HELLP хам шинжийн менежмент

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

HELLP хам шинийн эмчилгээнд таталтаас урьдчилан сэргийлж магний сульфат тарьж хэрэглэх ба даавар эмчилгээ хийх нь чухал. Хамгийн гол арга хэмжээ бол төрөлтийг шийдэх явдал юм.

Гарааны тусламж — Оношийг баталсны дараах гарааны тусламж бол эхийн биеийн байдлыг тогтворжуулж, ургийн байдлыг үнэлж, төрлөгийг хэрхэн удирдах менежментийг тогтооно. Жирэмсний тээлтийн хугацаа 34 долоо хоногоос бага, эхийн биеийн байдал тогтворгүй бол эх – ургийн нарийн мэргэжилтний зөвлөгөөг заавал авна.

Хүнд явцтай даралт ихсэлтийг даралт бууруулах эмүүд хэрэглэж эмчилнэ. Даралт ихсэлтийг лабеталол, гидралазин, нифедипин зэргээр хянах боломжтой ба их хүнд тохиолдолд натрийн нитропруссид хэрэглэнэ. Даралт ихсэлтийн эсрэг авах эмчилгээ нь манас таталтын урьдалтай ижил зарчимтай байна.

Төрлөгийн үед таталтаас сэргийлэх, жирэмсний тээлтийн хугацаа 24 – 32 долоо хоногтой бол ураг/нярайн мэдрэлийн хамгаалахын тулд магний сульфатийг судсаар тарина.

Төрөлтийг шийдэх нь  —  Эмчилгээний үндэс нь төрлөг билээ. Төрлөг нь хамгийн үр дүнтэй эмчилгээ юм. Төрөлтийг яаралтай шийдэх нөхцлүүд:

  • Жирэмсний тээлтийн хугацаа ≥34 долоо хоног
  • Ургийн шинжилгээгээр онцгой эмгэг өөрчлөлтгүй (жнь: биофизикийн үзүүлэлтүүд, ургийн зүрхний цохилтын сорил)
  • Эхийн талаас ноцтой өвчинтэй: олон эрхтний дутмагшил, судсанд цус түгмэл бүлэгнэх, элэгний шигдээс эсвэл цус алдалт, уушгины хаван, бөөрний дутагдал, ихэс ховхрох гэх мэт.

Хүлээх менежмент — Бид HELLP хам шинж үүссэн эмэгтэйд жирэмсний тээлтийн хугацаанаас хамаарч хүлээх менежмент баримталдаггүй бөгөөд хэрэв боломжтой бол 48 цаг хүртэл ажиглах явдал гардаг.

HELLP хам шинжийн үед хүлээх тактик баримтлаад ямар үр дүнд хүрсэн талаар цөөхөн судалгаа байна. Хүлээх менежментийн зорилго нь неонаталь өвчлөл, эндэгдлийг бууруулах л зорилготой байдаг. Эмнэлзүйн тохиолдлоос харахад хүлээх менежмент барих нь эхийн болон ургийн талаас гарах эмнэлзүйн хүндэрлээс сэргийлэхэд ач холбогдолгүй байна. Энэ нь дараах судалгаагаар баталгаажиж байгаа юм.

  • Жирэмсний тээлтийн хугацаа 34 долоо хоногоос бага, HELLP хам шинжтэй 128 эмэгэтэйд шингэн сэлбэж, эмийн эмчилгээ хийж, мониториор байнга хянан хүлээх менежмент хийхэд 22/128 нь буюу 17% – д 48 цагийн дотор төрлөгийг удирдах шаардлага үүссэн ба үлдсэн жирэмсэн эхчүүдэд дунджаар 15 хоногоор тээлтийг уртасгажээ. Уг хугацаанд эхийн эндэгдэл эсвэл эхийн ноцтой өвчин тохиолдоогүй, 55/102 буюу бараг талаас илүү хувьд лабораторийн үзүүлэлтүүд бүрэн хэвийн байдалд эргэн орсон боловч, ургийн эндэгдэл 11, нярайн эндэгдэл 7 тохиолдсон байна.
  • Өөр нэгэн судалгаагаар, жирэмсний тээлтийн хугацаа 35 долоо хоногоос бага, HELLP хам шинжтэй 41 эмэгэтэйд хүлээх тактик баримталж судалжээ. 14/41 буюу 34% – д төрлөгийг 48 цагийн дотор удирдах шаардлага гарсан ба үлдсэн эхчүүдэд жирэмсний тээлтийн хугацаа дунджаар 3 хоног байж, 15/27 буюу талаас илүү хувьд лабораторийн үзүүлэлтүүд эргэж хэвийн болсон боловч ургийн эндэгдэл 10 тохиолджээ.

