Кристаллойд ба Коллойд уусмал гэж юу вэ?

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Анх 1861 онд Томас Грахам гэгч эрдэмтэн диффузын талаар туршилт хийж байхдаа хагас нэвтрүүлэгч мембранаар нэвтрэх шингэний онцлогийг харгалзан кристаллойд болон коллойд гэж ангилжээ.

Кристаллойдууд хагас нэвтрүүлэгч мембранаар чөлөөтэй нэвтэрдэг бол коллойдууд (Грекийн “цавуу – glue” гэдэг үгнээс гаралтай) уг мембранаар нэвчдэггүй байна. Үүнтэй адилаар судсан доторх болон эс завсрын шингэнийг тусгаарлагч капилляр судасны ханаар хэрхэн нэвчиж байгаад тулгуурлан судсаар сэлбэдэг шингэнүүдийг ангилдаг юм.

кристаллойд ба коллойд

Зураг 1. Кристаллойд ба Коллойд уусмалын ялгааны загвар

Энэ сэдвийн хүрээнд кристаллойд болон коллойд уусмалын ялгаа, эдгээр уусмалуудын өвөрмөц онцлог чанарыг гаргаж өгөхийг эрмэлзлээ.

Кристаллойд уусмал /CRYSTALLOID FLUIDS/

Эзлэхүүний тархалт /Volume Distribution/

Кристаллойдууд жижиг молекулуудаас тогтсон, судаснаас эс завсрын шингэнрүү чөлөөтэй нэвчих чанартай электролит уусмал юм. Кристаллойдын найрлагын үндсэн бодис бол натрийн хлорид. Натри эсийн гаднах үндсэн электролит бөгөөд, эсийн гаднах шингэнд ч илүүтэй тархсан байдаг. Тийм учраас, кристаллойд уусмал дахь натри ч мөн эсийн гаднах шингэнд тархах зүй тогтолтой. Яагаад гэвэл, плазмын эзлэхүүн нь  эс завсрын шингэний эзлэхүүний ердөө 25% хувийг л эзэлдэг юм. Сэлбэсэн кристаллойд шингэний 25% нь плазмын эзлэхүүнд тархаж, үлдсэн 75% нь эс завсрын шингэнрүү тархдаг.

3

Зураг 2. Зарим шингэний эзлэхүүний тархалт

Тийм учраас, кристаллойд шингэний үндсэн нөлөө бол плазмын эзлэхүүнийг биш эс завсрын шингэний хэмжээг нэмэгдүүлэх явдал юм.

Физиологийн уусмал /Isotonic Saline/

Хамгийн түгээмэл хэрэглэгддэг кристаллойд шингэн бол 0,9% – ийн натрийн хлоридын уусмал (1) бөгөөд АНУ – д жил бүр 200 сая литр зарагддаг байна. (Baxter Healthcare – ээс авсан мэдээлэл). Энэ уусмалыг хэвийн шингэн, физиологийн уусмал, изотоник уусмал гэх мэт олон янзаар нэрлэдэг боловч аль нь ч тохиромжтой нэр биш юм. Ердөө л гипертоник уусмалаас ялгах гэсэн нэршил юм.

Физиологийн уусмал бол энгийн уусмал биш /Normal Saline is Not Normal/: Физиологийн уусмал бол 0,9% – ийн натрийн хлорид /0.9% NaCL/ – г нэрлэсэн хамгийн түгээмэл нэршил мөн боловч энэ уусмал химийн болоод физиологийн хувьд хэвийн уусмал биш юм. Химийн хувьд хэвийн биш гэдэг нь NaCL – ын хэвийн уусмал найруулахын тулд нэг литр уусмалд 58 грамм /натри болон хлорын молекулын жин/ давс хийдэг байхад, 0.9% NaCL – ыг найруулахын тулд ердөө 9 грамм натри хлоридыг нэг литр уусмалд найруулдгаар тайлбарлагддаг. Физиологийн хувьд хэвийн биш гэдгийн учир нь, 0.9% NaCL – ын уусмалын бүтэц эсийн гаднах шингэний (өөрөөр хэлбэл цусны орч.) бүтцээс ялгаатай байдаг.

Плазмын шингэн (эсийн гаднах шингэн) – тэй харьцуулахад, 0.9% NaCL – ын уусмалд натрийн концентраци хамаагүй өндөр (154 ба 140 mEq/L) байдаг бол хлоридын уусмал түүнээс ч илүү концентрацитай (154 ба 103 mEq/L) агуулагдана. Мөн осмос чанар өндөр (308 ба 290 mOsm/L), pH бага (5.7 ба 7.4) юм. Эдгээр ялгаа нь шингэн болоод хүчил – шүлтийн тэнцвэрт ихээхэн нөлөө үзүүлдэг юм.

