HELLP хам шинжийн эмгэг жам, эмнэлзүй, оношилгоо

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

HELLP хам шинж нь жирэмсний хүндрэл болохын зэрэгцээ эхийн амь насанд заналхийлсэн эмгэг нөхцөл бөгөөд эмнэлзүйд илэрч буй гурван шинжээр (Hemolysis цус задрал, Elevated Liver enzyme levels -элэгний энзимүүдийн хэмжээ нэмэгдэх, Low Platelet levels  – ялтас эсийн тоо цөөрөх) уг хам шинжийг HELLP гэж нэрлэдэг юм. 20 – дугаар зууны эхэн үед уг хам шинжийг хаван – протейнури – гипертензи бүхий гестозын В хэлбэр гэж үзэж байсан ч хожим 1982 онд Люс Вейнштейн /Louis Weinstein/ одоогийн нэрээр нэрлэх болжээ.

Олон улсын өвчний 10 – р ангилалд бие даасан өвчин биш, манас таталтын урьдлын хүнд хэлбэрийн хүндрэл гэж оруулсан байна. Хэдхэн жилийн өмнө энэ нэр шинэ мэт байсан ч сүүлийн жилүүдэд тохиолдол нэмэгдэж оношилгоо, эмчилгээ оройтсоноос эх – ургийн ноцтой хүндрэл үүсч эндэгдлийн ноцтой шалтгаан болж байна.

HELLP хам шинж нь жижиг судасны гэмтэл бүхий цус задрал, элэгний энзимүүдийн ихсэлт, ялтас эсийн тоо буурах эмгэг шинжүүдээр нөхцөлддөг юм. Манас таталтын урьдлын хүнд хэлбэр  гэж үзэх нь бий ч энэ хоёр өвчний харилцан хамаарал тодорхойгүй хэвээр байна. HELLP хам шинжтэй өвчтнүүдийн 15 – 20% – д өмнө нь даралт ихсэлт эсвэл протейнури илрээгүй байдаг нь зарим судлаачид уг хам шинжийг манас таталтын урьдлаас ялгаатай эмгэг гэж үзэх шалтгаан болдог юм. Манас таталтын урьдлын хүнд хэлбэр, HELLP хам шинжийн аль алиных нь үед элэгний талаас шигдээс, цус алдалт, язралт зэрэг эмнэлзүйн шинжүүд гарна.

Уг сэдвийн хүрээнд HELLP хам шинжийн эмнэлзүй, оношилгоо талаар өгүүлэх юм.

Тархварзүй

  • Нийт жирэмслэлтийн 0.1 – 0.8%
  • Манас таталтын урьдал/манас таталттай эхчүүдийн 10 – 20% – д HELLP хам шинж үүсдэг.
  • Эхийн эндэгдлийн 1,1%
  • Ураг, нярайн эндэгдлийн 10 – 60%
  • Дараагийн жирэмслэлтэд давтагдах нь 19 – 27% байна.

Эрсдэлт хүчин зүйл

Манас таталтын урьдал ба HELLP хам шинжийн ужиг дурдатгалтай байх нь хамгийн чухал эрсдэлт хүчин зүйл юм. HELLP хам шинжээр өвдөж байсан бол төрсөн эгч дүүс, үр хүүхдэд уг хам шинж үүсэх магадлал нэмэгддэг. Түүнчлэн, хэд хэдэн генетикийн урьдал хүчин зүйл HELLP хам шинж үүсэхэд нөлөөтэй гэж тэмдэглэсэн байдаг ч эмнэлзүйн менежментэнд ач холбогдолгүй юм.

Манас таталтын урьдлаас ялгаатай нь анхан төрөгч байх нь HELLP хам шинжийн эрсдэлт хүчин зүйл болдоггүй ба уг хам шинж үүссэн эхчүүдийн талаас илүү хувь нь олон төрсөн байдаг.

Эмгэг жам

HELLP хам шинжийн эмгэг жам тодорхойгүй. Хэрвээ үүнийг манас таталтын урьдлын хүнд хэлбэр гэж үзвэл ихсийн хөгжил, үйл ажиллагааны дутагдлын улмаас үүссэн байх боломжтой.

