Гэмтлийн шалтгаант хавирганы хугарлын менежмент

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Өмнөх үг: Цээжний ханыг хүчтэй цохисны үр дүнд олон хавирганы хугарал үүсдэг бөгөөд мохоо гэмтлийн ( ж нь: машин мөргүүлэх, унах, халдлагад өртөх) хариуд нийтлэг тохиолддог боловч нэвтэрсэн гэмтлийн үед (жишээ нь: үрлэн сумтай буугаар буудуулах) бас олон хавирга хугарч болдог.Хавирганы хугарал нийт гэмтэлтэй өвчтөнүүдийн 10%, цээжний гэмтэлтэй өвчтөнүүдийн 30%-д байдаг. Цээжин доторх гэмтлийн байдал хугарсан хавирганы тоотой шууд хамааралтай [1, 2].

Олон хавирга нэгээс олон хэсгээр хугарах нь амьсгалын үйл ажиллагаа алдагдахуйц Flail chest үүсдэг. Олон хавирганы хугарсан үеийн үндсэн эмчилгээ бол өвдөлтийг хянах, амьсгалын үйл ажиллагааг дэмжих, болон мэс заслын аргаар эсвэл механик вентиляциар цээжний ханыг тогтворжуулах юм.

Энэ сэдэвт гэмтлийн шалтгаант олон хавирганы хугарлын үед өвчтөнд авах арга хэмжээг тусгасан. Тодорхой хэсгүүдийг “Хавирагын хугаралтай өвчтөнд хийх эхний үнэлгээ болон менежмент” сэдвээс дэлгэрүүлж уншина уу.

Гэмтлийн үнэлгэ

Мохоо эсвэл нэвтэрсэн гэмтэлтэй өвчтөнд эхлээд ухаан оруулж, оношийг үнэлэн, арга хэмжээг American College of Surgeons Committee on Trauma-аас тогтоосон Гэмтлийн Гүнзгийрүүлсэн Амьдралыг Тэтгэх хөтөлбөрийн дагуу хийнэ.

Хугарсан хавирганы тоо нэмэгдэх нь хүндрэл болон нас баралт нэмэгдэхтэй шууд хамааралтай учраас 3 буюу түүнээс олон хавирга хугарсан бол гэмтлийн төв рүү эсвэл эмнэлэгт заавал хүргэх хэрэгтэй гэж үздэг [1, 4-8]. 6 буюу түүнээс олон хавирга хугарсан бол гэмтэлтэй холбоотой нас баралтыг ач холбогдолтойгоор нэмэгдүүлдэг. Өндөр настай (>65) өвчтөн хавирганы хугаралтай холбоотой хүндрэлийн эрсдэл нэмэгддэг тул өндөр настай өвчтөнг эмнэлэгт эмчлэх нь сайн талтай.

Цочмог гэмтлийн үед зарим өвчтнүүд гэмтлийн үед оюун санааны байдал гэмтсэнээс (мэдрэлийн гэмтэл, хордлого гэх мэтийн улмаас) эсвэл унтуулсан, интубаци тавьсан бол хамааралтай зовиур болон өгүүлэмжээ өгөх боломжгүй байдаг. Тэгвэл эмнэлэгт хүргэж ирсэн хүн, эмнэлэгт ирэхээс өмнө харилцсан, тусламж үзүүлсэн хүн болон гэр бүлийнхнээс нь байдлыг тодорхойлно. Эмнэлгийн ач холбогдолтой  байдал болон ялтасын эсрэг эм буюу шаардлагатай нөхцөлд бүлэгнэлтийн эсрэг эмийг хэрэглэх эсэхийг тодорхойлох, менежментийг шийдвэрлэхэд чухал юм.

Бодит үзлэг: Бодит үзлэгээр тэмтрэхэд хавирган дээр өвдөлттэй, тэмтрэлтэнд хавирга шаталсан байх, крептаци нь хавирганы хугарлыг илэрхийлнэ. Олон хавирганы хугарал цээжний хана харагдахуйц хэлбэрээ алдахад хүргэдэг бөгөөд  амьсгалын хөдөлгөөн парадоксал байвал flail chest үүссэн оношлогддог. Пневмоторакс болон Гемоторакс эхлээд илрэх нь олон боловч удаан хугацааны дараа үүсч болдог.

Цээжийг урдаас нь шахахад өвчүүний хугарал хавирганы хугаралтай хамт тохиолддог тухайлбал: машин мөргөлдөхөд жолооны хүрд цохих. Тэмтрэхэд өвчүү шаталсан байдаг [9]. Flail chest-тэй өвчтнүүдийн 7% -д нь өвчүүний хугарал тохиолддог [10]. Өвчүүний хугарал өвөрмөц хүндрэлгүй эдгэрдэг боловч  хязгаарлагдмал байдал үлдэхээс сэрэмжилэх хэрэгтэй. Өвчүүний хүнд хэлбэрийн хугаралын үед мэс засал шаардлагатай.

