдсэн байх (>44 %), цусан дах шээсний азот (BUN) (>20 мг/дЛ) эсвэл креатинин (>1.8 мг/дЛ)
  • Нас >60
  • Зүрх эсвэл уушгины эмгэгтэй, таргалалттай

ЭХНИЙ МЕНЕЖМЕНТ: Цочмог панкраетиттай өвчтөний эхний менежмент нь шингэн сэлбэх, өвдөлтийг хянах, болон тэжээлийг дэмжих гэсэн дэмжих тусламжаас тогтдог.

Шингэн сэлбэлт: Шингэн сэлбэхэд эсрэг заалт болохуйц зүрх судасны, бөөрний болон бусад хамааралтай хавсарсан хүчин зүйлгүй цочмог панкреатиттай бүх өвчтөнүүдэд изотоник кристаллойд уусмалыг (жишээ нь: нормал давсны уусмал, лактат Рингерийн уусмал) цаг тутамд 5-10 мл/кг хэмжээгээр эрчимтэй сэлбэхийг зөвлөдөг. Гипотензи болон тахикарди илэрсэн хүнд зэргийн гиповолемитэй өвчтөнд илүү хурдан сэлбэх шаардлагатай бөгөөд эхний 30 минутанд шингэнийг венийн судсаар 20 мл/кг-аар тооцож, цаашид 8-12 цагт 3мл/кг/цаг-аар тооцож сэлбэнэ. Ховор тохиолдолд гиперкалциеми бүхий цочмог панкреатиттай өвчтөнд Рингер латктатыг (3 mEq/Л калци агуулдаг) сэлбэх эсрэг заалттай болдог. Цочмог панкреатиттай өвчтөнд шингэн сэлбэх бусад хэд хэдэн арга бичигдсэн [10, 11].

Шингэний хэрэгцээг эхний 6 цагт давтамжит интервалаар болон дараагийн 24-48 цагт дахин үнэлэх хэрэгтэй. Шингэн сэлбэлтийн хэмжээг эмнэлзүйн үнэлгээ, гематокрит болон цусан дах шээсний нитрогены хэлбэлзэлд суурилан тохируулах ёстой [12]. Хангалттай шингэн сэлбэлт нь амин чухал шинжүүдийн сайжрал (зүрхний хэм <120 удаа/минут, артерийн дундаж даралт 65-85 мм.муб хооронд), шээсний гаралт (>0.5 – 1 cc/кг/цаг) болон хэрвээ өндөр байсан бол гематокритын бууралт (35-44% бол оновчтой), 24 цаг дах BUN бууралт гэсэн үзүүлэлтүүдээр үнэлэгддэг [5, 13]. BUN –ийн хяналт нь эмнэлэгт эхний 24 цагийн BUN-ы өөрчлөлтөөр нас баралтыг урдьчилан таамаглах болон хэвтэх үеийн BUN хамтдаа онцгой чухал байх боломжтой [14].

Өвчтөний BUN-ийн хэмжээ хадгалагдах эсвэл нэмэгдвэл шингэнийг илүү их сэлбэх хэрэгтэй болдог.  Шээсний гаралт багасах нь байнгын эзэлхүүний бууралтаас илүүтэй бөөрний сувганцрын цочмог үхжилийг илэрхийлдэг чухал шинж. Энэ нөхцөлд эрчимтэй шингэн сэлбэлт шээсний гаралтыг сайжруулахгүй харин уушигны хаван болон захын хаванд хүргэдэг.

Цочмог панкреатитын эхний үе шат (эхний 12-24 цаг) –нд шингэн сэлбэх н нас баралт болон хүндрэлийг бууруулдаг сайн талтай [5, 12-17].

Зарим нотолгоогоор Рингер лактатын уусмалаар шингэн сэлбэхэд нормал давсны уусмалтай харьцуулахад SIRS-ийн хэмжээг бууруулдаг байх боломжтой [12]. Нэг жижиг санамсаргүй туршилт судалгаагаар Рингер лактат сэлбэсэн өвчтөнд С-урвалж уургийн дундаж хэмжээ нормал давсны уусмал сэлбэсэн өвчтнүүдтэй харьцуулахад ач холбогдолтойгоор буурч байсан ба системийн үрэслийн хариу хам шинж (SIRS) 24 цагийн (84 версус 0 % ) дараа ач холбогдтойгоор буурсан.

