Маллор-Вэйсс хам шинж (Mallory-Weiss syndrome )

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Маллор-Вэйс хамшинж гэж хүчтэй огих эсвэл бөөлжиснөөс ходоодны ойрын хэсэг ба улаан хоолойн алсын хэсэгт салстын тууш шарх (интрамурал урагдал) үүсэхийг хэлдэг.

Тархварзүй

Хоол боловсруулах дээд замын цус алдалтын 8-15% -ийг Маллор-Вэйс хам шинж эзэлдэг. Маллор-Вэйсс хамшинж оношлогдсоноосоо илүү олон тохиолдол хөнгөн хэлбэрээр оношлогдолгүй өнгөрдөг. Гэвч ХБЗ-н цус алдалтгүй өвчтөнд оношлогдоггүй.

Шалтгаан, эмгэг жам

Хэвлийн дотоод даралт гэнэт ихэсснээс хоёрдогчоор салстын урагдал үүсдэг гэж үздэг ч патогенез нь бүрэн тайлбарлагдаагүй. Улаан хоолойн вен эсвэл артериолын сүлжээ гэмтэхэд цус алдалт үүсдэг. Ажиглалтын судалгаагаар дараах эрсдэлт хүчин зүйлс хүчтэй хамааралтай байдаг:

  • Архины хэрэглээ – Маллор-Вэйсс хам шинжийн 40-80% нь их хэмжээгээр архи хэтрүүлэн хэрэглэж бөөлжсөн өгүүлэмжтэй байдаг. Харин үүдэн венийн даралт ихдэлт, улаан хоолойн варикозтой өвчтөнд илүү хүнд цус алдалт тохиолддог.
  • Өрцний ивэрхий – Өрцний ивэрхий Маллор-Вэйсс хам шинжийн эрсдэл хүчин зүйл ч шалтгаан нь тодорхойгүй. Өрцний ивэрхийтэй үед бөөлжихөд илүү их даралтын зөрүү үүсдэг гэж үзэж байна. Маллор-Вэйсс хам шинжийн тохиолдлын 40-80%-д өрцний ивэрхий байдаг ч томоохон судалгаануудаар ач холбогдол бүхий ялгаагүй үр дүн гарсан.
  • Нас – Нас ахих тусам Маллор-Вэйсс хам шинж үүсэх эрсдэл нэмэгддэг. Гэвч ихэнх тохиолдол 40-өөс доош насныхан байдаг нь нас тйим ч чухал биш юм. 3 настай хүүхдэд Маллор-Вэйсс тохиолдож байсан.

Урьтал хүчин зүйлс нь бөөлжилт, хэт их хүчлэх, ханиалгалт, таталт, хэвлийн битүү гэмтэл, хамар-ходоодны хаймсуур байрлуулалт, ходоод дурандах юм.

Эмнэлзүйн илрэл

Гэнэт эхлэлтэй цочмог ХБДэЗ-н цус алдалт цустай бөөлжихтэй (тод улаан цус эсвэл коффе шиг өнгөтэй бөөлжис) хамт аюулхай, нурууны өвдөлт илэрдэг. Ихэнх өвчтөнүүд Маллор-Вэйсс хам шинж илрэхийн өмнө ханиалгасан, эсвэл огиулсан, цусгүй бөөлжсөн гэдэг. Цус их алдсан бол гиповолемийн шинж илэрч, цус эргэлт тогтворгүй (тахикарди, гипотензи гэх мэт) байж болно.

Оношилгоо

Бөөлжилт, огиулалтын асуумжтай, ХБДэЗ-ын цус алдалттай өвчтөнүүдэд Маллор-Вэйсс хам шинж сэжиглэнэ. Оношийг ХБДэЗ-ын эндоскопигоор баталж, бусад шалтгааныг үгүйсгэн, эмчилгээний ажилбар хийх боломжтой.

ХБДэЗ-ын эндоксопи – Маллор-Вэйсс урагдал улаан хоолой-ходоодны холбоост, ихэнхдээ өрцний ивэрхий дотор тохиолддог бөгөөд заримдаа дээшээ улаан хоолой руу, эсвэл доошоо ходоодны амсар руу урагдаж болно. Маллор-Вэйсс хам шинжийн урагдал үргэлж ганц тууш байдаг ч 27%-д олон урагдал тохиолддог. Эндоскопид салстад тууш улаан урагдал харагдана (зураг 1), зарим тохиолдолд салстын булчин давхарга хүртэл урагдсан байдаг, ховор тохиолдолд бүлэнгээр хучигдсан (зураг 2) харагддаг.

