Гипертензийн криз (Hypertensive Crisis)

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Цусны даралт хяналтгүй ихсэх нь  амь насанд халтай эмнэлзүйн шинжүүд өгч,  олон эрхтний үйл ажиллагааны бичил эргэлтийн гэмтэлд хүргэдэг тавилан сайнгүй өвчин юм.

Гипертензийн криз гэдэг нь тархи, цусны судас, зүрх, бөөр, эсвэл торлог гэсэн бай эрхтнүүдийн цочмог гэмтлээр болон хүнд гипертензээр онцлогтой нэг төрлийн бус гипертензийн эмгэгүүд юм. Цусны даралт өндөр буюу 220/130 мм.муб байхыг үндсэндээ хэлдэг боловч одоогийн гипертензи үүсээгүй байхад тархины өөрийн зохицуулга алдагдаагүй байсан преэклампситай эмэгтэйд үүнээс бага байх боломжтой. Гипертензийн кризийн үед эрчимт эмчилгээний тасагт артерийн дотуурх хяналттай, венийн судсаар эмийг удирдаж цусны даралтыг маш яаралтай буулгах шаардлагатай байдаг. Тэгвэл хойшлуулшгүй гипертензи гэдэг тусдаа ойлголт бий. Хойшлуулшгүй гипертензи гэдэг нь бай эрхтний цочмог гэмтэл нотлогдоогүй хяналтгүй гипертензи юм. Бай эрхтний цочмог гэмтэл болон эмнэлзүй байхгүй 220/130 мм.муб цусны даралттай өвчтөнд богино үйлдэлтэй эмийг амаар уулгаж эмчилсэн байх ёстой. Хүнд гипертензи гэж шинж тэмдэггүй эсвэл бай эрхтний цочмог гэмтэлгүй цусны даралт нь 180/110 – 220/130 мм.муб байхыг хэлэх бөгөөд энэ нь ихэвчлэн цусны даралтын эмээ хэрэглэхээ больсон эсвэл тасалдуулдаг архаг цусны даралт ихсэлтэй өвчтөнүүдэд тохиолддог. Удаан үйлдэлтэй эм ууж хэрэглэх нь дахин эхэлж буйтай ижил байдаг. Хойшлуулшгүй гипертензи эсвэл хүнд гипертензийн аль аль нь ч бай гадуур өвчтнийг 24-72 цагийн дотор өрхийн эмч болоод нарийн мэргэжлийн эмч эргэн үзэх шаардлагатай [1].

Артерийн даралт хяналтгүй ихсэхэд тархины талаас илэрдэг амь насанд аюултай хүндэрлүүдэд гипертензийн энцефалопати, тархинд цус харвах, шигдээс болох, аалзан бүрхэвчийн дор цус харвах, гавлын дотор цус харвах зэрэг эмгэг өөрчлөлтүүд багтдаг. Зүрх судасны талаас миокардын ишеми/инфаркт, зүүн ховдлын цочмог дутагдал, уушигны цочмог хаван, аортын ханын хуурал зэрэг орно. Бусад эрхтэн тогтолцоо талаас бөөрний цочмог дутагдал, ретинопати, эклампси, микроангиопатик цус задралын анеми зэргийг дурдаж болох юм.

Гипертензийн хяналт сайжирснаар гипертензийн яаралтай тохиолдлууд 7% – аас 1% хүртэл буурсан. Түүнээс гадна, 1950 – аад оноос өмнө үед эхний нэг жилд амьдрах хүмүүсийн тоо ердөө 20% байсан бол өнөөгийн үр дүнтэй эмчилгээтэй холбоотой  амьд гарах магадлал 90% – аас дээш болсон байна.

Гипертензийн кризийн үед хамгийн түгээмэл тохиолдох эмнэлзүйн шинжүүдэд тархины шигдээс (24.5%), уушигны хаван (22.5%), гипертензийн энцефалопати (16.3%), зүрхний дутагдал (12%) тус тус тохиолддог байна. Бусад эмнэлзүйн шинжүүдэд дээр дурдсанчлан, гавлын доторх цус харвалт, аортын ханын ховхрол, эклампси, миокардын цочмог шигдээс ч багтдаг юм.