Flail chest: (няцарсан цээж) Цээжний ханын гэмтэлтэй өвчтнүүдийн 5-13%-д нь тохиолддог. 3 буюу түүнээс олон хавирга 2 буюу түүнээс олон хэсгээрээ хугарсан тохиолдолд flail chest үүсдэг бөгөөд цээжний хананд хөвөлт маягийн хэсгийг үүсгэдэг (зураг 1). Өвчүүнд flail тохиолдож болдог бөгөөд 2 талаараа урд олон мөгөөрс эсвэл олон хавирга хугарснаас үүсдэг. Flail chest нийт гэмтлийн 1%-ийг эзэлдэг [11].

Untitled2

Гэмтлийн механизм нь ихэнхдээ жолооны хүрдэнд эсвэл шахуулснаас шууд цээжиндээ гэмтэл авах нь ихэнхдээ тохиолддог. Ховор ч flail chest нэвтэрсэн гэмтлийн (ж нь: үрлэн сумтай буунд өртөх) дараа тохиолддог [12]. National Trauma Databank нийтлэснээр flail chest бүхий гэмтэлтэй өвчтнүүдийн 59%-д нь дунджаар 12.1 өдөр механик вентиляци шаардагдсан бөгөөд 54% нь уушигны гэмтэлтэй байжээ [11].  Эмнэлэгт илэрсэн хүндрэл үүнд: хатгаа 21%, ARDS 14%, сепсис 7% тохиолдсон бол нас баралт 16% байжээ.

Flail chest амьсгалахад цээжний хөдөлгөөн парадоксал байвал эмнэлзүйгээр оношлогддог [14]. Гэхдээ Flail chest үүсгэж буй хэсэг булчинд хөдөлгөөн нь далдлагдаж болно. Мөн цээжний хана маш бага парадоксал хөдөлгөөнтэй бол амьсгалыг дэмжих боломжтой тул механик вентиляцитай өвчтөнд оношлоход бэрх байж болно.

Цээжний ханын парадоксал хөдөлгөөн нь сул болсон хэсэгт плеврийн сөрөг хүчний нөлөөгөөр үүсдэг. Хавирга хэвийн үед амьсгал гаргах болон авах үед доош болон дээш тэлэхэд өрц хөдөлж цээжин дотор уушгийг тэлэхэд шаардлагатай сөрөг даралт үүсдэг.

Flail chest-тэй үед цээжний ханын хугарлын улмаас сул болсон хэсэг амьсгал авах үед цээжний хөндийрүү татагдах, амьсгал авах үед цээжний хөндий рүү татагдах хөдөлгөөн үүсдэг (зураг 2). Энэ эмгэг хөдөлгөөн амьсгаадах, амьсгалах үйл ажиллагаа бэрх болоход нэмэгддэг бөгөөд интубаци болон вентиляци дэмжихийг зайлшгүй шаарддаг.

Untitled3

Цээжний ханын гажиг: Цээжний ханын гажиг гэмтлийн янз бүрийн нөхцөлд (ж нь: цохиулсан гэмтэл, буунд гэмтэх)  тохиолддог бөгөөд цээжний ханын хэлбэр өөрчлөгдөх нь хавирганы хүнд хэлбэрийн хугаралтай байдаг онцлогтой, мөн ихэвчлэн зөөлөн эдийн алдагдалтай байдаг. Парадоксал хөдөлгөөн ялангуяа залуу өвчтөнд илэрдэггүй. Эдийн гажиг сум болон объект нэвтэрснээс болдог. Эхний авах арга хэмжээ бол гэмтлээс холдуулан, цээжрүү агаар орохоос сэргийлж наалт нааж далдлан, цээжинд гуурс тавина.

Доор байрлалтай хавирга (T8-T12) хугарсан бол хэвлий доторх гэмтэл хамт үүсэх эрсдэл ихэсдэг.

Хавсарсан гэмтэл: Олон хавирга хугарахад хүргэдэг маш нийтлэг механизм нь машины ослын үед урд эсвэл хажуугаас цохиулах юм. Үр дүнд нь: толгой гэмтэх, хэвлий гэмтэх болон гарны гэмтэлтэй цээжний гэмтэл хавсарсан байдаг. Хэвлий доторх болон цээжний доторх гэмтэл цохиулсан талбайтай шууд хамааралтай байдаг бөгөөд хугарсан хавиргатай хамт байрладаг эрхтэн гэмтсэн гэмтддэг. Ижил төвшинд 2 буюу түүнээс олон хавирга хугарахад эрхтэн гэмтэх эрсдэл нэмэгддэг.

