Хавирганы хугаралтай өвчтөнд хийх эхний үнэлгээ болон авах аргах хэмжээ

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Хавирганы хугарал цээжний мохоо гэмтэлийн улмаас ихэвчлэн үүсдэг боловч хүнд ханиалгалт, хөнгөн атлетик (сэлүүрт завь, гольф), болон санаатай гэмтээгчийн үр дүнд нийтлэг үүсдэг.Хавсарсан гэмтэл болон хүндрэл нь хөнгөн зовиураас амь насанд аюултай нөхцөл тухайлбал пневмоторакс,дэлүүний задрал, болон хатгалгаа үүсч болно.

Энэ сэдэвт хавирганы хугарлын менежмет болон үнэлгээг багтаасан. (“Гэмтлийн шалтгаант хавирганы хугарлыг менежмент”-ийг тухайн сэдвээс уншина уу).

Ерөнхий ойлголт

Анатоми болон физиологийн хамаарал: Цээжний хана нь 12 хос хавирганаас тогтдог. Эхний 7 хавирга ардаа нуруунд , урдаа өвчүүтэй үе үүсгэдэг (зураг 1, 2).

Rib_chest_ana_mont

Зураг 1

8-10-р хавирганууд урдаа мөгөөрстэй. Сүүлийн 2 хавирга урдаа холбоогүй чөлөөт хэлбэрээр байдаг (зураг 1). Хавирга тус бүрийг дагаж мэдрэл судасны багц үүнд: хавирга хоорондын вен, артери болон мэдрэл байдаг.  Эхний хавирга дээгүүрээ булчингаар бүрхэгдээгүйн дээр төвийж өргөгдсөн байдаг. Дээд хавирганууд буюу 1-3-р хавирганууд дал, эгэм, зөөлөн эдээр харьцангуй хамгаалагдсан, харьцангуй хөвөх хөдөлгөөнтэй байдаг.

Rib_anat_ext_landmarks

Зураг 2

Дунд хавирганууд буюу 4-10-р хавирганууд  илүү ярвигтай бөгөөд мохоо гэмтэлд гэмтэх нь илүү амархан байдаг. Дээд хавиргануудын хугарал, уушигны эд болон том судаснууд гэмтэлтэй ач холбогдол бүхий хүчтэй хамааралтай байдаг. Амьсгалын үед нэгж хавиргануудын үйлдэл нь коронал  хавтгайд болон урагш-хойш хөдлгөөн юм. Хавиргануудын хамтарсан хөдөлгөөн дээр хавирга хоорондын булчин болон өрцний үйлдлийн дүнд амьсгал авалт (цээжин доторх даралт нэмэгдэх ба буурснаар), амьсгал гаргах (цээжин доторх даралт буурах ба нэмэгдэх) үйлдэл хийгддэг.

Гэмтлийн механизм: Цээжний ханын шууд гэмтэл хавирганы хугарлын шалтгаан илүүтэй болдог.  Энэ нь мохоо (ж нь: моторт техникын осол) болон нэвтэрсэн ( жнь: буу) гэмтэлээс үүсдэг. Ганц цохилт хавирганы олон байрлалтай хугарал үүсгэх боломжтой. Гэмтлийн шалтгаант хугарал ихэвчлэн цохигдсон талбайд эсвэл постеролатерал тахирт (хавирганы хамгийн дорой хэсэг) тохиолддог. Байрлалаасаа хөдөлсөн эсвэл хөдлөөгүй аль ч хугарал нь хүүхэд болон насанд хүрэгчдэд тохиолддог [2]. Хүүхдийн хавирга илүү уян хатан байдаг тул хугарахад илүү их хүч шаардагддаг.

Хавирганы хугарал эмгэг байх боломжтой. Хавдар, түүний яс руу өгсөн метастаз (түрүү булчирхай, хөх, бөөр г.м) хавирганд илэрч болдог. Хавирганы ясны эх биеийг урттай нь харьцуулахад нимгэн тул метастазын гэмтэлээр хугарал илүү өдөөгдөх талтай байдаг. Ач холбогдол бүхий гэмтэл байхгүй үед нярайд хавирганы хуграл тохиолдох нь ховор.