Эзлэхүүний нөлөө /Volume Effects/Плазмын шингэн, эс завсрын шингэний эзлэхүүнд үзүүлэх 0.9% NaCL – ын нөлөөг зураг 2 – т үзүүлжээ. Хүний биед 0.9% NaCL – ын 1 литр уусмалыг сэлбэхэд, плазмын шингэний эзлэхүүнийг 275 mL, эс завсрын шингэний эзлэхүүнийг 825 mL – ээр тус тус нэмэгдүүлнэ. Энэ бол кристаллойд шингэн хүний биед тархах зүй тогтол юм. Гэвч, хүлээж байгаагүй нэгэн зүйл энд байгаа юм. Энэ нь эсийн гаднах шингэний нэмэгдэх нийт эзлэхүүн (1,100 mL) байгаа нь сэлбэсэн шингэнээс ялихгүй их байгаа юм. Үүний шалтгаан нь 0.9% NaCL – ын уусмал эсийн гаднах шингэнтэй харьцуулахад бага зэрэг гипертоник чанартай байдаг учир, эсийн дотор шингэн эсийн гаднах шингэнрүү нэвчдэгээр тайлбарлагдана.

Шингэнүүдийн онцлог

Зураг 3. Сэлбэх шингэнүүдэд агуулагдах молекулуудын ялгаа

Завсрын эдийн хаван /Interstitial edema/: 0.9% NaCL – г судсаар тарихад натрийн агууламж багатай бусад кристаллойд уусмалуудаас (жнь: Рингер лактат, Плазма – Лит /Plasma-Lyte/) илүү завсрын эдийн хаван үүсгэх хандлагатай байдаг. Энэ нь завсрын шингэний “ханалт” – г нэмэгдүүлж ренин – ангиотензин – альдостероны системийг дарангуйлж натрийн эргэн шимэгдэлтийг дэмждэгтэй холбоотой юм. 0.9% NaCL тарисны дараа бөөрний перфуз буурдаг болох нь ажиглагдсан бөгөөд энэ нь хлор – дохиот бөөрний судасны агшилт болсонтой холбоотой байдаг. 0.9% NaCL – н шалтгаант завсрын эдийн хаван нь эмнэлзүйн эдгэрэлтэнд муугаар нөлөөлдөг.

Хүчил – шүлтийн нөлөө /Acid-Base Effect/0.9% NaCL – г их хэмжээтэй сэлбэвэл бодисын солилцооны хүчилшил үүснэ.Эмнэлзүйн судалгаагаар, изотоник уусмал (0.9% NaCL) – ыг 30 mL/kg/h хурдтай хоёр цагийн турш сэлбэхэд цусны рН давшингуй буурч (7.41- ээс  7.28 хүртэл) байсан бол Рингер лактатын уусмалыг мөн хугацаанд адил хэмжээтэй сэлбэхэд рН өөрчлөгдөхгүй байжээ. Шингэн – хамааралт бодисын солилцооны хүчилшил нь гиперхлоремийн хүчилшил байдаг бөгөөд, 0,9% – ын уусмалд агуулагдах хлорын хэмжээ плазмын хэмжээнээс хамаагүй өндөр (154 ба 103 mEq/L) байдагтай холбоотой. Рингер лактатын уусмал ба плазмын шингэнд агуулагдах хлорын хэмжээг харьцуулсан хүснэгтээр Рингер лактатын уусмал цусны рН – д яагаад бага нөлөө үзүүлж байгааг тайлбарлаж байна.

Рингер ба натри хлорид

Зураг 4. Рингер лактат ба Изотоник уусмалын рН – д үзүүлэх нөлөө

Рингерийн уусмал /Ringer’s Fluids/

1880 онд Британийн эмч Сидней Рингер /Sydney Ringer/ мэлхийний зүрхний агшилтыг судлах явцдаа зүрхний агшилтыг дэмждэг, эсийн ажиллах чадварыг нэмэгдүүлдэг кальци, кали агуулсан натрийн хлоридын уусмалыг эмнэлзүйд анх удаа ашигласан юм. Тиймээс энэ уусмалыг Рингер гэж нэрлэх болжээ. Өөрөөр хэлбэл кали, ионжсон кальци нэмсэн 0,9% NaCL – ын уусмал юм. Table 12.1

Рингер лактат /Ringer’s Lactate/

1930 – аад оны эхэн үед Алексис Хартманн / Alexis Hartmann / гэдэг Америкийн хүүхдийн эмч бодисын солилцооны хүчилшилтийг эмчлэхийн тулд Рингерийн уусмал дээр натрийн лактатыг нэмж буффер уусмал бэлтгэсэн юм. Энэ уусмалыг Хартманны уусмал гэж нэрлэдэг боловч дэлхий дахинд Рингер лактатын уусмал гэж нэрлэгдэн заншжээ.

Рингер лактатын уусмалын натрийн концентраци нь натрийн лактатаас натри чөлөөлөгдөх байдалд дасан зохицон буурч , хлорын концентраци нь сөрөг цэнэгтэй лактатын молекулд дасан зохицож буурдаг ба, энэ хоёр өөрчлөлтийн улмаас цахилгаан саармаг давсны уусмал үүсдэг байна.