Цээжин доторх гэмтэл: Пневмоторакс, гемоторакс болон уушигны гэмтэл нь олон хавирга хугарсан өвчтөнд нийтлэг байдаг. Гемотроакс болон пнемоторакс нь үргэлж эхний илрэх шинж болдог, гэхдээ аажуу гемоторакс болон пневмоторакс тохиолддог. Олон хавирга хугарсан өвчтнүүдийн 25%-д хугарч байрлалаа өөрчилсөн хавирга уушиг руу түрж уушигны эд болон плеврийг гэмтээснээр пневмотораксын шалтгаан болдог [1]. Уушгийг чагнахад амьсгалын авиа хязгаарлагдмал, цээжний ханыг тэмтрэхэд крепитаци бүхий арьсан доорх эмфиземи илэрснээр пневмотораксыг сэжиглэх боломжтой. Цээжний рентгенд туяа нэвтрүүлэх чанартай париетал плеври-ээс уушигны паранхим эдийг заагласан зай оношлогддог.  Гэдрэг байрлалд авсан рентгенд гүн ховилын шинж илрэх нь оройн зайнаас илүү нотолгоо болно. Хавирга хоорондын судас тасрах ялангуяа олон хавирга өртсөх нь  цээжний хөндийрүү цус алдахад хүргэдэг. Жишээ нь 2 буюу түүнээс олон хавирга хугарсан өвчтөнүүдийн 81%-д нь гемоторакс тохиолддог [1]. Байнгын цочмог цус алдалттай өвчтөнүүдэд хавирга хоорондын судас бооход яаралтай торакотоми шаардлагатай. Гэхдээ дээд хэсгийн хугарал тодорхойлогдсон гемотораксын үед том судасны гэмтлээс цус алдаж байж болохыг сэжиглэх ёстой бөгөөд учир нь зөвхөн хавирганы хугарлын онцлог шинж биш юм. Аортын зүсэгдэлт хавирганы хугаралтай шууд хамааралтай тохиолддог [17-21]. Гэдрэг байрлалтай цээжний рентгенд гемотораксыг илрүүлнэ. Өвчтөнд торакостомийн гуурс тавих, харин ихээхэн эзэлхүүн болон цус үргэлжилэн алдаж байгаа бол мэс засал хэрэгтэй.

Мохоо хүч цээжний ханаар дамжих үед уушигны паранхим эдэд уушигны гэмтэл үүсдэг. Үүний дүнд цус харвалт болон цулцангийн коллапс болсноор: цээжний рентгенд тухайн хэсэгт нягтрал илэрдэг. Уушигны гэмтлийн хэмжээ СТ-д сайн тодорхойлогдоно.

Хэвлийн гэмтэл: Мохоо гэмтлийн улмаас хэвлий доторх эрхтэнүүдээс дэлүү болон элэг гэмтсэн байх нь илүү нийтлэг бөгөөд өвчтөнүүдийн 2-4%-д тохиолддог [10]. Баруун доод хавиргануудын хугарал элэг, зүүн доод хавиргануудын хугарал дэлүү гэмтэхэд хүргэдэг, бол арын доод хэсгийн хавирга хугарах нь бөөрний гэмтэл үүсгэдэг.

Толгойн гэмтэл: Толгойн гэмтэл хүнд ослын механизмын шинж юм. Нэг судалгаанд: flail chest  бүхий гэмтэл оношлогдсон өвчтнүүдийн 25%-д толгойн гэмтэл илэрсэн байсан [10]. Толгойн гэмтэл бүхий flail chest гэмтэлтэй өвчтнүүдийг толгойн гэмтэлгүй flail chest гэмтэлтэй өвчтөнүүдтэй харьцуулахад нас барах эрсдэл өндөр байдаг.

Дээд мөчний гэмтэл: Олон хавирганы хугарал болон дээд мөчний гэмтэл хавсарсан гэмтлийн механизм автомашин мөргөлдсөн талд хэв шинж бүхий үүсдэг. flail chest-тэй өвчтнүүдийн 8%-д эгэмний хугарал, бусад дээд мөчний гэмтэлтэй өвчтнүүдийн 4%-д Flail chest илэрсэн байсан.

Хавирганы хугарлын хүндрэл

Уушигны хатгалгаа: Хатгалгаа нь хавирганы хугаралтай холбоотой илүү нийтлэг тохиолддог хүндрэлийн нэг юм. Нэг буюу түүнээс олон хавирга хугарсан хугарч эмнэлэгт ирсэн нийт өвчтнүүдийн дунд хатгалгааны тархалт ойролцоогоор 6% байдаг [4]. Гэмтлийн төвд хэвтсэн (илүү хүнд гэмтлийн улмаас)  өвчтнүүдэд тархалт их байдаг. 2 ретроспектив судалгаагаар <65 насны өвчтөнүүдийн 11-17%-д, өндөр настай өвчтнүүдийн 31-34%-д уушигны хатгалгаа тохиолдсон байна [5, 22].

