Гэмтлийн гаралтай шокын үед шингэн, цус сэлбэх үндэс

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Гэмтэгсдэд сэхээн амьдруулах тусламжийг эмнэлгийн өмнөх нөхцөлд эхлэж, эмнэлэг хүртэл үргэлжлүүлэхийн зэрэгцээ шингэн алдалтыг хязгаарлаж эдийн перфузи, хүчилтөрөгчийг шаардлагатай бол нөхөн, зорилгот түвшинд хадгалж эмнэлэгт хүргэнэ. Эмнэлгийн өмнөх нөхцөлд шингэн сэлбэлтийг эхлүүлж, ЯТТ-т үргэлжлүүлнэ. Эмнэлгийн өмнөх тусламжийн эн тэргүүний зорилт нь амь насанд аюултай эмгэгийг эмчилж, зохих дараагийн шатлал руу яаралтай тээвэрлэх юм. Цус алдалттай өвчтөнд хүчилтөрөгч хангалттай өгч, хангалттай амьсгалуулан (шаардлагатай бол амьсгалын зам хамгаалах), гадна цус алдалтыг хянаж (байгаа бол), нугасыг (нурууны гэмтэлтэй бол) хамгаална.

Хамааралтай сэдвүүд:

ЯТТ-т тогтолцооны эсвэл хэсэг газрын гипоперфузийг засахын тулд шингэн сэлбэх, эдийн хүчилтөрөгчийн хэрэгцээ ба хүчилтөрөгч хүргэлтийг тэнцвэржүүлэхийн тулд цусны хүчилтөрөгч зөөлтийг дэмжих, мөн цус алдалтыг зогсоох, коагулопати үүсэхээс сэргийлэх арга хэмжээ авна. Өвчтөнд шингэн сэлбэхдээ гипотерми үүсэхээс сэргийлж венийн судсаар халаасан шингэн ба цусан бүтээгдэхүүн сэлбэнэ. Эсийн амьсгалаас үүсэх дулаан гипоперфузи, эдэд ирэх хүчилтөрөгч хангалтгүйн улмаас буурч дотоод шалтгаант (эндоген) гипотерми тохиолддог. Дотоод шалтгаант гипотермийн үндсэн шалтгаан биеийн хэмнээс бага хэмтэй шингэн, цус сэлбэлтийн хэрэглээ, түүнд өртөлт юм. Гаднаас дулаацуулах хэрэгслүүдээр эрт сэргийлж болно. Дулаацуулагч хэрэгслүүд сэлбэсэн шингэн, цусын хурдан халаадаг тул их хэмжээний шингэн сэлбэсэн бүх өвчтөнд хэрэглэх хэрэгтэй.

Амьсгалын замын хяналт, вентиляци, ба оксигенаци

Хэрвээ өөрөөрөө вентиляци хангалтгүй бол интубаци, вентиляци хэрэглэж артерийн гемоглобины хүчилтөрөгчийн сатурацийг >94% байлгана. Пневмоторакс, чихэлдэлтэт пневмоторакс, гемоторакс эсвэл амьсгалын дээд замын бөглөрөл гэх мэт амьсгалын аминд аюултай эмгэгийг оношилж, эмчил.

Судас авалт, хяналт

Амьсгалын менежментийн хамт том венийн судсанд катетр, уян зүү баттай тавь. Том хэмжээтэй (насанд хүрэгчдэд 14-16G) захын судасны уян зүү 2 буюу түүнээс олонг баталгаатай тавьж болно. Шаардлагатай бол төвийн вен ав. Ясанд шингэн сэлбэх мөн тохиромжтой.

Байнгын ЗЦБ-ээр зүрхний хэмийг тогтмол хяна, байнгын пульс оксиметр, хэрвээ боломжтой бол байнгын амьсгалын төгсгөлийн нүүрсхүчлийн давхар ислийг хяна. Артерийн даралт, ухаан санааны байдал, захын перфузийг ойр ойрхон үнэл. Түргэвчилсэн эхо хэвлий доторх цус алдалтыг тодорхойлох, зүрхний үйл ажиллагааг үнэлэх, шингэний ачаалал, төвийн вен авахад бүрэн тусалдаг.

