Хүнд сепсис ба сепсисийн шокийн гарааны менежмент

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Танилцуулга — Сепсис бол халдварын эсрэг өрнөх үрэвслийн системийн хариу урвалын улмаас үүсдэг эмнэлзүйн хам шинж юм. Америкийн Нэгдсэн Улсад жилд 1,665,000 сепсисийн тохиолдол бүртгэгддэг ба нас баралт өндөртэй байдаг. Хамгийн зохистой эмчилгээ хийсэн ч нас баралт сепсисийн үед ≥10%, сепсисийн шокийн үед ≥40% байдаг. Сепсисийн үед шингэн сэлбэх, антибиотик эмчилгээ хийх, глюкокортикойд эмчилгээ хийх, вазопрессорууд хэрэглэх, цус юүлэх гэх мэт тухайн өвчтний эмнэлзүйн онцлогт тохирсон цогц эмчилгээ хийнэ. Ялангуяа шокийн үед шокоос гаргах менежментийг нэн түрүүнд хэрэгжүүлнэ. Шокийн гарааны менежмент бол цусны эргэлтийг сэргээх явдал бөгөөд үүний талаар дэлгэрэнгүй өгүүлнэ.

Эмчилгээ — Өвчний эрт үед шингэн сэлбэх болон антибиотик эмчилгээ хийх нь сепсис ба сепсисийн шокийн эмчилгээний тулгын чулуу билээ.

Сепсисийн шок ба сепсистэй өвчтний эмчилгээнд:

  • Гипоксиэми ба гипотензи гэх мэт физиологийн хямарлуудыг засах, дэмжих эмчилгээг эрт эхлүүлэх
  • Сепсисийг үрэвслийн эсрэг системийн хариу урвалаас ялгах хэрэгтэй. Учир нь, хэрвээ халдвар байгаа бол түүнийг эрт таньж, боломжит богино хугацаанд эмчлэх хэрэгтэй. Үүний тулд хамгийн тохиромжтой антибиотик эмчилгээ юм уу мэс ажилбар (идээг гадагшлуулах) хийнэ.

Эрт үеийн менежмент — Сепсис ба сепсисийн шоктой өвчтнүүдийн эмчилгээний хамгийн эхний бөгөөд чухал хэсэг бол амьсгалын зам ба амьсгалыг тогтворжуулах явдал мөн. Дараа нь, захын эдийн цусны эргэлтийг дахин сэргээж, антибиотик эмчилгээ хийнэ.

Амьсгалыг тогтворжуулах — Сепсистэй бүх өвчтөнг хүчилтөрөгчөөр амьсгалуулах ба пульс оксиметрээр тасралтгүй хянана. Сепсистэй өвчтөнд амьсгалын ачаалал их байхын зэрэгцээ энцефалопати, ухамсарт ухаан санааны түвшин дарангуйлагдах нь сепсисийн түгээмэл хүндрэл байдаг тул интубаци тавих, механик вентиляци хийх шаардлага гарч болзошгүй.

Цээж гэрэлд харах, артерийн цусны хийн шинжилгээ зэргийг амьсгал тогтворжуулсны дараа хийх хэрэгтэй. Эдгээр шинжилгээ нь бусад эмнэлзүйн нөхцлүүд, тухайлбал, сепсисийн хүндрэл болох нь цөөнгүй байдаг амьсгалын цочмог хямарлын хам шинж зэргийг оношилоход шаардлагатай билээ.