Дахин давтагдсан жижиг гэмтэлээс хавирганы стресс хугарал үүсдэг [3-5]. Стресс хугарал хүнд ханилгалттай өвчтөнд харагддаг боловч хөнгөн атлетекчидэд ялангуяа сэлүүрчид болон гольфчидод тохиолддог [6, 7]. Учир нь нэгдүгээр хавирганд маш их хүч ирдэг [8,12].

Эмнэлзүйн илрэл ба үзлэг

Хугарлын ерөнхий байдал: Хавирганы хугаралтай өвчтөн өндөр энергитэй гэмтлийн хохирогч биш бөгөөд дунд болон хөнгөн мохоо шалтгаант цээжний ханын гэмтлийн өгүүлэмжтэй байдаг. Ихэвчлэн нэг юмуу 2 хавирганы тус газар өвдөнө гэж, зовиуртай газраа заадаг. Өвчтөн байн байн өвдөнө, гүн амьсгалахад өвдөлт нэмэгдэнэ гэсэн өгүүлэмжтэй байна.

Үзлэгээр хавирганы хугарлыг шийдвэртэйгээр сэжиглэх шинжүүдэд: тухайн хавирган дээр нэг цэгт хүнд эмзэглэлтэй эсвэл өвдөлтийн талбайгаас хол шахахад бай хэсэгт эмзэглэл өгөх юм. Ясархаг криптанс болон экхимоз илэрч болно. Ясархаг криптансыг хугарлын хэсэгт чагнуур тавьж хугарсан хавирганы хөдөлгөөнөөр үүсэх шажигналтаар сонсож болно.

Хавирганы хугарал сэжиглэсэн өвчтөнд үзлэг хийж эмнэлзүйгээр дотоод гэмтлийг нотлохын тулд харах, сонсох, болон мэдрэх хэрэгтэй. Шинжэд тухайлбал амьсгалын авиа хязгаарлагдах, энэ нь цээжний ханын энгийн гэмтлийн өвдөлтөөс үүссэн байж болно. Гэхдээ ач холбогдол бүхий гэмтэл бас байж болно (тухайлбал пневмоторакс эсвэл уушигны гэмтэл гэх мэт). Пневмоторакс нь амьсгал суларсан болон магадгүй крептансын агаар байж болно. Уушигны гэмтэл нь амьсгалын авиа сулрах шалтгаан болдог боловч хэрвээ цулцанд цус байвал хэржигнүүр сонсогдоно.

Хавирганы хугаралтай холбоотой дотоод гэмтлүүд илүү ноцтой нөхцөлд үүсдэг. 9-12-р хавирганы хугарал  хэвлийн гэмтэлтэй, 1-3-р хавирганы хугарал голтын гэмтэлтэй, ялангуяа аортын гэмтэлтэй холбоотой байдаг. Цээжин доторх гэмтэл тухайлбал пневмоторакс болон уушигны гэмтэл хугарсан хавирганы төвшинд тохиолддог. Хэрвээ 2 буюу түүнээс олон хавирга хугарсан бол тухайн төвшинд цээжний дотоод болон хэвлийн дотоод гэмтэл үүсэх  эрсдэл нэмэгддэг.  Баруун доод хавирганы хугарал ихэвчлэн элэгний гэмтэлтэй, зүүн доод хаврганы хугарал дэлүүний гэмтэлтэй, хавирганы хойд хэсгээрээ хугарсан бол бөөрний гэмтэл үүсгэх боломжтой.

Зэрэгцээ 3 буюу түүнээс олон хавирга тус бүр 2 газраар хугарч хэд хэдэн хавирганы хэсэг тус бүр хоорондох зөөлөн эдээрээ холбоотой хөвмөл байдал үүсгэхийг  Flail chest гэдэг (зураг 3). Цээжний ханын энэ тогтворгүй хэсэг нь парадоксал хөдөлгөөнөөр харагддаг (хэвийн цээжний ханын хөдөлгөөнтэй эсрэг хөдөлгөөн хийх буюу амьсгал авахад татагдаж, гаргахад түлхэгддэг).