Рингер ацетат /Ringer’s Acetate/

Лактатыг гадагшлуулах үйл алдарсан хүмүүст (жишээлбэл: элэгний өвчтэй) Рингер лактатын уусмалыг их хэмжээтэй сэлбэвэл, плазмын лактатын түвшин нэмэгддэг хандлагатай байдаг учир лактатын уусмалыг ацетатаар орлуулахын тулд Рингер ацетатын уусмалыг бий болгосон юм.

Давуу ба сул талууд /Advantages & Disadvantages/: Рингер лактат, Рингер ацетатын уусмалуудын 0.9% NaCL – оос ялгарах үндсэн давуу тал бол хүчил – шүлтийн тэнцвэрт үзүүлэх нөлөө харьцангуй бага байдаг явдал. Рингерийн уусмалуудын үндсэн сул тал бол кальцийн агууламж. Рингерийн уусмалд агуулагдах ионжсон кальци нь цусны улаан эсэд агуулагддаг цитринжсэн антикоагуланттай холбогдож бүлэн үүсэхийг идэвхжүүлдэг. Тийм учраас, өтгөруулсэн цусны улаан эс сэлбүүлсэн хүмүүст Рингерийн уусмал эсрэг заалттай. Гэвч, Рингерийн уусмалын хэмжээ өтгөрүүлсэн цусны улаан эсийн хэмжээний 50% – аас дээш гарахгүй бол бүлэн үүсдэггүй ажээ.

Лактатын талаар: Дээр дурдсанчлан, Рингер лактатын уусмалд лактат (28 mM/L) хэмжээтэй агуулагддаг нь уг шингэнийг их хэмжээгээ судсанд таривал гиперлактатеми үүсэх эрсдэл гарна. Эрүүл хүнд, нэг литр Рингер лактатын уусмалыг нэг цагийн турш тарихад ийлдсийн лактатын хэмжээ нэмэгддэггүй. Хүнд өвчтэй хүмүүст буюу лактатыг зайлуулах чадамж буурсан элэгний дутагдал, цус эргэлтийн шоктой хүмүүст Рингер лактатын уусмал тарихад ийлдсийн лактатын хэмжээнд хэрхэн нөлөөлдөг тодорхойгүй байгаа ч лактатыг зайлуулах тогтолцоо “0” байгаа бол 5 литр цустай хүнд 1 литр Рингер лактатын уусмал тарихад ийлдсийн лактатын хэмжээ 4.6 mM/L – аар нэмэгдэнэ. Тийм учраас, лактатыг зайлуулах үйл ажиллагаа нь хямарсан хүмүүст Рингер лактатын уусмалыг тарьж болохгүй. Рингер лактатыг тарьж байгаа судаснаас цус авч ийлдсийн лактатын хэмжээг үнэлэх нь хуурамч гиперлактатеми гарах магадлалтай байдаг учираас Рингер лактат тарьж буй өвчтнүүдээс лактатын түвшин тодорхойлох цусны дээж авах гэж байгаа бол шингэн сэлбэж байгаа катетрийн нөгөө салаанаас авах хэрэгтэй.

Давсны тэнцвэржүүлсэн бусад уусмалууд

Нормосол болон Плазма – Лит гэсэн хоёр кристаллойд уусмалууд кальцийн оронд магни агуулахаас гадна, ацетат, глюконат хоёуланг нь агуулж рН – г 7.4 – т буфферлэж чадна. Эдгээр уусмалууд изотоник шингэн, Рингерийн уусмалууд шиг түгээмэл хэрэглэгддэггүй ч кальци агуулаагүй учир цусны улаан бөөм сэлбэсэн хүмүүст шингэн сэлбэхэд тохиромжтой. Мөн Плазма – Лит уусмал нь 0,9% – ын уусмалыг бодвол завсрын эдийн хаван үүсгэх нөлөө багатай.

Гипертоник шингэн /Hypertonic Saline/

7.5% NaCL (плазмаас 8 – 9 дахин илүү осмос чанартай)  гэх мэтийн гипертоник уусмалууд нь изотоник уусмалуудаас илүү эсийн гаднах шингэнийг нэмэгдүүлдэг.

250 мл 7.5% NaCL уусмалыг тарихад эсийн гаднах шингэний хэмжээ 1,253 мл – ээр нэмэгддэг. Энэ нь тарьж буй хэмжээнээсээ даруй 5 дахин илүү хэмжээ юм. (нэмэгдүүлж байгаа шингэн нь эс завсрын шингэнээс шимэгдэнэ.)

Туршилтын амьтанд хийсэн судалгаагаар цус алдалтын шокын үед хязгаарлагдсан – эзлэхүүнийг нэмэгдүүлэхэд гипертоник уусмал үр дүнтэй нь батлагдсан.

