Угаарын хийн (CO) хордлого : менежмент

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Эн тэргүүний эмчилгээ ба онцлог – Хүчилтөрөгч гемоглобинтой бүрдэл үүсгэн холбогдсоноор карбон моноксид буюу угаарын хий цусны эргэлтээс уушгиар бараг бүрэн зайлуулагддаг. Өвчтөн өрөөний агаараар амьсгалж буй үед карбоксигемоглобин (COHb)-ы хагас задралын хугацаа 300 минут байдаг бол үүнийг эргэн амьсгалуулдаггүй маскаар хүчилтөрөгч өндөр урсгалаар өгөхөд 90 минут болгож бууруулдаг. Тиймээс СО-д хордсон өвчтний менежментэд хамгийн чухал интервенци нь нүүрний маскаар хүчилтөрөгчийг өндөр урсгалаар  өгөх болон СО-ын эх сурвалжаас өвчтнийг яаралтай холдуулах нь чухал юм. Дэмжих яаралтай менежментийг хурдавчилсан тоймд тусгаж өгсөн.

Угаарын хийн хордлогын хордлогын эмгэг жам, эмнэлзүй, оношилгоог тусад нь сэдэв болгон оруулсан (унших бол сэдэв дээр дарна уу: Угаарын хийн хордлогын эмгэг физиологи, эмнэлзүй, оношилгоо)


Хурдавчилсан тойм

Өгүүлэмж

  • Өртсөн механизм болон үргэлжилсэн хугацаа
  • Эмнэлзүйн их үнэлгээ: ухаан алдалт, ухаан самууралт, гипоксийн эмнэлзүйн бүрдлүүд (ж нь: цээжний өвдөлт…)
  • Эмнэлзүйн бага үнэлгээ: Толгой өвдөлт, дотор муухайралт/бөөлжилт
  • Жирэмсний байдлын үнэлгээ

Бодит үзлэг

  • Сэтгэцийн байдлыг бүрэн үнэлэх
  • Бодит үзлэгт голдуу онцлох зүйлгүй

Оношилгооны үнэлгээ

  • Ко-оксиметрээр артери болон венийн цусны СО-н түвшинг шалга
  • Цусны хийг ашиглан хүчил-суурийн байдлыг шалга
  • Бүх өвчтөнд ЗЦБ хий: Ач холбогдол бүхий зүрх судасны өвчний эрсдэлтэй болон 65-аас дээш насны өвчтөнд, мөн цээжний өвдөлттэй эсвэл ишеми сэжиглэх зовиуртай залуу өвчтөнд зүрхний биомаркеруудыг хэмж
  • Сэтгэцийн байдал өөрчлөгдсөн өвчтнүүдэд Төв мэдрэлийн тогтолцооны дүрс оношилгооны шинжилгээг хэлэлц
  • Цусан дах цианидын агууламжийг хэмж: утаанд хордсон өвчтнүүдэд цианидын хордлогод зориулан эмпирик эмчилгээг хэлэлц

Эмчилгээ

  • Амьсгалын замыг, амьсгалыг болон цусны эргэлтийг хамгаал
    • Эмнэлзүйн заалттай бол интубаци
    • СО-ын хордлогонд орсон бүх өвчтөнд пульсоксиметр эсвэл артерийн рО2 –ийг үл харгалзан хүчилтөрөгч өндөр урсгалаар өг
  • Галын орчинд нь байгаа бол хохирогчийг голомтоос холдуул
  • Гипербарийн хүчилтөрөгч эмчилгээ санал болгох:
    • СО төвшин >25% (хэрвээ жирэмсэн бол >20%)
    • Ухаан алдалт
    • Хүнд зэргийн бодисын солилцооны ацидоз (pH<7.1)
    • Бичил эргэлтийн ишеми илэрч байгаа (ж нь: цээжний өвдөлт, ЗЦБ-ийн өөрчлөлт, сэтгэцийн байдлын өөрчлөгдөлт)