Зураг 1: А: Маллор-Вэйсс хам шинжийн үеийн цууралт В: Эндоскопигоор түлж эмчилсэн

Зураг 2: Маллор-Вэйсс хам шинжийн цууралтанд бүлэн тогтсон байдал

Цөөнгүй тохиолдолд идэвхитэй цус алдалт дуранд оношлогддог (зураг 4). Үүдэн венийн даралт ихдэлтгүй урагдлыг ихэнхдээ 24-48 цагийн дотор эмчилдэг, харин эндоскопи цаг алдсан бол хугацаа уртасна.

Зураг 3: Ходоод-Улаан хоолойн холбоосонд байрлалтай Маллор-Вэйссийн цууралт, эндоскопид идэвхитэй цус алдалттай байдал

Ялган оношилгоо

Сөөргөөт эзофагит – Ихэнх өвчтөнүүд цээжээр гашуун оргидог, мөн дисфаги/одинофаги илэрдэг асуумжтай байна. Улаан хоолойн алсын хэсэгт сөөргөөт эзофагитын шарх илэрдэг ч Маллор-Вэйсс хам шинжээс ялгаатай нь жигд бус хэлбэртэй, олон шарх харагдана (дэлгэрэнгүй унших: Улаан хоолойн сөргөөт өвчин , Барретийн улаан хоолой).

Эмээр үүсгэгдсэн эзофагит – Асуумжаар сэжүүр төрнө (тетрациклин, алендронат гэх мэт эмийн хэрэглээ). Эмээр үүсгэгдсэн шарх нь ганц, гүн байна.

Халдварын эзофагит – Бүхэлдээ тойрсон, ойрын хэсгийг хамарсан байна. Шарх нь олон, толбон байна. Энгийн херпес вирусын шалтгаантай эзофагит тохиолдолд улаан хоолойн алсын хэсгийн шарх нь “Галт уул -төст” харагддаг. Цитомегаловирусын шалтгаант эзофагитын шарх шугаман эсвэл тууш, гүн байдаг. Оношийг шархны эрмэгнээс авсан хэсэг болон биопсигоор батлана.

Эн тэргүүнд авах арга хэмжээ

Хоол боловсруулах дээд замын цус алдалттай өвчтөний эхний үнэлгээ нь цус эргэлтийг үнэлж, нөхөх шаардлагатай шингэн болон цус сэлбэх эсэхийг тодорхойлохоор эхлэнэ.

Цус эргэлт тогтвортой эсвэл тогтворгүй, цус сэлбэх шаардлагатай эсвэл шаардлагагүй ч цустай бөөлжих, хар баах, эсвэл цустай баах гэх мэт ХБДэЗ-н идэвхтэй цус алдалтын шинжүүд илэрсэн өвчтөнүүдэд эндоскопи хийхээс өмнө протоны шахуурга хориглогч эмийг хоногт 2 удаа венийн судсанд тарьж хэрэглэж эхлэсэн байх ёстой.

Өвчтөний биеийн байдал тогтворжиж эхлэмэгц оношилгоо, эмчилгээний зорилгоор эндоскопи хийнэ. Цус алдалт идэвхитэй байвал эндоскопийн тусламжтай эмчилнэ. Харин цус алдалт тогтсон байвал зөвхөн хүчил дарангуйлах эмчилгээ хийж болно. Хэрвээ өвчтөн байнгын дотор муухайрах, эсвэл бөөлжих зовиуртай бол бөөлжилтийн эсрэг эм хэрэглэхийг санал болгож байна.

Хэвтэн эмчлүүлэлт ба амбулаторын менежмент

Багадаа 48 цагийн дотор хүндрэх, дахин цус алдах өндөр эрсдэлтэй өвчтөнг эмнэлэгт хэвтүүлж ажиглана. Өөрөөр хэлбэл дараах шалгууруудаас нэг буюу түүнээс болон байгаа бол:

  • Дахин цус алдах эрсдэлт хүчин зүйлтэй (эндоскопид идэвхитэй цус алдалттай, үүдэн венийн даралт ихдэлт бүхий коагулопатитай)
  • Эндоскопид саяхан цус алдсан шинж (судасны уг харагдах эсвэл бүлэн тогтсон байх)
  • Хоол боловсруулах дээд замын хүнд цус алдалт (биеийн байдал тогтворгүй, цусаар бөөлжих, цус сэлбэх шаардлагатай)
  • Хүндрэлийн эрсдэл нэмэгдсэн нь цус дахин алдалтанд хүргэх аюултай (титэм артерийн эсвэл тархины судсаны ноцтой эмгэгтэй, 65-аас дээш настай, ялтасын эсрэг эсвэл бүлэгнэлтийн эсрэг эм хэрэглэдэг гэх мэт)

