Насанд хүрэгчдийн хүнд болон дунд зэргийн түлэгдэлтийн үеийн эмчилгээ

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Энэ сэдэвт хүнд болон дунд зэргийн түлэгдэлттэй насанд хүрсэн өвчтөнд үзүүлэх эмнэлгийн тусламж болон эхний үнэлгээг оруулсан.

Түлэгдэлт нь Нэгдсэн улс болон Дэлхий дахинд нас баралт болон тохиолдлын гэмтлийн шалтгаан болсоор байна [1-5]. Нэгдсэн улсад жил бүр ойролцоогоор 1 сая хүн түлэгдэлтийн улмаас эмнэлэгт хандаж, эдгээр хүмүүсийн 1/3 нь эмнэлэгт хэвтэн тусламж авч байна [1, 4-6]. Гэмтлийн ихэнх нь эмнэлэгт хэвтэх шаардлагагүй хэдий ч хүнд түлэгдэлт нь нас баралт болон хүнд өвчлөлд хүргэдэг.

Түлэгдэлтийн ангилал

Америкийн Түлэнхийн Холбооноос түлэгдэлтийг бага, дунд болон их, мөн түлэгдэлтийн гүн болон хэмжээнд нь суурилан ангилал гаргасан (Түлэгдэлт: ерөнхий ойлголт ба ангилал сэдвээс дэлгэрэнгүй уншина уу).

burn-degree_1

Түлэгдэлттэй хүний эмчилгээ болон тавилан нь ангилалын аль зэрэгт багтахаас хамаарна.

Эхний үнэлгээ болон эмчилгээ

Хүнд түлэгдэлтийн эхний эмчилгээ болон үнэлгээ нь гэмтлийн сэхээн амьдруулалттай (алгоритм) хамт хийгддэг. Эхний авах арга хэмжээ цусны эргэлт, амьсгалын зам болон амьсгалыг тогтвортой байлгахад чиглэгддэг.

algoritm

Анхны үнэлгээнд: амьсгалын  дистресс болон амьсгалын замын гэмтэл, цусны эргэлтийн байдалд үнэлгээ өгөх, бусад гэмтлийг хянах болон түлэгдэлтийн талбай, гүнийг тодорхойлно (Түлэгдэлтийн ангилал).

Халуун, түлэгдсэн хувцас болон бусад гэмтээх зүйлийг холдуулсан байна (өөрөө гэмтэхээс мөн болгоомжилох хэрэгтэй). Өвчтөнийг үнэлж Түлэгдэлтийн төв рүү эрт шилжүүлэх шаардлагтай өвчтөнийг зөөвөрлөнө (түлэгдэлтийн зэргийн хүснэгтийг хар). Үнэлсний дагуу  гэмтсэн нэг буюу олон тогтолцоог дэмжих эмчилгээ хийсэн байна.

Өгүүлэмж

Парамедик эсвэл бусад хохирогч болон өвчтнөөс чухал мэдээллүүдийг цуглуулах нь чухал тухайлбал юунд түлэгдсэн эсэх (химийн бодис, хуванцар, эд зүйсэд), галын байрлал (ил, хаалттай зайд), дэлбэрэлт тохиолдсон эсэх, архи эсвэл эм хэрэглэсэн эсэх, осолтой холбоотой эсэх. AMPLE ( a-харшил, m-эм,  p-өвчин эхэлснээс хойшхи өгүүлэмж, l– сүүлийн хооллолт, e-гэмтлийн үйл явдал) ослын өгүүлэмж авсан байх хэрэгтэй.

Амьсгалын замын авах арга хэмжээ

Амьсгалын замаа үнэлж байхдаа өвчтөний хүзүүг хөдөлгөөнгүй байлгах хэрэгтэй.

Үнэлгээ болон байдал: Түлэгдсэн өвчтөний амьсгалын зам түлэгдсэн байх нь агааржуулалтын арга хэмжээнээс үл хамааран нас барах шалтгаан болдог [1, 4, 5]. Амьсгалын зам гэмтэх нь түлэгдэлийн хэмжээнээс эрсдэл хамаардаг бөгөөд биеийн нийт гадаргуун 70% -аас дээш түлэгдсэн өвчтөнүүдийн 2/3-д амьсгалын зам түлэгдсэн байдаг [7].

Энэ нь үндсэн түлэгдэлттэй өвчтөний хүчилтөрөгчийн ханамжийг  сайжруулах болон амьсгалын замыг хамгаалах арга юм [8]. Түлэгдэлт улмаас үүссэн гэмтлийн дараа амьсгалын дээд замын хаван хурдан үүсдэг. Амьсгалын зам гэмтсэн өвчтөнүүдийн талд нь эмнэлзүй тодорхой байдаг бол амьсгалын зам нь бүрэн бөглөрсөн өвчтөнүүдийн нилээд хувьд нь үзлэгт эмнэлзүй илэрдэггүй [9]. Шингэн сэлбэлт нь төвөнхийн хаванг ихэсгэж гуурсан хоолойн интубаци тавихыг улам хэцүү болгож болдог. Тийм учраас амьсгалын замын хүнд гэмтэл эсвэл амьсгалын дистресс илэрсэн буюу илрэх хандлагатай өвчтөнд интубацийг цаг алдалгүй тавьсан байх хэрэгтэй. Түлэгдэлтийн төв рүү шилжүүлэх шаардлагатай хүнд өвчтөнд зөөвөрлөхөөс эн тэргүүний өмнө интубаци тавих нь зүйтэй. Сукцинилхолиныг хүнд түлэгдэлтийн дараах эхний 72 цагт интубаци тавихдаа хэрэглэсэн байж болох боловч хүнд гиперкалиемийн эрсдэлтэй учраас дахин хэрэглэж болохгүй.

