Архины гүнзгий хордлого буюу Верникийн Энцефалопати /Wernicke Encephalopathy/

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Верник – Корсакоффийн синдром нь тиамин (витамин B1) – ы дутагдлаас үүсдэг сайтар судлагдсан мэдрэлийн талаас илэрдэг хүндрэл юм. Уг хам шинжийн нэршил нь ч гэсэн тухайн өвчний үе шатыг   илэрхийлдэг юм. Верникийн энцефалопати бол амь нас, мэдрэлийн үхжилтээс урьдчилан сэргийлэх яаралтай эмчилгээ шаарддаг цочмог хам шинж юм. Харин Корсакоффийн синдром бол Верникийн Энцефалопати эмгэгийн дараагаар үүсдэг мэдрэлийн архаг эмгэг байдал юм.

1881 онд Карл Верник сэтгэцийн өөрчлөлт /mental confusion/, нүдний саажилт /ophthalmoplegia/, алхалтын атакситай /gait ataxia/ төдийгүй аутопси буюу задлан шинжилгээгээр гурав ба дөрөвдүгээр ховдол, усан цоргоны орчимд цус харвасан голомт бүхий цочмог энцефалопатийг тодорхойлжээ. Түүнээс хэдхэн жилийн дараа, Оросын сэтгэл судлаач Сергей Корсакофф архаг ойгүйдлийн хам шинжийг тодорхойлсон бөгөөд санах ой нь бусад мэдрэхүйгээсээ илүү их алдагдсан байжээ. Дээрх хоёр ажиглалт хоёулаа архаг архидалтын сууринд үүссэн байв. Верник, Корсакофф хоёрын хэн нь ч эдгээр эмнэлзүйн өөрчлөлтийг архины нөлөөтэй холбож тодорхойлоогүй ба энэ нь сүүлд бусад эрдэмтдийн судалгаагаар батлагдсан юм. Гэвч, энэ хам шинжийг анх тодорхойлсон эрдэмтдийн нэрээр Верник – Корсакоффийн синдром гэж нэрлэх болжээ.

Энэ сэдвийн хүрээнд Верникийн энцефалопати өвчний талаар дэлгэрэнгүй бичих юм.

Эпидемилоги   — Верникийн энцефалопатийн аутопсид илрэх тархины өөрчлөлт ердийн хүн амын дунд 0,8 – 2,8%, харин архинд автсан өвчтнүүдийн ихэнхэд тодорхойлогддог. Аутопсийн судалгаагаар архины зохисгүй хэрэглээтэй өвчтнүүдийн 12,5% – д Верникийн энцефалопатийн эмгэг өөрчлөлт тодорхойлогджээ. Харин архины шалтгаантай нас барсан өвчтнүүдийн аутопсийн шинжилгээнд тархины эмгэг өөрчлөлт 29 – 59% илэрч байжээ.

Верникийн энцефалопатийн тохиолдол эрчүүдэд олон байгаа ч, аутопсийн шинжилгээнд илрэх эмгэг өөрчлөлт нь эмэгтэйчүүдэд илүү үүссэн байдаг.

Верникийн энцефалопатитай холбоотой бусад шинжүүд — Верникийн энцефалопати нь ихэнхдээ архины архаг хэрэглээтэй холбоотой илэрдэг ч, бас хоол шингээлтийн эмгэг /malabsorption/, хоол хүнсний хэрэглээ бага байх, бодисын солилцооны шаардлага ихсэх (жнь: системийн өвчнүүд) эсвэл усанд уусамтгай витамин тиамины алдагдал нэмэгдэх (жнь: бөөрний диализийн улмаас) гэх мэт шалтгааны улмаас шим тэжээлийн гүнзгий дутагдлаар илэрч болно. Аутопсийн судалгаагаар шим тэжээлийн дутагдалтай 52 тохиолдлын 12 – т (23%) – д Верникийн энцефалопати тодорхойлогджээ. Верникийн энцефалопатитай холбоотой эмгэг нөхцлүүдэд:

  • Архины архаг хэрэглээ
  • Анорекси
  • Жирэмсний хордлогын улмаас ихээр бөөлжих
  • Нэмэлт бэлдмэлгүйгээр удаан хугацаанд судсаар хооллох
  • Удаан хугацаагаар өлсөх, шим тэжээлийн тэнцвэргүй байдалд байх, ялангуяа хэт өлсгөлөнгийн дараа дахин хоол хэрэглэх
  • Ходоод – гэдэсний мэс ажилбар (including bariatric surgery)
  • Системийн хорт хавдар
  • Эрхтэн шилжүүлэн суулгах
  • Гемодиализ эсвэл хэвлийн диализ
  • Дархлалын олдмол хомсдлын хам шинж

Нэгэн эмнэлзүйн баримтаар тиамины солилцооны генетикийн өвчний улмаас Верникийн энцефалопати үүссэнийг тодорхойлсон байдаг.

Эмгэг физиологи  — Тиамин амин хүчил бол энергийн солилцоонд түлхүүр үүрэгтэй транс – кетолаза, альфа – кетоглутарат дегидрогеназа, пируват дегидрогеназа гэх мэт энзимүүдийн кофактор юм. Тиамины хэрэгцээ  бодисын солилцооны эрчимээс хамаардаг бөгөөд бодисын солилцоо эрчимтэй шаардах, глюкозыг их хэмжээтэй тарих үед хамгийн их шаардагддаг юм. Энэ нь эмнэлзүйд, урьдал нөхцөл бүрдсэн өвчтөнд тиамин тарилгүйгээр глюкоз судсаар тарихад Верникийн энцефалопати тэр дороо үүсдэгээр тайлбарлаж болох юм.

Верникийн энцефалопати өвчин хөгжихөд тиамин гол үүрэгтэй байдгийг туршилтын амьтанд хийсэн ажиглалтаар баталжээ. Үүнд, тиамины антагонист пиритиаминыг харханд тарьж тиамины дутагдал үүсгэхэд атакси, тэнцвэрийн рефлексийн алдрал, таталт үүссэн байна. Зарим тохиолдолд, тиаминыг дифосфат, трифосфат гэх мэт идэвхитэй хэлбэрт хувиргахад амин чухал шаардлагатай кофактор болох магнезмын түвшин бага байх нь тиамин дутлын улмаас үүсэх Верникийн энцефалопатитай холбоотой.

Тиамины дутагдал тархины гэмтэлд хэрхэн нөлөөлж байгаа нь тодорхойгүй. Тархины энергийн хэрэглээнд үзүүлж буй түүний үүрэгтэй холбоотой ч байж болох юм. Учир нь тиамины дутагдлын улмаас бодисын солилцооны өндөр идэвхитэй тархины бүсүүдэд бодисын солилцооны эрчмийг хангахуйц хэмжээний тиамины хэрэгцээ хангалтгүй байснаас мэдрэлийн гэмтэл үүсдэг гэж үздэг. Тиамин – хамааралт мэдрэлийн хордлогын үед цус – тархины хориг гэмтэж, N – метил – D – aспартатын хүчилийн (NMDA) рецептор –дохиот хордлогын урвал өрнөж, хэт исэлдүүлэгчид (ROS = reactive oxygen species) ихээхэн үүсч байгааг тогтоожээ.

Архины зохисгүй хэрэглээтэй хүмүүст тиамины дутагдал нь хоол хүнс хангалтгүй хэрэглэх, ходоод гэдэснээс шимэгдэх нь багасах, элгэнд хадгалах үйл ажиллагаа хямрах, зарцуулах байдал хямрах гэх мэт олон шалтгааны нэгдлээр бүрэлдэн хөгждөг.

Тиамин дутагдал үүссэн архины зохисгүй хэрэглээтэй хүмүүст л Верникийн Энцефалопати үүсдэг. Верникийн Энцефалопати бүхий архаг архичидад тиамин – хамааралт транслоказа энзимийн тиаминыг мэдрэх чанар өөрчлөгдсөн байсныг судлаачид илрүүлсэн байна.