Flail_chest_injury

Зураг 3

Өндөр энергийн гэмтэлд өртсөж ухаан санаа буурсан өвчтөнд цээжний ханын хэсэг газрын өвдөлт тогтворгүй байж болдог. Эмнэлзүйд хавирганы хугарлыг ихэвчлэн цээжний ханын болон тэмтрэх үзлэгээр илрүүлдэг. Илүү хүнд гэмтэлд өртсөн, олон хавирганы хугаралтай, хугарсан хавирга байрлалаасаа хөдөлсөн бол яаралтайн тасагт шилжин цээжний рентген зураг авахуулна [17]. Гэмтэлд өртсөн бүх хүмүүст рентген зураг авахуулах эсэх нь маргаантай байгаа ч практикт стандарт  байсаар байна[18].

Стресс хугарал: Хавирганы стресс хугарал нь бусад хугаралтай ижил боловч цээжний хөдөлгөөнтэй хамааралтай аажим эхлэлтэй өвдөлт байдаг онцлогтой. Эхний өвдөлт нь (ханиалгалт, сэлүүрдэлт, гольфичид) зөвхөн өртөмхий хүмүүст гүн амсьгалах, энгийн  тухайлбал хэт ачаалалтай эсвэл хэт далайцтай хөдөлгөөний үед тохиолддог.

Дүрс оношилгоо

Гэмтлийн дараах дүрс оношилгоо

Цээжний радиографи: Стандарт хойд-урд  болон хажуугийн радиографи хавирганы хугарлыг тодорхойлоход хангалттай байдаг (зураг 4) [17]. Өвчтөн эдгээр байрлалд авахуулах боломжгүй (гемодинамик тогтворгүй болон нугасны чигтэй) бол урд-хойд байрлалд зураг авахад хангалттай. Цээжний рентгенээр пневмоторакс, гемоторакс, болон бусад цээжний дотоод гэмтлийн шинжүүдийг харж болдог эмнэлзүйн ач холбогдолтой. Их биеийн ач холбогдол бүхий гэмтэлтэй өвчтөн СТ-д орох амьдралын чадваргүй бол аажуу пневмоторакс болон гемотораксын сэжиглэх эхний илрэлийн дараах 6 цагт цээжний рентген зураг хойд-урд болон хажуу байрлалд авсан байх хэрэгтэй [19-21].

Chest_xray_nondisp_post_rib

Зураг 4

Хавирганы хугарлыг илүү нарийвчлан мэдрэмтгий хардаг (хавирганы цувааг харуулдаг) байрлал бол ташуу харалт юм. Гэвч ихэнх тохиолдол дээр жирийн радиографи болон эмнлзүйн илрэл нь менежмент болон оношилгооны суурь болдог тул хавирганы цувааг харах шаардлагагүй [22, 23]. Хавирганы цувааг цээжний рентгенд гарахгүй эмгэг эсвэл олон хавирганы хугаралыг өндрөөр сэжиглэж байгаа, мөн хугарлыг илрүүлж менежментийг өөрчлөх зорилгоор харах боломжтой. Эмнэлзүйд хавирганы цувааг харах босго бага байх хэрэгтэй, буюу өндөр настай өвчтөнүүдэд бусад зураг олон хавирганы хугарлаас хүндрэл гарахыг ач холбогдолтойгоор нэмэгдүүлдэг, бөгөөд эмгэг хугарал байх нь илүү магадлалтай байдаг [24-26].