Амьсгалын зам түлэгдсэн өвчтөнд нийтлэг илэрдэг эмнэлзүй:

  • Байнгын ханиалгалт, амьсгал хяхтнах, цээж хэржигнэх
  • Хоолой сөөх
  • Нүүр эсвэл хүзүүний орчмоор түлэгдэлттэй
  • Хамрын нүхний үс хуйхлагдсан эсвэл үрэвссэн
  • Ам залгиур хавагнасан эсвэл цэврүү үүссэн
  • Ам хамраас хар цэр эсвэл түлэгдсэн зүйл гарах
  • Сэтгэцийн байдал гутарсан: архи эсвэл эм хэрэглэсэн
  • Амьсгалын дистресс
  • Гипокси
  • Карбомоноксид болон/эсвэл цианидын түвшин нэмэгдсэн

Эдгээр шинж бүхий өвчтөнд заавал интубаци тавих шаардлагатай. Халуун хийний утаанаас гэмтвэл дууны хөвч илүүтэй хавагнах шалтгаан болдог. Очинд түлэгдвэл нүүрэнд гэмтэл их байдаг боловч амьсгалын замыг хамрах нь ховор, харин удаан хугацаанд халуунд байсантай холбоотой амьсгалын зам хүнд зэргээр түлэгдэх нь өөр юм.

Оношилгооны сорил болон хяналт

Уушигны үйл ажиллагааг үнэлэх шинжилгээнүүд амьсгалын замын түлэгдэлтэнд эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд хийсэн байх хэрэгтэй [9]. Эдгээр шинжилгээнд артериалын цусны хий (ABG) болон Цээжний рентген орно. Хэрвээ боломжтой бол цуврал peak expiratory flow rates (PEFR), мөн ABG-г давтан хийж, ялангуяа эрт үед шинжлэх нь уушигны далд үйл ажиллагааг илрүүлэх боломжийг олгодог. Эдгээр шинжилгээг давтан хийх хэрэгтэй үүнд: пульс оксиметр, капнографиар эмнэлзүйн байдлыг харах.

Амьсгалын төгсгөлийн СО2 (EtCO2)-ын  хяналтаар капнометр эсвэл капнографийг хэрэглэж амьсгалын тогтолцооны байдал, сэхээн амьдруулалтын хангалт, болон хүчтэй цианидын хордлогын мэдээллийг бүрэн авч болдог бөгөөд хэрвээ бололцоотой бол хянаж эхэлсэн байх хэрэгтэй. Хэрвээ цианидын хордлогыг сэжиглэж байгаа бол сийвэнгийн лактатын концентрацийг үзнэ. Хэрвээ боломжтой бол ларингоскопи болон бронхоскопиор амьсгалын замын гэмтлийг хэмжээг үнэлнэ [9]. Зүрхний цахилгаан бичлэг (ЭКГ) хийж зүрхний үйл ажиллагааны алдагдлыг үнэлнэ.

Карбон моноксид ба цианид

Карбоксигемоглобулины төвшинг хүнд болон дунд зэргийн түлэгдэлтэй бүх өвчтөнд шинжилж карбон моноксидын хордлогын хүчийг үзнэ. Стандарт пульс оксиметрын шинжилгээ карбонмоноксидын хордлоготой тохиолдолд буруу хариу гардгийг анхаарах хэрэгтэй. Артериалын цусны стандарт хий нь цусан дах хүчилтөрөгчийн агууламжийг мэдээллэдэг бөгөөд цианид эсвэл карбон моноксидын хордлогын оношлогоонд зарчим зөрчигдөх буюу цусны хийг тодорхойлоход пульс оксиметрийг хэрэглэсэн байх боломжгүй буюу хэрэглэхгүй.

 Өндөр даралттай хүчилтөрөгч эмчилгээг карбонмоноксидын төвшин өндөр өвчтөнд хэрэглэх боломжтой бол харин метгемоглобинтай цианидын хордлогын эмчилгээнд заавал шаардлагатай бөгөөд өвчтөн хүнд хэлбэрийн гипоксийн эрсдэлд байдгийг санах хэрэгтэй. Өндөр даралттай эмчилгээ нь түлэгдэлтийн эхний сэхээн амьдруулалтын чухал хэсэг юм. Өндөр урсгалаар хүчилтөрөгч өгөх эмчилгээ карбомоноксидыг дангаараа үр дүнтэй зайлуулдаг ба өндөр даралттай хүчилтөрөгч эмчилгээний ач холбогдол маргаантай хэвээр байна. Эмнэлзүйд цианидын хордлого байх боломжтойг бодох хэрэгтэй бөгөөд эхний эмчилгээнд бага босгоор хэрэглэнэ.

Оношлоход хүндэрч байгаа хүнд зэргийн түлэгдэлттэй өвчтөн ухаан алдалтын төвшинд байгаа бол карбомоноксид, гэмтлийн шок, эсвэл толгойн гэмтэл, мөн цианидын хүчтэй хордлого зэргийн аль нэг байх боломжтой. Сийвэнгийн лактатын төвшин тогтоох болон EtCO2-ийг хянаж мэдээллийг бүрэн авснаар авах арга хэмжээгээ шийдэх бөгөөд хэрвээ цианидын хордлого байх боломжтой бол дээрх хяналтуудыг гүйцэтгэсэн байх хэрэгтэй. Цианид нь эсийн анаэроб бодисын солилцоогоор дамжуулж митохондрийг хордуулдаг. Үүний дүнд сүүний хүчлийн ацидоз болон дасан зохицлоор EtCO2 буурдаг. Ялангуяа хүнд зэргийн түлэгдэлтэй хүнд цианидын антидотоор гидроксикобаламиныг хэрэглэхийг илүүд үздэг.

Эмчилгээ

Хүчилтөрөгчийг хангах болон амьсгалын замыг хамгаалах нь амьсгалын зам түлэгдсэн үеийн эмчилгээний үндсэн суурь нь юм. Бронхийн спазмтай байвал бронхи  тэлэгчид (жишээ нь: албутерол) хэргэлэнэ. Кортикостеройдуудыг, бактерийн халдварын эрсдэлийг ихэсгэдэг тул хэрэглэх хэрэггүй [9].