Цусны даралтыг  буулгах амин чухал  шаардлагатай эмнэлзүйн олон тохиолдол байдаг.

Эдгээр эмнэлзүйн тохиолдлуудыг яаралтай болон хойшлуулашгүй гэж хувааж болно. Яаралтай тохиолдолд цусны даралтыг богино хугацаанд (1 цагийн дотор багтааж) хяналттай буулгахыг хамааруулдаг  бол хойшлуулагшүй үед арай удаан хугацаагаар цусны даралтыг буулгаж болно  гэж ойлгох хэрэгтэй боловч өвчтнийг байнгын хяналтанд байлгаж тусламж үзүүлэх ёстой байдгыг мартаж болохгүй.

Диастолын даралт тогтвортойгоор 130 мм.муб байх нь судасны цочмог гэмтэл үүсгэх эрсдэл өндөртэй байдаг. Хувь хүний онцлогоос хамаарч, зарим өвчтнүүд үүнээс ч бага даралтыг тэсвэрлэж чадалгүй судасны гэмтэлд өртдөг байхад зарим нь хэт өндөр даралтыг  эмнэлзүйн ямар ч илрэлгүйгээр даван туулах чадвартай байдаг. Цусны даралт гэнэт, огцом ихсэх нь цусны судасны цочмог гэмтэл үүсэхэд илүү чухал нөлөөтэй байдаг. Тиймээс, цусны диастолыг даралт 130 мм.муб ба түүнээс дээш байгаа өвчтнүүдийн даралтыг буулгах шаардлагатай байдаг. Эмчийн туршлга, өвчтний биеийн байдлаас хамаарч цусны даралтыг бууруулах эмийн эмчилгээг богино хугацаанд  цусны даралтыг буулгахаар бол судсаар, арай ажуухан буулгахаар бол амаар өгч өвчтөнд зөв тусламж үзүүлэх шаардлагатай байдаг. Зарим тохиолдолд, эмийн эмчилгээний дээрх аргуудыг  хослуулан хэрэглэх ч шаардлага гарна.

Цусны даралт ихэсэлтийн улмаас нүдний торлогт цус харвах, эксудат үүсэх, харааны хөхлөг хавагнахыг хурдавчилсан – хорт гипертензи /accelerated-malignant hypertension/ гэж нэрлэдэг.

Харин гипертензийн энцефалопатийн үед толгой өвдөх, ухаан санаа самуурах, хэт цочромтгой болох, төв мэдэрлийн үйл ажиллагааны алдагдал болох зэрэг эмнэлзүйн шинжүүд илэрнэ.

Гипертензийн кризийн тархалт

Артерийн гипертензитэй хүмүүсийн  1% – с бага хувьд хурдавчилсан – хорт гипертензийн криз тохиолдно. Тархалтын энэхүү байдал нь артерийн гипертензийг эмчлэх аргууд сайжирсантай холбоотой бага байж магадгүй юм. Артерийн гипертензи болдог ямар ч өвчний үед кризийн хүндрэл өгч болно. Феохромоцитома болон бөөрний судасны шалтгаант гипертензийн үед криз үүсэх нь артерийн анхдагч гипертензигээс илүү тохиолдож байгаа нь ажиглагддаг. Гэвч, артерийн гипертензийн шалтгаан 90% – ээс илүү хувьд тодорхойгүй байдаг учир, ихэнх тохиолдолд анхдагч гипертензийн суурин дээр криз үүсдэг байна.