Цусны эргэлтийг /перфузийг/ үнэлэх нь — Өвчтний амьсгал тогтворжсон бол цусны эргэлтийн хангалттай байдалд үнэлгээ хийх шаардлагатай. Даралт унах нь хамгийн түгээмэл шинж мөн ч цус эргэлтийн аюултай хямрал даралт тогтвортой байхад ч, ялангуяа сепсисийн эрт үед тохиолдох боломжтой. Цусны эргэлт хямарсан байгааг илэрхийлэл эмнэлзүйн шинжүүдэд дараах зүйлс багтана:

  1. Гипотензи – Гипотензи бол цусны эргэлт хангалтгүй байгааг илэрхийлдэг хамгийн эхний бөгөөд энгийн шинж (жнь: систолийн даралт [SBP] <90 мм.муб, артерийн дундаж даралт <70 мм.муб, систолийн даралт SBP >40 мм.муб – аас буурах) билээ. Тийм учраас, цусны даралтыг хамгийн түрүүнд хэмжиж, байнга хянаж байх нь чухал билээ. Сфигмоманометр цусны даралт унасан өвчтний даралтыг зарим үед зөв хэмжихгүй байх тохиолдол гардаг тул артерийн даралт тогтворгүй юм уу артерийн цусны эргэлтийн даралтыг хэвийн түвшинд хүргэхэд төвөгтэй байж болзошгүй гэж үзэж байгаа бол артерийн судсанд уян зүү байрлуулах хэрэгтэй. Ялангуяа, сепсисийн шокын үед артерийн судсанд уян зүү байрлуулах ажилбарыг хойшлуулашгүй гүйцэтгэх хэрэгтэй.
  2. Эрхтний бичил эргэлтийн хямарлын шинжүүд– Сепсисийн эрт үед өвчтний арьс бүлээн, хацар ягаан байж болно. Сепсис шокруу даамжирвал, цусны эргэлт төвийн амин чухал эрхтнүүдэд хувиарлагдсанаас өвчтний арьс хүйтэн, цонхигор болно. Мөн цусны эргэлт хямрах нэмэлт шинжүүдэд тахикарди >90/мин, өвчтөн тайван биш болох, олигури эсвэл анури зэрэг багтана. Эмнэлзүйн эдгээр шинжүүд нь суурь өвчнүүд эсвэл эмийн хэрэглээтэй холбоотой үүссэн байж болно. Жишээлбэл, хөгшин хүмүүс, чихрийн шижинтэй өвчтөн, мөн бета – хориглогч хэрэглэж буй өвчтнүүдэд цусны даралт унасан ч тахикардийн шинжүүд тод илрэхгүй байж болно. Эсэргээрээ, залуу өвчтнүүдэд хүнд явцтай, удаан үргэлжилэх тахикарди үүсдэг ба цочмог декомпенсаци болох хүртэл даралт унахгүй байснаа огцом унадаг аюултай. Даралт ихсэх архаг өвчтэй хүмүүст цусны эргэлтийн хямрал ноцтой илэрдэг байна.
  1. Лактатын хэмжээ өндөрсөх– Ийлдсийн лактат ихсэх нь (>2 ммоль/L) гипотензи үүсэн буюу үүсээгүйгээс үл хамааран эрхтний бичил эргэлт хямарч буйг илэрхийлдэг үзүүлэлт болдог төдийгүй тавилан сайнгүй байгааг илтгэдэг тул сепсисийн эрт үеийг илрүүлэх чухал хэрэгслүүдийн нэг юм. Ийлдсийн лактат ≥4 ммольl/L болох нь сепсисийн шокийг оношилохгүй ч сэжиглэх түлхүүр болно.

Судсанд катетер байрлуулах — Сепсис сэжиглэгдсэн л бол өвчтний венийн судсанд катетер байрлуулна. Зарим өвчтнүүдэд, ялангуяа сэхээн амьдруулах тусламжийн эхний үед захын венийн судасны катетер хангалттай байдаг ч эмчилгээ үргэлжлэх явцад ихэнхдээ төвийн венийн катетер байрлуулах хэрэгцээ зүй ёсоор гардаг. Төвийн венийн катетер нь шингэн сэлбэх, цус цусан бүтээгдэхүүн юүлэх, эмийн зүйл тарих (ялангуяа вазопрессорууд), лабораторийн хяналтанд зориулсан цусны шинжилгээ авах зэрэгт хэрэглэгдэнэ. Үүнээс гадна, төвийн венийн катетерийн тусламжтай төвийн венийн даралт хэмжих, төвийн венийн оксигемоглобины ханалтыг (ScvO2) хэмжихэд ашиглана.