Хуримтлагдсан гемоторакс: Хуримтлагдсан гемотораксын үед торакостомын дренажийг цээжний хөндийд тавьж цус/бүлэнг гадагшлуулна. Эмпиемийн эрсдэл хуримтлагдсан гемоторакстай өвчтөнд нэмэгддэг [23].  Хуримтлагдсан гемотораксыг оношлох илүү үнэн зөв арга бол цээжний СТ юм. Зарим эрдэмтэд эдгээр нөхцөл байдалд цээжний хангалттай дренажийг хангахад эрт үед видео-тусламжит торакоскопи мэс засалыг (VATS) дэмждэг. Нэг туршилтаар VATS эрт үед хийхэд цээжинд гуурстай байлгах хугацаа ач холбогдолттойгоор богиноссон, эмнэлгийн ор хоног цөөрсөн, эмнэлгийн нийт үнэ өртөг буурч, өвчтөн эмчлэгдсэн үр дүн гарчээ [24]. Өөр нэг судалгаагаар (мэс заслын дараах 2 өдөрт үлдэгдэл гемоторакстай өвчтөнд VATS-тай дренаж хийсэн) бас эмнэлэгт байх ор хоног цөөрсөн, үнэ өртөг буурсан үр дүн гарсан [25].

Зарим нөхцөл байдалд стрептокиназ болон эдийн плазминоген идэвхжүүлэгч хуримтлагдсан гемотораксын эмчилгээнд хэрэглэсэн хэдий ч эдгээр аргыг цочмог гэмтлийн нөхцөлд цус алдалтын эрсдэлтэй тул хэрэглэхгүй байх нь зүйтэй.

Эмпиеми: Плеврит хуримтлагдсан шингэн халдварлагдсанаас үүсдэг бөгөөд цээжний гэмтэлд торакостомийн гуурс байрлуулсны дараа өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 3-10%-д тохиолддог [23-26]. Эмпиеми хуримтлагдсан гемоторакстой өвчтнүүдийн 33%-д тохиолддог бол гемотораксгүй өвчтнүүдийн 2%-д тохиолддог [23].

Торакостомийн гуурс байрлуулсан хугацаанд өвчтөнд урьдчилан сэргийлэх антибиотик хэрэглэх нь эмпиемийн эрсдэлийг бууруулдаг [27].

Эвлэхгүй хугарал (Fracture nonunion ): Хавирганы хугарлын бага хувийг эзэлдэг бөгөөд яс нь эдгэрдэггүй тул фиброзон капсулаар хугарлаар бүрхэгдсэн байдаг. Эвлэрээгүй байх нь гэмтлээс хэдэн сар, жилийн дараа илэрдэг. Энэ нь амьсгалын үед хугарлын хэсгээр зовиурлах шалтгаан болдог. Зарим өвчтөн өвдөлтийн улмаас амьсгал нь хязгаарлагдана. Цөөн тооны тохиолдол дээр гэмтлийн шалтгаант хавирганы хугарал эвлэхгүйн улмаас өвдөлтийн менежменттэй болон хөдөмөрийн чадвар алдалттай өвчтөнд фиксаци хийсэн байна [28, 29]. Эвлэхгүй хэсгийг бүрхсэн хатуу фиброзыг тайран авч, ялтас төмөрөөр хавирганд фиксаци хийн, хөдөлгөөнийг хязгаарлаж эдгэрэхэд нь дөхөм болгожээ. Эмчлүүлсэн өвчтөнүүдийн биеийн байдал маш сайн сайжирсан байна.

Архаг өвдөлт болон удаан хугацааны хөдөлмөрийн чадвар алдалт: Эвлэрэхгүй олон хавирганы хугаралтай өвчтөнүүдэд хугарлыг тогтворжуулахад архаг өвдөлтийн эрсдэлд оруулдаг бөгөөд удаан хугацааны хөдөлмөрийн чадвар алдалтанд хүргэж болно [30-32].

Амьсгалын дутагдал: Олон хавирганы хугаралтай үед цээжний ханын механик өөрчлөлт нь амьсгалах ажилыг нэмэгдүүлснээр уушигны сульдалын эрсдэлд оруулдаг. Амьсгалын дутагдал цээжний ханын гэмтлийн үед (flail chest) байж болдог, гэвч суурь уушигны гэмтэл эсвэл эмнэлгийн хатгаа лангуяа хоёрдогч эмгэг үүссэн үед илүү нийтлэг.

Ерөнхий авах арга хэмжээний асуудал

Авах арга хэмжээний эхний оновчтой үйлдэл бол өвдөлтийг хянах болон уушигны эзэлхүүнийг  нэмэгдүүлж өгөх юм. Хязгаарлагдмал хавирганы гэмтэл (<3 хугарал) –тэй өвчтөнийг амаар өвчин намдаагч болон спирометрээр ханган өгч эмнэлгээс гадуур менежмент хийнэ.

Олон хавирганы хугаралтай өвчтөнд олон талын тусламж үзүүлнэ үүнд: өвдөлтийн менежментэд цочмог өвдөлтийг дарах, өвчтөний хөдөлгөөнтэй байдлыг нэмэгдүүлж хөдөлгөөн эмчилгээ, болон шархны эдгэрэлтэнд оновчтой тэжээлийг хангаж өгөх.

Олон хавирганы хугаралтай өвчтөнд олон төрлөөр хүрч ажиллах байдлын үр дүн сайжирсан [33, 34]. ≥4 хавирганы хугаралтай өвчтөнүүдэд хийгдсэн проспектив судалгаагаар эмнэлгийн олон төрлийн тусламжийг богино хугацаанд үзүүлж, эмнэлэгт хэвтүүлэх нь нас барах эрсдлийг бууруулж байгааг тогтоосон [33].