Гипертоник уусмалыг изотоник уусмалаас 5 дахин бага хэмжээгээр тарихад зүрхний шахалтын эзлэхүүн хэвийн түвшинд ажиллаж чаддаг.  Гэвч, гэмтлийн шок эсвэл тархины гэмтлийн үед изотоник уусмалаас илүү амь насыг хамгаалж үлдэх байдал ажиглагдахгүй байгаа нь харамсалтай. Мөн 6% – ын декстран – 70 уусмалыг нэмж гиперонкотик – гипертоник уусмал бэлтгэхэд үр дүн сайжирсан зүйл ажиглагдаагүй байна. Дүгнэж хэлэхэд, гипертоник уусмалыг яаралтай шингэн сэлбэх менежментийн хамгийн сүүлд буюу шингэнг изотоник уусмалаар нөхөж чадахгүй болсон тохиолдолд л хэрэглэх хэрэгтэй ажээ.

5% Декстрозын уусмал /5% Dextrose solutions/

Эмнэлзүйд түгээмэл хэрэглэж байсан 5% – н декстрозын уусмал хэрэглээнээс хасагдах хандлагатай байгааг доор дурдана.

Уураг – хадгалах нөлөө /Protein-Sparing Effect/: Энтераль гуурсаар (судсаар) хооллох, бүрэн парэнтераль (хоол боловсруулах замаар) тэжээл /total parenteral nutrition (TPN)/ зэргийг стандартад хэрэглэж эхлэхээс өмнө хоол унд идэж чадахгүй байгаа өвчтнүүдэд илчлэг нөхөх зорилгоор 5% – ын декстрозын уусмалыг хэрэглэж байжээ. Декстроз бүрэн задрахад грам бүрээс 3.4 килокалор (kcal) энерги үүсдэг тул 5% декстрозын уусмал (литр тутамд 50 грам декстроз) литр тутамдаа 170 ккал энерги үүсгэнэ гэсэн үг. Декстрозын уусмалаас өдөрт 3 литрийг хэрэглэхэд (125 мл/мин) 3 x 170=510 ккал/өдөр энерги үүсэх бөгөөд энэ нь энерги үүсгэхийн тулд дотоод уургуудын задрал шаардлагагүй гэсэн үг (үүнийг л уураг – хадгалах нөлөө /protein-sparing effect/ гээд байгаа билээ). Гэвч, орчин үед ийм эмчилгээ шаардлагагүй болсон бөгөөд ихэнх өвчтнүүд энтераль гуурсаар хоолоо идэж, үүнд дасан зохицож чадаж байгаа юм. Дасан зохицох боломжгүй өвчтнүүдэд TPN хооллолтын менежмент хэрэглэж байна.

Эзлэхүүний нөлөө: Декстрозын уусмал нь осмосыг нэмэгдүүлнэ. (50 гр декстроз судасны шингэнд 278 mOsm/L нэмнэ). Гэвч декстрозыг эс хүлээн авч бодисын солилцоондоо ашиглах тул энэ нөлөө богино хугацаанд  үргэлжилнэ. 5% декстрозын уусмалд ус нэмж /D5W/ ийлдсийн осмостой ойролцоо уусмал бэлтгэж болно. 1 литр D5W уусмал сэлбэхэд эсийн гаднах шингэнийг 350 мл – ээр нэмэгдүүлэх боловч үлдсэн 650 мл нь эсийн дотор шилжинэ. Тийм учраас,   D5W уусмалын гол нөлөө нь эсийг хөөлгөх байдлаар илэрдэг. Декстрозын уусмалыг 0.9% NaCL уусмалд хийвэл D5W уусмалын эсрэг нөлөөг эсийн гаднах шингэнд үзүүлнэ. Өмнө нь өгүүлж байсанчлан, 0.9% NaCL уусмалын осмос чанар эсийн гаднах шингэнээс бага зэрэг их (308 vs. 290 mOsm/L) байдаг бөгөөд үүний учир эсийн доторх шингэн гадагш чиглэсэн шилжилт хийдэг. 50 грамм декстрозыг шингэлж хэвийн уусмал болгоход уг шингэний осмос чанар 560 mOsm/L хүртэл ихэсдэг. Энэ нь эсийн гаднах шингэний осмосоос бараг хоёр дахин өндөр байна гэсэн үг. Глюкозын зарцуулах үйл хямарсан хүнд өвчтөнд их хэмжээний D5W сэлбэвэл эсийн дегидартаци болох аюултай.

Лактатын үүсэлтийг нэмэгдүүлдэг: Эрүүл хүнд глюкоз тарихад ердөө 5% нь л лактатын үүсэлтэнд оролцдог бол эдийн гипоперфузи бүхий хүнд өвчтөнд глюкозын 85% нь лактат үүсгэх солилцоонд оролцдог. Мэс ажилбар эсвэл гэмтлийн улмаас цус алдаж эдэд гипоперфуз үүссэн тохиолдолд  декстрозын уусмал сэлбэвэл ийлдсийн лактатын хэмжээ мэдэгдэхүйц нэмэгддэг байна. Тийм учраас, энэ мэт эмнэлзүйн тохиолдлуудад 5% декстрозын уусмалыг болгоомжтой хэрэглэх хэрэгтэй.