Биеэ даасан өвчин гэж үзэх шалтгаан нь, уг хам шинжийн үед ихсийн хэвийн бус байдал үүсэх нь манас таталтын урьдалтай адил боловч элэгний үрэвсэл, цус бүлэгнэлтийн тогтолцоог хамарсан өөрчлөлт нь манас таталтаас хавьгүй их тохиолддогтой холбоотой.

Эрт үеийн хүнд HELLP хам шинж үүссэн эмэгтэйн тохиолдолд, эмчилгээнд хавсрагын уураг С5 – н хориглогч eculizumab эмийг хэрэглэхэд эмнэлзүй сайжирч, лабораторийн үзүүлэлтүүд 16 хоногийн дотор хэвийн түвшинд хүрч байжээ. Судлаачид эмчилгээний энэ аргыг манас таталтын урьдал/ HELLP нь системийн үрэвсэлт өөрчлөлт бөгөөд хавсрагын каскад тогтолцоо үндсэн дохио дамжуулагч болдогт тулгуурлаж сонгосон юм. Мөн ажиглалтаар, хавсрагыг зохицуулагч уургуудын мутацитай эхчүүдэд манас таталтын хүнд хэлбэр тохиолдох эрсдэл нэмэгдэж байжээ.

Зарим судлаачид, ургийн урт ба дунд гинжит тосны хүчлийн мутацийн улмаас хоёрдогчоор хэт исэлдэлтийн солилцоо саатаж кетогенезид шаардагдах тосны хүчлийн митохондрид явагдах исэлдэх урал хямран улмаар элгийг гэмтээдэг гэж үзэх нь бий.

HELLP хам шинж үүссэн нийт өвчтнүүдийн 2% – аас багад ургын урт – гинжит 3 – гидроксиацил КоА дегидрогеназа ферментийн дутагдлын (fetal long-chain 3-hydroxyacyl CoA dehydrogenase (fLCHAD))  шалтгаантай байдаг. Нэгэн судалгаагаар, fLCHAD бүхий нийт 6 жирэмсэн эмэгтэйд бүгдэд нь эхийн элэгний хүнд өвчин (HELLP эсвэл жирэмсний элэгний цочмог өөхлөлт [AFLP]) үүсчээ. Өөр нэгэн тохиолдолд fLCHAD бүхий 19 жирэмсний 15 – д (79%) жирэмсний элэгний цочмог өөхлөлт эсвэл HELLP хам шинж үүссэн.

HELLP хам шинж нь эсийн гэмтэл, жижиг судасны эндотелийн идэвхжлийн үр дүнд элэгний үйл ажиллагаа алдрах, цус задралын цус багадалт, тромбоцитопени зэргээр илэрдэг хам шинж юм.

HELLP хам шинжийн эмгэг жам нь өвчин – хамааралт /ill-defined/ байдлаар тодорхойлогдоно. Яагаад гэвэл зарим нь HELLP хам шинжийг преэклампсийн нэг хэлбэр гэж үздэг бөгөөд эмгэг жам нь ч уг өвчний нэг салаа байна гэж онолын хувьд үздэг. Преэклампсийн үед, жирэмсний тээлтийн 16 – 22 долоо хоногтойд децидуаль хэсэгт тропобластын хоёр дахь бүрхэлт болох үед ихсийн судасжилт эмгэгээр үүсч улмаар ихсийн перфузи буюу цусан хангамж хангалтгүй болдог. Гипоксид орсон ихэс судасны эндотелийн уусамтгай өсөлтийн хүчин зүйлийн рецептор – 1 (soluble vascular endothelial growth factor receptor-1 (sVEGFR-1)) гэх мэт ихсийн янз бүрийн хүчин зүйл ялгаруулна. Уг хүчин зүйл судасны эндотелийн өсөлтийн хүчин зүйл (vascular endothelial growth factor (VEGF)), ихсийн өсөлтийн хүчин зүйл (placental growth factor (PGF)) зэрэгтэй холбогдон тэднийг эндотель эсийн рецептруудтай холбогдохыг саатуулж эндотель эс болон ихсийн үйл ажиллагааг гажуудуулдаг. Үүний үр дүнд гипертензи, протейнури үүсэхийн зэрэгцээ ялтсын идэвхжил, аггрегацийг нэмэгдүүлдэг.

