Ацетаминофен буюу Парацетамолын цочмог хордлогын менежмент

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Парацетамол буюу ацетаминофенийн хордлоготой өвчтний түүхийг нарийн цуглуулсаны дараа  “элэгний хордлого” үүссэн гэж үзвэл насанд хүрэгсэд, хүүхэд гэж ялгахгүйгээр гарааны эмчилгээг хийнэ. Хордлогын менежмент нь идэвхжүүлсэн нүүрсээр хоргүйжүүлэх, ацетаминофенийн антидот болох N – ацетилцистейныг хэрэглэхэд чиглэнэ. Парацетамолын хордлогын талаар эндээс дарж үзнэ үү.

Ходоод гэдсэнд хоргүйжүүлэх

Ацетаминофенийн хордуулах түвшинд хэрэглэсэн (нэг удаагийн тун ≥150 мг/кг эсвэл 7.5 гр) даруйд ходоод – гэдэсний заманд хоргүйжүүлэх нь үр дүнтэй байдаг. Ацетаминофенээр хордсон гэж сэжиглэсэн эсвэл хордлого илэрхий мэдэгдээд  4 цаг өнгөрөөгүй бол идэвхжүүлсэн нүүрсийг 1 гр/кг (дээд тун 50 гр) – р тооцон уулгана. Ходоод – гэдэсний зам бөглөрсөн, сэтгэцийн үйл ажиллагаа өөрчлөгдсөн бол эсрэг заалт болно.

Өвчтөн ухаан алдсан буюу амьсгалын замаа хамгаалж чадахааргүй болсон бол идэвхжүүлсэн нүүрсийг өгөхгүй. Харин эхлээд эндотрахеал интубаци тавих хэрэгтэй. Гэвч, эндотрахеал интубацийг зөвхөн идэвхжүүлсэн нүүрс өгөх зорилгоор тавихгүй байх нь зөв. Ацетаминофенд хордсон байж болзошгүй ч хордлогын шинж тэмдэг илрээгүй, эмчид мэдэгдсэнээс хойш 4 цагаас удаан үргэлжилсэн бол идэвхжүүлсэн нүүрс хэрэглэх нь ач холбогдолгүй. Гэвч, 4 цагийн дотор эмнэлэгт хандсан бол ацетаминофенийн шимэгдэлтийг удаашруулах үүднээс идэвхжүүлсэн нүүрсийг бусад эмийн бодистой (ходоод гэдэсний гүрвэлзлийг багасгадаг кальцийн сувгийг хориглогч, анти – холинэргик эмүүд, опойд гэх мэт) хавсран хэрэглэх нь ач холбогдолтой.

Идэвхжүүлсэн нүүрсийг ацетаминофенийн хордлогоос хойш 1 цагийн дотор  ууж хэрэглэхэд шимэгдэлт нь ихээхэн буурч байсан бол 4 цагийн дараа хэрэглэхэд төдийлөн үр дүн харагдахгүй байсныг эмнэлзүйн хэд хэдэн судалгаагаар баталжээ.

Ацетаминофений цочмог хордлоготой насанд хүрэгчид болон өсвөр үеийнхэнд хийсэн ажиглалтын судалгаагаар, нэг цагийн дотор идэвхжүүлсэн нүүрс хэрэглэх нь ач холбогдолтой болохыг харуулж байна.