Гемостаз-Гипотензийн шингэн сэлбэлт

Гемостазын шингэн сэлбэлтийг эн тэргүүнд эхэлдэг. Гэмтлийн шокын үеийн шингэн сэлбэлтийн зорилт гипотензи байдалд хадгалах учраас шингэний ачаалал үүсгэж цусны даралтыг хэвийн болгох биш юм. Цусны даралтын менежментийн зорилт гэмтлийн үед систолын даралтыг 80-90 мм.муб (10,7-12,0 кПа), толгойн гэмтэлтэй бол 90-95 мм.муб (12.0-12.7 кПа) байлгах юм. Цусны даралтыг хэвийн болгож гидростатик даралтыг ихэсгэснээр цус алдалтыг нэмэгдүүлдэг.

Гипотензи шингэн сэлбэлт гэдэг нь систолын цусны даралт зөвхөн 70-80 мм.муб-аас багассан ба/эсвэл тархины гипоперфузын шинж болох ухаан санааны байдал буурвал шингэн сэлбэж эхлэнэ. Энэхүү практикыг дайны хохирогчдод нийтлэг хэрэглэж нийгмийн эрүүл мэндийн судалгаагаар батлагдсан. Артерийн дундаж даралтыг бага байлгах ба уламжлалт аргыг хооронд нь харьцуулан судласан гэмтлийн үеийн урьдчилсан үр дүнгээр артерийн дундаж даралтыг бага байлгаснаар цус алдалт бага, шингэн сэлбэлт цөөн, эрт үеийн 30 хоног дахь амьдрах чадвар сайжирч байжээ.

Гипотензи шингэн сэлбэлтыг даралт ихдэлттэй буюу тархины судасны эмгэгтэй настангууд, иргэдэд, мөн цусны даралтыг тогтмол давтамжтай, оновчтой хэмжих боломж бага зэрэг зэрэгт хэрэглэхэд төвөгтэй. Харин зүрхний эмгэгтэй, тархины цус хомсролтой, буюу тархины гэмтэлтэй өвчтөнд гипотензи шингэн сэлбэлтийг баримтлахгүй. Мэдээж өвчтөн гипотензи шингэн сэлбэлтийг тэсвэрлэх хугацаа хязгааргүй биш. Эдийн оксигенацийг хангалттай нөхөөгүй бол удааны хугацааны эдийн гипоксигоос эс эргэшгүй гэмтэлд гарцаагүй орох болно.

Изотоник кристаллойд уусмал

Изотоник кристаллойдууд болох физиологийн уусмал ба Лактатжуулсан Рингерийн уусмалыг Нэгдсэн Улсад шингэн сэлбэлтэнд хамгийн нийтлэг хэрэглэж байна. Эдгээр шингэнүүд нь:

  1. Аль алиныг нь их хэмжээгээр сэлбэхэд нейтрофилийн идэвхжилийг ихэсгэдэг
  2. Лактатжуулсан Рингерийн уусмал цитокины ялгаралтыг ихэсгэж, их хэмжээгээр сэлбэхэд лактатын ацидоз үүсгэх боломжтой
  3. Физиологийн уусмал эс доторх калийн дутагдлыг гүнзгийрүүлэх, гиперхлоремийн ацидоз үүсгэдэг.