Шингэн сэлбэх нь түлэгдэлттэй өвчтөний авах арга хэмжээнд чухал хэдий ч хэт усжилт болон уушигны хаван үүсэх боломжтой тул эдгээрээс сэргийлж шингэний байдлыг ойр ойрхон байнга хянах хэрэгтэй [10].  Шаардлагатай үед механик агааржуулалт хийх хэрэгтэй, амьсгалын замын даралтыг бууруулахад агааржилтын урсгалын төгсгөлийн эзэлхүүны институтэд уушигны агааржилттай холбоотой үүсэх гэмтэл буурдаг [11]. Амсгалын замын бага даралтанд хүргэхэд амьсгалын бага зэргийн ацидоз (зөвшөөрөхүйц гиперкапни гэж нэрэлдэг) эмнэлзүйд үүсэж болно.  Агааржуулах бусад аргад давтамжтай percussive ventilation болон high-frequency oscillatory ventilation хэрэглэж болох боловч түлэгдэлттэй өвчтөнд сайн судлагдаагүй [11-14].

Дараах эмчилгээнүүдийг хэрэглэж болох боловч ирээдүйд судлах хэрэгтэй: үүнд гипоксийн судас агшилтын эмчилгээнд амьсгалын замаар нитрик оксид хэрэглэх, бронх-уушигны агууламжийг зайлуулахад N-ацителцистейн болон аэрозжуулсан гепарин хэрэглэх [15-17]. Жишээ нь: нэг жижиг төвлөрсөн, санамсаргүй туршилт, амьсгалын зам өртсөн хүүхдийн түлэгдэлтэнд (Бронхископи хийгдсэн) аэрозол гепарин болон N-ацителцистейнтэй эмчилгээ хийж түүхийн хяналттай харьцуулахад дахин интубаци тавих давтамж, ателектаз болон нас баралтыг бууруулсан байна [18].

Шингэн сэлбэх

Сэлбэх байдал: Их түлэгдэлтийн дараа эхний 24-48 цагт түлэгдэлтийн шок үүсдэг. Энэ үед каппилярын нэвчимхий чанар нэмэгдсэний дүнд их хэмжээний шингэн шилжих, судсан доторх эзэлхүүний бууралт, зүрхний булчингийн агших чадвар бууралт үүсдэг онцлогтой. Яаралтай түргэн хугацаанд шингэн сэлбэж судсан доторх эзэлхүүнийг сэргээх ба ингэснээр эрхтнүүдийн цусан хангамж сэргэх нь маш чухал юм. Шингэн сэлбэлт хожимдох болон тэнцвэргүй шингэн сэлбэлт нас баралтыг нэмэгдүүлдэг [22-24]. Артериалын эгнээг цусны даралтыг хянахад ихэвчлэн ашигладаг бол шээсний гаралтыг шингэн сэлбэлтийн тэнцвэрийг хянахад ашигладаг.

Хэт их шингэн сэлбэх нь нас баралтыг үүсгэдэг нийтлэг шалтгааныг бүрдүүлдэг үүнд: амьсгалын дистресс синдром, хатгаа, олон эрхтний дутагдал, болон хэвлий мөчдийн болон нүдний дарагдах хам шинж (25-27).

Америкийн Түлэгдэлтийн Холбооны практик зөвлөмжид биеийн нийт гадаргуун 15%-аас их өнгөц бус түлэгдэлтийн үед хүлээн авахад албан ёсны шингэн сэлбэх хэрэгтэй гэж тусгасан [19]. Их түлэгдэлттэй өвчтөнүүдэд боломжтой бол түлэгдээгүй арьстай хэсэгт 2 том венийн судсаар, болон төвийн венээр шингэн сэлбэх шаардлагатай. Шингэн сэлбэлт оройтохоос сэргийлж шаардлагатай тохиолдолд түлэгдсэн эдтэй хэсэгт венийн судсаар шингэн сэлбэнэ. Шингэн сэлбэлт түлэгдэлтийн зэргийн ангилалаас хамаарна.

Шингэн сонгох

Хүнд болон хөнгөн зэргийн түлэгдэлттэй өвчтөнүүдийн шингэн сэлбэлт кристаллойд шингэн венийн судсаар сэлбэхээс бүрдэнэ. Төгс уусмал байхгүй боловч Рингер лактатын уусмал нь өгөхөд онцлог, энэ нь үндсэн электролитуудыг физиологийн хэмжээгээр агуулдаг бөгөөд лактат нь маш их изотоник давсны уусмал сэлбэснээс үүсэх гиперхлоремийн ацидозын тохиолдлыг бууруулдаг.  Рингер лактатын уусмалаас лактат болон электролитын агууламжаараа үл ялиг өөр изотоник уусмал болох Хартманны уусмалыг бас хэрэглэдэг.  Түлэгдэлтийн гэмтэлтэй амьтны загвар дээр шингэн сэлбэхдээ лактат Рингерийн уусмал болон этил пируват (хүчилтөрөгчийн радикал зайлуулагч) –ыг хамт хэрэглэхэд амьдрах чадвар нэмэгдэж байсан боловч энэ эмчилгээ хүн дээр хийгдсэн судалгаа байхгүй байна [28].

Эхний шингэн сэлбэлтэнд гипертоник давсны уусмал эсвэл коллойд хэрэглэх тал дээр санал зөрөлдөөнтэй байна. Коллойд (альбумин, декстран гэх мэт) хэрэглэсэн 1385 өвчтнийг оролцуулсан 21 туршилтанд мета-анализ хийхэд ач холбогдол илүү өндөр байсан ч кристаллойдтой харьцуулахад амьдрах чадварыг сайжруулдаггүй гэсэн дүгнэлт гарсан тул хэрэглэхийг зөвлөдөггүй [29]. Нэг ретроспектив ажиглалтын судалгаагаар гипертоник давсны уусмал хэрэглэж шингэн сэлбэх нь нас баралт болон бөөрний дутагдлын байдлыг нэмэгдүүлдэг гэсэн дүн гарсантай холбоотойгоор изотоник уусмалаас муу үр дүн гарсан байна [30, 31].

Эхний шингэн сэлбэлтийн дараа венээр хийх шингэний хэмжээг шээсний гаралт болон суурь шингэний хэрэгцээнд тааруулж  сэлбэнэ.

