Угаарын хийн хордлогын эмгэг физиологи, эмнэлзүй, оношлогоо

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Карбон моноксид (CO) буюу Угаарын хий нь үнэргүй, амтгүй, өнгөгүй, гидрокарбоны исэлдэлтээр бий болдог цочрол үүсгэдэгүй хий юм.  СО-ийн атмосфер дэх концентраци нь 0,001%-аас бага хэсгийг эзэлдэг боловч хотын агаарт эсвэл битүү орчинд өндөр байх боломжтой.

СО нь гемоглобинтой холбогдох авцаалт чанар хүчилтөрөгчөөс өндөр, бөгөөд гемоглобинтой холбогдож карбоксигемоглобин (СОHb) үүсгэснээр хүчилтөрөгчийн зөөвөрлөгдөлт болон ашигтай зарцуулалтыг бууруулдаг. СО нь мөн төв мэдрэлийн тогтолцооны липидын хэт исэлдэлтийг үүсгэснээр үрэвслийн дарааллыг өдөөж мэдрэлийн удаан хугацааны эмгэг үр дагаврыг бий болгодог.

Энэхүү сэдэвт Угаарын хий буюу Карбон моноксидын хордлогын тархварзүй, эмгэг жам, эмнэлзүй, оношлогоог тусгасан.

Харин Угаарын хийн хордлогын үед авах менежментийг тусад нь сэдэв болгон оруулсан ( “Угаарын хийн хордлого: Менежмент” )

Эпидемиологи

Жил тутамд яаралтай тусламжийн тасагт СО-ын хордлоготой 40,000 хүртэл хүн ирдэгээс 5000-6000-н нас баралттай бөгөөд Нэгдсэн Улс дах хордлогын улмаас үүдэх нас баралтанд хүргэж буй шалтгаануудын нэг юм [1-3].  Санамсаргүй байдлаас СО –ын хордлогонд орж жил бүр 500 хүн нас бардаг гэж үздэг бол зориудаар СО-ын хордлогонд орох хэмжээ түүнээс 10 дахин өндөр байх боломжтой [1,4,5]. СО –ын хордлогын улмаас нас баралт нийт тохиолдлоос 0-31%-аар хэлбэлздэг [3,6,7].  Санаатай хордогоос санамсаргүй хордлогын ялгаа нь хүйтэн уур амьсгалын үе болох өвлийн саруудад хамгийн элбэг тохиолддог ч аль ч улирал болон бүс нутагт тохиолдож болно [3,6].

Утаагаар амьсгалах (Smoke inhalation) нь ихэнхдээ санамсаргүй СО –ын хордлогод орох нөхцөл болдог. СО-ын бусад ноцтой эх үүсвэрүүдэд муу ажиллагаатай халаалтын систем, тохироогүй утаа гадагшлуулагчтай шатаах төхөөрөмж (ж нь: керосин халаагч, нүүрс шатаах, кампийн цахилгаан зуух [8], бензин үүсгэвэрт цахилгаан зуух [9], болон агааржуулалт муутай орчинд машин асаалттай байлгах (ж нь: гараж) багтана. Гэвч задгай орчинтой завьны яндангийн утаанаас СО-ын хордлого тэмдэглэгдсэн байна [10]. Мөн цахилгааны кабле шатахад СО их хэмжээгээр үүсдэг тул зэргэлдээ барилга болон айлруу орж угаартуулж болдогийг анхаарах хэрэгтэй [11].

Агаар дах Карбон моноксидын хэмжээ хар салхины дараа түр хугацаанд нэмэгддэгийг тэмдэглэсэн байдаг [9,12,13].

Ахуйн будаг арилгагч уусмалын найрлаганд Метилен хлорид (дихлорометан) агуулагддаг. Метилен хлоридыг амьсгалсан эсвэл уусан тохиолдолд элгэнд СО руу задарч, хүрээлэн буй орчинд СО байхгүй үед СО –ын хордлого үүсэх шалтгаан болдог [1,14].