Хангалтгүй шингэн сэлбэлт нь гипотензи болон бөөрний сувганцрын цочмог үхжилд хүргэдэг. 24 цагт удаан концентраци нь үхжилт панкреатитын үүсэлтэй холбоотой [18]. Судасны урсгал хам шинжийн улмаас үхжилт панкреатит нь нойр бучирхайн цусан хангамж буурах болон шингэн алдагдах гуравдагч зай нэмэгдэхэд хүргэдэг [19]. Гэхдээ энэ нь өвчин эхэлсний дараах эхний 24-48 цагт шингэний хязгаарыг тогтооход чухал. 48 цагийн дараа үргэлжлүүлэн шингэн сэлбэнг хэт их сэлбэх нь зөв биш бөгөөд энэ нь интубаци хэрэлэглэхийг нэмэгдүүлэх болон хэвлийд дарагдлын хам шинж үүсэх эрсдлийг нэмэгдүүлдэг.

Өвдөлтийг хянах: Цочмог панкреатитай өвчтөнд хэвлийн өвдөлт ихэвчлэн давамгайлдаг тул аналгезитэй эмчилгээ хийгддэг. Өвдөлтийг хянахгүй байх нь гемодинамикын тогтворгүй байдлыг нэмэгдүүлдэг.

  • Хангалттай шингэн сэлбэлтийг анхаарахаас гадна нэн тэргүүнд хэвлийн өвдөлтийг анхаарах хэрэгтэй, учир нь судасны урсгал болон гемоконцентрациас гиповолемийн улмаас ишемийн өвдөлт өгч үр дүнд нь сүүн хүчлийн ацидоз үүсдэг.
  • Цочмог панкреатитай өвчтөний өвдөлтөнд опойд үр дүнтэй [20]. Өвдөлтийг хангалттай хянахад венийн судсаар опойд хэрэглэх шаардлагатай бөгөөд үүний тулд хяналтанд аналгезийг шахуургаар хэрэглэх боломжтой. Гидроморфин эсвэл фентанил (венийн судсаар) цочмог панкреатитын өвдөлтийг хөнгөвчилөхөд тустай. Ялангуяа бөөрний дутагдал илэрсэн үед хэрэглэх нь хамгаалах үйлдэлтэй тул илүүтэй фентанилыг хэрэглэх боломжтой. Фентанилыг бусад опойдтой адил амьсгалын үйл ажиллагааг дарангуйлж болно. Цохилтын тунгаар болон тогтмол байдлаар аль алинаар нь өгч болно. Цохилтын дэглэмд 10 минутанд түгжигдэх хугацаагаар (10-minute lock-out period) нийтлэг тун нь 20-50 микрограмм-д хэлбэлздэг.  Анелгезийн гаж нөлөөнөөс болгоомжилж хянах хэрэгтэй.

Морфин Оддын сфинктерийн даралтыг нэмэгдүүлэх шалтгаан болдог нь судалгаагаар илэрсэн учраас меперидин нь панкреатитын өвдөлтөнд морфиноос илүү тааламжтай. Гэхдээ морфин панкреатитын эсвэл холециститын шалтгаан эсвэл хүндрүүлэх шалтгаан болж буй талаар эмнэлзүйн судалгаа байхгүй [21]. Мөн меперидин нь хагас задралын хугацаа богино тул давтан тун нь метаболит нормеперидин хуримтлагдахад хүргэснээр мэдрэл булчинд сөрөг нөлөө нь илэрч болдог тухайлбал таталт.

Хяналт: Цочмог панкреатитай өвчтөнг эхний 24-48 цагт ойр ойрхон хянаж байх хэрэгтэй. Аль нэг эрхтний дутагдалтай өвчтөнд бусад боломжит хүндрэлийг хянах хэрэгтэй.