Шээсний гаралт 0,5 мл/кг цагаас буурах буюу бусад эмнэлзүйн параметрүүд шингэний тэнцвэргүй байдлыг харуулбал нэмж шингэн сэлбэнэ. Ийм нөхцөлд венийн судсаар кристаллойдыг их хэмжээгээр (ойролцоогоор 500 мл-1000 мл) хийх ба крситаллойдын сэлбэлт ойролцоогоор  20-30%-аар нэмэгддэг. Шингэнийг тэнцвэртэй сэлбэх нь маш чухал бөгөөд илүү их сэлбэж болохгүй.

Тэнцвэртэй сэлбэж зорьсондоо хүрсэн, өвчтөний биеийн байдал тогтворжсон бол кристаллойд уусмалыг 20 mEq калийн хлоридыг литр тутамд тооцон, хагас изотоник давсны уусмал ( 0,45% натрийн хлори)-д хагас 5%-ийн декстрозын уусмал (2,5%-ийн дектроз) агуулсан шингэнг цаг тутамд 0.5 мл/кг-аас дээш шээс гарч байхаар тооцон өгнө. Эмнэлзүйд өвчтөний шингэний байдлыг нягт үргэлжлүүлэн хянах ёстой.

Энтерал сэлбэлтийг түлэгдэлтийн шоктой венээр эмчилгээ хйих боломжгүй өвчтөнд хийж болно. Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллагаас амаар шингэнийг нөхөх судалгааг 40%-н хүнд зэргийн түлэгдэлттэй амьтан дээр амжилттай туршсан. Харин хүн дээр хийгдсэн судалгаа байхгүй.

Эхний шингэний хэрэгцээг тооцоолох: Томъёогүйгээр түлэгдсэн өвчтөний шингэний хэрэгцээг нарийн аргаар тодорхойлж хангана, томъёо нь эхний шингэн сэлбэлтэнд зөвлөсөн ба зөвхөн эхлэхийг хангаж өгдөг [34]. Эхний шингэний хэрэгцээг тооцоолоход нөлөөлдөг хүчин зүйлүүд: нас, түлэгдэлтийн хүндийн зэрэг, хавсарсан гэмтэл, болон хам эмгэг нь тухайн өвчтөний бодит шингэний хэрэгцээг тодорхойлогч болно. Жишээ нь: амьсгалын замын түлэгдэлттэй өвчтөнд амьсгалын замын түлэгдэлгүй өвчтөнөөс илүү их шингэн шаардлагатай [35, 36]. Тийм учраас шингэнийг тооцоолох зохицол нь тухайн өвчтөн шингэн сэлбэлтэнд хариулах физиологид суурилсан байх ёстой.

Паркланд эсвэл тохируулсан Брүүкийн томъёо аль аль нь насанд хүрсэн өвчтөний эхлэл шингэний хэрэгцээг тодорхойлдог. Паркланд (Бас Бахтер гэдэг) –ын томьёо нь түлэгдсэн өвчтөнд эхлээд сэлбэх шингэний хэрэгцээг тодорхойлоход илүү өргөн хэрэглэхийг зөвлөдөг, хэдий ч үнэн зөв нь эргэлзээтэй [37, 38].

Энэ томьёоноос гадна эмчилгээний эхний 24 цагт хэрэгцээт шингэнийг биеийн нийт гадаргуун түлэгдсэн хувь тус бүрт 4 мл/кг биеийн жинд тооцож венээр хийнэ [19]. Паркландын эхний 24 цагт сэлбэх нийт кристаллойд шингэний хэмжээг тодорхойлох томъёо:

Эхний 24 цагт сэлбэх нийт кристаллойд = 4 * жин * өнгөц бус түлэгдсэн талбайн %

Өнгөц түлэгдэлтийг энэ тооцоонд оруулдаггүй. Энэ тооцоогоор гарсан нийт шингэний хагас буюу ½-ийг эхний 8 цагт, үлдсэн талыг дараагийн 16 цагт байхаар тооцож тасралгүй тогтмол сэлбэнэ. Сэлбэлтийн хурдыг огцом буулгах нь судасны коллапс болон хаванг нэмэгдүүлэх аюултай [32].

Брүүкийн томъёо: Мөн эмчилгээний эхний 24 цагт шаарлагатай шингэнийг олдог арга бөгөөд биеийн нийт гадаргуун түлэгдсэн хувь тус бүрт биеийн жинд 2мл/кг байхаар тооцож венийн судсаар сэлбэнэ.

Хүүхдэд сэлбэх шингэнийг мөн тооцдог бөгөөд сэлбэх шингэнд декстроз байх хэрэгтэй. Хүүхдэд эхний сэлбэх шингэнийг тооцоолоход илүү нарийн арга нь  Galveston-ы томъёо юм.

Шингэний байдлыг хянах

Шингэн сэлбэлт тохирч байгааг баталгаажуулах нь Паркландын томъёо эсвэл шингэн сэлбэлтийн томъёонуудыг баримтлахаас илүү чухал. Давсганд байнгын катетр (тухайлбал Foley катетр) хэрэглэж шээсний гаралтыг хянах нь шингэн сэлбэлтийг үнэлэх үндсэн боломжтой арга юм. Цаг тутмын шээсний гарц насанд хүрэгчид 0,5 мл/кг байлгах хэрэгтэй. Хүнд түлэгдэлтээс тэнхрүүлсний дараа шингэн сэлбэлтийн зохимжоос үл хамааран бага эсвэл шээс гарахгүй байгаа өвчтөн ерөнхийдөө амьдрах чадваргүй байдаг.

Эзэлхүүний байдлын эмнэлзүйн шинж тухайлбал зүрхний хэм, цусны даралт, пульсийн даралт, дистал пульс, капиллярын дахин дүүрэлт, болон гэмтээгүй арьсны өнгө, чийглэг байдал, эдгээрийг эхний 24 цагт цаг тутамд хянадаг [22]. Пульс хязгаарлагдах өөр нэг хүчтэй шалтгаан бол захын хаван бөгөөд түлэгдэлттэй өвчтөнд шаардлагатай шингэний эзэлхүүн ихдэх үед үүсдэг.  Хаван нэмэгдэхэд дарагдлын даралт нэмэгдсэн бол дистал цусны эргэлт буурах ба эшхаротоми шаардлагатай болно.