Амбулаторын менежмент тохиромжтой өвчтөнийг эмнэлэгт хэвтэх шаардлагатай өвчтөнүүдээс ялгахад эрсдлийн ангиллын үнэлгээ тусалдаг (19,20). Олон Улсын Нэгдсэн Зөвлөмжид хоол боловсруулах дээд замын цус алдалттай бүх өвчтөнүүдэд Rockall score (calculator 1), Blatchford score (calculator 2) эсвэл AIMS65 score гэх мэт хүчин төгөлдөр мөрдөж буй тавилангийн үнэлгээг ашиглан эрсдлийн ангиллыг тогтоохыг зөвлөсөн (21).

Дахин цус алдах эрсдэлгүй, хоол боловсруулах дээд замын хүнд зэргийн цус алдалт нотлогдоогүй, эндоскопид саяхан цус алдсан шинжгүй өвчтөнд хүчил шүүрэлтийн эсрэг эм уулгаж, хэрвээ седацитай ажилбар хийсэн бол седацийг гарсны дараа эмнэлгээс гаргаж болно.

Маллор-Вэйсс хам шижнтэй бүх өвчтөнд эмийн эмчилгээ

Эдгээр бүх өвчтөнүүдэд бөөлжилтийн эсрэг болон ходоодны хүчил ялгаралтыг дарангуйлаг протоны шахуурга хориглох эмийн эмчилгээ авна.

Хүчил дарангуйлагч – Маллор Вэйсс сэжиглэсэн бүх өвчтөнд эндоскопи хийхээс өмнө протоны шахуурга хориглогч хэрэглэж эхлэх нь гарааны менежмент бөгөөд өдөрт 2 удаа венийн судсанд хэрэлгэнэ. Дурангийн дараа ч стандарт тунгаар өдөрт 2 удаа хэрэглэнэ. Салстын эдгэрэлтийг сайжруулах, бүлэгнэлтийг дэмжих зорилгоор протоны шахуурга хориглогчийг цаашид 2 долоо үргэлжлүүлэн хэрэглэхийг санал болгож байна. Протоны шахуурга дарангуйлагч нь ходоодны хүчлийг саармагжуулснаар гемостазыг өдөөж, цусны бүлэнг тогтворжуулдаг талтай. Гэвч дахин цус алдалтаас сэргийлдэг эсэх нь сайн судлагдаагүй байна (дэлгэрэнгүй унших: Ходоодны салст хамгаалах эмүүд , Ходоодны хүчил дарангуйлах эмүүд).

Антиэмэтик – буюу бөөлжилтийн эсрэг эмүүд (метоклопрамид, прохлорперазин)-ыг байнгын бөөлжилттэй, эсвэл дотор муухайралттай өвчтөнд хэрэглэнэ (Дэлгэрэнгүй унших: Жирэмсний бөөлжилтийн үеийн алгоритм).

Идэвхитэй цус алдалттай өвчтөнд эндоскопи эмчилгээ хийх нь

Маллор Вэйссийн урагдлаас идэвхитэй цус алдалттай үед эндоскопи эмчилгээний заалттай. Үүнд: дулаанаар түлэх, гемоклип (хавчаар), эсвэл эндоскопи боолт (endoscopic band ligation)-г адреналин тарихтай хавсарч эсвэл адреналингүй тавьж болно. Харин дахин цус алдах эрсдэл ихэссэн өвчтөнүүдэд адреналины моно-эмчилгээ хийдэггүй (17,22-30).

Маллор-вэйссийн цууралтын үед салстыг хамардаг, артери нв жижиг, хамрах талбай нь нимгэн байх тул түлж цус тогтоохдоо маш бага хүчээр дарж, бага цахилгаанаар түлэх (маш хөнгөн дарж 2 туйлт пробоор 15 ватт хүчээр, 1 сек түлнэ) нь зүйтэй. Давтан түлэх нь лаан хоолой цоорох эрсдэлтэй тул зайлсхийх хэрэгтэй.

Хатууруулагч эмийн тариа (этанол, полидоканол) нь Маллор-Вэйсс хам шинжтэй өвчтөнд цус тогтооход үр дүнтэй байдаг (31,33,34). Гэвч гүний эд үхжих, цоорох эрсдэлтэй үед хатууруулагч тариаг өргөн хэрэглэддэгүй.