Эмгэг физиологи

Угаарын хий нь уушгины хялгасан судасны мембранаар хурдан нэвчиж гем дэх төмрийн хэсэгт холбогддог бөгөөд угаарын хий нь энэ хэсэгт хүчилтөрөгчөөс ойролцоогоор 240 дахин илүү холбогдох авцаалт чанартай юм. Карбоксигемоглобинемийн зэрэг нь орчин дах хүчилтөрөгч болон СО-ийн харьцангуй хэмжээ, нөлөөлөх хугацаа, мөн минутын вентиляцийн үйл ажиллагаанаас хамаарна. Карбоксигемоглобины төвшин утаагүй орчинд (тамхи татдагүй хүнд) 3% хүртэл (суурь үзүүлэлт), утаатай орчинд (тамхичдад) 10-15% байж болно [1]. Хүнд зэргийн уушгины архаг бөглөрөлтөт өвчин багахан шалтгаан болдог боловч тамхины утаагүй орчинд буй өвчтнүүдэд карбоксигемоглобины төвшин ач холбогдолтойгоор нэмэгддэг. Үүний механизм болон эмнэлзүйн ач холбогдол нь тодорхойгүй байна [16]. СО нэг удаа гемоглобины гемийн хэсэгтэй холбогдсноор бусад хүчилтөрөгч холбогч 3-н талбай захын эдэд хүчилтөрөгчөөсөө салах чадамжийг маш их бууруулж аллостерик өөрчлөлт үүсгэдэг. Үүний дүнд оксигемоглобины диссоциацийн муруй зүүн тийш шилжиж, деформаци бий болгодог ба эдэд хүчилтөрөгч хүргэлт буурдаг (зураг 1).

Зураг 1

Зураг 1

Зураг тайлбар: Улаан муруй нь артери (А) болон венийн (V) хүчилтөрөгчийн агууламж хооронд дах хэвийн хамаарлыг харуулсан. Ерөнхийдөө амралтын үед 100 мл тутамд 5 мл хүчилтөрөгчийн агууламжаар артери болон вен хоорондоо ялгаатай байдаг. Ногоон шугам нь гемоглобины концентраци 50%-аар буурахад артери (A’)  болон венийн (V’1) хүчилтөрөгчийн агууламжийг бууруулж нөлөөлдөг, боловч гемоглобин 50% сатурацлагдсан (P50) үед парциаль даралт өөрчлөгдөггүйг дүрсэлсэн. Хөх муруйгаар 50% карбоксигемоглобин хүчилтөрөгчийн зөөвөрлөлтийн чадамж (A’) болон хүчилтөрөгчийн бага даралттай нөхцөлд захын эдэд гемоглобиноос хүчилтөрөгч салалт бууралт (V’2) (Р50 зүүнрүү шилжих) аль алинд нь нөлөөлдөгийг харуулсан. Эдгээр өөрчлөлтүүд захын эдэд хүчилтөрөгч хүргэлт болон оксигемоглобины сатурацийг хоёуланг нь хүнд зэргээр бууруулдаг.

СО нь мөн захын эдэд хүчилтөрөгч ашиглалтыг саатуулдаг. СО-ийн ойролцоогоор 10-15% нь судасны гадна молекулуудтай тухайлбал миоглобин, цитохромууд, болон НАДФН редуктаз холбогдсноор митохондрийн төвшин дэх исэлдэн фосфоржилтыг бууруулдаг [6,17]. Эдгээр молекултай холбогдсон СО –ийн хагас задралын хугацаа СО-гемоглобины нэгдлээс илүү удаан юм. Эдгээр гемоглобин-зуучлалт бус нөлөөний ач холбогдол нь зүрхэнд нилээн сайн тэмдэглэгдсэн бөгөөд хүчилтөрөгч хангалттай хүргэгдэж байгаагаас үл хамааран СО нь зүрхний булчингийн митохондрийн үйл ажиллагааны алдагдлыг үүсгэдэг [18].  СО нь цианидтай ижил үйлдлээр буюу цитохром оксидазаг идэвхгүйжүүлснээр захын эд хүчилтөрөгч ашиглалтыг саатуулдагч боловч эмнэлзүйн ач холбогдол нь цианидаас бага юм. Утаагаар амьсгалснаас нэгэн зэрэг СО болон цианидын хордлого үүсч болдог бөгөөд хүчилтөрөгчийн зөөвөрлөлт болон ашиглалтан дээрх тэдгээрийн хавсарсан нөлөө нь синергист байдаг.