Комад орсон өвчтөн, эсвэл сэтгэцийн байдал хүнд зэргээр буурсан өвчтөнд цаг алдалгүй интубаци тавьж, 100% хүчилтөрөгч хэрэглэж механик вентиляци өгөх хэрэгтэй. Тамхи татсаны дараа СО-ын хордлогод орсон өвчтөнд цианидын хордлого хавсарсан байж болзошгүйг сэжиглэх нь чухал. Учир нь цианидын хордлого хамт байвал цаашид эдэд хүчилтөрөгч хүргэлт буурч, эсийн гипокси гүнзгийрнэ [17,19]. Өндөр урсгалт хүчилтөрөгчөөр ихэнх эмнэлзүйг эргэн хэвийн болгодог тул ихэнх өвчтнүүд яаралтай тусламжийн тасагт эмчлэгддэг. Хүнд хордлогын лабораторын нотолгоо эсвэл зүрхний цахилгаан бичлэгт эмнэлзүй эргэж буй эсэхийг хянана. Сэтгэцийн үнэлгээ болон амиа хорлолт эсэхийг тодорхойлох нь зориудын СО –н хордлогын үр дагаврыг нарийн тогтоодог.

Ихэнх яаралтай тусламжийн эмнэлэгт карбоксигемоглобины хэмжээг тодорхойлох боломж үгүй [55]. Ко-оксиметр үгүй эмнэлэгт СО-н хордлогыг сэжиглэсэн өвчтнийг эмчилж байгаа бол нүүрний эргэн амьсгалуулдаггүй маскаар 100% хүчилтөрөгч өгч эмчлэх нь зүйтэй. Сөрөг үр дагаврын өндөр эрсдэлтэй өвчтнийг (ацидеми, ЭКГ-д ишемийн өөрчлөлттэй, байнгын цээжний өвдөлттэй, сэтгэцийн байдал өөрчлөгдсөн) гипербарик хүчилтөрөгч эмчилгээ хийх чадамжтай эмнэлэг рүү яаралтай тээвэрлэх хэрэгтэй.

Гипербарик хүчилтөрөгч эмчилгээ

Гипербарик хүчилтөрөгч эмчилгээ гэдэг нь супра-атмосферийн нөхцөл үүсгэж 100% хүчилтөрөгч орчинд өвчтнийг байлгах юм. Энэ нь гемоглобины хагас задралын хугацаа 100% нормобарик хүчилтөрөгч эмчилгээнд 90 минут байдаг бол гипербарик эмчилгээ ойролцоогоор 30 минут болгож бууруулдаг. Цусанд тархсан хүчилтөрөгчийн хэмжээ ойролцоогоор 0,3 –аас  6,0 мл/дл болж нэмэгдэхэд эдрүү гемоглобин холбоот бус хүчилтөрөгчийн хүргэгдэлт нэмэгддэг.

Шинжилж буй өвчтөнд тодорхойгүйгээс үл хамааран гипербарийн эмчилгээ ач тустай байдаг тул СО-д хордсон өвчтний эмчилгээний зөлвөмжийн багцад тусгагдсан (алгоритм 1).

СО хордлогын үеийн эмчилгээний алгоритм

СО хордлогын үеийн нормобари ба гипербари эмчилгээний алгоритм

Мөн СО-гемоглобины түвшин 25%-аас дээш үүнд: эрхтэний бичил эргэлтийн ишеми нотлогдох (хүнд зэргийн бодисын солилцооны ацидоз [pH<7,1], миокардийн ишеми), ухаан алдалт, эсвэл жирэмсэн эмэгтэйд СО-гемоглобин >20% эсвэл ургийн дистресс нотлогдвол гипербарийн эмчилгээнд орох шалгуур буюу заалт болдог [1,2,28,56].

Гипербарийн хүчилтөрөгч эмчилгээний чухал ач тус нь эмчилгээг илүү хурдан болгож өгдөгт байдаг. Хамгийн зохимжтой нь 6 цагийн дотор эмчилгээг эхэлсэн байх юм. Өвчтөн СО –д өртсөн нь батлагдаагүй бол 12 цагаас илүү хугацааны дараа эмчилсэн ч ач тустай. Зарим эерэг судалгаануудыг үл хамааран дунд зэргийн СО-ийн хордлогын үед хэрэглээ тогтмол бус, мөн өндөр эрсдэлтэй бүлгээс бусад өвчтөнд гипербарийн хүчилтөрөгч эмчилгээг зөвлөдөггүй. Гипербарийн хүчилтөрөгч эмчилгээ сонгосон бүх өвчтөнд 2,5-3,0 атм –аар багадаа нэг удаа эмчилгээ хийхэд хурдан хугацаанд СО-ийн хордлогын цочмог нөлөө эргэж байдал сайжрах боломжтой, мөн нэмэлтээр удаан хугацааны мэдрэл сэтгэцийн хам шинжээс сэргийлэх эсвэл явцыг хязгаарлахад чиглэсэн эмчилгээ болдог [1,19,29,57].