Гипергликеми: Яаралтай тусламжийн тасагт ирдэг өвчтнүүдийн 20% нь чихрийн шижинтэй байдаг бөгөөд эдгээр өвчтнүүдийн 90% – д гипергликеми үүсдэг. Хүнд өвчтэй өвчтөнд гипергликеми үүсэх нь дархлаа дарангуйлагдах, халдварт амархан өртөх, тархины эдэд ишеми үүсэх гэх мэт хүндрэл үүсэхээс гадна хүнд мэс ажилбарт орж байгаа хүмүүсийн амь насанд заналхийлнэ. Тийм учраас эрчимт эмчилгээний тасагт хэвтэж байгаа өвчтнүүдийн цусны глюкозын хэмжээг 180 mg/dL – с хэтрүүлэхгүй байх ёстой. Тийм учраас эрчимт эмчилгээний тасагт декстроз агуулсан шингэн сэлбэхээс зайлсхийх нь зөв. Үндсэндээ, дээр дурдсан нөлөөг нь бодолцож үзвэл 5% декстрозын уусмалыг хүнд өвчтэй хүмүүст хэрэглэхгүй байх нь зохилтой ажээ.

Коллойд уусмал /COLLOID FLUIDS/

Химийн үүднээс авч үзвэл, коллойд уусмал нь усанд бүрэн уусдаггүй молекулуудыг агуулдаг. (Эдгээр уусмалуудыг өөрөөр суспенз гэж нэрлэх нь бий) Харин эмнэлзүйн хувьд, коллойд уусмал гэдэг нь плазмаас эс завсрын шингэнрүү нэвчдэггүй том хэмжээтэй уусамтгай молекулууд агуулсан шингэн юм. Коллойд уусмалд агуулагдах эдгээр молекулууд коллойд осмосын даралт буюу онкотик даралт гэх шингэний осмос хүчийг үүсгэж судасны доторх шингэнийг гадагшлуулахгүй барьж байх нөхцлийг бүрдүүлдэг.

Капиллярын түвшин дэх шингэний солилцоо /Capillary Fluid Exchange/: Капиллярын цус болон завсрын эдийн шингэний хооронд явагдах шингэний солилцооны чиглэл ба хурд (Q) нь капилляр дахь гидростатик даралт (Pc) /капилляраас шингэн гадагш шилжүүлэх даралт/, ийлдсийн коллойд онкотик даралт (COP) /капиллярруу шингэн татах даралт/ – аас тус тус хамаардаг. Босоо байрлалд, гидростатик даралт ойролцоогоор 20 мм.муб (капиллярын артерийн төгсгөлд 30 мм.муб, венийн төгсгөлд 10 мм.муб байдаг) байдаг бол ийлдсийн онкотик даралт хэвийн үед 28 мм.муб байна. Даралтын энэ зөрүү нь шингэн ямагт цусны судасруу шилжиж байх нөхцөл болдо (энэ нь сийвэнгийн эзлэхүүнийг тогтвортой хадгалж байх нөхцөл юм). Ойролцоогоор, ийлдсийн онкотик даралтын 80% – г альбумин уураг бүрдүүлдэг. Тиймээс сийвэнгийн альбумин уургийн концентраци багасах (гипоальбуминеми) нь шингэнийг капилляраас гадагш алдах нөхцөл болж завсрын эдийн хаван үүсгэдэг.

Сэхээн амьдруулах шингэн /Resuscitation Fluids/

Коллойд болон кристаллойд шингэнүүдийн эзлэхүүний тархалтыг тэдний  сийвэнгийн коллойд онкотик даралтанд үзүүлэх нөлөөгөөр тайлбарлаж болно. Кристаллойд уусмалууд сийвэнгийн онкотик даралтыг багасгадаг (уусгалтын нөлөө) учир шингэн цусны судаснаас эс завсрын шингэнд шилжинэ. Харин коллойд уусмалууд хэвийн коллойд онкотик даралтыг хадгалдаг (изо – онкотик уусмал), тул шингэнийг цусны судсанд нь барьдаг буюу сийвэнгийн коллойд онкотик даралтыг нэмэгдүүлж (гиперонкотик коллойд шингэнүүд) эд завсрын шингэнийг цусны урсгалруу татдаг.