Кристаллойд уусмалууд изотоник боловч сийвэнгийн том молекулт уургууд байхгүй учраас гипо-онкотик юм. Онкотик даралт байгатайн улмаас судсан доторх ба завсрын эдийн зайн шингэний хэмжээнээс хамаарч эсийн гаднах зай руу хурдан шилждэг. Энэ нь  физиологийн хувьд кристаллойд ба цус 3:1 харьцаатай байдаг. Өөрөөр хэлбэл цус алдалтын хэмжээ бүрт 3 дахин их кристаллойд уусмалыг судсаар нөхөх шаардлагатай, буюу нийт сэлбэсэн шингэний 30% нь судсан дотор үлддэг. Жишээлбэл 1 литр цус алдсан (нийт эргэлдэж буй цусны 15-20%) тохиолдолд нормоволемид хүрэхийн тулд 3 литр кристаллойд уусмал судсаар нөхнө. Шингэн сэлбэлтийн зөвлөмжөөр эн тэргүүнд цочмог цус алдалтын үед 2-3 литр шингэн сэлбэж цус сэлбэж эхлэхийн өмнө үр дүн өгч байгааг үнэлэхийг зөвлөдөг байсан. Харин гэмтлийн шалтгаант цус алдалтын үед сийвэнд суурилсан шингэн сэлбэлтийн шинэ мэдээллийн нааштай үр дүнгээр ялангуяа цус алдалт үргэлжилж байгаа гэж үзвэл цусан бүтээгдэхүүн сэлбэхийн өмнө кристаллойд уусмал 2 литрээс илүүгүй сэлбэсэн байх ёстой гэж үзсэн. Изотоник уусмалын нийтлэг хэрэглэгддэг төрлүүдэд Рингер лактат эсвэл ацетат, Хартманны уусмал, Плазм-Лит багтана. Плазм-Лит лактат эсвэл ацетатыг агуулдаг бөгөөд физиологийн уусмалтай харьцуулахад хлорын агууламж бага, буфферлэсэн учраас тэнцвэржүүлсэн кристаллойд гэж үздэг. Тэнцвэржүүлсэн кристаллойдыг физиологийн уусмалтай харьцуулж сепсисийн үед хэрэглэхэд нас баралт бууралттай хамааралтай байсан ч нотолгооны итгэлцэл бага.

Коллойд уусмалууд

Коллойд уусмалууд физиологийн сийвэнгийн уургуудын адил онкотик даралттай том молекул жинт хэсгүүдийг агуулдаг. Тиймээс коллойдууд онолын үүднээс шингэн сэлбэлтэнд хэд хэдэн давуу талтай. Судсан дотор үлдэх хэмжээг таамаглах боломжтой, сийвэнгийн алдагдсан уургийг орлоно, эргэлдэж буй шингэний хэмжээг нөхөхдөө кристаллойдоос илүү үр дүнтэй. Коллойдын маргаантай ашигтай талуудад: кристаллойд уусмалуудыг сэлбэхэд эсийн гадагш шилждэг, гуравдагч зай руу мөн хүчилтөрөгчийн нэвчилтийн талбайг бууруулж уушгийг хавагнуулдаг, гэдэсний шимэлтийн талбайг багасгаж хэвлий доторх хаван үүсгэдэг зэрэг багтдаг. Гэвч цус алдалтын шок, сепсис зэрэг өвчтэй хүний судасны нэвчимхий чанар ихссэнээр коллойдын том молекулууд судаснаас гарах нөхцөл бүрддэг.

Коллойд шингэнд хэрэглэдэг янз бүрийн онцлогтой, үр дүнтэй олон төрлийн агентууд байдаг. Тэдгээр агентуудын ач тус батлагдаагүй, эрчимт эмчилгээний өвчтөнд зарим нь аюултай гэж нотлогдсон.