  1. Ацетаминофенийн тунгийн цочмог илүүдэл болсон 981 өвчтөнд хийсэн ретроспектив судалгаагаар, идэвхжүүлсэн нүүрсийг 2 цагийн дотор хэрэглэхэд N – ацетилцистейн эмчилгээ хийх шаардлага бараг гараагүй байна.
  2. Ацетаминофен хэрэглэсэнээс хойш 4 цагийн дараах байдлаар ийлдсийн ацетаминофенийн түвшин хордлого өгөхүйц хэмжээнд байсан 145 өвчтөнд идэвхжүүлсэн нүүрсийг N – ацетилцистейнтэй хавсран хэрэглэхэд цөөн өвчтний аланин аминотрансферазагийн концентраци (ALT) >1000 IU/L хүрсэн нь N – ацетилцистейнийг дангаар хэрэглэсэнээс илүү үр дүнтэй (хавсарч хэрэглэхэд – 2%, N – ацетилцистейнийг дангаар – 36%), байжээ. Энэ нь N – ацетилцистейний хэрэглэсэн хугацаанаас хамааралгүй гарч байгаа үр дүн юм. Хэдийгээр хараахан бүрэн нотлоогүй ч хордлогоос хойш 16 цаг хүртлэх хугацаанд идэвхжүүлсэн нүүрсийг хэрэглэх нь ямар нэг байдлаар үр дүнтэй байж болох юм.
  3. Ацетаминофений тунг хэтрүүлсэн 122 өвчтөнд хийсэн проспектив судалгаагаар, N – ацетилцистейнээр эмчлэхээс өмнө идэвхжүүлсэн нүүрсийг өгөхөд N – ацетилцистейнийг дангаар хэрэглэсэнээс илүү элэгний гэмтэл (AST >125 IU/L) мэдэгдэхүйц буурч байжээ. (хавсарч хэрэглэхэд – 5% ба N – ацетилцистейн дангаар – 25%)

Ацетаминофенийн хүнд хордлоготой хүнийг зөвхөн идэвхжүүлсэн нүүрсээр эмчлэхгүй заавал  N – ацетилцистейн эмчилгээ хийдэг тул идэвхжүүлсэн нүүрсний хожмын нөлөөг судлах боломж хязгаарлагдмал юм. Элэгний хордлогын байдлыг элэгний энзимийн ихсэлтээр тодорхойлдог бөгөөд идэвхжүүлсэн нүүрсийг ацетаминофенийн тун хэтрүүлсэнээс хойш 4 цагийн дараа цөөн тооны өвчтөнд элэгний энзимийн хэмжээ нэмэгдсэн байсан. Энэ нь идэвхжүүлсэн нүүрсийг ацетаминофенийн тун хэтэрсэнээс хойш 4 цагийн дараа хэрэглэхэд ямар үр дүн гардагийг бодитой үнэлэх боломж олгохгүй байгаа юм.

Ацетаминофений тунг хэтрүүлж хэрэглэсэн бага насны хүүхдүүдийн ходоодыг угаах, бөөлжүүлэх сироп уулгах шаардлагагүй гэж зөвлөж байна. Энэ ажилбар нь өсвөр үе ба насанд хүрсэн хүмүүсийн ийлдсийн ацетаминофений түвшинг бууруулдаг болох нь ажиглагдсан боловч үр дүн нь идэвхжүүлсэн нүүрснээс бага юм. Цаашилбал, ходоодны лаваж нь хордсон хүмүүст аспираци үүсэх эрсдлийг нэмэгдүүлдэг бол бөөлжүүлэх сироп нь N – ацетилцистейнийг ууж хэрэглэх үед үйлчлэх хугацааг удаашруулдаг.

N ацетилцистейн

Ацетаминофенийн тунг хэтрүүлсэний улмаас элэгний хордлого үүсэх эрсдэлтэй бүх өвчтнүүдэд N – ацетилцистейн хэрэглэхийг зөвлөж байна.

jkma-56-1067-g001-l

Зураг 1. N – ацетилцистейн глутатион үүсэхийг дэмждэг.

N – ацетилцистейнийг бусад дэмжих эмчилгээний аргатай харьцуулсан эмнэлзүйн судалгаа хараахан үгүй байна. Гэвч, томоохон хэмжээний кохорт судалгаагаар дэмжих эмчилгээг дангаар хэрэглэхийг ацетаминофений тун хэтэрсэнээс хойш 8 – 10 цаг хооронд N – ацетилцистейнийг хэрэглэхтэй харьцуулахад элэг – хордолт 58% – аас 1,6% хүртэл, нас баралт 5% – аас 0,7% хүртэл тус тус багасдаг болохыг тогтоожээ. Цаашилбал, ацетаминофенийн хордлогын элэгний дутагдалд орсон өвчтөнд N – ацетилцистейний эмчилгээг оройтуулж (24 цагаас хожуу) хийсэн ч тархины хаван үүсэх эрсдэл буурч, элэгний үйл ажиллагаа сэдэрч, нас баралт буурдаг болох нь батлагджээ.