Жирэмсний тээлтийн хугацаа 34 долоо хоногоос бага жирэмсэн

HELLP хам шинжээр хүндэрсэн ч эх ба ургийн ноцтой байдал намжмал бол кортикостеройдын курс эмчилгээ хийнэ. Кортикостеройд эмчилгээ хийх зорилгоор төрөлгийг түр зуур удаашруулах нь аюулгүй ч 48 цагаас илүү хугацаагаар хойшлуулж болохгүй. Учир нь зарим тохиолдолд эхийн биеийн байдал хормын төдийд ч хүндэрдэг юм.

F2

Алгоритм 1. HELLP хам шинжийн менежмент

Ялтас эс сэлбэх заалт — Тромбоцитопенитэй, цус алдаж буй өвчтөнд ялтас эс сэлбэх шаардлагатай. Хэрвээ ялтас эсийн тоо ≤ 20,000 cells/microL бол төрөх үед илүү их цус алдахаас сэргийлж ялтас эс сэлбэх заалттай. Гэвч, урьдчилан сэргийлэх зорилгоор ялтас эс сэлбэх уг босго хэмжээ өөрчлөгдөж болно. Өвчтний өвөрмөц байдлаас хамаарч шийдвэр гаргах ба цусны эмчийн зөвлөгөө хэрэгтэй байж болох юм.

Хэрвээ, төрөлгийг төлөвлөгөөт кесар хагалгаагаар шийдэхээр болсон бол, ялтас эс сэлбэх шаардлага гарч болно. Зарим мэргэжилтнүүд хагалгаанаас өмнө ялтас эсийн тоог  40,000 – аас 50,000 cells/microL ба түүнээс дээш болгосон байхыг зөвлөдөг.

Төрлөг — Жирэмсний хугацаанаас хамаарахгүйгээр, ураг дагуу байрласан, төрөх замын эмгэггүй эхчүүдэд төрлөгийг төрөх замаар төрүүлэх нь тохиромжтой. Жирэмсний хугацаа хамгийн багадаа 30 – 32 долоо хоног болсон, умайн хүзүү төрөхөд тохиромжтой бол төрөлтийг сэдээнэ. Кесар хагалгааг эх барихын өвөрмөц заалтуудын (жнь: өгзөг түрүүлсэн, ургийн биеийн байдал тогтворгүй гэх мэт) үед хэрэглэнэ. Гэвч, жирэмсний хугацаа 30 – 32 долоо хоногоос бага, умай хүзүү төрлөг сэдээхэд бэлтгэгдээгүй, ургийн талаас хүндрэлтэй (өсөлт баригдах, ихэс ховхрох, ургийн ус багасах) бол кесар хагалгаагаар төрөлгийг удирдана. Ийм төрөлтүүд хүндрэх магадлал өндөр, HELLP хам шинжийн ноцтой хэлбэр үүсч эх – ургийн хүндрэл үүсэх өндөр эрсдэлтэй. Эдгээр эхчүүдэд гялтан хальсны дор, эсвэл шархны орчимд цусан хураа буюу гематом үүсэх эрсдэл өндөр байх тул кесар төрлөгийн дараа гялтан хальсны доор гоожуурга тавьж шархыг эхний 48 цагийн дотор нээлттэй хэвээр орхихыг зарим мэс заслын эмч нар зөвлөдөг.

HELLP хам шинжийн эмчилгээнд дексаметазоны хэрэглэх нь —  Бид HELLP хам шинжийг стеройдоор эмчилдэггүй. Эхэн үеийн эмнэлзүйн жижиг судалгаа, ажиглалтаар глюкокортикойд хэрэглэх нь лабораторийн үзүүлэлтүүд, эмнэлзүйн шинжүүд сайжирхад нөлөөтэй гэж үздэг байв. Гэвч, эдгээр өөрчлөлт нь шат дараалсан, тохиолдол – хяналтын, сайтар хянагдсан судалгаагаар батлагдаагүй юм.