Гипертоник уусмал

Гипертоник уусмал (7.5% натрийн хлорид)-ыг изотоник кристаллойд уусмалын ихэнх дутагдалд нөлөөлж эдийн хаванг хязгаарладаг кристаллойдын хоёрдогч сонголт байх боломжтой гэж үздэг. Цус алдалтын шоктой амьтны загвар дээр гипертоник уусмал уушгины ба нарийн гэдэсний гэмтлийг бууруулдаг, үрэвслийн эсрэг ба дархлаа зохицуулах нөлөөтэй байдаг. Судасны гаднах зайнаас шингэнийг судасны дотогш татдаг тул толгойн гэмтэлтэй өвчтөнд тархины хаванг хязгаарлан, гавлын дотоод даралтыг бууруулж, тархины перфузийг сайжруулдаг чухал ашигтай. Хэрэглээг гипернатримитэй өвчтөнд хязгаарлана. Мөн гипертоник уусмалыг бага хэмжээгээр (250 мл) хэрэглэхийг зөвлөдөг. Санамсаргүй хяналтат туршилтаар гипертоник уусмалыг ердийн изотоник уусмалтай харьцуулсан үр дүнгээр эмнэлзүйн ач холбогдол бүхий ялгаа ажиглагдаагүй. Гэвч эдгээр судалгаанууд бүрэн стратеги байдлаар гипотензив шингэн сэлбэлт хийгдээгүй, эмнэлгийн өмнөх хугацаанд гэмтлийн төв эмнэлэг хүртэлх тээвэрлэлтийн хугацаа богино байсан.

Даршилсан улаан бөөм

Хамгийн нийтлэг сэлбэдэг цусан бүтээгдэхүүн Даршилсан улаан бөөм билээ. Даршилсан улаан бөөмийг гэмтлийн шоктой, цус алдалт үргэлжилж буй өвчтөнүүдэд хэрэглэдэг. Хэрвээ цус алдалтыг баттай хянасан, гемоглобин >10 г/дл (>100 г/л) бол цус сэлбэхгүй. Зүрх-уушгины, тархины эсвэл захын судасны эмгэгүй өвчтөнд гемоглобин 6-7 г/дл (60-70 г/л) болсон тохиолдолд цус сэлбэхийг зөвлөдөг. Эмнэлзүйн байдлаас хамаарч 6-10 г/дл (60-100 г/л) хооронд цус сэлбэхийг бодолц.

Боломжтой бол бүрэн тохирсон цус сэлбэ. Гэвч өвчтөний эмнэлзүйн байдал, хугацаа давчуу бол бага титерээр О-сөрөг цус сэлбэ. Даршилсан улаан бөөм алдагдсан гемоглобиныг нөхдөг бөгөөд 45 хоног хадгалах боломжтой, сэлбэснээс хойш эсийн амьдрах хугацаа ойролцоогоор 21 хоног, эдгээр эсүүдийн деформацилах чадвар буурсан байдаг тул хэвийн капилляраар урсах чадвар бага зэрэг алдагддаг. Мөн даршилсан улаан бөөм дэх улаан эсүүдийн 2,3-дифосфоглицерат алдагдсанаас эдэд хүчилтөрөгч чөлөөлөх чадвар буурах тул хүчилтөрөгчийн диссоциацийн муруй өөрчлөгдөнө.

Шинэ хөлдөөсөн сийвэн

Цуснаас улаан эс, ялтасыг ялган авч үлдсэн хэсгийг 8 цагийн дотор хөлдөөж хадгалсныг шинэ хөлдөөсөн сийвэн гэнэ. Шинэ хөлдөөсөн сийвэн цус бүлэгнэлтийн бүх хүчин зүйлсийг агуулдаг бөгөөд нэг нэгж нь 200-250 мл байна. Цуглуулснаас хойш хөлдүүгээр нь нэг жил хүртэл хугацаагаар хадгалах боломжтой. Хэрэглэхийн 15-20 минут 37оС -н усанд гэсгээж нэн даруй хэрэглэдэг ч зарим томоохон гэмтлийн төвүүд, цусны банкууд гэсгэлүүнг (1о – 6оС -т 5 хоног хадгалах боломжтой) хэрэглэх хүртэл түр зуур хадгалдаг. Шинэ хөлдөөсөн сийвэн АВО тохироо шаарддаг ч улаан эсгүй тул Rh тохироо чухал биш, бүлэг АВ+ донор бүх бүлэгт тохирно.