  • Амин үзүүлэлтүүдэд: хүчилтөрөгчийн сатурацийг хянах ёстой бөгөөд артерийн хүчилтөрөгчийн хангамж 95%-аас илүү байлгана. Хэрвээ сатураци 90%-аас баг бол цусны хийн шинжилгээгээ гүйцэтгэх хэрэгтэй. Гипокси нь ателектаз, плеврийн шингэн уушгин доторх шунт нээгдэх, эсвэл амсгалын цочмог дистресс хам шинжийн илрэл байж болно. Байнгын эсвэл даамжирсан гипокситой өвчтөнд эрчимт эмчилгээний хэсэгт шилжүүлж вентиляцийг дэмжих хэрэгтэй.
  • Шээсний гаралтыг хэмжих ба шингэнийг шээсний гаралтаар (>0.5-1 cc/кг/цаг)  тооцсон байх хэрэгтэй [5].
  • Электролитыг эхний 48-72 цагт ялангуяа эрчимтэй шингэн сэлбэж буй үед давтамжтайгаа хянах хэрэгтэй. Хрэвээ ионжсон калци багасаж мэдрэл булчингийн хямралын шинжүүд илэрсэн (Chvostek’s or Trousseau’s sign) гипокалциемийг засах хэрэгтэй. Мөн магнийн төвшин бага байх н гипокалциемийн шалтгаан болдог тул засах хэрэгтэй.
  • Гипергликеми үүсэх нь хоёрдогчоор нойр булчирхайд халдвар орох эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг тул хүнд зэргийн цочмог панкреатитай өвчтөнд сийвэнгийн глюкозын төвшинг цаг тутамд хянаж гипергликеми (цусан дах глюкоз 180 – 200 мг/дЛ –ээс ихсэх) үүссэн тохиолдолд эмчилэх ёстой. Гипергликеми нь парентерал тэжээл эмчилгээ, инсулины ялгаралт буурсан, глюконеогенез нэмэгдсэн болон глюкозын хэрэглээ буурсны улмаас үүсдэг.
  • Эрчимт эмчилгээний хэсэгт өвчтөний давсгад дах шээсний даралтыг байнга хэмжиж хэвлийн дарагдлын хам шинж үүсэх боломжийг хянах хэрэгтэй [22].

Тэжээл эмчилгээ: Хөнгөн зэргийн панкреатитай өвчтөнд венийн судсаар яаралтай шингэн нөхөж, 7 хоногийн дотор амаар хоолны дэглэмийг сэргээж болно. Тэжээл дэмжилт нь дунд болон хүнд зэргийн панкреатиттай вчтөнд ихэвчлэн шаардлагатай бөгөөд хүнд зэргийн панкреатиттай өвчтөнд бараг байнга тэжээл эмчилгээ хийгддэг буюу 5-7 хоногт амаар хоол тэжээл хэрэглэх дэглэмд шилжинэ гэдэг бараг боломжгүй зүйл юм [23]. Хамар-нарийн гэдэсний гуурсаар хооллох (энгийн болон хагас энгийн томьёогоор) нь нийт парентерал тэжээлээс илүү зүгээр гэж үздэг.

Амаар хооллолт: Амаар хооллож эхлэх хугацаа панкреатитын хүндийн зэргээс хамаардаг.

  • Хөнгөн зэргийн панкреатиттай, түгжрэл, дотор муухайралт эсвэл бөөлжилт байхгүй өвчтөн өвдөлт буурах болон үрэвслийн маркер сайжирвал тун удалгүй амаар хооллож эхэлж болно [5]. Энэ нь панкреатит эхэлснээс хойшхи 24-48 цагт бий болдог. Бага тундастай, бага өөхтэй, зөөлөн тэжээлээр эхлэхэд бөөлжилт/дотор муухайралт болон тэгжрэл үүсгэх ач холбогдол нотлогдоогүй тул хэрэгжүүлэхэд боломжийн юм. Тэжээлийг (шингэн тэжээл болон уусгасан хоол) болгоомжтойгоор дасгаж нэмэгдүүлнэ. Илүү сүүлийн судалгаагаар хэвлийн өвдөлт болон нойр булчирхайн ферментийг хэвийн болгож шийдвэрлэсэн нөхцөлд субьектив өлсөлтэй өвчтөнийг эрт хоолонд эргэн оруулах нь ауюлгүй байх боломжтой гэж үзэж байна [24, 25]. Мөн дэмжих хугацааг богносгох шаардлагагүй ч хатуу, өөх тос багатай тэжээлээр эхлэх нь аюулгүй байх боломжтой [24, 26-28].
  • Дунд зэргийн хүндээс хүнд зэргийн панкреатиттай өвчтөнд ходоод-дээрх гэдэсний үрэвсэл хамааралт бөөлжилт, дотор муухайралт болон хоолны дараах өвдөлт болон/эсвэл шингэн сэлбэлтээс гадаад дарагдал нь ходоодны гарах хэсгийн түгжрэлд хүргэснээр амаар хооллох боломжгүй болдог. Өвчтөнд энтерал болон парэнтерал хооллолт үргэлж шаардлагатай. Гэхдээ хэсэг газрын хүндрэл сайжирсан бас хоолонд тэсвэртэй болсон бол амаар хооллож эхэлсэн байж болно.