Хүчилтөрөгчийн хүргэлт болон ашиглалтанд СО нөлөөлдөг хэдий ч СО-ийн хордлогын дараа мэдрэлийн талаас хожуу илрэх үр дагаврыг тооцоолох аргагүй юм. Мэдрэлийн талаас хожуу илрэх үр дагаврын механизм бүрэн тайлбарлагдаагүй боловч энэ нь ксантин оксидазагаар үүсгэгдсэн хүчилтөрөгчөөс үүссэн хороор липидын хэт исэлдэлт оролцдог байх боломжтой. Ксантин оксидаз нь гэмтсэн эндотель эс рүү наалдахад цагаан эсүүдээс ялгарсан эмнзимүүдээр ксантин дегидрогеназаас in situ-д үүсдэг [21-25]. Орчинд СО үгүй болсон үед ишеми-реперфузийн гэмтэл болон гиперокси үйлчлэл нь эхэндээ исэлдэлтийн гэмтлийг сэдрээж болзошгүй [2,26].

Кинетик

Угаарын хий (СО) уушгины эндотелиэр хурдан шимэгддэг. Элиминаци нь оксигенацийн зэрэг болон, хамгийн бага хэмжээ нь минутын вентиляциас хамаарна. СО-н хагас задралын хугацаа өвчтний амьсгалж буй агаарт ойролцоогоор 300 минут, эргэн амьсгалуулдаггүй нүүрний маскаар өндөр урсгалт хүчилтөрөгчтэй амьсгалуулж буй үед 90 минут орчим, бол гипербарик 100% хүчилттөрөгтэй бол ойролцоогоор 30 минут болдог.

Эмнэлзүйн илрэл

Зовиур ба шинж тэмдэг – Угаарын хийн хордлогын эмнэлзүйн шинж нь янз бүр байж болох ба нэн өвөрмөц бус юм [27,28]. Дунд эсвэл хөнгөн зэргээр СО-д хордсон өвчтнүүдийн ихэнхэд нь үндсэн зовиурууд (тухайлбал толгой өвдөх (хамгийн нийтлэг илэрдэг зовиур), дотор муухайрах, ядарч сульдах, толгой эргэх) илэрдэг тул вирусын цочмог халдварын хам шинжтэй онош андуурагдах болзошгүй. Дээрх зовиуруудаас гадна ухаан алдалтын тухай тухайн нөхцлийн өвөрмөц асуумж (өвчтнөөс эсвэл гэрчээс) эмнэлзүйд хэрэгтэй [26].

Хавсарсан гэмтэл эсвэл түлэгдэлт үгүй бол СО-ийн хордлогын үед бодит үзлэгээр сэтгэхүйн байдлын өөрчлөлт үргэлж байдаг тул мэдрэлийн үзлэгийн бүрэн гүйцэтгэх нь нэн чухал. Энэ үед өвчтнүүдэд хөнгөн зэргийн самуурлаас кома хүртэл илрэх боломжтой. Танин мэдэхүйн өвөрмөц сорилууд тухайлбал  Carbon Monoxide Neuropsychological Screening Battery нь цочмог нөхцөлд үргэлж хэрэглэгдээд байдагүй бөгөөд СО болон бусад хордлогын нөлөөг хооронд нь ялгах боломжгүй тул нийтээр хүлээн зөвшөөрөгдөөгүй юм [1,24]. Хэдийгээр зарим ном хэвлэлүүдэд  СО хордлогын илрэл нь арьс болон уруулд “интоорын улаан (cherry red)” илэрдгийг тусгадаг ч энэ нь мэдрэг бус шинж юм [27].

Хүнд зэргийн СО –ийн хордлогын үед мэдрэлийн талаас эмнэлзүй үүсгэдэг тухайлбал таталт, муужралт (синкопи), эсвэл кома, мөн зүрх судас болон бодисын солилцооны талаас зүрхний булчингийн ишеми, ховдлын хэм алдагдал, уушгины хаван, болон хүнд зэргийн сүүн хүчлийн ацидоз илрэх илэрдэг.

Зүрхний булчингийн гэмтэл – Миокардийн цочмог гэмтэл CO-оор хордсон өвчтнүүдийн дунд түгээмэл үүсдэг нь удаан хугацааны дараах нас баралтын нэмэгдүүлдэг. СО-ийн хүнд эсвэл дунд зэргийн хордлогонд орж мэргэжлийн төвд илгээгдэн ирсэн 230 өвчтнийг хамарсан ретроспектив судалгаагаар бүх тохиолдлын гуравны нэгд нь зүрхний булчингийн ишеми (өвөрмөц зүрхний цахилгаан бичлэгийн өөрчлөлт болон ийлдэс дэх зүрхний маркер) нотлогддог болохыг тогтоосон [29].