Цаашилбал, гэмтэл – идэвхижил бүхий эндотельд ялтас эсийн адгези шаардлагатай тул цус бүлэгнэлтийн каскад урвал идэвхжин ялтас эсийг ихээр хэрэглэнэ. Улмаар, ялтас – фибрин бүхий бүлэн ихтэй капилляр судсуудаар урсан өнгөрөх улаан эсүүдийн мембран гэмтэж микроангиопати бүхий гемолиз болно. Олон эрхтэн хамарсан жижиг судасны гэмтэл болохын зэрэгцээ элэгний эсүүдийн үхжил үүсч элэгний үйл ажиллагаа хямарснаар HELLP хам шинж бүрэлдэн бий болно.

Өөр нэгэн таамаглалаар, тэвчил үүсээгүй эхийн дархлааны эсүүд генетикийн шинэ бүрэл бүхий урагт цочмог ховхлох хариу үйлдэл үзүүлснээр эх – ургийн дархлааны тэнцвэрт байдал өөрчлөгдөн эндотель эсийн хэвийн үйл ажиллагаа хямарч, ялтсын идэвхижил, аггрегаци болж улмаар даралт ихэсдэг гэж үздэг.

Өөр нэгэн онолоор бол элгийг гэмтээх ихэс – хамааралт цочмог үрэвслийн хариу урвал өрнөдөг хэмээн таамагладаг.

Үүнээс гадна, хавсрагын тоголцооны хэт идэвхжил эсвэл зохицуулгын хямралын гажиг нь эндотелийн гэмтэлд хүргэж элэгний судаснууд гэмтэх шалтгаан болдог гэж үздэг.

Дээр дурдсанчлан HELLP хам шинжийн эмгэг жамыг тодорхойлох гэсэн маш олон таамаглал байдаг ч түүний үндсэн эмгэг жам нууц хэвээрээ байна.

Шалтгаан

HELLP  хам шинжийн эмгэг жамыг тайлбарласан хэд хэдэн онол байдаг ч түүний шалтгаан одоогоор тодорхойгүй байна.

HELLP хам шинжийн эрсдэлт хүчин зүйлүүдийг доор дурдвал:

  • Эхийн нас 34 – өөс дээш
  • Ихэр жирэмсэн
  • Эх барихын ужиг дурдатгалтай

Эмнэлзүй

HELLP хам шинжийн үед эмнэлзүйд янз бүрийн шинж илэрнэ. Үүнд:

  • Протейнури 80 – 100%
  • Гипертензи 82 – 88%
  • Аюулхай/хэвлийн баруун дээд хэсэгт өвдөх 40 – 90%
  • Дотор муухайрах, бөөлжих 29 – 84%
  • Толгой өвдөх 33 – 61%
  • Хараа өөрчлөгдөх 10 – 20%
  • Шарлалт 5%

Хамгийн түгээмэл тохиолдох шинж бол хэвлийн өвдөлт бөгөөд аюулхай, баруун хавирганы нуман доор эсвэл өвчүүний дор эвгүй зовиуртай мэдрэмж төрөх байдал юм. Ихэнх өвчтнүүдэд дотор муухайрах, бөөлжих, сульдах шинжүүд илрэх, ялангуяа ийлдсийн аспартат – аминотрансфераза (АсАТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) илэрхий нэмэгдсэн байх нь вирусын халдвар, вирусын гепатит зэрэг өвөрмөц бус эмгэгүүдтэй андуурагддаг. Толгой өвдөх, хараа өөрчлөгдөх, шарлах, хэвлийд шингэн хуримтлагдах шинжүүд түгээмэл биш ч ажиглагдана. Хэвлийн өвдөлт, дотор муухайралт, сульдал, бөөлжилт зэргийг вирусын халдвар гэж эндүүрэх нь эх эндэх эсвэл өвчнийг төвөгтэй нөхцөлд хүргэх шалтгаан болно.

Нийт тохиолдлын 85% – д даралт ихсэлт (цусны даралт ≥140/90 mmHg), протейнури илэрдэг ч хүнд явцтай HELLP хам шинжийн үед аль нэг нь эсвэл аль нь ч илрэхгүй байх тохиолдол байдгыг үргэлж санах нь чухал.