Хавирганы дарааллыг гэмтлийн өвчтөнүүдэд ховор хардаг. Учир нь ач холбогдолтой цээжин доторх гэмтлийг цээжний СТ-д үнэлсэн байдаг (зураг 5). СТ нь цээжний гэмтлийг үнэлж баршгүй сайн тодорхойлдог бөгөөд энгийн радиографитай харьцуулахад хавирганы хугаралд илүү мэдрэг ба өвөрмөц байдаг. Эгхдээ эхний илүүлэг шинжилгээ цээжний рентген гэмтлийн өвчтөнүүдэд суурь багаж болдог бөгөөд цээжний рентгенд илрэхүйц гэмтлийг СТ-ээс өмнө үнэлэх боломж олгодог [27]. Доод хэсгийн хавирганы хугаралтай холбоотой хэвлий доторх гэмтлийг үнэлэхэд хэвлийн СТ бүрэн тусална [28].

CT_scan_rib_fractures

Зураг 5

Эмнэлзүйд нярайг гэмтсэн гэж сэжиглэвэл араг ясыг үнэлэх хэрэгтэй. Гэмтэл нь тухайлбал олон хавирганы хугарлын эдгэрлийн үе шат янз бүр.

ЭХО: Хэд хэдэн ажиглалтын судалгааны урьдчилсан байдлаар хэт авиан шинжилгээ гэмтлийн шалтгаант хавирганы хугарлыг оношлоход бүрэн туслах боломжтой гэж үзэж байна [29-33]. Мөн хэт авиа гэмтлийн хугарал болон эмгэгийг хооронд нь ялгахад хэрэглэх боломжтой [34].

Бусад техник: Өнгөрсөн үед энгийн артериографийг анхдагч болон хоёрдогч хавирганы хугаралтай өвчтөнд зөвлөдөг байсан. Гэхдээ энэ хандлага судасны гэмтлийн нотолгоо (тухайлбал цээжний рентгенд голт өргөссөн) байхгүй үед зөвлөгдөхөө больсон [35].

Стресс хугарлын дүрс оношилгоо: Стресс оношийг сэжиглэсэн зарим тохиолдолд онош эргэлзээтэй буюу эцсийн оношийг шийдэхэд дахин нарийн шинжилгээ шаардлагатай үед өвөрмөц дүрс оношилгоог шаарддаг. Цээжний хананы ясны скайн нь эмгэг процессын үеийн хавирганы стресс хугарлыг эрт оношлоход онцгой тустай шинжилгээ юм (зураг 6).

Rib_fracture_bone_scan

Зураг 6

Хугарлын хэв шинж цээжний энгийн зурган дээр харагддагүй, гэтэл маш хожуу, илэрхий хатуурал (каллус) үүсгэж эдгэрдэг. Стресс хугарлыг илрүүлэхэд эмнэлзүйд олон төрлөөр суурилсан зураг хэрэгтэй. Ясны скайн нь стресс хугарлыг оношлоход онцгой тустай ч нэмэлт шинжилгээ шаардлагатай бөгөөд MRI стресс хугарлын зарим хэлбэрт сайн арга юм.  Мөн MRI-аар зөөлөн эдийг дэлгэрэнгүй хардаг нь хавирганы хугаралд ач холбогдол бага.

Хавирганы хугаралтай өвчтөн илгээх: Хавсарсан хавирганы хугарлыг ерөнхийдөө илгээх хэрэгтэй. Пневмоторакс, элэг болон дэлүүний задрал, уушиг болон зүрхний гэмтэл хавирганы хугаралтай хамт байх нь илүү ноцтой гэмтэл болдог. Уушиг-голтын болон уушиг-перикардийн гэмтэл нь хүнд гэмтлийг илтгэнэ. Эхний 3 хавирга хугарах нь ихээхэн хүчний нөлөөгөөр тохиолддог бөгөөд голтын ялангуяа аортын гэмтэлтэй  холбоотой байж болдог. Хавирга хугарч байрлалаасаа хөдөлсөн байх нь уушиг болон ойролцоох хавирга хоорондын судсыг гэмтээх эрсдэл нэмэгддэг. Дээд талын эсвэл байрлалаасаа хөдөлсөн, олон хавирганы хугарал эсвэл дотор гэмтэл илт байвал үнэлээд яаралтайн тасагт шууд илгээх хэрэгтэй.