Зүрхний булчингийн цочмог гэмтэл үүссэн өвчтнүүдийн дунд удаан хугацааны дараах (медиан 7,6 жил) нас баралт 24% байдгийг нэгэн кохорт судалгаанд дурьдагдсан [30]. Миокардийн цочмог гэмтэл нотлогдоогүй өвчтнүүдээс гэмтэл нотлогдсон өвчтнүүдийн дундах нас баралт 2 дахин буюу түүнээс их, харин хордлогонд ороогүй өвчтнүүдийн кохорт судалгаатай харьцуулахад 3 дахин их гэж тооцоологджээ. Энэхүү судалгаанд хамрагдсан популяцид залуу насныхан (дундаж нас 47) багтсан ба тамхинаас бусад зүрхний эрсдэлт хүчин зүйлс буюу нотлогдсон зүрхний эмгэгийн тархалт бага байсан. Тиймээс зүрхний эмгэг оношлогдсон өвчтнүүд СО-ийн хордлогонд ороход тэдгээрийн дунд зүрхний булчингийн ишемийн тохиолдол өндөр байх боломжтой юм.

Хожуу илрэх мэдрэл-сэтгэцийн хам шинж – СО-д ач холбогдол бүхий өртсөн өвчтнүүдийн 40 хүртэл хувьд нь мэдрэлийн талаас хожуу илрэх үр дагавар хордлогын үеийн эмнэлзүй арилсны дараах 3-240 хоногт илэрдэг [31-34].  Танин мэдэхүйн хомсдол, хувь хүний өөрчлөгдөлт, хөдөлгөөний эмгэг, болон мэдрэлийн голомтот эмгэг нь зэргээсээ хамаарч янз бүрийн онцлогтой, бөгөөд эдгээр эмгэгшил жил түүнээс удаан илрэх нь бий. Энэхүү үр дагавар хөгжих нь карбоксигемоглобины төвшинтэй хамааралт муутай хэдий ч тохиолдлын ихэнх нь цочмог хордлогын үеийн ухаан алдалттай хамааралтай байдаг [1,2,35]. Мэдрэлийн талаас хожуу илрэх үр дагаврын хүндийн зэрэг болон тохиолдол нь угаарын хийн хордлогын эмчилгээний судалгаануудад улам чухал эмнэлзүйн эцсийн цэг нь болж байна.

Оношлогоо

Угаарын хийн цочмог хордлогыг таамаглахуйц өгүүлэмж дээр суурилж сэжиглэдэг бол архаг хордлогын оношлоход маш хэцүү байдаг [1,28]. Стандарт пульс оксиметер (Sp02)-ийг хэрэглэж оксигемоглобиныг карбоксигемоглобиныг ялгах боломжгүй тул СО –д өртсөн эсэхийг илрүүлэхэд (screen) стандарт пульс оксиметерийг ашиглаж болохгүй (зураг 2) [36,37]. Харин хэмжигдэж буй метемоглобин болон карбоксигемоглобиныг ялгах чадвартай найман долгионт пульс оксиметер бүтээсэн бөгөөд үүнийг цаашид судлах шаардлагатай байна [38,39].

Зураг 2

Зураг 2

Зураг 2: FiO = 1.0 үе дэх SpO ба ко-оксиметрийг карбоксигемоглобины харьцаа. SpO нь карбоксигемоглобин үүссэн үед 02-ийн сатурацийг хэтрүүлэн үнэлдэг. Карбоксигемоглобин 70% байхад SpO барагцаагаар 90% байдаг бол оксигемоглобин 30% болж унасан байдаг. (Redrawn from: Barker SJ, Tremper KK, Anesthesiology 1987; 66:677)

СО-ын хордлогын оношлогоог тохирох асуумж, болон бодит үзлэгийн шинжүүдийн хамт артерийн хийн шинжилгээний ко-оксиметерт карбоксигемоглобины төвшин ихэссэн байх зэргийг уялдуулан гаргадаг. Гемогдинамик тогтвортой өвчтнүүдэд венийн цусны шинжилгээг нийтлэг хэрэглэдэг бөгөөд оновчтой сонголт болдог [40,41]. Тамхи татдаггүй хүнд карбоксигемоглобины суурь үзүүлэлт 3% хүртэл, тамхи татдаг хүнд 10-15% байдгийг дээр дурьдсан билээ. Тэгвэл карбоксигемоглобины төвшин дээрх үзүүлэлтээс дээш байх нь угаарын хийн хордлогын нотолгоо болно. Карбоксигемоглобины төвшин хордлогын зэрэгтэй ямар нэг байдлаар хамааралтай байдаг бол мэдрэлийн талаас хожуу илрэх үр дагаврыг үүгээр таамаглах боломжгүй юм. Венийн шинжилгээгээр карбоксигемоглобиныг тодорхойлох боломжтой [40,41] боловч ацидозтой холбоотойгоор үнэн магадлал бага байна.