Хяналт: Хугарсан хавирганы тоо, гэмтэлтэй холбоотой хүнд байдал болон шинж, эмнэлгийн хавсарсан өвчиний шинжээс хамаарч эрчимт тусламж эсвэл хяналтанд өвчтөнийг удирдана. Өвдөлтийн төвшин, оксигенаци болон вентиляци, амьсгалын параметрүүд (ж нь: спирометрийн эзэлхүүн)-ийг байнга хянаж, пульс оксиметрийг үргэлжлүүлэн хянана.

Шингэний менежмент: Ухаалаг шингэн сэлбэлт хавирганы хугаралтай өвчтөний менежментэд гэмтэлтэй уушигны эдийн  хаванг хязгаарлахад чухал [35]. Уушигны гэмтэл цээжний рентгенээр нотлогдож болно эсвэл нотлогдохгүй, бөгөөд гэмтлийн механизмд суурилан сэжиглэж шингэнийг удирдана.

Гүний венийн тромбоос сэргийлэх: Гэмтэлтэй өвчтөнүүдэд гүний венийн тромбо үүсэх эрсдэл өндөр байдаг бөгөөд урьдчилан сэргийлэх заалттай.

Антибиотик: Гэмтлийн шалтгаант хавирганы хугаралтай карим өвчтөнд цээжний гуурс байрлуулсантай холбоотой халдварын хүндрэлийг хязгаарлахад урьдчилан сэргийлэх  антибиотик ач тустай.

Өвдөлтийн менежмент

Өвдөлтийг хянах бол цээжний ханыг тогтворжуулах болон  цулцангийн коллапсыг бууруулахад хавирганы хугарлын менежментийн үндсэн суурь юм. Хавирганы хугарлын улмаас өвдөлттэй өвчтөнд ханиалгалтын хүч болон амьдралын багтаамжийг бууруулж цээжний ханын хөдөлгөөнийг хамгийн бага байлгах аргыг эрэлхийлнэ. Өвдөлтийн хангалттай менежмент өвчтөний гүн амьсгалалт болон ханиалгалтанд тэвчилтэй болгосноор уушигны эзэлхүүн болон тодорхой цэвэр шүүрлүүдийг  сайжруулснаар хатгааны эрсдлийг бууруулдаг.

Өвдөлт намдаах аргыг сонгох: Хавирганы хугаралтай өвчтөний өвдөлтийг хянах хэд хэдэн чухал төлөвлөгөөг санал болгодог. Тохирсон өвдөлтийн арга хэмжээ нь эмчилгээ болон хяналтын үр дүн сайжирахад шалгуур болдог.

Хэсэг газрын мэдээгүйжүүлэгч: Хэсэг газрын мэдээгүйжүүлгийн техникийг олон хавирганы хугаралын менежментэнд хийх боломжтой үүнд: эпидурал тарилга, паравертебрал хориг, интраплеврал тарилга, болон хавирга хоорондын мэдрэлд хориг хийх [36]. Эсрэг заалтгүй тохиолдолд эпидурал нь илүү үр дүнтэй гэж санал болгодог.

Үргэлжилсэн эпидурал тарилга: Олон эрхтэн тогтолцооны гэмтэлтэй өвчтөнд эпидурал катетр хэрэглэх арга эсрэг заалттай үед хязгаарлагдмал болдог (ж нь: нурууны хугарал, коагулопати). [37-39]. Эпидурал мэдээгүйжүүлгийг эмнэлгийн хатгааны тархалт буурсан, механик вентиляцийн хугацаа богиноссон үед хэрэглэсэн байна. Бүх өвчтөнд ялангуяа өндөр настай өвчтөнүүдэд эпидурал мэдээгүйжүүлгийг няхуур хийх хэрэгтэй.

Механик вентиляцийн үргэлжлэх хугацаа цээжинд эпидурал удирдсан хүмүүст бага байсан боловч эпидурал хийгээгүй болон бүсэлхийн төвшинд эпидурал удирдсан хүмүүстэй цээжинд эпидурал удирдсан хүмүүсийг харьцуулахад гипотензийн давтамж цээжинд удирдсан өвчтөнүүдэд ач холбогдолтойгоор өндөр байсан.

Эпиудрал мэдээгүйжүүлгийг венийн судсаар унтуулгатай харьцуулахад  өвдөлтийн сайн үнэлгээ болон уушигны үйл ажиллагаа илүү сайжирсан байдал туршилтуудын үр дүнд гарчээ [40-44]. Эпидурал катетрийн хэрэглээг үнэлэхэд гэмтлийн бус төвөөс гэмтлийн төвүүд илүү хэрэглэсэн байна [45]. Эпидурал катетр хэрэглэсэн 3 буюу түүнээс олон хавирганы хугаралтай өвчтөнүүдэд  гэмтлийн дараах 1 жил хүртэлх хугацаанд нас барах эрсдэл ач холбогдолтойгоор буурсан (odds ratio [OR] death 30 days 0.08, 95% CI 0.01-0.43, OR 60 days 0.09, 95% CI 0.02-0.42, OR 365 days 0.12, 95% CI 0.04-0.42).