Энтерал хооллолт: Дунд зэргийн хүнд болон хүнд зэргийн түлэгдэлттэй амаар хооллох боломжгүй өвчтөнд парентерал хооллолтоос илүүтэй энтерал хооллолтыг зөвлөдөг [3, 29]. 48 цагт эрхтэний байнгын дутагдал үүсэх, эсвэл системийн үрэвслийн хариу хам шинж үүсэхэд яаралтай тусламжийн тасагт шилжүүлэх үеэс эрт энтерал тэжээл (24-48 цагийн дотор) өгч эхэлсэн байх ёстой [30-33]. Радиологи эсвэл эндоскопийн тусламжтайгаар Treitz –ийн холбоосноос цааш нарийн гэдэсний гуурсыг байрлуулж энтерал хооллолтыг өгөх шаардлагатай. Хэрвээ хамар-нарийн гэдэсний гуурс байрлуулах боломжгүй бол хамар-ходоодны хооллолтыг эхэлсэн байх хэрэгтэй. Хяналтат 2 туршилтаар хамар-ходоодны гуурсаар хооллолтыг хама-нарийн гэдэсний гуурсаар хооллолттой харьцуулан судлахад APACHE II үнэлгээ, CRP төвшин, өвдөлт болон өвчин намдаалт шаардагдах байдал дээр ач холбогдол бүхий ялгаа гараагүй байна [34-36]. Гэхдээ өөр нэг жижиг судалгаагаар Нийт парентерал тэжээлтэй хамар-ходоодоор хооллож буй бүлгийг харьцуулахад уушгины болон нийт хүндрэл хамар-ходоодын хооллолтой бүлэгт нэмэгдэж байжээ [37].

Хоол боловсруулах замын нойр булчирхайн ферментийг бууруулдаг учраас өндөр уураг, бага өөх тос, хагас элемент хооллолтын томъёог (Ж нь: Peptamen AF) хэрэглэдэг. Тэжээлийг цагт 25 сс-р эхэлж цаашид өдөр тутмын хэрэгцээг тооцоолсны (25 ккал/кг биеийн жинд) багадаа 30 %-д боломжтой болгоно. Хэрвээ хэвлийн өвдөлт, бөөлжилт (ходоод-хамарны хооллолт), гэдэс дүүрэх, суулгалт (эмээр өдөөгдсөн суулгалт болон Clostridium difficile –ын хорноос бусад тохиолдолд өтгөн дэх ус >5 буюу 24 цагт 500 мл-ээс их байх) нэмэгдэх нь томъёогоор хооллолтыг баримтлах боломжгүй байгаагийн шинж юм.

Энтерал тэжээл нь гэдэсний бактери өөрчлөгдөхөөс сэргийлэх болон гэдэсний хориг хадгаландахад тусалдаг. Энтерал тэжээлийн өөр нэг давуу тал бол парентерал тэжээлтэй холбоотой хүндрэлүүдээс  үүнд: халдвар венд орох болон цусны урсгал халдварлагдахаас зайлсхийдэг. 9-н туршилт судалгааны 2010 оны мета-анализаар энтерал тэжээл нас баралт, олон эрхтэний дутагдал, системийн халдвар, болон мэс засалд орохыг хүлээн зөвшөөрөгдсөн парентерал тэжээлтэй харьцуулахад ач холбогдолтойгоор бууруулж байсан (38-41).