Тохиолдлуудын мэдээлэл ба амьтан, лабораторын судалгаагаар гидроксокобаламинтай эмчилгээ (утаагаар амьсгалснаас цианидад өртсөн гэж сэжиглэн хэрэглэсэн бололтой) нь карбоксигемоглобины хэмжилтэнд нөлөөлж үр дүнг буруу гаргахад хүргэж байна гэж үзсэн [42-46]. Цианидад өртсөн байж болзошгүй өвчтнүүдэд (жнь: галаас эмнэлэг рүү хүргэгдсэн) эмч тусламж үзүүлэхдээ гидроксокобаламин өгсөн эсэхийг асуух хэрэгтэй. Гэхдээ тухайн эмчилгээг үл харгалзан эмч эмнэлзүйн шинж болон асуумжинд тулгуурлан урьдчилсан онош тавих ёстой. Хэрвээ боломжтой бол цусны дээжийг гидроксокобаламинтой эмчилгээ хийхээс өмнө авбал шинжилгээний хариу илүү үнэн гарах боломжтой.

Инвазив бус пульс ко-оксиметер нь карбоксигемоглобиныг фото спектроскопийн хэмжилт хийх чадвартай болж хөгжсөн [47]. Гэхдээ урьдчилсан ажиглалтын судалгаанууд үнэн зөв нь асуудалтай [48,49]. Сайн гүйцэтгэсэн туршилт судалгаагаар эдгээр төхөөрөмжүүд үнэн зөв хэмждэг нь хүлээн зөвшөөрөгдтөл одоогоор эмнэлзүйд хэрэглэхийг зөвлөх боломжгүй байна.

PO2 нь цусан дах ууссан О2 –оор илэрхийлэгддэг, ба энэ үйл явц нь СО-оор нөлөөлөгддөгүй учраас цусны РО2 –ийн хэмжээ хэвийн хэмжигддэг. Харин гемоглобин холбоот О2 (хэвийн үед артерит агуулагдах О2-ийн 98-ийг эзэлдэг) нь карбоксигемоглобин бий болсон үед эргэшгүйгээр буурсан байдаг.

Угаарын хийн хордлогын онош батлагдсаны дараа зүрхний цахилгаан бичлэг хийхийг санал болгодог, бөгөөд зүрхний өвчний өгүүлэмж эсвэл ишеми ЭКГ-д нотлогдсон бол зүрхний биомаркер үнэлэх нь найдвартай арга болно [29].

Толгойн Компютерт томографи (CT) нь зөвхөн мэдрэлийн декомпенсацийн бусад шалтгааныг үгүйсгэхэд бүрэн тусална. Цайвар бөмбөлгийн геморрагийн шигдээс ховор тохиолддог, ба цочмог хордлогын улмаас гүний цагаан бодист үүссэн нь мөн тэмдэглэгдсэн байдаг ч тун ховор юм [51]. Дүрс оношлогоонуудад: СТ, MRI, болон Позитрон эмиссион томографи (PET)-ийг цайвар бөмбөлгийн эмгэг сэжиглэх болон цагаан бодисын эмгэгийг мэдрэлийн талаас хожуу илрэх үр дагаврын үед сэжиглэсэн үед хэрэглэж болно [32,51-54].


Эх сурвалж


UPTODATE : “Carbon monoxide poisoning” Literature review current through: Jan 2015. | This topic last updated: Aug 27, 2014.

3 Comments

  • Номин

    Сайн байна уу? Эх үүсвэрийн жагсаалтыг хаанаас харж болох вэ?

    08/06/2016 17:08

  • purevdorj

    sn bnuu ennes copydood ym hiih gsiin ogt boldguiee eniig maileer awj boloh bolu esku bol zgr copyddog bolgoj bolhuu bayrlla 🙂

    21/11/2016 01:47