Эхний менежмент

Аналгези болон хяналт: Хавирганы хугарлын менежментын тулгын чулуу бол өвдөлтийг хянах бөгөөд гэмтлийг үнэлэх болон эмчилэхэд чухал ач холбогдолтой [36-38]. Өвдөлтийн эрт болон хангалттай намдаах нь уушигны анхдагч хатгаа, ателектаз болон splinting зэрэг хүндрэлээс зайлсхийхэд чухал юм. Аналгезийн сонголт гэмтлээс хамаарч хүчтэй хүндрэлтэй үед инвазив эмчилгээг амархан тохитой хйихийн тулд мэдрэлийн хориг хэрэглэдэг.

Хязгаарлагдмал хугаралд (ж нь: нэг хавирганы хугарал) стеройд бус үрэвслийн эсрэг эмүүдийг опойдтой эсвэл опойдгүй ерөнхий эмнэлзүйн эмчилгээг эхэлнэ. Илүү хүнд гэмтэлд ялангуяа вентиляци буурсан, хүлээх болон инвазив эмчилгээнд тухайлбал хавирга хоорондын мэдрэлийн хориг хийх хэрэгтэй болдог.

Амьсгалын тусламж  үүнд хүндрэл болох ателектазаас сэргийлэхэд спирометрийн хэрэглээ чухал. Амьсгалын үйл ажиллагааг бууруулдаг тул  цээжинд бүс болон боолт хийхийг зөвлөдөггүй.  Цөөн тооны өвчтөнтэй судалгаагаар хавирганы хугарлын үед бүс хийх нь эсрэг заалт болох дүн гарчээ [39, 40]. Өвдөлт намдаалтын нөлөө хадгалагдсаны дараа хавирганы хугаралтай гэрээр гаргасан өвчтөнд өдрийн турш спирометр бас хэрэглэдэг. Наалт болон зөөлөн чигийг хугарлын талбайд тавьснаар спирометр хэрэглэх эсвэл ханиах үеийн зовиурыг бууруулдаг.

Хандлага: Хэд хэдэн судлаачид 3 буюу түүнээс олон хавирганы хугаралтай өвчтөнг эмнэлэгт удирдахыг зөвлөдөг, бол 6 буюу түүнээс олон хавирганы хугаралтай өндөр настанд ICU (intensive care unit) тусламж үзүүлнэ [14, 15]. Тэдэнд илрэл болон ноцтой дотоод гэмтэл тухайлбал пневмоторакс болон уушигны гэмтэл хоорондоо ач холбогдол бүхий хамааралтай байдаг. 3 буюу түүнээс олон хавирганы хугаралтай өвчтөний ихэнхийг нь эмнэлэгт хэвтүүлэхийг санал болгодог. Өндөр энергээр гэмтсэн олон хавирганы хугаралтай өвчтөнг Гэмтлийн төвд сайн үнэлэх буюу зохистой байрлалд яаралтай зөөвөрлөх хэрэгтэй.

Хугарсан хавирга байрлалаа өөрчилсөн байх нь уушиг болон хавирга хоорондын судас гэмтэх эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг. Хавирга хоорондын судасны гэмтлээс цус алдалт удаан үргэлжилэх нь ялангуяа өндөр настны амь насанд аюултай болох боломжтой [20, 41, 42].

Мэс заслын фиксаци нь хавирганы хугарлын зарим хэлбэрт ялангуяа цээжний ханын деформаци, flail chest, эсвэл эвлээгүй эмнэлзүйд чухал ач холбогдолтой байх боломжтой.

Нэг эсвэл хязгаарлагдмал 2 хавирганы хугаралтай, хүндрэлийн хүчин зүйлгүй өвчтөнг хангалттай өвдөлт намдаалт болон зохистой тулсамж үзүүлж гараар эмчилэх боломжтой.