Эзлэхүүнд нөлөөлөх нь: 

Коллойд уусмалын төлөөллийн нэг болох 5% – н альбумин, үүний коллойд онкотик даралт 20 мм.муб. 1 литр 5% – ын альбумины уусмалыг сэлбэхэд, сийвэнгийн эзлэхүүнийг 700 мл – ээр, эс завсрын шингэний  эзлэхүүнийг 300 мл – ээр нэмэгдүүлдэг. 1 литр 0.9% NaCL сэлбэсний дараах сийвэнгийн эзлэхүүний нэмэгдэлтэй (275 мл) харьцуулахад коллойд уусмал нь сийвэнгийн эзлэхүүнийг кристаллойд шингэнүүдээс 3 дахин илүү үр дүнтэй нэмэгдүүлж байна. Ихэнх ажиглалтаар, эквивалент эзлэхүүнээр сэлбэхэд, коллойд шингэнүүдийн хувьд сийвэнгийн эзлэхүүнийг нэмэгдүүлэх үр ашиг нь кристаллойд шингэнүүдээс хамгийн багадаа 3 дахин илүү байгаа нь батлагдаж байна. Кристаллойдуудтай харьцуулахад, коллойд уусмалыг өчүүхэн сэлбэхэд л зүрхний шахалтын эзлэхүүнийг дэмждэг ажээ.

Альбумины уусмал /Albumin Solutions/

Aльбумин бол хэд хэдэн үүрэгтэй өргөн хүрээний үйлдэлтэй сийвэнгийн уураг юм. Альбумин нь сийвэнгийн онкотик даралтын үндсэн нөхцөлдүүлэгч, цусан дахь гол тээвэрлэгч уураг, онцгой антиоксидант үйлдэлтэй, төдийгүй тромбоцитийн аггрегацийг хориглож цус шингэлдэг. Нийт альбумины  2/3 хүртлэх нь цусны судасны гадна оршдог бөгөөд судасны гаднах шингэний альбумины үүрэг одоог хүртэл бүрэн тодорхойлогдоогүй байна.

Альбумины онцлог: Альбумины уусмалыг хүний ийлдсийг халуунаар – үйлчилж бэлтгэдэг бөгөөд 0.9% NaCL – ын уусмалд 5% (50 g/L), 25% (250 g/L) байхаар тус тус бэлтгэнэ. 5% – ын альбумины уусмалыг 250 мл – тэй бэлтгэдэг бөгөөд коллойд осмос даралт нь 20 мм.муб байж, сэлбэсэн шингэн 100% плазмын эзлэхүүнд нөлөөлнө. Эзлэхүүнд үзүүлэх нөлөө сэлбэсэнээс хойш 6 цагийн дараа эхэлж, үйлдэл 12 цагийн турш үргэлжилнэ. Харин 25% – ын альбумины уусмал нь гиперонкотик уусмал бөгөөд коллойд осмос даралт нь 70 мм.муб (плазмын даралтаас даруй 2 дахин их) байна. Уг уусмалыг 50 – 70 мл – ээр савлах ба плазмын эзлэхүүнийг сэлбэсэн хэмжээнээсээ 3 – 4 дахин нэмэгдүүлэх чадвартай. Энэ нь эс завсрын шингэнг цусны судасруу татаж байгаагаар нөхцөлддөг бөгөөд плазмын даралт өсөхийн хирээр эдийн шингэний даралт унадаг. Яагаад гэвэл энэ уусмал нь алдсан шингэнг нөхөхгүй харин шингэний шилжилтийг нөхцөлдүүлдэг юм. Тийм учраас цус алдсан хүмүүст шингэн сэлбэх зорилгоор 25% – ын уусмалыг сэлбэж болохгүй. Гипоальбумины шалтгаант гиповолемийн үед л сонгох ёстой шингэн бол 25% – ын альбумины уусмал юм.

Аюулгүй байдал

Альбумины уусмалын нэр хүнд 1998 онд нэлээд унасан юм. Эмнэлзүйн ажиглалтаар альбумины уусмал тариулсан 17 өвчтөн нас баржээ. Гэвч, дараагийн нэгэн судалгаагаар 5% альбуминыг гэмтлийн шалтгаант тархины гэмтлээс бусад тохиолдолд сэхээн амьдруулах шингэн хэлбэрээр нөхөх нь аюулгүй гэсэн дүгнэлт гарсан байна. Тархины гэмтлийн үед изотоник уусмалын оронд альбумин сэлбэвэл нас баралт маш өндөр байдгийг судалгаагаар тогтоожээ.25% – н альбумины уусмал бөөрний гэмтлийг нөхцөлдүүлдэг бөгөөд цус алдалтын шоктой өвчтнүүдэд үхлийн аюул тарьж болзошгүй.

Декстран

Декстраны уусмал нь сахарозын орчинд ургуулсан бактериас (Leucono-stoc) нийлэгжүүлж гаргасан глюкозын полимер юм. Анх 1940 онд гаргаж авсан боловч энэ коллойд уусмал гаж нөлөө ихтэй учир эмнэлзүйд түгээмэл хэрэглэгддэггүй юм. Түгээмэл хэрэглэгддэг декстранууд нь 10% декстран – 40, 6% декстран – 70 бөгөөд аль аль нь 0.9% NaCL – н уусмалаар шингэлэгдсэн байдаг.