Паравертебрал хориг: Паравертебрал хоригийг зөвхөн нэг талын хаврга хугарсан өвчтөнд хэрэглэдэг бөгөөд системийн гипотензийн давтамж бага байдаг. Туршлагатай эмнэлзүйчид энэ техникийг катетр байршуулан байнгын паравертебрал тарилга хийж хэрэглэдэг бөгөөд эпидурал катетр байршуулж тарилга хийхтэй харьцуулахад гүйцэтгэхэд хялбар техник юм. 2 судалгаанд нэг талын хавирганы хугаралтай үеийн өвдөлтийг хянахад паравертебрал хориг эпидуралтай ижил үр дүнтэйг илрүүлжээ [46, 47].

Хавирга хоорондын мэдрэлд хориг хийх: Хавирганы хугаралтай өвчтөнд өвдөлтийг хянахад хэрэглэдэг бас нэг арга юм.  Гэвч хоригийн үргэлжлэх хугацаа богино тул олон давтамжтай хийдэг, олон хавирганы хугаралтай өвчтөнд олон хавирганы завсар гүйцэтгэх хэрэгтэй болдог зэргээр хэрэглээ нь хязгаарлагддаг. Хоригийг олон дахин хийснээр зорилгодоо хүрдэг.  Интубацитай өвчтөнд мэс заслаар төхөөрөмж суулгаж байнгын тарилга гүйцэтгэжээ [48].

Интраплеврит тарилга хийх: Өөр нэг хандлага бол хэсэг газрын мэдээгүйжүүлэгчийг шууд плеврийн зайд тарих арга хамаарагддаг. Мэдээгүйжүүлэгчийг катетр ашиглан хэрэглэхдээ гуурса байрлуулахын хамт торакостомийн гуурс хамт байрлуулж болдог. Нэг плацебо хяналтат туршилтын судалгаагаар энэ аргын тодорхой ач тус амжилтгүй болсон байна [49]. Өөр нэг судалгаагаар эпидурал мэдээгүйжүүлэгчтэй интраплеврийг харьцуулахад эпидурал арга нт илүү сайн өвдөлтийг намдааж байсан [50].

Венийн судсаар наркотик хэрэглэх: Венийн судсаар өвдөлт намдаах (ж нь: морфин) нь арьсан дор эсвэл булчинд тарихаас үйлдэл ньв хурдан илэрдэг.

Хавирганы хугаралд өвөрмөц менежментэнд нотлогдоогүй ч венийн судсаар стеройд бус үрэвслийн эсрэг эмүүд (ж нь: кеторолак)-ийг хэрэглэх нь наркотикын хэрэглээг бууруулж болон хавсарч хэрэглэж болно. Гэхдээ эдгээр эмүүдийг ач холбогдол бүхий цус алдалтын эрсдэлтэй (гемоторакс, цул эрхтэний гэмтэлтэй) болон бөөрний дутагдалтай эсвэл гиповолемитэй өвчтөнд хэрэглэхээс зайлсхий.

Уушиг дэмжих болон үзүүлэх тусламж

Олон хавирга хугарсантай холбоотой уушигны механиз гэмтэл амьсгалах ажлыг ихэсгэдэг. Энэ нь өвчтөний амьсгалын булчингийн сульдах эрсдэлд оруулдаг. Уушигны гэмтэлүүд эсвэл ателектаз нь цулцан-артериол (А-а)-ын градиентын нэмэгдүүлснээр хүчилтөрөгчийн солилцоог бууруулдаг нь нотлогдсон.

Торакостомийн дренаж: Цээжний мохоо гэмтлийн дараах гемоторакс эсвэл ач холбогдол бүхий пневмоторакс бүхий өвчтөнд торакостомийн гуурс байрлуулдаг. Эдгээр өвчтөнд тромбоор бөглөрч болзошгүй учраас том хэмжээтэй (32-36 french) гуурсыг  хэрэглэнэ.

Ач холбогдолтой гемоторакс бүхий өвчтөнүүдэд бас цус алдалтыг хянаж байх хэрэгтэй. Цусархагшилын хэмжээ зохих хэмжээнд байж болно. Эхний дренаж >1500 мл цус буюу цус алдалтын давтамж >200 мл/цаг бол цусархагшилыг хянах торакотоми хийх эсвэл дренажаа үргэлжлүүлэх эсэхийг хэлэлцэнэ [51]. Ач холбогдол бүхий цус алдалттай өвчтөнд яаралтай мэс засал хийх тутамд хуралдахгүй бөгөөд хоёрдогч торакостомийн гуурсыг цусархагшил явагдаж байгаа талд байрлуулна. Эхний дренаж >10  мл/кг/цаг бол хоёр дах торакостомийн гуурсын заалтыг хэлэлцэнэ [52]. Хоёрдах гуурсыг тавих нь аль нэг гуурс бөглөрсөн ч нөгөө гуурсаар цус алдалтыг үргэлжлүүлэн үнэлэх боломжийг хангадаг.