Шингэний хуримтлалын байдал эсвэл ихэссэн нойр булчирхайн ферментүүд нь амаар эсвэл энтерэл хооллолтын зайлшгүй биш эсрэг заалт юм. Гэсэн хэдий ч өвчтөнүүдийн дэд бүлэгт өвдөлт, панкреатитын дахилт эсвэл шингэний хуримтлалын даамжрал зэрэг нь амаар болон энтерал хооллолтой аль алинтай нь хамааралтай байсан. Эдгээр өвчтөнүүдийн ихэнхэд нь шингэн хуримтлалтай хамт нойр булчирхайн цорго урагдсан байдаг. Шингэний хуримтлалыг зайлуулснаар амаар хооллолтыг үргэлжлүүлэх боломжтой болно. Хэрвээ шингэний хуримтлалд дренаж боломжгүй, энтерал тэжээли 48-72 цагт бай хэмжээнд хүрч чадахгүй бол парентерал тэжээл өгч эхэлнэ.

Парентерал тэжээл: Парентерал тэжээлийг зөвхөн энтерал хооллолт боломжгүй өвчтөнд эхлүүлэх хэрэгтэй, бөгөөд парентерал тэжээл хэрэглэх нь энтерал хооллолт шиг аюултай байж болно [42, 43].

  • Ажиглалтын судалгаагаар механик вентиляцид орсон 2920 нас барах эрсдэлтэй зөвхөн энтерал тэжээл өгсөн насанд хүрсэн өвчтөнүүдийг эрт үед парентерал тэжээл өгч байгаад энтерал тэжээлрүү шилжүүлж хожуу дахин прентерал тэжээл өгсөн өвчтөнүүдтэй 60 өдөрт нас баралтыг харьцуулан судалжээ [43]. Энтерал тэжээлээс эрт болон хожуу парентерал тэжээл өгсөн өвчтөнүүдийг зөвхөн энтерал тэжээл өгсөн өвөтнүүдээс нас баралт өндөр байсан байна (35 versus 28 %).
  • Санамаргүй туршилт судалгаагаар нас барах эрсдэлтэй 4640 насанд хүрсэн өвчтөнүүдэд парентерал тэжээлийг эрт (ICU удирдсаны 48 цагийн дотор) эсвэл хожуу (ICU удирдсанаас 8 хоногийн дараа) хангаж өгчээ [42]. Хожуу эхэлсэн бүлгийг эрт эхэлсэн бүлэгтэй харьцуулахад ICU дах халдварын хэмжээ бага (23 versus 26 percent), мөн механик вентиляци болон бөөр орлуулах эмчилгээний өдөр цөөн байсан (relative risk reduction 10 percent).

Антибиотик: Цочмог панкреатитай өвчтөнүүдийн 20% хүртэл нь нойр булчирхайн гаднах халдвар (ж нь: цусны урсгалын халдвар, хатгаа, болон шээсний замын хлдвар) үүсдэг [44]. Нойр булчирхайн гаднах халдвар нь нас баралтыг нэмэгдүүлдэг [45]. Халдвар сэжиглэсэн бол антибиотикыг халдварын эх сурвалжийг тодорхойлсоны үндсэн дээр эхэлсэн байх ёстой. Хэрвээ өсгөвөрт сөрөг болон халдварын эх сурвалж байхгүй нь тодорхойлогдвол антибиотикийг зогсоох хэрэгтэй.

Урьдчилан сэргийлэх антибиотикийг цочмог панкреатиттай өвчтөнүүдэд хэв шинжээс (завсрын эсвэл үхжилт) эсвэл өвчний хүндийн зэргээс (хөнгөн, дунд зэргийн хүнд, хүнд) нь үл хамааран зөвлөдөггүй [4]. Нойр булчирхайн некроз халдварлагдсан гэж үзвэл өвчтөнд антиботик хэрэглэхийг доорх “цочмог үхжил хуримтлагдалт болон ханагүй некроз” хэсгээс уншина уу.

Бусад:

  • Мөөгөнцрийн эсрэг: Урьдчилан сэргийлэх болон эмчилгээний антибиотиктой хамт урьдчилан сэргийлэх мөөгөнцрийн эсрэг эмчилгээ (ж нь: флюконазол) зөвлөдөгүй [4]. Мөөгөнцрийн халдвар үхжилт панкреатитай өвчтөнүүдэд ойролцоогоор 9% тохиолддог. Гэхдээ энэ нь нас баралтын өндөр эрсдэлтэй холбоотой нь тодорхойгүй [46].
  • Протеаз дарангуйлагч: Цочмог панкреатитын эмчилгээнд протеаз дарангуйлагчийн үүргийн талаар нотлогоо тодорхойгүй ч эмнэлзүйн туршилт болон мета-анализаар хүнд панкреатитай өвчтөнүүдэд нас баралтыг зөвхөн үл ялиг бууруулдаг нь харагдсан. Антерийн дотуур удирдах нь ашиггүй юм [47-51]. Тиймээс одоохондоо зөвлөхгүй байна.