Онцлог шинж: Декстраны эдгээр уусмалуудын коллойд осмосын даралт 40 мм.муб байдаг учир5% – н альбуминаас илүү сийвэнгийн эзлэхүүнийг нэмэгдүүлнэ. Декстран – 70 уусмалын үйлчилгээ үргэлжлэх хугацаа 12 цаг байдаг бол декстран – 40 уусмалын үргэлжлэх хугацаа 6 цаг байдаг.

 Сул тал

  1. Декстраныг сэлбэхэд тун – хамааралт цус алдалт болох эрсдэлтэй. Учир нь уг уусмал ялтас эсийн аггрегацийг бууруулж, бүлэгнүүлэгч хүчин зүйл VIII болон вон Виллебрандын хүчин зүйлийн түвшинг бууруулж, фибринолизийг идэвхжүүлдэг. Цус бүлэгнэлтэнд үзүүлж буй энэ нөлөөг нь харгалзан декстраны өдрийн тунг 20 мл/кг – аар хязгаарладаг.
  2. Цусны улаан эсийн мембраныг декстраны молекулууд бүрхдэг учраас цусны донорын тохироонд сөрөг нөлөө үзүүлнэ. Энэхүү асуудлаас зайлсхийхийн тулд улаан эсийн бэлдмэлүүдийг угааж хэрэглэх ёстой. Улаан эстэй харилцан үйлчлэлцдэг тул, мөн цусны улаан эсийн тунах хурдыг нэмэгдүүлдэг.
  3. Декстранууд нь гидроксиэтилцардуулын бэлдмэлүүдийн адил осмос – зуучлалт /osmotically-mediated renal injury/ бөөрний гэмтэл үүсгэдэг. Гэвч, энэ хүндрэл маш ховор илэрнэ. Декстрантай холбоотой анафилаксийн урвал түгээмэл байсан ч одоо нийт тарилгын ердөө 0,03% – д илрэх магадлалтай болжээ.

Коллойд – Кристаллойд өрсөлдөөн /COLLOID–CRYSTALLOID CONUNDRUM/

Эзлэхүүн нөхөх сэхээн амьдруулалтанд аль уусмал нь илүү үр дүнтэй талаар эрдэмтэд удаан маргалдаж байна. Шингэн хэлбэрийн аль нэгийг илүүд үздэг, сонгосон шингэнийхээ ач холбогдлыг хамгаалдаг эмч нар бий. Дараах товч мэдээллээр маргалдааны шалтгааныг дурдаж, шингэн сэлбэх боломжит хувилбарыг илэрхийлэхийг эрмэлзлээ.

Кристаллойдын талаарх эрт үеийн хандлага /Early Focus on Crystalloids/

Цочмог цус алдалтын талаарх 1960 – аад оны судалгаагаар цус алдалтын шок үүсэх нь эд завсрын шингэний дутагдалтай холбоотой буюу эд завсрын шингэн цусны судасруу шилжсэнээс болж байна гэсэн дүгнэлтэнд хүрчээ.  Цус алдалтын шок үүсгэсэн амьтны загвар дээр алдсан цусыг цусаар орлуулахад эмнэлзүйн засралгүй шууд үхэлд хүргэж байсан бол Рингер лактатын уусмал сэлбэхэд амьд үлдэх хувь нэмэгдэж байв. Үүнээс дүгнэхэд, эд завсрын шингэний дутагдлыг нөхөх (Рингер лактатын уусмалаар) нь цус алдалтын шокийн үед авах сэхээн амьдруулах хамгийн чухал алхам гэдэг нь харагдаж байна. Энэ нь цус алдсан үеийн сэхээн амьдруулалтанд кристаллойд уусмалыг алдаршуулсан юм. Түүнчлэн, кристаллойд уусмалууд сийвэнгийн биш эд завсрын шингэнийг нэмэгдүүлж сэхээн амьдруулах тусламжинд өөрийн чадварыг тунхаглаглаж чадсан юм.

Орчин үеийн хандлага /More Recent Concerns/

Дээр дурдсан эрт үеийн судалгаанаас хойш,  зүрхний шахалт болон системийн хүчилтөрөгчийн хүргэлтийг дэмжих нь эзлэхүүн нөхөх эрчимт эмчилгээний анхдагч зорилт болж гарч илрээ. Үүнийг биелүүлэхэд, коллойд уусмалууд кристаллойд уусмалуудаас илүү үр дүнтэй нь батлагдсан. Гэвч энэ давуу талыг үл харгалзан, кристаллойд уусмалууд сэхээн амьдруулах шингэн сэлбэх менежментэд хамгийн чухал байр суурийг эзэлсэн хэвээр байна (ямар ч байсан Америкийн Нэгдсэн Улсын хувьд). Кристаллойд уусмалыг сэхээн амьдруулах тусламжинд илүү хэрэглэдэг маргааны гол асуудал нь коллойдын амьд аврах ач тус батлагдаагүй, нөгөө талаас кристаллойдууд өртөг багатай байдагт оршино. Кристаллойдтой холбоотой хамгийн том асуудал бол сийвэнгийн эзлэхүүнийг нэмэгдүүлэхийн тулд кристаллойд уусмалыг маш их хэмжээгээр (хамгийн багадаа коллойд уусмалаас 3 дахин их хэмжээгээр) сэлбэж байгаа явдал юм. Энэ нь хаван үүсэх, шингэний тэнцвэр алдагдал аль алиныг нь идэвхжүүлдэг бөгөөд эдгээр өөрчлөлтүүд нь хүнд өвчтэй хүний өвчлөл, амь насанд халтай юм.