Лабораторын өвөрмөц үзүүлэлт тухайлбал холимог венийн цусны хий болон лактатын хэмжээ нь шингэн тохиромжтой сэлбэхэд  чухал гэж зөвлөдөг [38]. Холимог венийн цусны хүчилтөрөгчийн хангамж буурах болон лактатын хэмжээ нэмэгдэх нь захын эрхтний цусан хангамж тохиромжгүй байгааг илтгэдэг (сийвэнгийн лактат нэмэгдсэн байх нь цианидын хордлого эсвэл карбон моноксидын хордлогын үед бас тохиолддог).

Хэрвээ боломжтой бол инвазив хяналт (тухайлбал төвийн венийн даралт) хэрэглэж шингэн сэлбэлтийг хянах хэрэгтэй боловч үүнийг цочмог түлэгдэлтийн арга хэмжээнд хэрэглэдэггүй.

Венээр сэлбэж буй шингэнг хэтрүүлэхгүй байх хэрэгтэй бөгөөд хэт их шингэн сэлбэснээс уушигны хаван үүсэгж дордуулах нь түлэгдэлттэй өвчтөнд нийтлэг асуудал. Гэхдээ зарим судлаачид уушигны хаван болон сэлбэх шингэний эзэлхүүн хоорондын хамаарал эргэлзээтэй гэж үздэг.

Улаан хоолойн ЭХО-Доплер болон зүрхний минутын эзэлхүүнийг хянах нь хүнд зэргийн түлэгдэлттэй өвчтөнд шингэнийг зохимжтой сэлбэлтийг үнэлэхэд бай арга гэдэг нь судлагдсан.

Түлэгдэх хоромд үзүүлэх тусламж буюу хөргөлт

Халуун эсвэл түлэгдсэн хувцас, эд зүйлсийг гэмтэл үргэлжилэхээс сэргийлэх болон түлэгдэлтийн зэргийг нарийн тогтооохын тулд зайлуулах хэрэгтэй. Түлэгдсэн талбайг хүйтэн ус эсвэл давсны уусмал шингээсэн самбай хэрэглэж хөргөнө. Ихэнх судалгаануудад 15 минутаас 3 цагийн турш хөргөх нь тохиромжтой хугацаа гэж үздэг[47-49]. Хөргөх давсны уусмал шингээсэн самбайны дулаан ойролцоогоор 120С-аар 15-30 минут хөргөх хэрэгтэй. Мөс болон хөлдүү жин нь хөлдөөх, системийн гипотермид оруулах болон түлэгдэлтийн гэмтлийг нэмэгдүүлэх тул хэрэглэж болохгүй.

Биеийн үндсэн дулааныг байнга хянаж гипотермид орохоос сэргийлэх ялангуяа биеийн нийт гадаргуун талбайн 10%-аас илүү түлэгдсэн, тархмал бол биеийн дулаан 350C  (950C)доош оруулахаас зайлсхийх хэрэгтэй [50, 51]. Халаасан шингэнйг венээр хийж биеийн дулааныг хадгалдаг.

Өвдөлт ба сэтгэл түгшилтэнд авах арга хэмжээ

Ялангуяа хэсэг давхаргыг хамарсан түлэгдэлтийн үед тэсэхийн аргагүй өвдөлттэй байдаг. Тиймээс өвдөлтийн авах арга хэмжээнд венийн судсаар морфин тарихыг тулгуур болгоно. Түлэгдэлтийн их өвдөлттэй өвчтөнд венийн судсаар морфин болон бусад опойдыг хамгийн өндөр тунгаар хийх шаардлага гарч болдог. Түлэгдэлттэй өвчтөнд гэмтэлтэй холбоотой сэтгэл түгшилт илэрвэл бензодиазепин өгч болно.

Хоёрдогч үнэлгээ ба авах арга хэмжээ

Анхны үнэлгээ болон эхний шингэн сэлбэлтийг гүйцэтгэсний дараа дэлгэрэнгүй хоёрдогч үнэлгээ үүнд: дэлгэрэнгүй гардан үзлэг болон авах арга хэмжээний шатуудыг тодорхойлно. Гэмтлийн нийтлэг орхигддог үнэлгэtнд: эвэрлэгийн шалбархай, хярзангийн шарх ордог.

Лабораторын шинжилгээ

Пульс оксиметр болон зүрхний хяналтыг ач холбогдол бүхий түлэгдэлттэй бүх өвчтөнд гүйцэтгэж байх ёстой. Мөн: цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ, электролит, цусны уреа нитроген, креатинин, глюкоз, венийн цусны хий, каброксигемоглобулин болон венийн цусны хийг тодорхойлно.  Артерийн цусны хий, цээжний рентген, болон ЭКГ –г амьсгалын зам түлэгдсэн байх эрсдэлтэй өвчтөнд хийнэ.  Цианидын төвшинг тодорхойлоход ялангуяа хүнд зэргийн лактик ацидоз байх нь оношлогоонд тус болно.

Лабораторын бусад шинжилгээнд булчин, зүрх, захын эрхтэний гэмтлийг үнэлэхэд шээсэн дэх миоглобин, ийлдсийн креатин киназа, болон ийлдсийн лактат чухал. Венийн цусны хий нь шингэн сэлбэлтийн тэнцвэр болон шокыг үнэлэхэд бүрэн тусална [52].

Хемопрофилакс

Их хэмжээтэй түлэгдсэн өвчтөнд нейтрофил хэт идэвхжих, Т лимфоцитын үйл ажиллагаа алдагдах болон цитокинуудын үүсэлтийн харьцаа алдагддагт суурилан дархлаа дарангуйлагдсан байдгийг анхаарах хэрэгтэй [54-56]. Түлэгдэлтийн тавшсан хэсэгт бактер ургадаг. Мөн эдийн физикийн хориг устсан байдаг тул фиброз таславчийн дагуу тунгалгаар болон дермагаар бактери халдварлаж тархдаг. Халдварласан организм ялангуяа үхжсэн эдэд ургаж цаашид цусны судсанд орсноор хоёрдогчоор бактериеми болдог. Тийм учраас хэсэг газар антибиотиктой халдварын эсрэг урьдчилан сэргийлэлтийг өнгөц бус түлэгдэлттэй бүх өвчтөнд өгнө.