N – ацетилцистейн ерөндөг болох нь

Ацетаминофен бодисын солилцоонд орж N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI) – д хувирдаг бөгөөд энэ нь глутатионтой холбогдож хоргүйждэг. Илүүдэл тунгаар хэрэглэсэн үед элгэнд нөөцлөгдсөн глутатионы нөөц  дуусч NAPQI нь гепатоциттой холбогдож эсийн үхэл улмаар элэгний некроз үүсгэдэг. Харин ацетаминофенийн ерөндөг болох  N – ацетилцистейн нь элэгний глутатионы үүсэлтийг (цистейн амин хүчилээс глутатион үүснэ) нэмэгдүүлэхээс гадна ацетаминофенийн хорт метаболиттой шууд холбогдон глутатионтой төстэй үйлдэл үзүүлнэ.  Гэвч судалгаагаар, глутатионы үүсэлтэнд оролцох хувь маш өндөр болох нь батлагджээ.  N – ацетилцистейн нь глутатионы нийлэгжилтийг 0,54 – 2,69 mumol/гр/цаг хүртэл нэмэгдүүлж байв.

Түүнчлэн хүнд металын хордлогын үед хелат үүсгэх, дархлаа тогтолцоог дэмжих, химийн янз бүрийн хорны эсрэг нөлөөлөх, анти – оксидант үйлчилгээ үзүүлэх, цэр шингэлэх, хавдраас сэргийлэх гэх мэт олон талын үйлчилгээ үзүүлдэг байна.

Түүнчлэн, N – ацетилцистейн хэрэглэсэнээс дараа ацетаминофен сульфатын ялгарал 85+/-15 – аас  211+/-17 mumol/100 гр/24 цаг болтол нэмэгдсэн ч кинетик тооцооллоор султфатионы үүсэлт нь ацетаминофенийн хорт метаболитын нийлэгжил буурахад төдийлөн нөлөө үзүүлдэггүй нь харагджээ.

N – ацетилцистейнний нөлөөгөөр бензокюнонеиминий хэмжээ буурах нь N – ацетилцистейн дисульфид, глутатион дисульфид, тиол – дисульфид үүсэхээс хамаардаг. Ацетаминофен дангаараа эсийн доторх гултатионы нөөцийг багасгаж, улмаар глутатион болон глутатион дисульфидийн цөсөөр ялгаралтыг идэвхитэй бууруулдаг. N – ацетилцистейн дангаараа глутатион дисульфидийн цөсөөр ялгаралтанд нөлөөлдөггүй. Гэвч N – ацетилцистейнийг тарисаны дараа цөсөөр ялгарах глутатион дисульфид 1.2+/-0.3 nmol/мин/100 гр – аас 5.7+/-0.8 nmol/мин/100 гр  хүртэл нэмэгдэж байжээ. Түүнчлэн, N – ацетилцистейн ба ацетаминофен хоёуланг хэрэглсэн амьтанд  N – ацетилцистейн дисульфидийн ялгарал 2.7+/-0.8 nmol/мин/100 гр байсан бол N – ацетилцистейнийг дангаар хэрэглсэн хархных  0.4+/-0.1 nmol/мин/100 гр байжээ.

Дээрх судалгаанаас дүгнэхэд, N – ацетилцистейн ацетаминофенийн хорт метаболиттой шууд холбогдох нь бага харин глутатионы нийлэгжилтийг нэмэгдүүлж, амин чухал макромолекулуудтай урвалд орох ацетаминофенийн хордлогын эрт үед илүү үр дүнтэй байдаг нь батлагджээ.

N – ацетилцистейн хэрэглэх заалт

  1. Ийлдсийн ацетаминофенийн концентраци “эмчилгээний” бүсээс дээш гарсан байх ( figure 1 ). Зарим мэргэжилтнүүд эдгээр хордлоготой өвчтнүүдийн ийлдсийн ацетаминофенийн концентраци “элэг хордуулах болзошгүй” түвшинд хүрсэн үед л эмчилнэ гэж үздэг.
  2. Ацетаминофенийн ийлдсийн концентрацийг 8 цагийн дотор багтаж үнэлэх боломжгүй 1 удаагийн тун 150 мг/кг (нийт тун биеийн жингээс хамаарахгүйгээр 5 гр хүрсэн) – аас дээш хэрэглэсэн тохиолдолд.
  3. Өвчтөн ацетаминофенийг хордох тунгаар хэрэглэсэн цаг нарийн тодорхой биш 24 цагаас удсан, ацетаминофенийн концентраци >10 mcg/mL (66 µmol/L) бол.
  4. Өвчтөн эмнэлэгт оройтож хандсан (ацетаминофенийг өндөр тунгаар хэрэглээд >24 цаг болсон), лабораторын шинжилгээгээр элэгний хордлого их бага ямар нэгэн хэмжээгээр үүссэн бол.

