Хүүхдийн живэлт

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Амьсгалын замд шингэн бодис орж амьсгал хямрал үүсгэх үйл явцыг живэлт гэдэг.

2002 онд Дэлхийн Живэлтийн Зөвөлгөөнөөр (World Congress on Drowning) живэлт гэх нэршлийг хэрэглэж байхаар тогтжээ. АНУ-ын хувьд живэлт хүүхдэд тохиолдох золгүй шалтгаант нас баралтын 2 – рт буюу авто ослын дараа орж байна. Өсвөр ба бага насны хүүхэд хохирогч болох нь илүүтэй ч аль ч насанд хөвгүүдийн эзлэх хувь өндөр.

Бага насны хүүхэд банн, савтай ус, айраг гэх мэт жижиг сав суулгатай ус буюу шингэнд живдэг. Томчуудын хараа хяналт сул байх нь гол алдаа болдог ч судалгаагаар хяналтгүй орхих хугацаа богино буюу ердөө 5 минутаас бага байдаг аж. Бага насны хүүхдийн толгой биетэй нь харьцуулахад харьцангуй том байх тул шингэнтэй сав суулга руу тонгойх үед унаж живэх гол шалтгаан болно. Харин өсвөр насныхан усанд сэлэх, завиар зугаалах гэх мэт илүү идэвхтэй үйлдлийн улмаас золгүй байдалд өртдөг.

Зураг 1. Хүүхэд устай саванд унах эрсдлийн анатомийн онцлог

Ер нь живэлтийн 50% гаруй архидалттай холбоотой. Живэлтийн нас баралт, үлдэц хүүхдэд өндөр. Тухайлбал живсэн хүүхдийн 30 – 50% нас барж, амьд үлдсэн хүүхдийн 10% мэдрэлийн хүнд хямралтай үлддэг.

Шалтгаан судлал ба эмгэг жам

Живэлтийн үед үүсэх оньс нь гипоксеми ба амьсгал түгжилтээр (апнеа) эхэлж улмаар аспирациар даамжирч хүндэрдэг. Живмэгц хохирогч амьсгалаа түгждэг ба тэмцэж эхэлдэг. Багахан хэмжээний ус амьсгалын дээд замд ороход төвөнх агчиж (ларингоспазм) гипокси үүсгэнэ. Гипокси үргэлжилсээр байвал дууны хөвч суларч их хэмжээний ус амьсгалын замд орно. Амьсгалын замд орсноос хамаагүй их хэмжээний ус залгигдах тул бөөлжилт түгээмэл. 1 – 3 мл/кг ус амьсгалын замд ороход л уушгины эргэшгүй гэмтэц үүсдэг.

Аспирацийн үр дагавар тоймгүй. Цулцанд орсон ус цулцан ба хялгасан судасны мембранаар хүчилтөрөгч нэвчилт хязгаарлагддаг. Хялгасан судасны эндотелийн нэвчилт нэмэгдэж уушги хавагнана. Ходоодны агуулагдахууны аспирациас уушгины гэмтэц үүснэ. Уушгины хаван, уушгин доторх шунтын улмаас гипокси, гиперкарби, хүчилшил даамжирна. Эдгээр бодисын солилцооны хямралын улмаас зүрхний булчингийн агшилт буурч, тогтолцооны судасны эсэргүүцэл нэмэгдэж хэм алдагдана. Хэрэв живэлт удаан үргэлжилвэл зүрх шууд зогсоно. Цэвэр ба давстай усанд живэх хооронд эмнэлзүйн өчүүхэн ялгаа бий. Цэвэр усанд живэхэд сурфактантын тогтолцоо гэмтдэг бол давстай ус осмос хүчээр шингэнийг цулцанд татдаг. Эрдэслэгийн хямрал ховор боловч их хэмжээний цэвэр ус залгисан бол гипонатриеми, давстай ус бол гипернатриеми үүсдэг. Мөн цэвэр ус их залгигдсан бол гемолиз болох ч тун ховор.