Эмгэг судлал  — Верникийн Энцефалопатийн үед тодорхойлогдох цочмог гэмтэл нь судасны бөглөрөл, микроглиал пролифераци, тархи эдүүдэд цэгэн цус харвалт үүсэх /petechial hemorrhages/ зэрэг болно. Архаг өөрчлөлтийн үед миелингүйжих, глиал эсүүдийн гэмтэл /gliosis/, нейроны гэмтэл харьцангуй багатай ч нейропилгүйжилт илэрнэ. Нейронгүйжих нь дотор таламусын миелингүйжихээс харьцангуй тогтвортой илэрдэг юм. Хөхлөг биеүүд хатингарших нь архаг Верникийн Энцефалопати ба Корсакоффийн синдромын үед тодорхойлогддог өвөрмөц шинж бөгөөд нийт тохиолдлын 80% гаруйд илэрнэ.

Верникийн Энцефалопатийн гэмтэл нь гурав, дөрөвдүгээр ховдол, усан цоргийг хүрээлэн жигд тархсан байдалтай байна. Хөхөнцөр биеийн гэмтэл бараг бүх тохиолдолд илрэхээс гадна дотор – арын таламус, церулийн биет, усан цоргоны ойролцоох саарал бодис, нүд хөдөлгөх бөөм, буланцар бөөмийн гэмтэл түгээмэл байна. Харин тархины багана, эвэр, гипокампи, тархины гадарт өөрчлөлт гарах нь бага бөгөөд тархины гадарт нейроны үгүйрэл алаг цоог эсвэл тархмал байдлаар илэрч астроцит эсийн пролифераци үүссэн байх нь бий.

Нийт тохиолдлын 50% орчимд бага тархины сагитталь хэсгээр бага тархины өтөнцрийн урд дээд хэсгийн атирааны орой хэсгээр Пуркинегийн эсүүд сонгомлоор үгүйрсэн байдаг. Бага тархи архины шалтгаантай сөнөрөлд орсон бол Верникийн гэмтлүүд ажиглагдахгүй байж болно.

Эмнэлзүйн илрэл

Сонгомол шинжүүд — Верникийн Энцефалопатийн сонгомол гурван шинж нь:

  • Энцефалопати
  • Нүд хөдөлгөх мэдрэлийн үйл ажиллагааны хямрал
  • Алхалтын атакси

Архичин хүмүүст эдгээр сонгомол гурван шинж илэрч байхад Верникийн Энцефалопатийг оношилоход төвөггүй. Гэвч, энэ бол дүрэм биш ээ. Арван жилийн турш үргэлжилсэн 245 өвчтний эмнэлзүй, 82 аутопсийн шинжилгээнд тулгуурласан эмнэлзүйн нарийвчилсан үзлэг, мэдрэлийн гэмтлийн баримтаас дүгнэхэд нийт өвчтний 1/3 – д л сонгодог гурван шинж илэрч харин бусад үед дээрх шинжүүд дангаараа буюу 2 нь л тохиолдож байсан байна. Ухаан балартах нь хамгийн түгээмэл тохиолдож байсан шинж бөгөөд үүний дараагаар алхах үйлийн хямрал, нүдний талаас илрэх зовиурууд илэрч байсан байна.

Эмнэлзүйн сонгодог шинжүүдээс нэг буюу хэдэн шинжүүд илрэхгүй байх нь уг өвчин оношилогдохгүй өнгөрөх шалтгаан болох нь олонтаа. Нэгэн судалгаагаар, тархиндаа Верникийн Энцефалопатийн архаг өөрчлөлт бүхий 131 өвчтний 26  нь л оношилогдсон байжээ. Үүний 17% – д эмнэлзүйн сонгодог гурван шинж илэрсэн бол 19% – д нь аль ч шинж илрээгүй байна. Эмнэлзүйн тэмдэглэлээс харахад, сэтгэцийн өөрчлөлт 82%, атакси үүнээс харьцангуй бага буюу 23%, нүд хөдөлгөх үйлийн хямрал 29%, полиневропати 11% тус тус бүртгэгдсэн байжээ.

Эмнэлзүйн шинжүүд янз бүрийн хугацаатай илрэх боловч атакси илүү удаан хэдэн хоног эсвэл долоо хоногоор үргэлжлэн илэрсээр байдаг.