Ялтас

Бэлэглэсэн цус, эсвэл нэг донороос аферезын аргаар авдаг бөгөөд хадгалах хугацаа ердөө 5 хоног. Нэг удаа цуглуулсан 6 нэгж ялтас насанд хүрэгчдэд ялтасын тоог 50,000/мм3”аар өсгөнө.

Калци

Даршилсан улаан эс, шинэ хөлдөөсөн сийвэн калцитай бүрдэл үүсгэж аминд аюултай гипокалциемид хүргэдэг цитрат агуулдаг. Их хэмжээний цус, сийвэн сэлбэлтийн үед ионжсон калцийг хянаж, калци сэлбэнэ. Калци глюконатаас чөлөөт калци үүсэхийн тулд элгээр дамжих шаардлагатай учраас калци хлорид хэрэглэхийг илүүд үздэг. Ионжсон калцийн түвшинг 0,9 ммоль/л буюу түүнээс дээш байлгана.

Тромбоэластографи ба тромбоэластометр

Цусны бүлэгнэлтийн тогтолцоо 80 орчим биохимийн урвалаас тогтдог. Протромбины хугацаа, АРТТ гэх мэт ердийн бүлэгнэлтийн шинжилгээ улаан эс, ялтас гэх мэт бүлэгнэлтийн бүрэлдэхүүн эсүүдийг тоолдоггүй. Гэтэл цусны бүлэгнэлт фибрин, ялтас, улаан эсийг агуулж ширэлдсэн фибрин ширхэгийн торлогоос тогтдог. Тиймээс сүүлийн үеийн тромбоэластографи, тромбоэластометр бүлэнгийн физик, динамик онцлогийг хэмждэг болсон. Эдгээр шинжилгээ гэмтлээр үүсгэгдсэн коагулопатийг илрүүлэх чадвартай тул их хэмжээний сэлбэлтийн үед чиглэл болгож ашиглах РТ, АРТТ-ээс илүү тохиромжтой. Гэвч одоохондоо эмнэлзүйн тусламжийн хүч (impact) тодорхойгүй байна.

Сэлбэлттэй холбоотой уушгины цочмог гэмтэл, цусны эргэлтийн хэт ачаалал үүсч болзошгүй.

Их хэжмээний сэлбэлт

Гэмтлийн дараах эхний 24 цагийн дотор даршилсан улаан эс 10 нэгжээс дээш сэлбэхийг их хэмжээний сэлбэлт гэнэ. Их хэмжээний сэлблэтийн хэрэгцээг урьдчилан олон янзаар таамагладаг: нэвтэрсэн гэмтэл, FAST үзлэг эерэг, цусны даралт <90 мм. Муб (<12 кПа), зүрхний цохилт >120/минут. Хэрвээ цус алдалт ноцтой, хурдан цус тогтоох боломжгүй бол кристаллойдод суурилсан шингэн сэлбэлтээс сийвэнд суурилсан их хэмжээний сэлбэлтэнд шилжинэ.

Цэргүүдэд сийвэн, даршилсан улаан бөөмийг өндөр харьцаатай (сийвэн:ДУБ харьцаа 1:1,4) сэлбэхэд бага харьцаатай (сийвэн:ДУБ харьцаа 1:1,8 ба 1:2,5) сэлбэлтээс илүү амьдрах хэмжээг ихэсгэжээ.

Их хэмжээний сэлбэлтийн үед ДУБ-тай хамт ялтас, ШХС хэрэглэсэн судалгаагаар нас баралтыг бууруулсан холимог үр гарчээ. ДУБ, ШХС, Ялтасыг хамт сэлбэх хамгийн сайн тохиромжтой харьцаа маргаантай ч 1:1:1 харьцаагаар сэлбэхийг олон мэргэжилтнүүд дэмждэг.


Эх сурвалж:


David M. Somand Kevin R. Ward “Fluid and Blood Resuscitation in Traumatic Shock” Tintinalli’s Emergency Medicine 8th Edition