Олон хавирга хугарсан нөхцөлд ихээхэн пневмоторакс цээжний рентгенд хангалттай илэрч  торакостомийн гуурс байрлуулахад тустай. Ер бусын пневмоторакс бүхий зарим өвчтөнд зөвхөн цээжний СТ –д нотлогддог, боломжгүй нөхцөлд ажиглаж болно [53].

Амьсгал ядрал эсвэл ерөнхий мэдээгүйжүүлгийн үед эерэг даралтат вентиляци шаардлагатай эсвэл ач холбогдол бүхий амьсгал бууралтын зарим шинж илэрвэл шуурхай цээжинд гуурсыг байрлуулах хэрэгтэй. Хавирганы хугаралтай өвчтөний цээжинд гуурс байрлуулсан үед өвдөлтийг онцгой анхаарч хянах ёстой.

Эзэлхүүнийг тэлэх: Олон хавирганы хугаралтай өвчтөний эмчилгээнд байнга хүлээн авах эзэлхүүнийг тэлэх хэрэгтэй. Спирометр үлээх, гүн амьсгалах болон ханиалгах нонинвазив аргаар эзэлхүүнийг тэлэх нь шүүрлийг бууруулах, ателектазаас сэргийлэх болон интубацийн хэрэгцээнээс зайлсхийхэд чухал.

Механик вентиляци: Интубаци тавиагүй өвчтөнд амьсгал ядралыг сайн хянаж байх хэрэгтэй [10]. Зайлшгүй интубаци тавьсан нөхцөлд гэнэт амьсгалын дасан зохицол алдагдаж нас барахаас сэргийлж байдлыг хянасан байх хэрэгтэй. Интубаци болон вентиляци дэмжигчийг flail chest бүхий өвчтөнд илүү нийтлэг хэрэгтэй болдог [13].

Мэс заслын менежмент

Заслын менежментийн гол зорилго бол амьсгалын механикыг сайжруулах, өвдөлтийг бууруулах, болон цээжний ханын деформацитай холбоотой уушигны хязгаарлагдалтаас сэргийлэх юм. Өвчтөнүүдийн ихэнх нь консерватив эмчилгээнд эдгэрдэг, зарим өвчтөнд мэс заслаар хавирганы хугаралд фиксаци  хийснээр тустай байдаг бөгөөд эдгээр өвчтөнүүдэд мэс заслаар фиксаци хйиснээр илүү үнэтэй-үр дүнтэй байдаг [54]. Хүндрэлгүй хавирганы хугаралтай өвчтөнд хөдөлмөрийн чадвар алдалт ач холбогдолтойгоор богино байдаг, нэг судалгаагаар эдгээр өвчтөнүүд дунджаар ажлын 70 өдрийг алддаг гэж гарчээ [31]. Хүнд хэлбэрийн цээжний деформаци бүхий няцарсан гэмтэлтэй өвчтөнүүдэд мэс заслаар цээжийг тогворжуулаагүй үед ач холбогдолтойгоор удаан хугацаанд хөдөлмөрийн чадвар алдаж болзошгүй [14].

Flail chest бүхий өвчтөнүүдэд мэс заслын эмчилгээг мэс заслын бус эмчилгээтэй харьцуулахад: хавирганы хугарлыг тогворжуулснаар вентиляторыг салгах боломжтой, бөгөөд механик вентиляцийн хугацааг богиносгодог [55, 56]. Ач холбогдол бүхий уушигны гэмтэлтэй өвчтөнд ашиг тус бага байж болох юм [57-60].

Заалт: Мэс заслаар хавирганд фиксаци хийхийг зөвшөөрсөн заалтанд [14]:

  • Механик вентиляцаас салгах боломжгүй Flail segment бүхий өвчтөнүүд
  • Их өвдөлттэй, өвдөлтийн менежментийн төлөвлөлтөнд хавирганы хөдөлгөөнийг багасгах
  • Ач холбогдол бүхий цээжний ханын деформаци буюу эдийн гажиг илрэх [61].
  • Хавирганы эвлэрэхгүй хугарлын улмаас цээжний хана тогтворгүй байх
  • Ач холбогдолтойгоор байрлалаа өөрчилсөн хавирганууд бусад эмгэгийн шалтгаан болсон байх (ж нь: нээлттэй пневмоторакс, уушиг зүсэгдэх, хуримтлагдсан гемоторакс, өрцний эвэрхий, судасны гэмтэл)

Эсрэг заалт: Уушигны хүнд гэмтэлтэй өвчтөнд мэс заслаар тогтворжуулах нь үр дүнгүй [14, 59, 66, 67]. Тогтворжуулалтын гол зорилго бол вентиляторыг салгахад дөхөм болох юм.