  • Эмнэлзүйн эхний судалгаагаар, жирэмсний хугацаа 20 долоо хоног өнгөрсөн, HELLP хам шинжтэй нийт 132 эмэгтэйд (60 төрөхөөс өмнө, 72 төрсний дараа) хяналтын бүлэг ба эмчилгээний бүлэгт хуваан дексаметазон (судсанд дуслаар 12 цагийн зайтай төрөх хүртэл тариад, төрсний дараа 3 тунг нэмэлтээр тарьсан) тарьсан ба төрсний дахаах эмэгтэйчүүдэд зөвхөн төрсний дараах тунг тарьсан болно. Бүх өвчтнүүдийн ялтас эс 100,000 cells/microL – ээс бага, аспартат аминотрансфераза (AST) >70 IU/L, лактат дегидрогеназа (LDH) >600 IU/L байжээ. Энэ судалгаагаар илрүүлсэн хамгийн чухал зүйл нь:
  1. Дексаметазон хэрэглэснээр ор хоног, ялтас эс эсвэл хөлдөөсөн шинэ сийвэн хэрэглэх байдал, эхийн хүндрэл (бөөрний цочмог дутагдал, уушгины хаван) буураагүй байна.
  2. Лабораторийн үзүүлэлтүүд эргэж хэвийн болох хугацаа богиносоогүй
  3. Хэдий тийм боловч, хүнд явцтай (ялтас эс <50,000 cells/microL)  HELLP хам шинж бүхий өвчтнүүдэд дексаметазон эмчилгээ хийн хяналтын бүлэгтэй харьцуулахад ялтас эсийн тоо хурдтай нэмэгдэх, эмнэлэгт хэвтэх ор хоног багасах сайн тал харагджээ. Энэ үр дүнг цаашид проспектив судалгаагаар баяжуулах хэрэгтэй гэж бид үзэж байна.
  • Хоёр дахь судалгаагаар, HELLP хам шинж үүссэн 114 эмэгтэйг эмчилгээний ба хяналтын бүлэгт хуваан дексаметазон (10 mg) тарьжээ. Дексаметазон тарьсан эхчүүдийн эдгэрэл хурдсаагүй. Мөн эмчилгээний ба хяналтын бүлэгт лабораторийн эсвэл эмнэлзүйн засрал, эхийн хүндрэл, эрчимт эмчилгээний шаардлага, ор хоногийн хугацаанд ямар ч ялгаа гараагүй байна.

Эдгээр судалгаанаас үл хамааран, зарим судлаачид ялтас эсийн тоо 100,000 cells/microL – ээс бага өвчтнүүдэд дексаметазон хэрэглэхийг эмнэлзүйн туршилга, зарим судалгаанд тулгуурлан зөвлөдөг.

Эцэст нь эмийн эмчилгээний байж болох хувилбарыг дүгнэж үзвэл:

1. Даралт ихсэлтийг удирдах:

  1. Магнийн сульфат 4 – 5 гр барих тунгаар
  2. Даралт буурахгүй бол нифедипин 10 мг – аар өдөрт 4 удаа
  3. Үр дүнгүй бол нитропруссид натри дуслаар тарина.

2. Ялтас эсийн тоо 50,000 – аас бага бол:

  1. Ялтас эсийн өтгөрүүлэг 2 – 4 нэгж сэлбэх.
  2. ШХС 4 – 6 нэгж сэлбэх.
  3. Дексаметазон 12 гр – аар 12 цагаар судсаар тарина.
  4. Тухайн үеийн нөхцөлд үндэслэн хувь хүний онцлогт тохируулан эмчилгээг үргэлжлүүлнэ.

3. Ялтас эсийн тоо 100,000 – с бага бол:

  1. Шинэ хөлдөөсөн сийвэн 2 – 4 нэгж сэлбэх.
  2. Дексаметазон 10 мг – аар 12 цаг тутам судсаар тарина.
  3. Ялтас эсийн өтгөрүүлэг сэлбэх шаардлагагүй.

Төрсний дараах байдал — Төрсний дараа лабораторийн үзүүлэлтүүд улам муудаж болно. Эдгэрлийн хугацааг уг хам шинж үүссэн 158 эмэгтэйд судалж үзсэн. Төрсний дараах 24 – 48 цаг хүртэл ялтас эсийн хэмжээ бага хэвээр байсан бол ЛДГ концентраци энэ хугацаанд ихэвчлэн дээд хэмжээнд хүртэл нэмэгдсэн байна. Эдгэрэл явагдсан бүх эхчүүдэд, ялтас эсийн тоо 100,000 cells/microL – аас их болох нь төрсний дараах 6 дахь өдөрт ажиглагдаж байв. Эмнэлзүйн хүндрэлгүй үед төрсний дараах 4 дэх өдрөөс ялтас эсийн тоо өсч, ЛДГ концентраци бууралт ажиглагдаж эхлэх учиртай.

Судсанд цус түгмэл бүлэгнэх хам шинж, ялтас эсийн тоо 20,000cells/microL  – аас багасах, бөөрний үйл ажиллагааны хямрал, асцит гэх мэт өвчний хүндрэл тохиолдсон бол эдгэрэл удааширна. Эдгээр эмэгтэйчүүдэд уушгины хаван, бөөрний дутагдал үүсэх эрсдэлтэй.

Эдгэрэл ба тавилан — HELLP хам шинж эхийн талаас илрэх олон өвчинтэй холбоотой байхаас гадна нас баралтанд ч хүргэнэ. Ноцтой өвчлөл нь эхэд илрэх эмнэлзүйн шинж, лабораторийн өөрчлөлттэй шууд хамааралтай.