Эмгэг физиологи – Pathophysiology

Цусны даралт байх ёстой физиолгийн түвшингээс их хэмжээтэй байж, удаан хугацаад тогтвортой  илрэхэд хэсгийн болон системийн олон хүчин зүйлүүд идэвхжиж, тэдгээрийн нөлөөгөөр цусны даралт улам нэмэгдэж, үүнтэй холбоотой судасны гэмтэл даамжирч, улмаар  хурдавчилсан – хорт гипертензи үүсдэг байна. Гипертензийн энцефалопати үүсэх эмгэг жамын механизмыг амьтан болон хүн дээр судалсан сонгодог судалгаа  /Classic studies/ хийсэн байдаг. Уг судалгаагаар, хэвийн даралттай мууранд өргөн хүрээний үйлдэлтэй судас тэлэгч эмийн бодис тариад  тархины зөөлөн бүрхүүлийн артериолын  /pial arterioles/ даралтыг хэмжсэн байна. Үүнд, цусны даралт унахад, артериолууд өргөсч, даралт ихсэхэд эдгээр артериолууд нарийсч байжээ. Үүнээс харахад, тархины цусны урсгал өөрөө өөрийгөө зохицуулж эмгэгийн эсрэг цус хөдлөлзүйн тогтвортой байдлаа хадгалах хариу урвад үзүүлдэг ажээ. Энэ нь мэдээж симпатик мэдрэлийн ширхэгээр зохицуулагдна.  Гэвч, цусны даралт  180 мм.муб – аас дээш болоход (жнь: 220/110) маш хүчтэй агшсан судас удаан үйлчлэх өндөр даралтыг тэсвэрлэж чадахгүй гэнэт тэлэгддэг байна. Энэ тэлэгдэлт нь зохицууллагагүй явагддаг ажээ. Эхлээд, хэсэг газрын судасны гөлгөр булчингийн хүчдэл суларч, улмаар судасны гөлгөр булчингийн тонус тархамлаар суларч судасны ерөнхий  тэлэгдэл болдог. Үүний улмаас, тархины цусны судасны гиперперфузи болж тархины даралт ихсэж, судасны эргэн тойронд транссудат хуримтлагдаж тархины хаван үүсч гипертензийн энцефалопатийн хам шинж үүсдэг.

Харин хүнд хийсэн судалгаагаар, судас тэлэгдэх, агшихтай холбоотой тархины цусны урсгалд гарах даралтын өөрчлөлтийг изотопийн техникээр /isotopic technique/  ойрхон давтамжтай хэмжсэн байна. Ингэж судлахдаа  тархины цусны урсгалын өөрийгөө зохицуулах артерийн даралтыг артерийн дундаж даралт нь 60 – 120 мм.муб нормотензи, 110 – 180 мм.муб гипертензитэй хүмүүст харьцуулан судалсан байна.  Даралт ихсэлттэй хүмүүсийн хувьд тархины артериолуудын хана нь зузаарч дасан зохицох механизмаар цусны даралт нь архагаар ихэссэн байжээ. Цусны даралт өөрийгөө зохицуулах түвшингээс давж гарах үед амьтанд хийсэн туршилттай ижил үр дүн үүсч хүний тархи хавагнаж байжээ. Цусны даралт хэвийн хүмүүст вазодилаторын нөлөөгөөр артерийн  дундаж даралт  120 мм.муб (жнь: 140/80 мм.муб) хүрэхэд  эмгэг өөрчлөлт гарч байсан бол даралт ихсэлттэй хүмүүст артерийн дундаж даралт 180 mm Hg (жнь: 220/110 мм.муб) болоход тархи хавагнаж байсан байна.

Эдгээр судалгаа нь эмнэлзүйн ажиглалтыг баталсан юм. Нормотензитэй хүмүүст харьцангуй бага хэмжээгээр цусны даралт өсөхөд хүнд явцтай энцефалопати үүсдэг. Харин цочмог гломерулонефриттэй хүүхэд, эклампсийн хүндрэлтэй жирэмсэн хүнд артерийн даралт маш бага буюу  150/100 mm Hg нэмэгдэхэд л гипертензийн энцефалопати үүсдэг байна. Артерийн даралт архаг ихсэлттэй хүмүүст цусны даралтын ихсэлтийг хүндрэлгүйгээр тэсвэрлэх чадвар өндөр байх нь илэрхий  боловч даралт цаашид өссөөр байвал мөн л энцефалопати үүсдэг.

Эмнэлзүйн илрэл

Гипертензийн кризийн шинж тэмдэг ихэнхдээ хурц байдаг нь эндотельд цочмог гэмтэл үүсч, тромбоцитын идэвх огцом ихэсдгийн илрэл байж магадгүй юм.