Хавирганы хугарлыг тогтворжуулах: Хавирганы хугарлыг фиксаци хангалттай хийхэд нээлттэй торакотоми шаардлагатай байдаг. Хэд хэдэн ялтасын хэлбэрүүд болон ялтастай фиксацийн аргууд хэрэглэгдэж байгаа боловч илүү тохиромжтой материал болон фиксацийн аргууд үргэлжилэн судлагдсаан байна [14].

Хавирганы хугаралд фиксаци хийхэд хүний хавирганы анатоми хүндрэлтэй байдаг. Хавирганы зузаан 8-12 мм-т хэлбэлздэг бөгөөд холтослог давхарга нь маш нимгэн. Тийм учраас холтослогт шурга тогтдоггүй. Мөн хавирга хоорондын мэдрэл гэмтсэнээс мэс заслын дараах хавирганы архаг өвдөлт үүсдэг.

Хугарлын фиксацид хэрэглэж буй уян ялтасыг хавирганы урд гадаргууд бэхэлдэг (зураг 3) [68-71]. Гэхдээ ялтсан фиксаци шийдэгдээгүй байна. Фиксацид хэрэглэж байгаа өөр нэг арга бол “wire cerclage” (ж нь: хавиргыг ороох) боловч энэ нь ороолт задрах болон ялтас хөдлөх хүндрэл өгдөг. Мөн хавиргыг ороодог фиксациуд хавирга хоорондын мэдрэлд сөргөөр нөлөөлж архаг өвдөлт үүсгэснээр ялтасыг авах хэрэгтэй болдог. Cerclage шаардлагатай үед дээрх шалтгааны улмаас хайлдаг утас хэрэглэх хэрэгтэй [14, 72, 73].

Untitled1

Мөн ялтасыг байрлуулахдаа шургаар бэхэлдэг боловч холтослогийн зузаанаас хамаарч хэрэглээ хязгаарлагддаг. Хавирганы хугарлын фиксаци хйих шинэ техник хавирганы хэлбэртэй ялтас [74], шимэгддэг ялтас [72], интрамедуллар савх [14], U-ялтас зэргийг хавирга хоорондын мэдрэл гэмтээх эрсдэл хамгийн бага байхаар шургаар бэхэлдэг ба хугарлын талбайд яс тэтгэгч уураг тарьж өгдөг [76].

Ведио-тусламжит торакоскопи мэс засал (VATS): VATS-ыг хугарлын фиксаци, хуримтлагдсан гемотораксыг авах, болон зарим холбоот гэмтлийг нөхөх (өрцний урагдал гэх мэт) ажилбарт хэрэглэсээр байна. Хугарлыг тогтворжуулж, цээжний ханыг сэргээхэд 3 хэмжээст СТ хэрэглэн мэс заслын төлөвлөгөө гаргаж хэсэг газар, жижиг зүслэг хэрэглэсэн. Эдгээр стратегиуд нь шуурхай өвчлөл багасгах болон мэс заслаар хавирганы хугарлыг тогтоосны хувьд урам зоригийг нэмэгдүүлсэн [77].

Цээжний ханыг сэргээх: Тухайлбал шувууны буунд өртөх, дэлбэрэлт зэргийн улмаас үүссэн цээжний ханын том гажиг мэс засал шаарддаг. Үхэжсэн булчин, яс, арьс болон гадны биетийг авахад үүссэн томоохон гажигийг өрц эсвэл арьс-булчингийн хэсгээр хучиж өгдөг [78]. Титани болон биологийн эсвэл нийлэг торын хослолыг цээжний ханын гажигийг засахад хэрэглэдэг [79-81].

Нас баралт ба өвчлөл

Хугарсан хавирганы тоо ихсэх тусам нас баралт ба өвчлөл ихэсдэг [4-8, 30]. Гэмтлээс шалтгаалж 6 буюу түүнээс олон хавирга хугарах нь нас баралтын эрсдэл нэмэгдэхтэй ач холбогдолтойгоор хамааралтай байдаг [6]. Хугарсан хавирганы тоо олон байх нь өндөр настай хүмүүст илүү нийтлэг бөгөөд хүндрэлийн өндөр эрсдэл тодорхой байдаг [5, 22, 82-84].  Нэг судалгаагаар залуу өвчтөнүүдтэй харьцуулахад 4 буюу түүнээс олон хавирга хугарсан 45-аас дээш насны өвчтөнүүдэд эмнэлэгт удаан байх болон механик вентиляцийн хугацаа ач холбогдолтойгоор урт байдаг нь харагдсан [82]. Мөн өндөр настай хүмүүст халдварын хүндрэлийн тархалт ихэсдэг. Хүндрэлээр уушигны хатгалгаа <65 насны өвчтөнүүдэд 11-17%, ≥65 настай өвчтөнүүдэд 34% хүртэл бүртгэгджээ [5, 82]. Өөр нэг судалгаагаар <65 настай хүний хавирга хугарахад уушигны хатгалгааны эрсдэл 27%-аар, нас барах эрсдэл 19%-аар нэмэгддэг гэсэн дүн гарсан.

UPTODATE: бүх мэдээлэл нотолгоонд суурилагдсан, 2014 он