Уушгины артерийн катетрийг хүнд сепсис эсвэл сепсисийн шоктой өвчтнүүдийн менежментэд ашиглахгүй байхыг энэхүү өгүүллийг бичигчид зөвлөж байна. Уушгины артерийн катетрийн тусламжтай уушгины артерийн бөглөрлийн даралт/pulmonary artery occlusion pressure (PAOP)/, венийн оксигемоглобины ханалт (SvO2) зэргийг хэмжиж болно. Онолын хувьд, энэ нь цусны эргэлтийн сэхээн амьдруулах арга хэмжээнд ихээхэн ач хобогдолтой гэж тооцогддог. Хэдий тийм ч гэлээ, PAOP нь сепсисийн үеийн шингэн сэлбэлтийн үр дүнг муу илэрхийлдэг, SvO2  нь ScvO2 – той адил мэдээлэл өгдөг ба үүнийг төвийн венийн катетрийн тусламжтай хэмжиж болно. Уушгины артерийн катетер нь хүндрэл их өгдөг төдийгүй тавиланд сайнаар нөлөөлдөггүй нь эмнэлзүйн практикаас ажиглагдсаар байна.

Цусны эргэлтийг эргэн сэргээх эмчилгээ — Цусны эргэлтийг түргэн сэргээх арга хэмжээг судсаар шингэн сэлбэх замаар хангах ба ихэнхдээ кристаллойдууд хэрэглэнэ. Вазопрессорууд, инотроп эмчилгээ, цус сэлбэх эмчилгээ зэргийг сэхээн амьдруулах шингэн сэлбэх эмчилгээний хариу урвалын байдал, зүрхний булчингийн үйл ажиллагааны хямрал, цус багадалт зэргээс шалтгаалан нэмэлтээр хийж болно.

Эзлэхүүн — Сэхээн амьдруулах шингэн сэлбэлтийн хамгийн тохиромжтой эзлэхүүний хэмжээ одоог хүртэл тодорхойгүй. Зарим судалгаагаар, физиолгийн төгсгөлд хүрсэн үед судсаар 3 – 5 литр шингэн сэлбэх нь зүйтэй гэж үзэж байна. Эхний 6 цагийн дотор сэлбэж буй шингэн нь физиологийн төгсгөлийн шатанд (жнь: артерийн дундаж даралтыг нэмэгдүүлэх гэх мэт) чиглэсэн эмчилгээ байна. Дээх нь үеийн эмнэлзүйн судалгаагаар эхний 6 цагийн дотор дунджаар 3 – 5 литр шингэн сэлбэх нь зохимжтой гэж үзэж байсан бол сүүлийн үеийн судалгаагаар судсаар сэлбэх шингэний эзлэхүүнийг 2 – 3 литр байхаар заасан байна. Тийм учраас, хэрвээ гэрлийн болон эмнэлзүйн шинжээр зүрхний дутагдал илрээгүй бол их хэмжээний шингэнийг богино хугацаанд судсаар сэлбэх нь хүнд сепсис болон сепсисийн шокийн гарааны эмчилгээ болно.

Шингэн нөхөх эмчилгээ нь тун хэмжээний хувьд тодорхой (жнь: 500 mL), богино хугацаанд сэлгэн тарихад тохиромжтой савлагдсан байна. Эзлэхүүний байдал, эдийн цусан хангамж, цусны даралт, уушгины хаван байгаа эсэхийг тарилга бүрийн өмнө болон дараа заавал хянах хэрэгтэй. Шингэний эмчилгээг цусны даралт болон эдийн цусны эргэлт сайжиртал эсвэл уушгины хаван үүсэх, шингэн нөхөлт цусны эргэлтэнд ямар ч нөлөө үзүүлэхгүй болох хүртлэ сэлбэнэ.