Эмнэлзүйн шинжүүд жирэмсний тээлтийн 28 – 36 долоо хоногтойд үүсдэг ч хоёр дахь гурван сар, төрсний дараа үүсэх нь бас түгээмэл. HELLP хам шинжээр хүндэрсэн 437 эмэгтэйчүүдийн 70% – д төрөхөөс өмнө тохиолджээ. Эдгээр өвчтнүүдийн 80% нь жирэмсний тээлтийн 37 дахь долоо хоногтоо оношилогдсон бол ердөө 3% – д нь жирэмсний тээлтийн 17 – 20 долоо хоногтойд уг хам шинж үүссэн байна. Түүнчлэн HELLP хам шинж төрсний дараа 30% тохиолдсон ба ихэвчлэн төрснөөс хойш 48 цагийн дотор байсан ч ховор тохиолдолд төрснөөс 7 хоногийн дараа ч үүсч байжээ. Төрсний дараа  HELLP хам шинж үүссэн өвчтнүүдийн ердөө 20% – д төрөхөөс өмнөх манас таталтын урьдал оношилогдсон байна.

Эхийн биеийн байдал эмнэлзүй илэрсэн даруйд ноцтой хүндэрч болно. Үүнд судсанд цус түгмэл бүлэгнэх хам шинж, ихэс ховхрох, бөөрний цочмог дутагдал, уушгины хаван, капсулын дор эсвэл паренхимийн дотор хэсгийн элэгний цусан хураа, торлог ховхрох зэрэг багтана.

Тромбоцитопенийн улмаас цус алдах нь өвөрмөц бус үзэгдэл юм.

Оношилгоо

HELLP хам шинжийг нэрийн товчлолд орсон лабораторийн бүх үзүүлэлтүүдэд өөрчлөлтөд тулгуурлаж оношилно. Үүнд:

  • Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ
  • Захын цусны түрхцийн шинжилгээ
  • Аспартат аминотрансфераза (АсАТ), билирубин

Үүнээс гадна, бид креатинины харьцааг гаргахын тулд ийлдсийн креатинин, шээсний уургийн хэмжээг үзэж байна.

Бид жирэмсний хоёрдугаар хагас эсвэл төрсний дараах эхний долоо хоногт сэжигтэй шинж тэмдэг (хэвлийн баруун дээд хэсгийн өвдөлт/аюулхайд өвдөх, дотор муухайрах, бөөлжих, сульдах) илэрсэн эхчүүдэд лабораторийн дээрх хэмжээсүүдийг заавал хийж байхыг зөвлөж байна.

Жирэмсэн/төрсний дараах эмэгтэйчүүдэд HELLP хам шинжинй үеийн лабораторийн  сонгодог өөрчлөлтүүд илрэхгүй ч зарим хэмжээсүүд өөрчлөлттэй гарвал доор тайлбарлах заримдаг HELLP хам шинж / partial HELLP syndrome/ – ийн талаар бодож үзэх хэрэгтэй.

Лабораторийн шалгуур

Жирэмсний хүндэрлийг урьдчилан таамаглах, судалгааны зорилгоор HELLP хам шинжийн шалгуурыг маш нарийн шинжилж үзэх шаардлагатай. Бид дараах шалгуурууд бүгд илэрч байгаа үед HELLP хам шинжийг оношилдог (Tennessee classification). Үүнд:

  • Захын судасны түрхцийн шинжилгээнд өвөрмөц шистоцит (дуулга эс ч гэж нэрлэдэг) /schistocytes/ бүхий жижиг судасны эмгэг /микроангиопати/ бүхий цус задралын цус багадалт илэрнэ.

Түүнчлэн шууд бус билирубины түвшин нэмэгдэх, ийлдсийн гаптоглобины концентраци багасах  (≤25 mg/dL) гэх мэт цус задралыг илтгэх бусад үзүүлэлтүүд илэрнэ.