Тетанус буюу татран

Татрангийн дархлаажуулалтыг өнгөц хэсэг давхаргыг хамарснаас гүн түлэгдсэн хүнд хийх шаардлагатай. Татрангийн иммуниглобулиныг анх бүрэн дархлаажуулалтанд ороогүй өвчтөнд хийнэ (хүснэгт).

tetan-vaccine
Хэсэг газрын антибиотикыг өнгөц бус бүх тохиолдолд хэрэглэнэ. Хэрвээ түлэгдэлтийн төвд шилжигдэж ирсэн бол цэвэрхэн хуурай боолт антибиотиктой хийнэ. Антибиотикийг венийн судсаар урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хэрэглэх нь үр дүнгүй.Антибиотик

Хэсэг газрын антибиотик сонгохдоо хэлэлцүүлэг хийсний дүнд сонгож эмчилгээг эхлэх хэрэгтэй. Мөнгөний сульфадиазиныг халдвараас сэргийлэхэд сонгомол бөгөөд жирэмсэн эмэгтэй, нярай, хөхүүл эхэд,  сулфонамидад мэдрэг хүмүүст  хэрэглэхээс зайлхийх, мөн хэрэглэж буй өвчтөн ам, нүдэнд хүргэхээс зайлхийх хэрэгэй. Бацитрацин (bacitracin) нь эдгээр хүмүүст сайн хоёрдогч сонголт юм. Гурвалсан антибиотик ( ж нь: полимиксин В, неомицин) хэрэглэж бас болно.

Шарханд авах арга хэмжээ: Түлэгдсэн шархыг цэвэрлэсэн байх ёстой. Хувцасны шигдсэн багахан хэсэг эсвэл бусад материалыг маш сайн норгож байгаад бүрэн зайлуулах хэрэгтэй. Замын хар болон асфальтыг хүйтэн ус болон минерал тосны холимогоор зайлуулах бөгөөд үхэжсэн хэсгийг авах хэрэггүй. Полимиксин В бактерицин цайрын тосон түрхлэгийг (полиспорин)-ыг их хэмжээгээр хэдэн өдөр түрхэснээр үлдэгдэл замын хартай эмульс үүсгэх болно.

Зарим нь арьсанд халдваргүйтгэл хэрэглэдэг (ж нь, Hibiclens, Betadine) боловч тухайн халдваргүйтгэгч нь шархны идгэрэх процессыг дарангуйлдаг нь хэрэглэхээс зайлсхийхэд хүргэдэг. Мөн шархыг угаах нь эдийн ургалтыг дэмждэг тул зөвхөн зөөлөн саван болон ус хэрэглэж угаах хэрэгтэй [2, 58-61].

Мөн венийн судсаар опойд, хэсэг газар болон хэсгийн анестези их өвдөлттэй өвчтөний тусламжинд хэрэглэнэ. Гэхдээ шууд шарх руу тарих эсвэл захын түрхлэгээс зайлсхийх хэрэгтэй [48].

Урагдсан цэврүүг зайлуулах хэрэгтэй боловч цэвэрлэх менежмент, бүтэн цэврүүний санал зөрөлдөөнтэй байгаа. Цэврүүг хэзээ ч зүүгээр соруулах хэрэггүй бөгөөд энэ нь халдварын эрсдлийн нэмэгдүүлдэг.

Шархны наалт: Өвтчөнийг түлэгдэлтийн төв рүү хурдан зөөвөрлөхдөө хуурай цэвэр даавуугаар ороосон байж болно, харин нэмэлт ямар нэг наалт шаардлагагүй. Хэрвээ өвчтөний арьсны бүх хэсэг болон бүх давхарга түлэгдсэн бол наалт наах хэрэгтэй.

Түлэгдэлтийг цэвэрлэж хэсэг газрын антибиотик нимгэн түрхэсний дараа наалдаггүй, торон марль  (ж нт, Telfa®) тавихад ерөнхийдөө сайн байдаг. Шархыг ороож боохоо больж наалдаггүй материал тавьснаар цусны эргэлтийн бууралтыг хамгийн бага болгосон [62]. Гүн шарх бол биологийн эсвэл нийлэг наалт буюу бисмут-ханасан тосон марль  шаардлагатай.

Эшхаротоми: Хэрвээ хүзүү болон цээжний шархны тав хангалттай амьсгалахад механик хязгаарлалт үүсгэж байвал эшхаротоми хийх шаардлагатай. Эшхаротомийг туршлагатай эмнэлзүйч үндсэн бүтцэд гэмтэл үүсгэлгүйгээр гүйцэтгэх хэрэгтэй [19, 63]. Зүслэгийн шугамаа ойролцоолон зурж, зурсны дагуу эшхаротомийг гүйцэтгэнэ (зураг  2, 3).

escharotomy-1

Зураг: Цээжний эшхаротоми

Хэрвээ мөчний хязгаарлагдалт болон захын ишеми  хавангийн шалтгаан болж байвал, бүх-давхарга түлэгдсэн хэсгийг тойруулан мөчний декомпрессив эшхаротоми хийх хэрэгтэй.

escharotomy-2

Зураг: Мөчдийн эшхаротомийн зүслэг

Параметруудын үзүүлэлт эшхаротомийн цагаа ололтыг чиглүүлдэг хэдий ч эмнэлзүйд хязгаарлагдмал шарх болон захын цусан хангамжийн бууралтын байдалд суурилан шийдвэрлэх нь илүү нийтлэг юм. Хязгаарлагдмал хаван шингэн сэлбэлтийн тохироо алдагдахад үүсдэггүй.

Дистал эдэд дарагдлын даралтын хэлбэлзэл 25-40 мм.муб бөгөөд диастолын цусны даралт 30 мм.муб бол эшхаротоми гүйцэтгэхэд босго болгож хэрэглэдэг [19]. Допплер урсгал хэмжигч нь байдлыг үнэлэхэд онцгой чухал бөгөөд дарагдлын даралт нэмэгдсэнээр түлэгдсэн мөчний цусны урсгалыг бууруулдаг. Эмнэлзүйд эшхаротоми (зөвхөн тавыг зүсэх) болон фасциотоми (цочмог дарагдлын хам шинжийн үед фасцийг хамруулан бүх давхаргыг зүсэх) хоорондох ялгааг бодох ёстой.