Байнгын ба дахин цус алдалтын эмчилгээ

Маллор-вэйсс хам шинжтэй өвчтөнүүдийн ихэнх нь эндоскопигор эмчлэгддэг. Ойролцоогоор 7% нь дахин цус алддаг бөгөөд ихэнх нь эхний 24 цагийн дотор тохиолддог (35). Дахин цус алдалтын үед боломжтой бол дахин эндокскопи хийхийг санал болгож байна.

Эндоскопийн эмчилгээ амжилтгүй болсон өвчтөнд трансартериаль энмболизаци бүхий ангиографи хийхийг, энэхүү эмчилгээ үр дүнгүй бол мэс заслын аргаар цус алдалтыг тогтоохыг санал болгодог (2,4, 36).

Тавилан

Үүдэн венийн даралт ихдэлтийн гастропати үгүй бол хурдан эдгэрдэг. Эдгэрсэн бол давтан эндоскопи шаардлагагүй. Өвчтөнүүдийн 7% нь дахин цус алддаг бөгөөд ихэнх нь эхний 24 цагийн дотор тохиолддог. Цус алдалттай Маллор-вэйсс хам шинжтэй өвчтөнүүдийн 40-70%-д цус сэлбэх шаардлага гардаг (18,37). Эхний эндоскопид идэвхитэй цус алдалттай, гематокрит бага өвчтөнүүд дахин цус алдах, ангиографи хийх, мэс засал хийх, насбарах магадлал өндөр байдаг (38). Насбаралтын хэмжээ нь өвчтөний нас, хавсарсан эмгэгээс хамаарч ойролцоогоор 5% байна. Маллор-вэйсс хам шинжийн хамт ходоодны шархлаатай 65-аас дээш насны, ач холбогдол бүхий өвчлөлтэй өвчтөнүүдийн насбаралт ач холбогдол бүхий өндөр байсан (39).