Эмнэлзүйн шинжүүд:

  1. Цусны даралт : Диастолын даралт ихэвчлэн > 140 мм. Муб – аас их байна.
  2. Нүдний уг : Торлогт цус харвалт, эксудат, харааны хөхлөг хавагнах
  3. Зүрхний талаас: зүрхний оройн түлхэлт хүчтэй байх, зүрх томрох, зүрхний дутагдал
  4. Бөөрний талаас: Олигури, азотэми
  5. Ходоод – гэдэсний талаас: Бөөлжих, дотор муухайрах
  6. Цусны талаас : микроангиопатик гемолиз

Гэвч, зарим өвчтнүүдэд цусны даралт илэрхий ихэсч, бай эрхтнүүд гэмтсэн ч гэсэн шинж тэмдэг харьцангуй бага илрэх нь бий. Гипертензийн криз шууд хурдавчилсан – хорт үеэр ч эхэлж болно. Хэрвээ энэ үед яаралтай арга хэмжээ авч чадахгүй бол өвчтөн тархины гэмтэл эсвэл бөөрний гэмтлээр богинохон хугацаанд амь тавьж болно.

Үр дүнтэй эмчилгээний арга нэвтрэхээс өмнө хорт гипертензитэй хүмүүсийн 25% – аас бага нь ердөө нэг жил амьдарч, зөвхөн 1% нь л 5 жил амьдрах настай байдаг байжээ. Харин үр дүнтэй эмийн эмчилгээ бий болсноор, /үүнд бөөрний диализийг хамруулна/ 90% гаруй хувь нь 1 ба түүнээс дээш жил амьдарч, 80% орчим нь 5 жил ба түүнээс дээж амьдрах  болсон байна.

Өвөрмөц гипертензийн кризийн менежмент

Голландын шинэчилсэн зөвлөмжөөс, өртсөн эрхтэн тогтолцоогоор гипертензийн кризийн эмчилгээний зөвлөмжийг хүснэгт №2-д хураангуйлав. Гипертензийн кризийн эмчилгээнд зөвлөсөн парентерал эмүүдийг хүснэгт №1-т хураангуйлав.

Хүснэгт №1

Хүснэгт №1

Хүснэгт №2

Хүснэгт №2

Хүндэрсэн Ретинопати бүхий гипертензийн криз – Бүрэн хөгжсөн (full-blown) гипертензийн кризтэй өвчтнүүдэд цусны даралт 220/130 мм.муб буюу түүнээс өндөр бөгөөд гипертензийн ретинопатийн 3 эсвэл 4 зэрэг, мөн дараах хэд хэдэн зовиурууд: толгой өвдөх, хараа өөрчлөгдөх, дотор муухайрах/бөөлжих, зүрхний дутагдал, мэдрэлийн шинжүүд (энцефалопати), зүрхний цахилгаан бичлэгт зүүн ховдлын томрол батглагдсан, бөөрний үйл ажиллагааны бууралт, болон микроангиопатийн гемолитик анеми хамт байвал ноцтой эмгэг болно. Эмчилгээний эхний эгнээний сонголтонд дараах  эмүүд орно: лабеталол (альфа/бетта хамт дарангуйлдаг), нитропруссид, никардипин (дигидропиридин калцийн суваг хориглогч), эсвэл урадипил (төвийн серотинэрги эмгэг жамд үйлчилж төвийн симпатолитик, мөн захын альфа1-адренерги  рецепторыг сонгомлоор хориглодог). Тархины өөрийн зохицуулга буурсан өвчтөнд лабеталол натрипруссидаас тархины цусан хангамжийг унагах сөрөг нөлөө бага үүсгэдэг. Венийн судсаар никардипин хэрэглэхэд лабеталолын тунгаас илүүтэй цусны даралтыг тохиромжтой бөгөөд илүү урьдчилан таамаглалтай буулгадаг нь харагддаг боловч эмч болон эмнэлгийн эмзүйчид никардипиныг бага зөвлөдөг.