Ацетаминофенийн хордлого үүссэнээс хойш 24 цаг өнгөрсөний дараа N – ацетилцистейн хэрэглэхийг насанд хүрсэн нийт 50 өвчтөнд хийсэн эмнэлзүйн судалгаанаас харахад ацетаминофен – шалтгаант элэгний фульминант дутагдлын улмаас нас баралт 48% – аас 20% хүртэл буурсан үзүүлэлт гарчээ.

Харин эмнэлэгт оройтож хандсан хүүхэд, элэгний хордлогын эмнэлзүй илэрсэн боловч дутагдал үүсээгүй өвчтнүүдэд N – ацетилцистейн хэрэглэх талаар хяналттай судалгаа хараахан хийгдээгүй байна. Гэвч, хор судлаачидын зөвлөж байгаар эмнэлэгт оройтож хандсан ч N – ацетилцистейнийг хэрэглэх нь бодисын солилцооны хувиралд орж амжаагүй байгаа ийлдсийн ацетаминофенийг идэвхгүйжүүлэх нөлөөтэй болохыг зөвлөж банйа.

Эмнэлзүйн дараах шинжүүд илэрсэн хүүхдүүдэд N – ацетилцистейнийг судсаар тарьж хэрэглэнэ.

  1. Тасралтгүй бөөлжиж буй
  2. Ууж хэрэглэх эсрэг заалттай (жнь: сэтгэцийн өөрчлөлтийн улмаас асфтраци үүсэх эрсдэлтэй, панкреатит, гэдэсний түгжрэл, бүдүүн гэдэсний гэмтэл)
  3. Элэгний дутагдал
  4. Эм уухыг эсэргүүцэж буй хүүхэд

N – ацетилцистейнийг ууж болон тарьж хэрэглэх зарчим:

  • Ууж хэрэглэх N – ацетилцистейнийг ууж хэрэглэх энэ зарчим АНУ – д сүүлийн 30 жил мөрдөгдөж байна. Энэ зарчимаар, 72 цагийн турш 140 мг/кг – аар ачааллын тунгаар өгөөд, дараа нь 70 мг/кг тунгаар 4 цаг тутамд нийт 17 тунг хэрэглэнэ (нийт тун 1330 мг/кг). Энэ зарчим нь онолын хувьд антидотыг үүдэн венийн эргэлтэнд оруулдаг давуу талтай юм. Эмийн эвгүй үнэр, амт нь бөөлжүүлэх нөлөө үзүүлэхээс гадна, хүүхдүүд энэ их тунг уухад төвөгшөөх тал гардаг.
  • Судсаар тарих – N – ацетилцистейнийг 21 цагийн турш судсаар тарих эмчилгээ 1970 – аад оноос Нэгдсэн Вант улсад хэрэглэгдэж байна. N – ацетилцистейнийг судсаар хэрэглэж байгаа үед хүүхдүүдэд шингэн их өгч болохгүй. Хүүхдийн биед шингэний ачаалал үүсэн үед, судсаар N – ацетилцистейн хэрэглэхэд гипонатриэми, таталт, улмаар нас баралт хүртэл тохиолдож болно.

N – ацетилцистейнийг нийт 300 мг/кг – аар 21 цагийн турш судсаар тарьж хэрэглэнэ. N – ацетилцистейнийг 5% – н декстроз, 0,45% – хэвийн уусмал, тарианы устай холимог бэлтгэж тарина. ≥ 40 кг жинтэй хүүхдүүдийг насанд хүрэгчидтэй адил тооцож N – ацетилцистейнийг судсаар хэрэглэнэ.