Сепсистэй өвчтнийг анхааралтай хянах нь туйлын чухал. Учир нь зүрхний бус гаралтай (жнь: амьсгалын цочмог дистресс хам шинж /acute respiratory distress syndrome [ARDS]/) уушгины хаван үүсэх нь амархан байдаг. Өвчтөнд ARDS үүссэн бол механик вентиляци хийх хугацаа уртасч, шингэний ачаалал нэмэгдэн их тунгаар фуросемид хэрэглэх шаардлага гардаг. Ер нь сепсистэй өвчтнүүд шингэний илүүдэлд хялбархан ордог ба тухайн өвчтөнд янз бүрийн эмийн болон мэс ажилбар (жнь: диурез, трокацинтез) заавал хийх шаардлага гардаг юм. Шингэний ачаалал болох, дээр дурдсан интервенцүүд нь өвчтний амьд үлдэлт, эрхтний үйл ажиллагаа дахин сэргэхэд ямархуу үр нөлөө үзүүлдэг нь тодорхойгүй байна. Тийм учраас, эрт үеийн шингэн сэлбэх эрчимт эмчилгээ нь сепсис болон сепсисийн шокийн үндсэн эмчилгээ мөн боловч шингэн хэдий их сэлбэсэн ч цусны эргэлтэнд сэргэх нөлөө үзүүлж чадахгүй бол эргээд сөрөг үр дагаварт хүргэж болох юм.

Шингэнийг сонгох нь — Эмнэлзүйн түүвэр судалгаагаар сепсис болон сепсисийн шоктой өвчтнүүдэд альбумин болон кристаллойд уусмалуудыг (жнь: физиологийн уусмал, Рингер лактат) хэрэглэхэд илэрхий ялгаа харагдаагүй байна. Харин пентацардуул /pentastarch/, эсвэл гидроксиэтил цардуул хэрэглэх нь кристаллойд уусмалуудаас илүүтэй сөрөг нөлөө үзүүлдэг болохыг тогтоожээ.

  • Кристаллойд ба альбумин:Физиолгийн уусмал ба Альбумин Шингэний Үнэлгээ /Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE)/ судалгаагаар, маш хүнд өвчтэй 6697 өвчтөнд сар гаруйн турш 4% – н альбумины уусмал болон физиологийн уусмал хэрэглэжээ. Хоёр бүлэгт нас баралт, эмчилгээний үр нөлөөний талаар онцгой ялгаа харагдаагүй байна. Хүнд сепсис эсвэл сепсисийн шоктой өвчтнүүдэд кристаллойд уусмал дээр альбумины уусмал нэмж хэрэглэхэд амьд үлдэх хувь нь кристаллойдыг дангаар хэрэглэхээс (31% ба 32%) илүү гарч чадаагүй ажээ.
  • Кристаллойд ба гидроксиэтил цардуул:Хүнд сепсис ба Сепсисийн шокийн үед Скандиновийн цардуул хэрэглэх нь /Scandinavian Starch for Severe Sepsis and Septic Shock (6S) trial/ судалгаанд хүнд сепсистэй 804 өвчтөнд 6% – н гидроксиэтил цардуул болон Рингер лактатын уусмалыг 33 мл/кг тунгаар хэрэглэж хянажээ. 90 өдрийн турш үнэлгээ хийхэд, гидроксиэтил цардуул хэрэглэсэн өвчтнүүдэд нас баралт илүү (51% ба 43%) байснаас гадна энэ бүлэгт багтсан өвчтнүүдэд бөөр шилжүүлэн суулгах эмчилгээ илүү их шаардагджээ (22% ба 16%).
  • Кристаллойд ба пентацардуул /pentastarch/:Хүнд сепсисийн үед Шингэн сэлбэх ба Инсулин эмчилгээ хийхийн ач холбогдол /The Efficacy of Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis (VISEP)/ судалгаагаар хүнд сепсистэй өвчтнүүдэд пентацардуул ба Рингер лактатын уусмал хэрэглэхэд 28 өдрийн дараах нас баралт 2 бүлгийн хувьд ялгаагүй байжээ. Гэвч, уг судалгааг цаашид үргэлжлүүлэлгүй зогсоосон билээ. Учир нь 90 өдрийн дараах байдлаар пентацардуул хэрэглэсэн өвчтнүүдийн бүлэгт нас баралд тогтвортой нэмэгдэх хандлага ажиглагджээ.