Стресс хугарлын эмчилгээ: Хавирганы стресс хугарлыг бусадтай ижил эмчилнэ. Эмчилгээг 4-6 долоо хоног хөдөлгөөн хязгаарлахаар эхэлж, дараа нь аажмаар ачааллыг нэмж хөдөлгөөн хийлгэнэ.  Нөхөн сэргээх эмчилгээний үед зохистой биомеханикыг анхааралтай хянах хэрэгтэй бөгөөд дахилтаас сэргийлж өөр бэлтгэл хийхийг хоргиглоно.

Дараах тусламж: Өвчтөнийг амьсгалын бэрхшээл, хүнд өвдөлт, болон бусад бэрхшээлтэй зовиурууд үүсэхэд өөрийгөө үнэлэх аргад сургах.

Хавирганы хугарал ихэнхдээ 6 долоо хоногт эдгэрдэг. Өвчтөний өдөр бүрийн идэвхитэй байх чадвар аажмаар сэргэдэг. Гэсэн хэдий ч, өвчтөн хавирганы хугаралаасаа өвдөлт нь гэмтлийн дараах хэд хэдэн хоногийн турш хүнд байх болно гэдгийг анхааруулсан байх ёстой.

Гэмтэлийн дараах өдрүүдэд цээжний рентген давтан хийж хянахыг зөвлөдөггүй. Учир нь эмнэлзүйн бүрэн үзлэгээр өвчтөний байдлыг хянах боломжтой (тухайлбал: нэг талд уушигны авиа буурвал пневмоторакс, байнгын өвдөлт үлдвэл буруу эвлэрсэн эсвэл эвлэрээгүй байх) тул өвчтөнд нэмэлт өртөг болно гэж үздэг. 6-8 долоо хоног үзлэг хийж өвчтөний биеийн байдлыг хянаж, ажил болон спортод эргэн орох хугацааг ийднэ.

Хүндрэл болон хамааралтай гэмтлүүд: Хугарсан хавирганы тоо болон хугарлын байрлалтай хавирганы хугарлын хүндрэл хамаардаг. Хамааралтай гэмтэл тухайлбал элэг болон дэлүүний задрал, голтын гэмтэл, пневмоторакс, гемоторакс, flail chest, болон уушигны гэмтэл тохиолдох боломжтой боловч хязгаарлагдмал жижиг гэмтлийн үед ховор.

Хүндрэл ялангуяа уушигны хатгаа ателектазын үр дүнд үүсдэг бол хангалтгүй өвдөлт намдаалтаас уушигны хөдөлгөөн буурах нь ателектазын шалтгаан болдог.  Өндөр настай өвчтөнүүдэд залуу насны хүмүүстэй харьцуулахад нас баралт болон өвчлөл 2 дахин их байдаг, бол нас баралтын төвшин 45-аас дээш насны өвчтөнүүдэд ихэсдэг. Аажуу хүндрэл (ж нь: пневмоторакс, уушигны гэмтэл, хатгаа) тохиолддог, харин жижиг гэмтлийн үед ховор [44].

Ажил болон спортод эргэн орох: Ажил болон спортод эргэн орох хугацаа өвдөлтийн төвшин болон хөдөлгөөний идэвхи сайжирсан байдлаар тодорхойлогдоно.  Стресс хугаралтай хүнд ажил хийх болон хөнгөн атлетекаар хичээллэхийг эхний 3 долоо хоногт зөвлөдөггүй.

Бараг бүх эмгэг бус хугарал консерватив менежментээр сайн эдгэрдэг. Ажлын нөхцөл, онцлогоос хамаарч зарим өвчтөн цөөн хоногт ажилдаа эргэн орох чадвартай болдог [45]. Хязгаарлагдмал хугаралтай өвчтөнүүд тайван үед өвдөлтгүй болох хугацаа дунджаар 51 хоног. Тамирчид зориулалтын хөрөм болон энгийн чигийг хэрэглэж болох бөгөөд 6-8 долоо хоног хэрэглэсэн байх ёстой [46]. Хавиргын хугарлын үед хдөлмөрийн чадвар алдах дундаж хугацаа 70 гэж үздэг.

Бүх мэдээлэл нотолгоонд суурилагдсан: 2014 оны 7 сарын 15-ы байдлаар