Энцефалопати бүхий гипертензийн криз

Гипертензийн энцефалопати гэдэг нь цусны даралт цочмог хүнд зэргийн үед ухаан санаа балартах, дэмийрэх, түгших, унтаарах, эсвэл тархины гадаргуйдах эмнэлзүйгээр онцлог эмгэг нөхцөл юм. Мэдрэлийн голомтот шинжүүд илрэх нь ховор боловч энцефалопатигаас илүүтэй ишеми болон цусархаг харвалтын сэжүүр болдог. Гипертензийн энцефалопати нь циклоспорин – эсвэл такролимусаар өдөөгдсөн(ялангуяа зүрх шилжүүлэн суулгуулсан) гипертензийн үед ихэнхдээ илэрдэг, эсвэл бевацизумаб, бортезомибаар үүсгэдсэн эргэх хойд лейкоэнцефалопатийн хам шинжийг үүсгэдэг. Тархины СТ эсвэл MRI –д хавангийн талбай илэрснээр энцефалопати батлагддаг. Хавангийн хэв шинж байрлал нь вертебрал артериар цусан хангамж авдаг тархины хойд хэсэг бөгөөд энд симпатик өдөөлт бага, мөн каротид артериас илүү цусны даралтын хэлбэлзэлд тэсвэр бага байдаг. Тархины хавангийн талбай гипертензийн кризийн эмчилгээний хугацаанд хэвийн болдог байна.

Цусны даралт тархины өөрийн зохицуулгын дээд хязгаарыг давсан үед энцефалопати тохиолддог бөгөөд артерийн дундаж даралтыг 60-150 мм.муб хэлбэлзэлд барьж байвал тархины цусны урсгал хэвийн хадгалагддаг. Өмнө гипертензи үүсч байгаагүй өвчтнүүдэд тухайлбал преэклампситай өвчтөнд артерийн дундаж даралт 150 мм.муб –аас давахад энцефлопати үүсэх болно. Архаг гипертензитэй өвчтнүүдэд цусны даралтын өндөр төвшинд хамгаалалтын эсрэг өөрийн зохицуулгын муруй баруун руу шилждэг бөгөөд энэхүү зохицол нь өвчтний даралтыг хэвийн хэлбэлзэл рүү маш хурдан буулгахад тархины цусан хангамжийн илүү төвөгтэй байдал үүсгэдэг. Тиймээс эдгээр гипертензийн энцефалопатитай өвчтнүүдэд тархины гипоперфузи болгож эргэшгүй гэмтэл үүсгэхээс зайлсхийсэн аргаар даралтыг хянана. Хамгийн сайн дэглэм бол эхний өндөр даралтыг анхны 1 цагт 10%-аар, дараагийн 12 цагт 15%-аар бууруулж цусны даралтыг 160/110 мм.муб-аас багагүй төвшин рүү хүргэх юм. Цусны даралтыг дараагийн 48 цагт цааш нь буулгах боломжтой. Венийн судсаар хэвийн давсны уусмалыг натриурез болон бөөлжилтөөс гиповолемийн гипотензид орохоос сэргийлж ихэнхдээ хэрэглэдэг.

Цочмог ишеми болон цусархаг харвалт

Мэдрэлийн цочмог шинжүүд буюу эмнэлзүйтэй хүнд гипертензи ихэнхдээ хүндэрсэн байдаг бөгөөд эмчилгээний хувьд ялган оношилгоо чухал буюу зөвхөн зарим нөхцөл байдалд нь цусны даралтыг бууруулдаг тул клиникын стационарт ялган оношлох шаардлагатай ч бэрх байдаг.

Цусны даралтыг цочмог ишемийн харвалт үүсгэхээс зайлсхийж анхааралтай буулгах ёстой. Америкын Зүрхний Холбоо/Америкын Харвалтын холбоо –оос гаргасан 2013 оны зөвлөмжөөр дараах аргыг зөвлөсөн: 1) Хэрвээ харвалтанд тромбо хайлуулах эмчилгээ хйих боломжгүй, бөгөөд цусны даралт 220/120 мм.муб –аас өндөр хадгалагдаж байгаа бол эхлээд 15%-аас ихгүйгээр бууруулж эмчилсэн байх ёстой, харин 2) Харвалтанд тромбо хайлуулах эмчилгээ хийх боломжтой бол цусны даралтыг 185/110 мм.муб –аас бага төвшинд хүртэл буулгасан байх нь зүйтэй. Ишеми эсвэл цусархаг харвалт аль алинд нь цусны даралтыг буулгах эмэнд урапидил, никардипин эсвэл лабеталолыг сонгоно. Харин нитропруссид болон гидралазиныг сонгохоос зайлсхий.