Зураг 2. Живэлтийн эмгэг жам

Эмнэлзүйн илрэл

Живэлт ба гипоксийн хугацаа эмнэлзүй, өвчний тавиланг тогтооно. 5 минутаас бага хугацаанд живсэн бол амьд үлдэх магадлал өндөр, харин 25 минутаас удаан бол тавилан муу. Ихэнх хохирогчдыг уснаас гаргахад зүрх зогссон байх тул идэвхтэй, үр дүнтэй зүрх – уушгины сэхээн амьдруулалтыг цаг алдалгүй хийж чадвал амьд үлдэлт ба мэдрэлийн сайжрал илэрхий нэмэгддэг. Өвчтөн хөрсөн, хөхөрсөн, хариу урвалгүй байж болно. Хөнгөн зэргийн живэлттэй бол уушги чагнахад нойтон хэржигнүүртэй, ханиалгасан, шуугиж амьсгалсан, хүчилтөрөгчийн дуталтай гэх мэт дан ганц уушгины эмнэлзүйтэй ч байж болно.

Хүүхдийн онцлог нь усанд живсэн хугацаа удаан байсан ч амьдрах магадлал насанд хүрэгчидтэй харьцуулахад өндөр байдаг ажээ. Тиймээс бүх өвчтөнд зүрх-судасны сэхээн амьдруулалтыг эрчимтэй хийх шаардлагатай. Сэхээн амьдруулалт амжилттай болж хүүхдийн амь аврагдсан ч 24 цагийн дотор төв мэдрэлийн тогтолцооны хямрал засрахгүй бол тавилан муу.

Хүүхэд цэл хүйтэн усанд живсэн бол тавилан ихэнхдээ сайн байдаг. Онолын хувьд нүүр мөс юм уу хүйтэн усаар гэнэт хүрэлцэхэд амьсгал түгжих, зүрх цөөрөх, судас агших гэх мэт хамгаалах үйлдэлтэй “живэлтийн рефлекс” идэвхждэг гэж үздэг. Эдгээрийн улмаас бодисын солилцооны хэрэгцээ буурч амьд үлдэлт ба мэдрэлийн тогтолцоонд эерэг нөлөөлдөг гэж үздэг ч энэхүү сайн тавилан бодит байдал дээр тийм ч олон тохиолддоггүй нь харамсалтай.

Живэлтийн үед байж болох хавсарсан гэмтлийг бодолцох нь чухал. Живэлт толгой, нуруу, хэвлийн битүү гэмтэлтэй холбоотой байдаг.

Үнэлгээ ба арга хэмжээ

Ухаангүй өвчтөнд сэхээн амьдруулах суурь тусламж үзүүлнэ. Хемлихийн арга ба уушгинаас ус гаргах оролдлогоос зайлсхийх хэрэгтэй. Харин хүүхдийг осгохоос сэргийлж нойтон хувцсыг тайлж, хуурай хөнжил даавуугаар орооно. Сэхээн амьдруулах суурь тусламжийн үед амьсгалын замыг үнэлж, сэлгэцлийг дэмжиж, хүчилтөрөгч өгч, интубаци тавих талаар бодолц. Ухаангүй, гипокси бүхий өвчтөн их бөөлждөг, уушгины гэмтэц даамжрах эрсдэлтэй тул интубаци шаарддаг. Живэлтийн үед хүзүүний нугалам гэмтсэн байх магадлал өндөр тул анхаарах нь чухал. Эрт үеийн сэхээн амьдруулалтын үед ходоод суллах нь чухал алхам. Хамар – ходоод эсвэл ам – ходоодны гуурсын тусламжтай ходоодны агуулагдахууныг чөлөөлөх нь бөөлжилтийг багсгахын зэрэгцээ уушги тэлэлтийг нэмэгдүүлдэг.