Эхийн эдгэрэл — Төрснөөс хойш 48 цагийн дараа эхийн талаас илрэх эмнэлзүйн өөрчлөлтүүд засарч эхлэх боловч хүндрэл үүсэх эрсдэл байсаар байна.

HELLP хам шинж үүссэн эхчүүдийн эдгэрэл ихэнхдээ сайн байх боловч эмнэлзүйн ноцтой хүндэрлүүд харьцангуй түгээмэл тохиолдоно. Бүс нутгийн хэмжээнд HELLP хам шинж бүхий 437 эмэгтэйд хийсэн судалгаагаар дараах хүндэрлүүд ажиглагдсан байна:

  • Судсанд цус түгмэл бүлэгнэх хам шинж — 21%
  • Ихэс ховхролт — 16%
  • Бөөрний цочмог дутагдал — 8%
  • Уушгины хаван — 6%
  • Элэгний хальсан доорх гематом — 1%
  • Торлог ховхролт — 1%

Үүнээс гадна, нийт өвчтний 55% – д цус цусан бүтээгдэхүүн сэлбэх шаардлага гарсан бол хэвлийн дотуур цус алдалтыг тогтоохын тулд 2% – д лапаротоми хийх зайлшгүй тохиол үүсчээ. 4 эх (1%) эндсэн байна.

Дээр дурдсан хүндэрлүүд бие биенээ нөхцөлдүүлдэг юм. Тухайлбал, ихэс ховхрох нь судсанд цус түгмэл бүлэгнэх хам шинжийн (СЦТБХШ) түгээмэл шалтгаан болдог бол эргээд СЦТБХШ нь бөөрний цочмог дутагдлыг нөхцөлдүүлнэ. Бөөрний цочмог дутагдал нь уушги хавагнах шалтгаан болох боломжтой.

Бусад судалгаагаар илэрсэн нэмэлт хүндэрлүүдэд: насанд хүрэгчидийн амьсгалын дистресс хам шинж, сепсис, харвалт зэрэг багтаж байна. Тромбоцитопенитэй эмэгтэйчүүдэд мэс заслын шархнаас хоёрдогчоор цус алдах байдал цөөнгүй ажиглагддаг.

Төрсний дараа элэгний үйл ажиллагааны сорилууд (АсАТ, ЛДГ, холбоот билирубин) хэвий түвшинд эргэж ордог ч, төрсний дараах 3 – 101 сартай эмэгтэйчүүдэд элэгний үйл ажиллагааг шинжилхэд 11 (20%) – д нийт билирубины хэмжээ нэмэгдсэн байв.

HELLP хам шинжтэй хавсарсан эсвэл хавсраагүйгээс үл хамааран бөөрний дутагдал нь удаан хугацааны турш илрэх бөөрний үйл ажиллагаанд төдийлөн нөлөөлөхгүй.

Өвчний дахилт — 2015 онд HELLP хам шинжээр хүндрээд дахин жирэмсэн болсон 512 эмэгтэйд хийсэн эмнэлзүйн судалгаагаар 7% – д HELLP хам шинж дахисан байна. Үүнээс гадна, 18% – д манас таталтын урьдал, 18% – д даралт ихсэлт тохиолдсон байна.

Урьдчилан сэргийлэлт — HELLP хам шинжийн дахилтаас урьдчилан сэргийлэх батлагдсан эмчилгээ байхгүй ба энэ талаарх баримт ч дутмаг байна.

Ураг/нярайн тавилан — Ураг/нярайн тавиланд төрөх үеийн жирэмсний хугацаа, нярайн биеийн жингээс хүчтэй хамаардаг. Эхийн лабораторийн үзүүлэлтүүд ургийн эндэгдлийг урьдчилан тооцоолох үзүүлэлт болдоггүй. Ургийн өсөлт дутуу байх нь түгээмэл (70%; 27 долоо хоногоос өмнө төрсөн бол 15%) бөгөөд ургийн өсөлт умайд баригдах эмгэгээр хүндэрч улмаар ихэс ховхролтоор даамжирч болно.

Перинаталь эндэгдэл 7 – 20% байдаг ба дутуу төрөлт, ургийн өсөлт умайд баригдах, ихэс ховхрох зэрэг нь перинаталь эндэгдлийн тэргүүлэх шалтгаан болно. Лейкопени, нейтропени, тромбоцитопени ажиглагдаж болох ч дутуу төрөлт, ургийн өсөлт умайд баригдах, эхийн гипертензитэй хамааралтай байна. Эх  HELLP – тэй байх нь ураг/нярайн элэгний үйл ажиллагаанд нөлөөлөхгүй.


Эх сурвалж:  UpToDate.com.Literature review current through: Mar 2016. | This topic last updated: Sep 14, 2015.