Өвчтөн ≤ 20 кг:

  • Цохилтын тун: кг жин бүрт 3 мл уусмал тооцон уг уусмалд  N – ацетилцистейнийг 150 мг/кг – аар найруулж 60 минутын турш судсанд дуслаар  тарина.
  • Хоёр дахь тун: кг жин бүрт 7 мл уусмал тооцон уг уусмалд N – ацетилцистейнийг 50 мг/кг – аар найруулж 4 цагийн турш судсанд дуслаар  тарина.  (12.5 мг/кг N – ацетилцистейн/цаг)
  • Гурав дахь тун: кг жин бүрт 14 мл уусмал тооцон уг уусмалд N – ацетилцистейнийг 100 мг/кг – аар найруулж 16 цагийн турш судсаар тарина. (6.25 мг/кг N – ацетилцистейн/цаг)

Өвчтөн >20 кг ба <40 кг:

  • Цохилтын тун: 100 мл уусмалд 150 мг/кг – аар найруулж судсанд дуслаар 60 минутын турш тарина.
  • Хоёр дахь тун: 250 мл уусмалд 50 мг/кг – аар найруулж судсанд дуслаар 4 цагийн турш тарина.           (12.5 мг/кг N – ацетилцистейн/цаг)
  • Гурав дахь тун: 500 мл уусмалд 100 мг/кг – аар найруулж судсанд дуслаар 16 цагийн турш тарина.      (6.25 мг/кг N – ацетилцистейн/цаг)

Гаж нөлөө – Судсаар хэрэглэхэд IgE – үл хамааралт харшлын урвал, ууж хэрэглэхэд бөөлжих зэрэг гаж нөлөө хамгийн түгээмэл илэрдэг.

  1. Анафилакси (анафилаксийн урвал)  — N – ацетилцистейнийг судсаар тарьж хэрэглэхэд анафилаксийн урвал 20% хүртэл илэрдэг болох нь судлагдсан. Ялангуяа өвчтөн бачуурал гэх мэт харшилын суурь эмгэгтэй бол дээрх урвал үүсэх урьдал хүчин зүйл болно. Хэрэв анфилаксийн урвал хүчтэй илэрвэл N – ацетилцистейнийг судсаар тарихыг зогсоох шаардлага гарч болох ч ихэнх тохиолдолд N – ацетилцистейнийг эмчилгээг үргэлжлүүлсээр байж болно.

N – ацетилцистейнийг судсаар тарьж хэрэглэхдээ нямбай хянах хэрэгтэй ба яаралтай үеийн багаж, эм хэрэгслийг бэлэн байлгана. Үүнд, хүчилтөрөгч, гистамины эсрэг эмийн зүйлүүд (жнь: дифенгидрамин ба ранитидин), албутерол, адреналин 1:1000 шингэлж булчинд тарихаар, глюкокортикойд (жнь: метил – преднизолон), яаралтай тусламжийн маягт, амьсгалын замыг чөлөөлөх хэрэгслүүд багтана.

  1. Бөөлжилт — N – ацетилцистейнийг ууж байгаа үед нийт өвчтнүүдийн ойролцоогоор 33% – д дотор муухайрах, бөөлжих зовиур үүсдэг. N – ацетилцистейнийг кола эсвэл жүүсэнд найруулж 5% – н уусмал бэлтгээд соруулаар уулгахад өвчтөнд илүүтайтай байдаг. Хэрвээ өвчтөн N – ацетилцистейнийг уусанаас хойш 60 минутын дотор бөөлжвөл тунг давтана.

Бөөлжилт их бол бөөлжилтийн эсрэг эмүүдээс (жнь: метоклопрамид 0.1 – 1 мг/кг – аар 2 – 4  цагийн зайтай эсвэл ондансетрон 0.15 мг/кг – аар дээд тун 16 мг/өдөр)  хэрэглэнэ.

Эмчилгээ үргэлжлэх хугацаа — N – ацетилцистейнийг ууж болон тарьж хэрэглэх үр дүн ижил юм. Одоогийн байдлаар тухайн өвчтний биеийн байдалд тохируулан 21 – 72 цагийн хугацаанд эмчилгээг үргэлжлүүлж байна.


Эх сурвалж:

1. Uptodate.com “Management of acetaminophen (paracetamol) poisoning in children and adolescents”| This topic last updated: Jul 3, 2012.

2. J Clin Invest. 1983 Apr;71(4):980-91. “Mechanism of action of N-acetylcysteine in the protection against the hepatotoxicity of acetaminophen in rats in vivo” Lauterburg BHCorcoran GBMitchell JR