Хүндрэлийн менежмент

Дунд зэргийн хүнд эсвэл хүнд зэргийн цочмог панкреатитай, сепсисийн шинжтэй, эмнэлзүй илэрч эхэлсний дараах 72 цагт байдал дордож байгаа өвчтөнд тодосгогч нэмсэн компютерт томографийн шинжилгээ хйиж нйор булчирхай болон нойр булчирхайн гаднах үхжил, хэсэг газрын хүндрэлийг илрүүлж үнэлэх хэрэгтэй. Байнгын эрхтэний дутагдалтай  болон өргөн хүрээний хэсэг газрын хүндрэлтэй өвчтөнг нарийн мэргэжлийн төв рүү шилжүүлэх ёстой [9].

Хэсэг газрын хүндрэл: Цочмог панкреатитын хэсэг газрын хүндрэлд: нойр булчирхайн орчимд цочмог шингэн хуралт, нойр булчирхайн хуурамч уйланхай, цочмог үхжил хуримтлал, болон ханагүй некроз ордог [52]. Нойр булчирхайн орчимд цочмог шингэн хуралт болон цочмог үхжил хуримтлал нь панкреатит эхэлсний дараах 4 долоо хоногоос бага хугацаанд үүсдэг бол нойр булчирхайн хуурамч уйланхай болон ханагүй некроз нь цочмог панкреатит эхэлснээс 4 олоо хоногоос илүү хугацаа өнгөрсөний дараа үүсдэг.

Нойр булчирхайн орчимд цочмог шингэн хуралт: Шингэн хурах нь үргэлж панкреатитын эрт үед үүсдэг. Нойр булчирхайн орчимд цочмог шингэн хуралт нь хана нь сайн тодорхойгүй, эмнэлүй үргэлж илэрдэггүй, хатгалт хийгдэхгүйгээр өөрөө аяндаа арилдаг (зураг 1). Завсрын эдийн панкреатиттай цочмог шингэн хуралттай өвчтөнүүд дээр хийгдсэн удаан хугацааны судалгаагаар нойр булчирхайн орчимд цочмог шингэн хуралтын зөвхөн 6,8% нь 7-10 өдөрт арилж байсан бөгөөд ихэнх нь нойр булчирхайн псевдоцист шиг  4 долоо хоногоос цааш байсаар байдаг [53].

CT_scan_pancreatitis

Нойр булчирхайн псевдоцист: Нойр булчирхайн псевдоцист нь бага зэрэг эсвэл үхжилгүй нойр булчирхайн гадна сайн тодорхойлогддог үрэвсэлт ханаар бүрхүүлжсэн шингэн хуримтлагдалт юм (зураг 2).

Pseudocyst_chron_pan

Цочмог үхжил хурамтлагдалт ба ханагүй некроз: Үхжилт панкреатитын  үед нойр булчирхай болон нойр булчирхай орчимын эд хамтдаа үхжсэн байх нь илүү нийтлэг. Үхжилийн үр дүнд үхжил болон шингэний хэмжээ янз бүрээр агуулагдсан цочмог үхжил хуримтлагддаг боловч хана байдаггүй буюу ханагүй үхжил байдаг.

wall off necrosisi p3

  • Халдварлагдсан үхжил: Нойр булчирхайн халдвар цочмог үхжилт панкреатитын үед байх нь нас баралт болон хүндрэлийн шалтгаан болдог (зураг 4). Ойролцоогоор нойр булчирхайн үхжилтэй өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 1/3 –д нь үхжил халдварлагдсан байдаг [29]. Эдгээрт үхжилийн хүрээ болон халдварын эрсдэл хоорондох хамаарал байдаггүй. Халдвар нь панкреатитын үхжилийн эрт үед тохиолддог хэдий ч эмнэлзүйн явцын хожуу үед (дараах 10 хоногт) илүүтэй илэрдэг [54, 55]. Халдварын ихэнх нь (ойролцоогоор 75%) гэдсэнд үүссэн организм бүхий мономикроби (ж нь, Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, болон Enterococcus) байдаг.infected necrosis