  • Ялтас эсийн тоо ≤100,000 cells/microL
  • Нийт билирубин ≥1.2 mg/dL (20.52 micromol/L)
  • Ийлдсийн АсАТ ≥70 IU/L. Зарим судлаачид АлАТ – р шинжлэхийг зөвлөдөг эсвэл, уг хоёр үзүүлэлтийг хамтад нь хэрэглэхийг тусгасан байх нь бий. Гэвч АсАТ гепатоцит эсийн некроз, улаан эсийн задрал аль алиныг үзүүлдэг цорын ганц сорил мөн.

Эдгээр үзүүлэлт нь аль ч улсын ямар ч төрлийн шинжилгээний багажаас үл хамааран өөрчлөлттэй гэж үзэх “босго” өөрчлөлтүүд юм. Өөрөөр хэлбэл, зарим лабораториудад өндөр гэж үзэх үзүүлэлтүүд бусад газарт хэвийн түвшинд тодорхойлогддог асуудлыг цэгцэлж чадсан гэсэн үг. Бид лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – г HELLP хам шинжийн оношилгооны лабораторийн шалгуурт оруулаагүй. Яагаад гэвэл, уг үзүүлэлт цус задрал, элэгний өвчин хоёулангийнх нь хувьд өвөрмөц бус байдаг юм.

Дээр дурдсанчлан, лабораторийн хэвийн бус дээрх үзүүлэлтүүд бүгд илрээгүй эмэгтэйчүүдэд  бүрэн бус HELLP хам шинж (partial HELLP syndrome) үүссэн байна гэж үзнэ. Гэвч, өвчин даамжирвал эдгээр эмэгтэйчүүдэд HELLP хам шинж сонгодог хэлбэрээр үүсч болох юм.

HELLP 1

Хүснэгт 1. Жирэмсэн үеийн элэгний өвчлөлийн эмнэлзүйн шинжүүд

HELLP хам шинжийг оношилох лабораторийн шалгууртай нийцэх өөр үзүүлэлтүүд байдаггүй. HELLP хам шинжийг тодорхойлдог түгээмэл хэрэглэгдэх өөр нэгэн шалгуур (Mississippi classification) бий. Энэ нь:

  • Цус задрал байгаа нь ЛДГ түвшин ихэссэнээр тодорхойлогдож, цус багадалт давшингуй явцтай байх
  • Элэгний үйл ажиллагаа алдарсан нь ЛДГ > 600 IU/L ихэссэнээр тодорхойлогдож, элэгний энзимүүд ихсэх AST >40 IU/L, ALT>40 IU/L
  • Тромбоцитопени < 150,000 cells/mm³ байгаагаар тодорхойлогдох. Тромбоцитопенийг дэд ангиудад хуваана. Нэгдүгээр анги HELLP хам шинж: ялтас эсийн тоо ≤50,000 cells/mm³, хоёрдугаар анги HELLP хам шинж: ялтас эсийн тоо ≤100,000 cells/mm³, гуравдугаар анги HELLP хам шинж: ялтас эсийн тоо ≤150,000 cells/mm³.

Ялган оношилгоо — HELLP хам шинж жирэмсний хүндрэл болдог зарим өвчнүүдтэй андуурагдах нь цөөнгүй. Жирэмсэн үеийн элэгний цочмог өөхлөлт, гастро – энтерит, элэгний үрэвсэл, мухар олгойн үрэвсэл, цөсний өвчнүүд, дархлааны тромбоцитопени, анти – фосфолипид хам шинж, цус задрал – уремийн хам шинж, тромбозын тромбоцитопенийн пурпура, архины бус элэг өөхлөх өвчин гэх мэт өвчнүүдээс ялган оношилно.

HELLP

Хүснэгт 2. HELLP хам шинжээс ялгах шаардлагатай зарим өвчний ялган оношилгоо

Нэгэн судалгаагаар, жирэмсэн үедээ элэгний өвчин үүсч, Элэгний дутагдлын хэсэгт шилжүүлэх шаардлага гарсан 46 эмэгтэйн 70% – д элэгний цочмог өөхлөлт, 15% – д  HELLP хам шинж үүссэн байв. Үлдсэн хувьд жирэмслэлттэй холбоогүй элэгний өвчнүүд байжээ.


Эх сурвалж:

  • Uptodate.com Literature review current through: Mar 2016. | This topic last updated: Sep 14, 2015.
  • http://emedicine.medscape.com/article/1394126-overview