Асуудал – суурилсан шийдвэр /A Problem-Based Approach/

Коллойд – кристаллойд уусмалын онцлогоос үзвэл гиповолемийн бүхий л тохиолдлуудад нэг төрлийн шингэн сэлбэлт хангалттай мэт харагдаж байна. Гэвч бодит байдалд зөвхөн нэг төрлийн шингэнээр гиповолемийг засна гэвэл эмнэлзүйгээс хол тасарсан ойлголт болно. Гиповолемийн дараах тохиолдлуудад ямар шингэн сонгож сэлбэвэл илүү үр дүнтэй болохыг өгүүлж байна.

  1. Цус алдалтаас шалтгаалсан амь насанд заналхийлсэн гиповолемийн (энэ тохиолдолд сийвэнгийн эзлэхүүнийг даруйхан нэмэгдүүлэх шаардлагатай) үед изо – онкотик коллойд шингэн (жнь: 5% альбумин) хамгийн үр дүнтэй.
  2. Дегидартацийн улмаас хоёрдогчоор үүссэн гиповолеми (энэ тохиолдолд эсийн гаднах шингэнийг ихээр алдсан байгаа) бол кристаллойд уусмал (жнь: Рингер лактат) тохиромжтой.
  3. Гипоальбумины шалтгаант гиповолемийн тохиолдолд (сийвэнгээс эс завсарт шингэн шилжсэн) гиперонкотик коллойд уусмал (жнь: 25% альбумин) тохиромжтой сонголт болно.

Эдгээр жишээнд дурдсанчлан, гиповолемийн бүхий л тохиолдолд нэгэн төрлийн шингэн сэлбэхгүйгээр гиповолемийн өвөрмөц шалтгаан, хүндийн зэрэгт тулгуурласан сэхээн амьдруулалтын тохирсон шингэн сонгох нь чухал. Тиймээс, энэ бүлгийн эхэнд өгүүлсэн Сир Хенри Тизардын ишлэлийг сэхээн амьдруулах шингэнд хэрэглэж болох юм. Сэхээн амьдруулалтын тохиромжтой шингэнийг сонгох нууц нь асуулт асуух – Уг өвчтөнд үүссэн гиповолемийн шалтгаан, хүндийн зэрэг нь юу вэ?

Дүгнэлт:

Энэ бүлэгт дараах мэдээллийг онцлон хүргэлээ.

  1. Хэвийн уусмал (0.9% NaCL) физиологи болон химийн хувьд ердийн нэг уусмал биш бөгөөд их хэмжээтэй сэлбэхэд бодисын солилцооны хүчилшил үүсгэдэг. Харин энэ өөрчлөлт Рингер лактат, Рингер ацетат уусмал сэлбэсэн үед тохиолдохгүй.
  2. Изотоник кристаллойд уусмал нь сийвэнгийн эзлэхүүнээс илүүтэй эс завсрын шингэнийг нэмэгдүүлдэг тул хяналтгүй хэрэглэвэл эмнэлзүйд шийдвэрлэхэд төвөгтэй хаван үүсгэнэ.
  3. Сийвэнгийн шингэнийг нөхөх чадвараараа коллойд уусмал кристаллойд уусмалаас илүү үйлчилгээтэй.
  4. Гиперонкотик коллойд уусмал цочмог, амь насанд заналхийлсэн хүнд өвчтэй (жнь: хүнд сепсис, септик шок) хүмүүст бөөрний гэмтэл үүсгэх эрсдэлтэй. Гэвч энэ хүндрэл амь насанд аюулгүй өвчний (жнь: мэс заслын дараах өвчтөн) үед гардаггүй.
  5. Коллойд – кристаллойд уусмалын маргалдаан одоог хүртэл бүрэн шийдэгдээгүй байна. Яагаад гэвэл, гиповолемийн бүхий л тохиолдолд сэхээн амьдруулах шингэн сэлбэлтэнд нэг төрлийн шингэн сэлбэлт хамгийн тохиромжтой байж чаддаггүй юм.

 Эх сурвалж: Marino’s The ICU book, 4th Edition, 2014

1 Comment

  • namuna

    yaagad osmosin talaar yu ch baihgui baigaan be ain hoe gsh

    04/10/2016 19:12