Гипербарийн хүчилтөрөгч ба удаан хугацаанд үлдэх мэдрэл-сэтгэцийн хам шинж (УМСХ)

Гипербарийн хүчилтөрөгч эмчилгээ нь хүнд зэргийн СО –н хордлогын улмаас үүсэх мэдрэлийн үлдэц эмгэгээс сэргийлэхэд ач тустай байх боломжтой. Хэрвээ гипербарийн хүчилтөрөгч хэрэглэсэн бол эмчилгээг хэдий чинээ эрт эхэлнэ төдий чинээ үр дүн сайн бөгөөд хамгийн оновчтой хугацаа бол эхний 6 цагийн дотор амжиж эмчилгээг хийх юм.

Жирэмсэн эмэгтэйн гипербарийн хүчилтөрөгч эмчилгээ

Гипербарийн хүчилтөрөгч эмчилгээ хийхийн жирэмсэнд чухал нь ургийн гемоглобин холбогдсон СО-ийн хагас задралын хугацаа урт, авцаалт чанар өндөр, ихэсийн цусан хангамжийг нэмэгдүүлэх боломжгүй, мөн ураг дах гипоксеми болон ацидоз үүсэхэд шууд нөлөөлдөгт суурилдаг.

Хүнд зэргийн хордлогод орсон эхийг нормобарийн хүчилтөрөгчөөр дангаар нь эмчлэхэд 5 өвчтний 3-д сөрөг үр дагавар үүсгэдэг, харин гипербарийн хүчилтөрөгч эмчилгээ хэрэглэсэн бусад 2 тохиолдолд хүүхдэд нь пренаталь гэмтэл нотлогдоогүй. Гипербарийн хүчилтөрөгч эмчилгээ хийхэд урагт сөрөг нөлөө харагдаагүй боловч нийтлэгдсэн туршлага хязгаарлагдмал байна [68].

Гуравдах гурван сартайд СО-ын хордлогонд орсон жирэмсэн эмэгтэйн ургийн зүрхний цохилтын онцлогийн талаарх мэдээлэл хязгаарлагдмал байдаг. Дэлгэрэнгүй бичсэн цөөн тохиолдолд 4 ургийн 3-т нь ургийн зүрхний цохилт 160-190 удаа/минут болдог нь харагдсан [69,70]. Гипербарийн хүчилтөрөгч эмчилгээ хийснээс 60-90 минутын дараа хэвийн болж байгаа нь бүгдэд нь ажиглагджээ.

Изокапнийн гиперпноэ

СО-гемоглобины хагас задралын элиминаци нь үндсэндээ минутын вентиляцийн үйл ажиллагаа юм. Өвчтөнд интубациар нормобарийн хүчилтөрөгч болон бага хэмжээний СО2-ийн холимогоор амьсгалуулахад минутын амьсгал 6 дахин нэмэгддэг ч артерийн цусан дах СО2-ийн парциал даралт (PaCO2) 40 мм.муб –д хадгалагддаг. Энэхүү аргыг хэрэглэсэн эмчилгээг Изобарийн гиперкапнийн арга гэдэг.

Амьтдын загвар дээр энэхүү аргыг хэрэглэхэд 100% хүчилтөрөгчит ердийн вентиляцитай харьцуулахад СО-ийн элиминацийн хэмжээ 2 дахин буюу түүнээс илүүгээр нэмэгджээ [71]. Цаашлаад изокапнийн гиперпноэд шаардлагатай арга аргачлал нь гипербарийн хүчилтөрөгч эмчилгээнээс үнэ багатай, мөн төвөгтэй байдаг. Амьсгалын эргэлт рүү СО2 нэмж байгаа нь дэмжигдсэн гипервентиляциар хавсарсан байх ёстой буюу амьсгалын ацидоз үүсч карбоксигемоглобиноор үүсгэгдсэн бодисын солилцооны ацидозыг нэмэгдүүлж болзошгүй.


Эх сурвалж:


UPTODATE: Peter F Clardy, MD Scott Manaker, MD, PhD  Holly Perry, MD “Carbon monoxide poisoning” 2013 оны 10 сарын 29-ы байдлаар