Лабораторид артерийн цусний хийн шинжилгээ, цусны ерөнхий шинжилгээ, эрдэслэгүүд, шээсний шинжилгээ хийх ба цээжийг гэрэлд харна. Гипоксиеми ба бодисын солилцооны хүчилшилд гол анхаарна. Живсэн өвчтөнд шок түгээмэл. Гипокси, хүчилшил, гипотермиэс шалтгаалсан миокардын үйл ажиллагааны хямрал нь цусан хангамж буурах шалтгаан болно. Шингэний сэхээн амьдруулалт ба инотроп дэмжлэг аль аль нь шаардагдаж болно. Хэрэв зүрх-судасны дэмжлэг шаардлагатай бол инотроп эмчилгээнд добутаминыг сонгохыг зөвлөдөг. Гипотермиг дулаацуулах замаар засах боловч хүйтэн температурт байлгах нь хамгаалах нөлөөтэйг ч бодолцох хэрэгтэй. Насанд хүрэгчдэд зүрх зогссоны дараах гипотерми нь мэдрэлийн сэргэлтийг сайжруулдаг тул идэвхтэй дулаацуулалтыг болгоомжтой хийх хэрэгтэй. 28°C – ээс доош биеийн хэмтэй, коагулапати, даралт багасалт эсвэл хэм алдалт бүхий өвчтөнийг идэвхтэй дулаацуулж харин комтой өвчтөний биеийн халууныг 32 – 32°C –т барихыг зөвлөдөг. Гипертерми болохоос ямагт сэргийл.

Живсэний дараа эхний хэдэн цагт уушгины гэмтэц хурдан үүсдэг ба өвчтөн удаан хугацаанд зохиомол амьсгалд байх шаардлага ч үүсч сэлгэцлийн уламжлалт бус арга эсвэл ECMO ч шаардагдаж болох юм. Уушгины тэлэлт буурч, хавагнан, сурфактант дутаж, цулцан гэмтэж улмаар амьсгалын цочмог дистресс хамшинж үүсгэнэ. АЦДХ – ийг уушги хамгаалах стратегийн тусламжтай эмчилж болох ч тархины гэмтэлтэй өвчтөнд тархины цусан хангамжийг хадгалахад нормокапни чухал тул амьсшал удирдах менежментийг илүү төвөгтэй болгодог. Живэлтийн шалтгаант уушгины хаванд шээс хөөх эм ач холбогдолтой нь харагдаагүй ба шингэн дуталтай өвчтөнд илүү сөрөг үр дагавар үзүүлж ч болно. Шингэний тэнцэр, бөөрний үйл ажиллагааг нягт хянах хэрэгтэй. Уушгины үрэвсэж болох ба эмнэлзүйд илэрмэгц эмчилнэ. Илэрхий бохирдолгүй л бол урьдчилан сэргийлэх зорилгоор антибиотик авахыг зөвлөдөггүй. Живсний дараа уушгины хүнд үрэвсэл үүсгэдэг үүсгэгч нь Aeromonas юм.

Анхдагчаар үүссэн хүчилтөрөгч хомсдолт тархины гэмтэц эргэшгүй тул тархины хоёрдогч гэмтцээс сэргийлэх нь сэхээн амьдруулалтын дараах гол зорилго байна. Эдгээрт цусны даралт, сахар, нүүрсхүчлийн хэмжээг хэвийн түвшинд байлгаж гипоксигоос сэргийлэх багтана. Таталт түгээмэл илрэх тул таталтын эсрэг эмчилгээ хийнэ. Шумбах, моторт завинаас унах гэх мэт спортын идэвхтэй хөдөлгөөний улмаас живсэн бол гэмтлийг эрэлхийлж КТ шинжилгээ хийх хэрэгтэй.

Зүрхний хэм алдалтыг ч орхиж болохгүй. Живсэн хохирогч бүрт зүрхний цахилгаан бичлэг хийх хэрэгтэй. Төрөлхийн QT интерваль уртассан өвчтөн живсний дараа ухаан алдах, хэм алдах шалтаг болдог. Хүйтэн ус, дасгал, амьсгал түгжих зэрэг нь төрөлхийн QT интерваль урт хамшинжтэй өвчтөнд хэм алдалт үүсгэдэг. Живэлтийн ард хүүхдийн хүчирхийлэлч байж болох тул асуумж, ажиглалтыг нямбай хийх нь чухал.

Глазго комын үнэлгээний оноо 13 ба түүнээс дээш, 6 – 8 цагийн турш эмнэлзүйн шинж тэмдэггүй байгаа өвчтөнийг эмнэлгээс гаргана. Хүүхдийн биеийн байдал тогтвортой байсан ч дээрхээс богино хугацаанд эмнэлгээс явуулж болохгүй.


Эх сурвалж: NETTER’S PEDIATRICS 2011