Титэм судасны цочмог хам шинж

Цочмог титмийн хам шинж бүхий гипертензитэй өвчтнүүдэд рефлексийн брадикарди үүсэхээс сэргийлж венийн судсаар бетта-хориглогч метопролол, эсвэл эсмолол, тарьсны дараа венийн судсаар нитроглицерин тарьж цусны даралтыг буулгах нь зүйтэй. Дараагийн сонголтоор урапидил, лабеталол хэрэглэх туршлага хязгаарлагдмал байна. Нитропруссидыг хэрэглэхээс зайлсхийх ёстой. Гипотензи үүсгэж шигдээс ихэсгэхээс сэргийлэхээс зайлсхий.

Зүрхний цочмог дутагдал

 Нитропруссид нь цочмог зүрхний дутагдал бүхий гипертензийн кризийн эмчилгээний сонголтын эм юм. хамт гогцоонд үйлчилдэг шээс хөөгч эмийг цаашид даралтыг бууруулах болон уушигны цочмог хаван аль алинд хэрэглэнэ.

Жирэмсэн үеийн гипертензийн яаралтай тусламж

 Венийн судсаар магнийн сулфат, метилдопа, гидралазин, болон лабеталолыг хүнд гипертензитэй жирэмсэн эмэгтэйд өргөн хэрэглэж байна.

Ялган оношилгоо

Гипертензийн энцефалопати эсвэл хурдавчилсан – хорт гипертензи илэрсэн л бол шалтгаан тодорхойгүй байсан ч цусны даралтын маш түргэн хугацаанд буулгах эмчилгээ хийх шаардлагатай. Гэвч, хүнд өвчтнүүд, сэтгэцийн эмгэг өөрчлөлттэй хүмүүст гипертензийн кризтэй төст өөрчлөлт илрэх боломжтой байдаг учир ялган оношилгоо шаардагдаж, тухайн өвчний шалтгаанд тохирсон эмчилгээ хийх хэрэгцээг бий болгодог. Ялангуяа, тархинд цус харвасан өвчтөнд цусны даралтыг хэт их хэмжээгээр буулгаж болдоггүй.


Энэ сэдэв хамгийн сүүлд 2015 оны 2 сарын 12-нд шинэчлэгдэв.


Эх сурвалж:


  • Braunwald’s Heart disease: a Textbook of cardiovascular medicine, tenth edition 2015 year
  •  Emedicine.medscape.com

3 Comments

  • Surenjav

    End organ damage гэдгийг буруу орчуулсан юм шиг санагдлаа. Манайд уг нэршлийг ихэвчлэн тухайн эрхтэнд эцсийн шатны гэмтэл (энэ өгүүллийн эхэнд бичсэн шиг) гэж ойлгоод байдаг. Яг үнэндээ энэ нэршил нь тухайн эрхтэний бодисын солилцоо явагдах сүүлийн шат буюу бичил эргэлтийн түвшинд үүсч буй гэмтэлийг хэлдэг. Жишээ нь гипертонийн кризийн үед end organ damage гэдэгт бөөрний түүдгэнцрийн ямарваа гэмтэл, нүдний торлогийн ямарваа гэмтэл, зүрхний бичил эргэлтийн түвшинд гарсан ямарваа гэмтэл, тархины бичил эргэлтийн түвшинд гарсан гэмтэлийг тус тус авч үздэг. Өөрөөр хэлбэл end organ damage гэдэг нь бичил эргэлтийн түвшинд гарсан гэмтэлийг заахаас бус явцын хувьд эцсийн шатны гэмтэл гэсэн утга агуулахгүй.

    21/12/2014 16:09

    • Баярлалаа. Таны үнэтэй санал бидний ажилд маш их тус хүргэнэ.

      30/12/2014 06:10

  • gold

    ene sedwiiin ehneese 4 deh murund gipertenzeer ontslogtoi getsen bna ilerdeg ontslogtoi geh gej bsn bh bas 1 2 ugiin zuw bichgiin aldaa bna etssiin baidlaar bichsenii daraa hyanadag bagsh gej baidag yumuu tiim bol ih dawuu boloh bhaa

    12/02/2015 22:09