Эмнэлэгт хэвтсэнээс 7-10 хоногт өвчтөн сайжрахгүй байх эсвэл биеийн байдал муудах (эмнэлзүй тогтворгүй, сепсисийн физиологи, цусны цагаан эс нэмэгдэх, халуурах) нь нойр булчирхайн гадна эсвэл доторх үхжил халдварлагдсан байж болохыг сэжиглэх ёстой (зураг 4 болон 5).

p5

Нойр булчирхайн үхжил сэжиглэсэн өвчтөний менежмент санал зөрөлдөөнтэй бөгөөд тойм алгоритмыг харна уу.(алгоритм 1)

algorhytm

Эдгээр өвчтөнүүдэд СТ хяналт дор нарийн зүүгээр аспираци (CT-хяналтат FNA) хийх нь грам будалт болон өсгөвөр бэлдэж зохистой антибиотик хэрэглэх эсвэл СТ байхгүй бол туршлагын антибиотик эхэлсэн байж болно [56, 57]. Хэрвээ туршлагын антибиотик хэрэглэх бол нойр булчирхайн үхжил рүү нэвчидэг антибиотик хэрэглэсэн necrosis ( ж нь: карбапенемууд эсвэл хинолинууд болон метронидазол)  байх ёстой.
CT-хяналтат FNA хийх өвчтөнд микробиологийн мэдээлэл хүлээж байхдаа антибиотик эхлүүлнэ. Хэрвээ өсгөвөр сөрөг бол антибиотикийг зогсооно. CT-хяналтат FNA –д халдвар нотлогдвол өсгөвөр болон мэдрэг чанарт тохируулан антибиотикыг сонгож хэрэглэнэ. Хэрвээ бактерийн халдвар нотлогдвол мэс заслын аргаар нойр булчирхайн үхжилийг авах (некрозэктоми) хэрэгтэй [49, 54]. Гэхдээ халдварлагдсан үхжилтэй өвчтөнний бие тогтвортой бол багадаа 4 долоо хоног антибиотик эмчилгээг үргэлжлүүлснээр некрозэктомийг хойшлуулахыг оролдож болно. Үхжилт шингэний хуримтлалын консерватив эмчилгээг үргэлжлүүлснээр цэвэр үхжилт хэсгийг зайлуулах мэс заслыг хожуу хугацаанд, хамгийн багаар гүйцэтгэх боломж олгодог.

Некрозэктомийг хамгийн бага инвазиваар эхлээд гүйцэтгэх хэрэгтэй (эндоскопи эсвэл радиологи). Хэрвээ хамгийн бага инвазив аргаар гүйцэтгэх боломжгүй бол нээлттэй мэс заслын аргаар некрозэктоми хийнэ [5, 62].

  • Ариун үхжил: Хэрвээ CT-хяналтат FNA-ийн аспирацийн материал ариун бол антибиотикыг зогсоож, консерватив эмчилгээг 4-6 долоо хоног үргэлжлүүлнэ. Ариун үхжилтэй өвчтөнд халдварлагдсан үхжил үүсэхээс сэргийлэх зорилгоор антибиотик хэрэглэхийг зөвлөдөггүй. Ариун үхжилд эмчилгээ заавал шаардлагагүй. Халдварын шинж (халууралт, гипотензи, лейкоцитоз гэх мэт) тэмдэггүй ариун үхжилтэй өвчтөнд интервенцийн заалтанд (радиологи, эндоскопи, мэс засал) [3, 5]:
    • Цочмог панкреатит эхэлсний дараах 4-8 долоо хоногт массын нөлөөгөөр ходоодны гоожуурга, нарийн гэдэс, цөс бөглөрөх
    • Байнгын эмнэлзүй (ж нь: хэвлийн өвдөлт, дотор муухайралт, бөөлжилт, анорекси, жингийн алдагдал): цочмог панкреатит эхэлсний дараах >8 долоо хоног
    • Үхжилтэй (өвдөлт, бөглөрөлт гэх мэт) байнгын эмнэлзүйтэй холбогдоогүй сувгийн хам шинж (нойр булчирхайн цорго бүрэн тасарсан) өвчин эхэлснээс хойш >8 долоо хоног

Ариун үхжилтэй болон системийн хордлогын шинжтэй өвчтөн (халууралт, гипотензи, лейкоцитоз гэх мэт) –д CT-хяналтат FNA-ийг 7 хоногт 5 удаа гүйцэтгэсэн аж [50].