Энэхүү өгүүллийг бичигчдийн эмнэлзүйн практикаас харахад, ерөнхийдөө альбумины уусмалаас илүүтэй кристаллойд уусмалыг хэрэглэдэг. Учир нь альбумин өртөг өндөртэйгөөс гадна ашиг тус нь ч тодорхой болоогүй байгаа. Бид тодорхой зорилгод хүрэхийн тулд ямар хэлбэрийн шингэн сонгохоос үл хамааран хангалттай хэмжээний шингэн сэлбэхийг чухалд үздэг. Мөн бид гидроксиэтил цардуул болон пентацардуул хэрэглэдэггүй.

Эхэн үеийн сэхээн амьдруулах эмчилгээний зорилго  — Цусны эргэлтийг эрт үед дахин сэргээх шингэн сэлбэх эмчилгээний зорилго нь олон эрхтэн дутал үүсэхээс сэргийлэх буюу хязгаарлах, нас баралтыг бууруулахад чиглэнэ.

Эрт үеийн зорилгод чиглэсэн эмчилгээ /”early goal-directed therapy” (EGDT)/ гэсэн нэршил нь шингэний менежмент хийх шаардлагатай физиологийн өөрчлөлтүүдийг ашиглан эхний 6 цагийн дотор судсаар шингэн сэлбэх эмчилгээг илэрхийлж байгаа юм. Эмнэлзүйн практикт EGDT нь олон талаар хүлээн зөвшөөрөгдөж байгаа ч хамгийн тохиромжтой эмчилгээний хувилбар нь тодорхойгүй байна.

Эрт үеийн зорилгод чиглэсэн эмчилгээний шалгуурууд — Хэдийгээр нотолгооны хувьд эргэлзээтэй ч сепсисийн үеийн шингэн нөхөх эмчилгээний менежментэд дараах зүйлсийг хэмжих нь зүйтэй:

  • Артерийн дундаж даралт /Mean arterial pressure (MAP)/ ≥ 65 мм.муб (MAP = [(2 x диастолийн даралт) + систолийн даралт]/3)
  • Шээсний ялгаралт ≥0.5 мл/кг/цаг
  • Шингэн нөхөх эмчилгээний хариу урвалыг илэрхийлдэг статик ба динамик хүчин зүйлүүд. Төвийн венийн катетер байрлуулсан бол төвийн венийн даралт 8 – 12 мм.муб (статик хэмжүүр) эсвэл шууны артерийн судсанд даралт учруулахад амьсгал өөрчлөгдөх (динамик хэмжүүр).
  • Төвийн венийн (дээд хөндийн вен) оксигемоглобины ханалт (ScvO2) ≥70% (төвийн венийн катетер байрлуулсан үед) эсвэл холимог венийн /уушгины артерийн вен/ оксигемоглобины ханалт (SvO2) ≥65% (хэрвээ уушгины артерийн катетер байрлуулсан бол).
  • Лактатын цэвэршилт– Хамгийн тохиромжтой хэмжээ тодорхойгүй ч, бид ийлдсийн лактатыг (жнь: 6 цаг тутамд) хэмжин үнэлдэг. Лактатийн цэвэршилтийг дараах тэгшитгэлээр тооцно: [(эхний лактатын хэмжээ лактатын хэмжээ >2 цагаас хойш)/эхний лактатын хэмжээ] x 100.

Сэхээн амьдруулалт хийж эхлснээс хойшхи эхний 12 цагт лактатын цэвэршилтийг хэмжих нь сэхээн амьдруулалт хэр үр дүнтэй байгааг үнэлэх хэмжүүр болно.


Эх сурвалж: Uptodate.com “Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults”/Literature review current through: Sep 2016. | This topic last updated: Sep 14, 2016.