Хоол боловсруулах замын оролцоо: Халууны түлэгдэлтийн гэмтлээс ходоодны дистензийн улмаас чацархайн судас агших, шархлах болон аспираци болсноор шок үүсдэг. Тийм учраас хамар-ходоодны гуурсыг биеийн нийт талбайн >20% хүнд түлэгдсэн буюу дунд түлэгдэлттэй өвчтөнд байршуулсан байх ёстой [22]. Өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд ходоодны хүчлийн шүүрлийг бууруулах эм өгдөг боловч үүнийг үргэлж үнэлсний дараа өгч эхэлдэг.

Ерөнхийдөө яаралтайн тасагт эхэлдэггүй хэдий ч өвчтөний суурь энергийг хангахын тулд эрт энтерал хооллолт (гэмтлийн дараах 24 цагийн дотор) гүйцэтгэж түлэгдэлтийн хариу дах катаболикыг сулруулах хэрэгтэй бөгөөд энэ нь үр дүнг сайжруулдаг [19, 64, 65]. Элэгний өөхлөлттэй холбоотой биеийн жин багатай өвчтөнг хэт их хооллохоос зайлсхий [66].

Катаболик хариуг засах: Түлэгдэлт нь гиперметаболик байдлын шалтгаан болдог бөгөөд аюултай хэмжээний физиологийн эмх замбараагүй байдал үүнд: дархлаа дарангуйлагдах, шархны эдгэрэлт буурах, булчингийн катаболизм  болон элэгний үйл ажиллагааны алдагдал бий болгодог. Дараалсан эмчилгээ энэ гиперметаболик байдлыг сулруулахад чиглэдэг. Эдгээр эмчилгээ эрчимт тусламжаар ерөнхийдөө эхэлдэг боловч түлэгдэлтийн багтай нягт уялдуулан яаралтайн тасагт катаболик хариуг засах эмчилгээг эхэлсэн байж болно.

UPTODATE: Бүх мэдээлэл нотолгоонд суурилагдсан: 2012 оны 11 сарын 2-ы байдлаар

Лавламж:

  1. Brigham PA, McLoughlin E. Burn incidence and medical care use in the United States: estimates, trends, and data sources. J Burn Care Rehabil 1996; 17:95.
  2. Mertens DM, Jenkins ME, Warden GD. Outpatient burn management. Nurs Clin North Am 1997; 32:343.
  3. Wasiak J, Spinks A, Ashby K, et al. The epidemiology of burn injuries in an Australian setting, 2000-2006. Burns 2009; 35:1124.
  4. Gomez R, Murray CK, Hospenthal DR, et al. Causes of mortality by autopsy findings of combat casualties and civilian patients admitted to a burn unit. J Am Coll Surg 2009; 208:348.
  5. Bloemsma GC, Dokter J, Boxma H, Oen IM. Mortality and causes of death in a burn centre. Burns 2008; 34:1103.
  6. www.ameriburn.org/resources_factsheet.php (Accessed on September 02, 2005).
  7. Monafo WW. Initial management of burns. N Engl J Med 1996; 335:1581.
  8. Cancio LC. Airway management and smoke inhalation injury in the burn patient. Clin Plast Surg 2009; 36:555.
  9. Miller K, Chang A. Acute inhalation injury. Emerg Med Clin North Am 2003; 21:533.
  10. Holm C, Tegeler J, Mayr M, et al. Effect of crystalloid resuscitation and inhalation injury on extravascular lung water: clinical implications. Chest 2002; 121:1956.
  11. Ipaktchi K, Arbabi S. Advances in burn critical care. Crit Care Med 2006; 34:S239.
  12. Cioffi WG Jr, Rue LW 3rd, Graves TA, et al. Prophylactic use of high-frequency percussive ventilation in patients with inhalation injury. Ann Surg 1991; 213:575.
  13. Cartotto R, Ellis S, Smith T. Use of high-frequency oscillatory ventilation in burn patients. Crit Care Med 2005; 33:S175.
  14. Chung KK, Wolf SE, Renz EM, et al. High-frequency percussive ventilation and low tidal volume ventilation in burns: a randomized controlled trial. Crit Care Med 2010; 38:1970.
  15. Sheridan RL, Hurford WE, Kacmarek RM, et al. Inhaled nitric oxide in burn patients with respiratory failure. J Trauma 1997; 42:629.
  16. Desai MH, Mlcak R, Richardson J, et al. Reduction in mortality in pediatric patients with inhalation injury with aerosolized heparin/N-acetylcystine [correction of acetylcystine] therapy. J Burn Care Rehabil 1998; 19:210.
  17. Toon MH, Maybauer MO, Greenwood JE, et al. Management of acute smoke inhalation injury. Crit Care Resusc 2010; 12:53.
  18. Murakami K, McGuire R, Cox RA, et al. Heparin nebulization attenuates acute lung injury in sepsis following smoke inhalation in sheep. Shock 2002; 18:236.
  19. Saffle, JR. Practice guidelines for burn care. J Burn Care 2001; 22(Suppl):i.
  20. Hettiaratchy S, Dziewulski P. ABC of burns: pathophysiology and types of burns. BMJ 2004; 328:1427.
  21. Evers LH, Bhavsar D, Mailänder P. The biology of burn injury. Exp Dermatol 2010; 19:777.
  22. Ramzy PI, Barret JP, Herndon DN. Thermal injury. Crit Care Clin 1999; 15:333.
  23. Wolf SE, Rose JK, Desai MH, et al. Mortality determinants in massive pediatric burns. An analysis of 103 children with > or = 80% TBSA burns (> or = 70% full-thickness). Ann Surg 1997; 225:554.
  24. Holm C, Melcer B, Hörbrand F, et al. The relationship between oxygen delivery and oxygen consumption during fluid resuscitation of burn-related shock. J Burn Care Rehabil 2000; 21:147.
  25. Klein MB, Hayden D, Elson C, et al. The association between fluid administration and outcome following major burn: a multicenter study. Ann Surg 2007; 245:622.
  26. Dulhunty JM, Boots RJ, Rudd MJ, et al. Increased fluid resuscitation can lead to adverse outcomes in major-burn injured patients, but low mortality is achievable. Burns 2008; 34:1090.
  27. Sullivan SR, Ahmadi AJ, Singh CN, et al. Elevated orbital pressure: another untoward effect of massive resuscitation after burn injury. J Trauma 2006; 60:72.
  28. Fink MP. Ethyl pyruvate. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21:160.
  29. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2012; 6:CD000567.
  30. Bunn F, Roberts I, Tasker R, Akpa E. Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD002045.
  31. Huang PP, Stucky FS, Dimick AR, et al. Hypertonic sodium resuscitation is associated with renal failure and death. Ann Surg 1995; 221:543.
  32. Gueugniaud PY, Carsin H, Bertin-Maghit M, Petit P. Current advances in the initial management of major thermal burns. Intensive Care Med 2000; 26:848.
  33. Michell MW, Oliveira HM, Kinsky MP, et al. Enteral resuscitation of burn shock using World Health Organization oral rehydration solution: a potential solution for mass casualty care. J Burn Care Res 2006; 27:819.
  34. Blumetti J, Hunt JL, Arnoldo BD, et al. The Parkland formula under fire: is the criticism justified? J Burn Care Res 2008; 29:180.
  35. Dai NT, Chen TM, Cheng TY, et al. The comparison of early fluid therapy in extensive flame burns between inhalation and noninhalation injuries. Burns 1998; 24:671.
  36. Navar PD, Saffle JR, Warden GD. Effect of inhalation injury on fluid resuscitation requirements after thermal injury. Am J Surg 1985; 150:716.
  37. Holm C, Mayr M, Tegeler J, et al. A clinical randomized study on the effects of invasive monitoring on burn shock resuscitation. Burns 2004; 30:798.
  38. Holm C, Melcer B, Hörbrand F, et al. Haemodynamic and oxygen transport responses in survivors and non-survivors following thermal injury. Burns 2000; 26:25.
  39. Chung KK, Wolf SE, Cancio LC, et al. Resuscitation of severely burned military casualties: fluid begets more fluid. J Trauma 2009; 67:231.
  40. Namias N. Advances in burn care. Curr Opin Crit Care 2007; 13:405.
  41. Wang GY, Ma B, Tang HT, et al. Esophageal echo-Doppler monitoring in burn shock resuscitation: are hemodynamic variables the critical standard guiding fluid therapy? J Trauma 2008; 65:1396.
  42. Reid RD, Jayamaha J. The use of a cardiac output monitor to guide the initial fluid resuscitation in a patient with burns. Emerg Med J 2007; 24:e32.
  43. Salinas J, Chung KK, Mann EA, et al. Computerized decision support system improves fluid resuscitation following severe burns: an original study. Crit Care Med 2011; 39:2031.
  44. Kwan P, Gomez M, Cartotto R. Safe and successful restriction of transfusion in burn patients. J Burn Care Res 2006; 27:826.
  45. Palmieri TL, Caruso DM, Foster KN, et al. Effect of blood transfusion on outcome after major burn injury: a multicenter study. Crit Care Med 2006; 34:1602.
  46. Higgins S, Fowler R, Callum J, Cartotto R. Transfusion-related acute lung injury in patients with burns. J Burn Care Res 2007; 28:56.
  47. Pushkar NS, Sandorminsky BP. Cold treatment of burns. Burns Incl Therm Inj 1982; 9:101.
  48. Hartford, CE. Care of outpatient burns. In: Total Burn Care, Herndon, D (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1996. p.71.
  49. Allwood JS. The primary care management of burns. Nurse Pract 1995; 20:74, 77.
  50. Purdue GF, Layton TR, Copeland CE. Cold injury complicating burn therapy. J Trauma 1985; 25:167.
  51. Singer AJ, Taira BR, Thode HC Jr, et al. The association between hypothermia, prehospital cooling, and mortality in burn victims. Acad Emerg Med 2010; 17:456.
  52. Baron BJ, Barrett D, Stavile KL, et al. Correlation of arterial and venous base deficits during the initial assessment of trauma patients [abstract]. Acad Emerg Med 2000; 7:567.
  53. Evron S, Tress V, Ezri T, et al. The importance of blood sampling site for determination of hemoglobin and biochemistry values in major abdominal and orthopedic surgery. J Clin Anesth 2007; 19:92.
  54. Bjerknes R, Vindenes H, Laerum OD. Altered neutrophil functions in patients with large burns. Blood Cells 1990; 16:127.
  55. Schwacha MG, Ayala A, Chaudry IH. Insights into the role of gammadelta T lymphocytes in the immunopathogenic response to thermal injury. J Leukoc Biol 2000; 67:644.
  56. Peter FW, Schuschke DA, Barker JH, et al. The effect of severe burn injury on proinflammatory cytokines and leukocyte behavior: its modulation with granulocyte colony-stimulating factor. Burns 1999; 25:477.
  57. Karyoute SM, Badran IZ. Tetanus following a burn injury. Burns Incl Therm Inj 1988; 14:241.
  58. Baxter CR. Management of burn wounds. Dermatol Clin 1993; 11:709.
  59. Waitzman AA, Neligan PC. How to manage burns in primary care. Can Fam Physician 1993; 39:2394.
  60. Hill MG, Bowen CC. The treatment of minor burns in rural Alabama emergency departments. J Emerg Nurs 1996; 22:570.
  61. Greenhalgh DG. The healing of burn wounds. Dermatol Nurs 1996; 8:13.
  62. Martinez S. Ambulatory management of burns in children. J Pediatr Health Care 1992; 6:32.
  63. Orgill DP, Piccolo N. Escharotomy and decompressive therapies in burns. J Burn Care Res 2009; 30:759.
  64. Mosier MJ, Pham TN, Klein MB, et al. Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res 2011; 32:104.
  65. Wasiak J, Cleland H, Jeffery R. Early versus late enteral nutritional support in adults with burn injury: a systematic review. J Hum Nutr Diet 2007; 20:75.
  66. Hart DW, Wolf SE, Herndon DN, et al. Energy expenditure and caloric balance after burn: increased feeding leads to fat rather than lean mass accretion. Ann Surg 2002; 235:152.