Нойр булчирхайн ойролцоох судасны хүндрэл

Хэвлийн хөндийн венийн тромбо: Дэлүү, үүдэн, чацархайн дээд венийн тромбо нь цочмог панкреатитэй өвчтөний 1-24% нь дүрс оношилгооны арга болон өвчний хүндийн зэргээс хамаарч дүрс оношилгоонд тохиолдлоор илэрдэг [64].  Эмчилгээний үр дүнд өөрөө аяндаа тромбо арилдаг тул пакреатит чиглэсэн эмчилгээ хийгдэх ёстой. Хэрвээ гэдэсний хөндийн цусан хангамж хямарч эсвэл элэгний декомпенсаци үүссэний дүнд чацархайн дээд ден эсвэл үүдэн венд тромбо үүссэн бол нойр булчирхайн үхжил эсвэл шингэн хуримтлагдалтаас цус алдах боломжийг үл харгалзан антикоагулянт хийгдэж эхлэх ёстой. Архаг панкреатитын үеийн хэвлийн хөндийн венийн тромботой өвчтөний хүндрэл тухайлбал варикозын цус алдалт ховор, учраас урьдчилан сэргийлэх спленэктоми зөвлөдөгүйгээр ялгаатай [65].

Хуурамч цүлхэн: Хуурамч цүлхэн ховор боловч цочмог панкреатитын ноцтой хүндрэл учраас тодорхойгүй хоол боловсруулах замын цус алдалт, тодорхойгүй гематокрит унах, эсвэл нойр булчирхайд шингэн хуримтлагдалт гэнэт ихсэх зэрэг шинжтэй өвчтөнд сэжиглэж байх ёстой.

Хэвлийн дарагдлын хам шинж: Шинээр эрхтэний дутагдалтай хэвлий доторх даралт >20 мм.муб хадгалагдах нь хэвлийн дарагдлын хам шинжийг илэрхийлдэг [5]. Хүнд зэргийн панкреатиттай өвчтөнд хэвлийн дарагдлын хам шинж нь нойр булчирхайн ойролцоох үрэвсэл, асцит, болон түгжрэл, эрчимтэй шингэн сэлбэлтээс эдийн хаван үүссэний улмаас бий болдог [66]. Эрчимт эмчилгээний хэсэгт буй өвчтөний давсагны шээсний даралтыг дараалан хэмжиж хэвлий дарагдлын хам шинжийн боломжийг хянах хэрэгтэй [22].

Системийн хүндрэл: Цочмог панкреатитай өвчтөнд хам эмгэгүүдийн (ж нь: титэм артерийн өвчин, уушгины архаг эмгэгүүд) сэдрэх эрсдэл нэмэгддэг. Мөн эдгээрийн сэдээгчийг үүнд: архинаас гаргах болон гиипергликемийг эмчилсэн байх ёстой. Цочмог панкреатитай өвчтөнд эхний тохиолдлын дараа диабет болон предиабет үүсэх эрсдэл нэмэгддэг [67]. Цочмог панкреатитын анхны тохиолдолтой 1102 өвчтөнг хамарсан 24 проспектив судалгааны 2014 оны мета-анализаар хувь хүмүүсийн 15%-д нь 12 сарын дотор шинээр диабет меллитус оношлогдсон байсан. Цочмог панкреатитын анхны тохиолдлын дараах  5 жилд диабетын эрсдэл ач холбогдолтойгоор их байдаг (RR 2.7, 95% CI 1.9-3.8).


Эх сурвалж


UPTODATE: “Management of Acute Pancreatitis” 2014 оны 4 сарын 8-ы байдлаар

2 Comments

  • Azjargal

    Маш хэрэгтэй мэдээлэлүүд байна. Баярлалаа. Ажлын амжилт хүсье

    30/10/2014 14:30

  • TseTs

    uneheer heregtei medeelel bn bayrlalaa

    30/10/2014 20:11