Эх сурвалж


  1. Mallory GK, Weiss S. Hemorrhages from lacerations of the cardiac orifice of the stomach due to vomiting. Am J Med Sci 1929; 178:506.
  2. Weaver DH, Maxwell JG, Castleton KB. Mallory-Weiss syndrome. Am J Surg 1969; 118:887.
  3. Watts HD, Admirand WH. Mallory-Weiss syndrome. A reappraisal. JAMA 1974; 230:1674.
  4. Michel L, Serrano A, Malt RA. Mallory-Weiss syndrome. Evolution of diagnostic and therapeutic patterns over two decades. Ann Surg 1980; 192:716.
  5. Santoro MJ, Chen YK, Collen MJ. Polyethylene glycol electrolyte lavage solution-induced Mallory-Weiss tears. Am J Gastroenterol 1993; 88:1292.
  6. Guelrud M, Torres E, Vezga MA, et al. Miss rate of Mallory-Weiss tear after polyethylene glycol electrolyte lavage solution (abstract). Gastrointest Endosc 1998; 47:A51.
  7. Penston JG, Boyd EJ, Wormsley KG. Mallory-Weiss tears occurring during endoscopy: a report of seven cases. Endoscopy 1992; 24:262.
  8. Dagradi AE, Broderick JT, Juler G, et al. The Mallory-Weiss syndrome and lesion. A study of 30 cases. Am J Dig Dis 1966; 11:710.
  9. Harris JM, DiPalma JA. Clinical significance of Mallory-Weiss tears. Am J Gastroenterol 1993; 88:2056.
  10. Knauer CM. Mallory-Weiss syndrome. Characterization of 75 Mallory-weiss lacerations in 528 patients with upper gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology 1976; 71:5.
  11. Sugawa C, Benishek D, Walt AJ. Mallory-Weiss syndrome. A study of 224 patients. Am J Surg 1983; 145:30.
  12. Paquet KJ, Mercado-Diaz M, Kalk JF. Frequency, significance and therapy of the Mallory-Weiss syndrome in patients with portal hypertension. Hepatology 1990; 11:879.
  13. Schuman BM, Threadgill ST. The influence of liver disease and portal hypertension on bleeding in Mallory-Weiss syndrome. J Clin Gastroenterol 1994; 18:10.
  14. Corral JE, Keihanian T, Kröner PT, et al. Mallory Weiss syndrome is not associated with hiatal hernia: a matched case-control study. Scand J Gastroenterol 2017; 52:462.
  15. Cannon RA, Lee G, Cox KL. Gastrointestinal hemorrhage due to Mallory-Weiss syndrome in an infant. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4:323.
  16. Fishman ML, Thirlwell MP, Daly DS. Mallory-Weiss tear. A complication of cancer chemotherapy. Cancer 1983; 52:2031.
  17. Shimoda R, Iwakiri R, Sakata H, et al. Endoscopic hemostasis with metallic hemoclips for iatrogenic Mallory-Weiss tear caused by endoscopic examination. Dig Endosc 2009; 21:20.
  18. De Vries AJ, van der Maaten JM, Laurens RR. Mallory-Weiss tear following cardiac surgery: transoesophageal echoprobe or nasogastric tube? Br J Anaesth 2000; 84:646.
  19. Lee S, Ahn JY, Jung HY, et al. Effective endoscopic treatment of Mallory-Weiss syndrome using Glasgow-Blatchford score and Forrest classification. J Dig Dis 2016; 17:676.
  20. Banerjee S, Bellamkonda S, Gumaste VV. The Blatchford score is an useful index in the management of Mallory-Weiss tear and gastrointestinal bleeding: experience from an urban community hospital. Acta Gastroenterol Belg 2012; 75:432.
  21. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; 152:101.
  22. Laine L. Multipolar electrocoagulation in the treatment of active upper gastrointestinal tract hemorrhage. A prospective controlled trial. N Engl J Med 1987; 316:1613.
  23. Yamaguchi Y, Yamato T, Katsumi N, et al. Endoscopic hemoclipping for upper GI bleeding due to Mallory-Weiss syndrome. Gastrointest Endosc 2001; 53:427.
  24. Yuan Y, Wang C, Hunt RH. Endoscopic clipping for acute nonvariceal upper-GI bleeding: a meta-analysis and critical appraisal of randomized controlled trials. Gastrointest Endosc 2008; 68:339.
  25. Huang SP, Wang HP, Lee YC, et al. Endoscopic hemoclip placement and epinephrine injection for Mallory-Weiss syndrome with active bleeding. Gastrointest Endosc 2002; 55:842.
  26. Wong RM, Ota S, Katoh A, et al. Endoscopic ligation for non-esophageal variceal upper gastrointestinal hemorrhage. Endoscopy 1998; 30:774.
  27. Abi-Hanna D, Williams SJ, Gillespie PE, Bourke MJ. Endoscopic band ligation for non-variceal non-ulcer gastrointestinal hemorrhage. Gastrointest Endosc 1998; 48:510.
  28. Matsui S, Kamisako T, Kudo M, Inoue R. Endoscopic band ligation for control of nonvariceal upper GI hemorrhage: comparison with bipolar electrocoagulation. Gastrointest Endosc 2002; 55:214.
  29. Park CH, Min SW, Sohn YH, et al. A prospective, randomized trial of endoscopic band ligation vs. epinephrine injection for actively bleeding Mallory-Weiss syndrome. Gastrointest Endosc 2004; 60:22.
  30. Lecleire S, Antonietti M, Iwanicki-Caron I, et al. Endoscopic band ligation could decrease recurrent bleeding in Mallory-Weiss syndrome as compared to haemostasis by hemoclips plus epinephrine. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30:399.
  31. Bataller R, Llach J, Salmerón JM, et al. Endoscopic sclerotherapy in upper gastrointestinal bleeding due to the Mallory-Weiss syndrome. Am J Gastroenterol 1994; 89:2147.
  32. Cho YS, Chae HS, Kim HK, et al. Endoscopic band ligation and endoscopic hemoclip placement for patients with Mallory-Weiss syndrome and active bleeding. World J Gastroenterol 2008; 14:2080.
  33. Kovacs TO, Jensen DM. Endoscopic diagnosis and treatment of bleeding Mallory-Weiss tears. Gastrointest Endosc Clin North Am 1991; 1:387.
  34. Llach J, Elizalde JI, Guevara MC, et al. Endoscopic injection therapy in bleeding Mallory-Weiss syndrome: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2001; 54:679.
  35. Bharucha AE, Gostout CJ, Balm RK. Clinical and endoscopic risk factors in the Mallory-Weiss syndrome. Am J Gastroenterol 1997; 92:805.
  36. Dill JE, Wells RF. Use of vasopressin in the Mallory-Weiss syndrome. N Engl J Med 1971; 284:852.
  37. Skok P. Fatal hemorrhage from a giant Mallory-Weiss tear. Endoscopy 2003; 35:635.
  38. Kortas DY, Haas LS, Simpson WG, et al. Mallory-Weiss tear: predisposing factors and predictors of a complicated course. Am J Gastroenterol 2001; 96:2863.
  39. Ljubičić N, Budimir I, Pavić T, et al. Mortality in high-risk patients with bleeding Mallory-Weiss syndrome is similar to that of peptic ulcer bleeding. Results of a prospective database study. Scand J Gastroenterol 2014; 49:458.