  • Энцефалопати — нь анхааралгүй, эмх замбараагүй, аливаа зүйлийг ялган дүгнэх чавдар гүнзгий алдах байдлаар илэрнэ. Хэрвээ эдгээр шинжүүд хөнгөн зэргээр илэрч байвал танин мэдэхүйн сорилоор шалгахад санах ой, суралцах чадвар муудсан байх нь бас нэгэн нотолгоо болно. Архины хамааралтай холбоотой санаа зовинохын дэмийрэл зарим өвчтнүүдэд тохиолдоно. Ухамсарт ухаан дарангуйлагдах нь 5% – аас бага тохиолдох боловч эмчилгээ хийгээгүй бол ступор, комоор хүндрэн улмаар нас барна. Аутопсийн шинжилгээний судалгаагаар Верникийн Энцефалопати оношилогдоогүй өвчтнүүд ихэнхдээ үхлүүт эсвэл комын байдалтай эмнэлэгт хандсан байжээ.
  • Нүд хөдөлгөх үйлийн хямрал — Нистагм, гадна талын шулуун булчингийн саа, харааны коньюгаци алдагдах нь нүд хөдөлгөх, ойртуулах, тэнцвэрийн бөөмүүдийн гэмтлийн тусгал юм. Харааны талаас илрэх өөрчлөлт нь дангаар илрэхээс илүүтэй хавсарч илрэх нь олонтаа.

Нистагм бол түгээмэл илрэх шинж бөгөөд ялангуяа хоёр нүдэнд хөндлөн нистагм тодорхой илэрнэ. Босоо нистагм илрэх боловч нүдийг доош харуулахаас илүүтэй дээш харуулахад илэрдэг онцлогтой. Эргэлдэх болон, босоо нистагм дангаар илрэх нь ховор. Нүд хөдөлгөх гадна шулуун булчингийн саа нь ихэнхдээ хоёр талыг хамарсан байна. Нүдийг дээш доош хөдөлгөх саа харааны коньюгаци алдагдах саанаас ховор байдаг бол завсрын оптальмоплеги, бүтэн оптальмоплеги ховор тохионо. Хүүхэн харааны гажиг, ихэвчлэн хүүхэн харааны хариу урвал удаан илрэх, 2 талд өөр байх шинжүүд илэрч болно. Өвчин хүндэрсэн бол нүдний хөдөлгөөн бүрэн алдагдаж, хүүхэн харааны хариу урвал илрэхгүй болно. Птоз ховор тохиолдоно.

  • Алхалтын атакси — Полиневропати, бага тархины гэмтэл, тэнцвэрийн мэдрэлийн гэмтлүүд хавсарч алхалтын атаксиг үүсгэнэ. Өвчин хүнд үед өвчтөн алхах боломжгүй болдог. Алхалтын зай ойрхон, удаан алхана.

Бага тархины гэмтэл өтөнцөрийн урд ба дээд талбайгаар хязгаарлагддаг тул хөл эсвэл гарын атакси үүсч, дизартри буюу ярьж чадахгүй байх, дуу гарахгүй байх шинжүүд ховор үүсдэг юм. Тэнцвэрийн хямрал нь Верникийн Энцефалопатийн үед илрэх алхалтын цочмог атаксийн гол шалтгаан болно. Мөн алхалт болон мөчдийн хөдөлгөөний хоорондын хамаарал алдагдах ч бас үүгээр тайлбарлагдана.  Харин эдгээр шинжүүд бага тархи нь сөнөрөлд орсон өвчтнүүдэд эсрэгээрээ илэрдэг ба доод мөчдийн атакси түгээмэл тохиолдоно.

Бусад шинжүүд  — Сонгодог гурван шинжээс гадна ступор эсвэл ком, гипотензи, гипотерми зэрэг шинжүүд илэрч болно. Верникийн энцефалопатитай өвчтнүүдэд дараах шинжүүд илэрч болох юм. Үүнд:

  • Уураг – илчлэгийн дутагдал, шимэгдлийн хямрал
  • Сонсгол хямарсан шинжгүйгээр тэнцвэр алдагдал илэрнэ.
  • Доод мөчдийг хамарсан захын невропати. Өвчтөн биеийн байдал аажмаар сульдаж, саажиж байгаагаа хэлэх ба доод мөчдийн дисталь хэсгийг хамарсан өвдөлттэй байна.
  • Гипотерми 1 – 4% хүртэл илэрнэ.

Оношилгооны эмнэлзүйн шалгуур

Верникийн Энцефалопатийг Кайнийн шалгуураар /Caine criteria/  үнэлэх ба доорх 4 шинжийн 2 нь илэрсэн бол Верникийн Энцефалопатийг оношилно.

  1. Хоол тэжээлийн дутагдал
  2. Нүд хөдөлгөх үйлийн хямрал
  3. Бага тархины үйлийн хямрал
  4. Сэтгэцийн өөрчлөлт, санах ойн хямралын аль нэг илрэх

Эмчилгээ 

Верникийн Энцефалопатийг оношилсон ч батлахад төвөгтэй бөгөөд эмчилгээ хийхгүй бол ихэнх өвчтнүүд комоор дамжин улмаар нас барна. Гэвч, тиаминийг судсаар тарихад аюул багатай, энгийн, өртөг багатай, үр дүнтэй байдаг. Бронхспазм, анафилакс гэх мэт гаж нөлөө тэмдэглэгдсэн байдаг ч туйлын ховор тохиолдоно. Их Британид булчинд тарьж хэрэглэсэн 5 сая тохиолдол тутамд 4, судсаар тарисан 1 сая тохиолдол тутамд 1 удаа дээрх гаж нөлөө илэрсэн нь тэмдэглэгджээ.

Оношилогоо батлах шинжилгээ хийнэ гэж эмчилгээг хойш тавьж болохгүй. Оношилогоог сэжиглэсэн л бол эмчилгээг шууд эхлэх хэрэгтэй.

Верникийн Энцефалопати сэжиглэгдсэн өвчтнүүдэд тиаминыг судсаар яаралтай тарина. Зөвлөж буй тун бол 500 мг тиаминыг судсаар 30 минутын турш өдөрт 3 удаа, хоёр өдөр дараалан тариад, дараагийн 5 өдөр 250 мг – аар судсанд эсвэл булчинд өдөрт 1 удаа тарина. Мөн бусад В – н төрлийн витаминуудын нэгдлийг хавсруулан хэрэглэнэ.

Тиамин тарилгүйгээр глюкоз тарих нь Верникийн Энцефалопатийг улам лавшруулдаг тул тиаминыг заавал ч үгүй глюкозоос өмнө тарих хэрэгтэй. Тиаминыг ууж хэрэглэж болох ч архины зохисгүй хэрэглээтэй хүмүүст ходоод – гэдэсний замын шимэх чанар алдарсан байдаг тул Верникийн Энцефалопатитай өвчтний гарааны эмчилгээнд тиамин ууж хэрэглэхийг зөвлөдөггүй. Тиаминыг бага тунгаар хэрэглэхэд эмчилгээний үр дүн муу байдгаас ийм өндөр тунгаар хэрэглэж байна. Гэвч, яг нотолгоонд суурилсан эмчилгээний тодорхой тунг хараахан тогтоогоогүй юм.

Тиаминыг өдөр тутам хоол хүнсээр хэрэглэх тун 1 – 2 мг байдаг боловч, түүний шимэгдэл, бодисын солилцооны хэрэгцээ бүрэн хангагдадгүй тул зарим өвчтнүүдэд илүү өндөр тунгаар хэрэглэх шаардлага гардаг. Парэнтераль замаар тиаминыг нөхсөний дараа өдөр бүр 100 мг тиаминийг өвчний эрсдэл намжтал хэрэглэх хэрэгтэй. Магнийн сульфат болон бусад витаминыг тиамин байхгүй бол орлуулан хэрэглэж болно.

Эмнэлзүйн туршлагаас, архины гүнзгий хамааралтай ямар ч өвчтөнд тиаминыг тарих нь зөв.


Эх сурвалж: Uptodate.com “Wernicke’s encephalopathy”  | This topic last updated: May 05, 2015.