Өмнөх кесар хагалгааны дараах умайн урагдлын эрсдлийг үнэлэх нь

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Өмнөх кесар хагалгааны дараах эмнэлзүйн ноцтой умайн урагдал нь серозийг хамарсан умайн бүх хананы бүрэн урагдалд хүргэж эх ба ургийн эрүүл мэнд, амь насанд шууд сөрөг нөлөө үзүүлнэ. Хүнд цус алдалт, давсаг урагдах, умай тайруулах, умайн хүчилтөрөгчийн дутмагшилтай холбоотой нярайн янз бүрийн өвчлөл зэрэг урхаг үр дагавар олныг дагуулна. Умайн урагдал нь хөгжингүй улс орны хувьд өмнөх кесар хагалгааны дараах төрөлтийг төрөх замаар удирдах туршилт /trial of labor after cesarean delivery (TOLAC)/ хөтөлбөртэй холбоотой байдаг бол хөгжиж буй улс орны хувьд төрөлтийн саатал, мэс заслаар төрүүлэх менежментийг хожуу авсантай холбоотой.

Америкийн Эрүүл мэндийн Зохицуулалт Хөгжлийн Үндэсний Байгууллагын хурлаар өмнө нь кесар хагалгаа хийлгэж байсан эмэгтэйчүүдийн дунд умайн урагдал ойролцоогоор 100,000 төрөлтөнд 325 тохиолдол байдаг гэж үздэг. Өмнөх кесар хагалгааны дараах төрөлтийг төрөх замаар төрүүлэх хөтөлбөрт хамруулсан судалгааны бүлэгт 100,000 төрөлтөнд 468 умайн урагдлын тохиолдол бүртгэгдсэн ажээ.

Эрсдэлт хүчин зүйл

Умай урагдах эрсдлийг нэмэгдүүлдэг хүчин зүйлс — Өмнөх кесар хагалгааны дараа умай урагадахад нөлөөлдөг анхдагч эрсдэлт хүчин зүйлсийг ихээс багаруу нь жагсаавал:

  • Өмнө нь умай урагдаж байсан өгүүлэмж
  • Өмнө нь умайн ёроолын эсвэл босоо гистеротоми хийлгэсэн – Өмнө нь босоо, ялангуяа умайн ёроолын гистеротоми хийлгэж байсан эмэгтэйчүүдэд умайн урагдлын тархалт өндөр. Үүнд урвуу Т эсвэл J зүслэг эсвэл умайн дээд сегментрүү тэлсэн хөндлөн зүслэг хамрагдана. Өмнөх сонгодог (ёроолын) кесар гистерэктоми хийлгэсний дараа умайн урагдлын эрсдэл 1 – 12% байдаг.
  • Төрөлтийг сэдээх– Өмнө нь кесар хагалгаагаар төрсөн бол төрөлтийг сэдээхэд умайн урагдлын тохиолдолд зөнгөөрөө явагдах төрөлтөөс илүү өндөр тохиолддог (1.5% ба 0.8%). Гэвч, төрөлтийг сэдээсэн хувилбар, сэдээлтийн проткол, сэдээлтэнд хэрэглэсэн эм, эмийн тун, окситоцины хэрэглээ зэргээс хамаарч янз бүр байж болно. Простагландинаар сэдээлт хийсэн бол умай урагдах эрсдэл маш өндөр (2.45%) байдаг тул Америкийн Эх барих, Эмэгтэйчүүдийн Коллежоос өмнө нь кесар мэс засал хийлгэсэн эмэгтэйчүүдийн төрөлтийг сэдээхээд мизопростол хэрэглэхгүй байхыг зөвлөдөг. Окситоциныг дангаар нь хэрэглэж төрөлт сэдээхээд умай урагдах эрсдэлтэй (урагдах эрсдэл 1.1%) ч эсрэг заалтгүй.
  • Төрөх замаар төрөх – Өмнөх кесар хагалгааны дараах төрөлтийг төрөх замаар удирдах туршилт хөтөлбөрөөр төрсөн эхчүүдэд умай урагдалтын тохиолдол давтан кесар хагалгаа хийлгэсэн эмэгтэйчүүдээс өндөр байжээ (0.78% ба 0.022%). Төрөх хугацаа болж эмнэлэгийн хүлээн авах тасагт ирсэн хугацаанд, ялангуяа умайн хүзүү нэлээд нээгдсэн (>7 см) үед Бишофийн оноо бага байх нь төрөх гэж буй эмэгтэйн умай урагдах эрсдэл өндөр байгааг илтгэнэ. Төрөлгийн 1 – р үед умайн хүзүү удаан нээгдэх, 2 – р үе удаан үргэлжлэх нь мөн умай урагдах эрсдлийг нэмэгдүүлдэг.

Нөлөөлж болох эрсдлүүд — Умайн урагдалтай шууд холбоогүй ч нөлөөлж болох эрсдэлт хүчин зүйлүүд:

  • Эхийн нас өндөр
  • Жирэмсний тээлтийн хугацаа >40 долоо хоног
  • Ургийн жин >4000 грамм
  • Төрөлт хоорондын зай <18 – 24 сар
  • Умайн ханыг хаахдаа нэг эгнээ оёдол тавьсан /Single-layer uterine closure/
  • Умайн ханыг хөвүүрдэх оёдлоор хаасан /Uterine closure with a locked stitch/
  • Нэгээс олон удаа кесар хагалгаагаар төрсөн

Эдгээр эрсдлүүдийн аль нь ч умайн урагдлын урьдчилан тооцоолох эмнэлзүйн найдвартай ач холбогдолгүй.

Умайн урагдлыг бууруулдаг хүчин зүйлс — Кесар хагалгаагаар төрсний өмнөх болон дараа нь төрөх замаар төрж байсан нь умай урагдах эрсдлийг онцгой бууруулдаг.

Умайн урагдлыг урьдчилан таамаглах — Өмнөх төрөлтийг кесар хагалгаагаар удирдсан эмэгтэйчүүдийн умайн урагдалтыг урьдчилан тогтоох найдвартай арга байхгүй. Эрсдэлт хүчин зүйлүүдийн нэгдлийн улмаас умайн урагдлыг урьдчилан таамаглах олон загваруудыг боловсруулсан ч алиных нь ч эмнэлзүйн хэрэглээ батлагдаагүй.

Дүрслэл оношилгооны аргыг ашиглах нь — Төрөх хугацаа дөхсөн үеийн умайн доод сегментийн зузаан нь умайн сорвины нимгэрэл эсвэл төрөх үеийн урагдалтай урвуу хамааралтай байдаг. Гэсэн ч, дүрслэл оношилгооны аргаар умайн урагдлыг урьдчилан таамаглахад үр дүн нь янз бүр. Эдгээрийг үл харгалзан, олон мэргэжилтнүүд умайн доод сегментийн зузаан <2.0 мм байвал умайн урагдах өндөр эрсдэлтэй гэж үздэг.

Арга барил — Хэрвээ дүрслэл оношилгоо хийхээр бол, умайн доод сегментийн зузааныг төрөх хугацаа ойртсон үед хамгийн багадаа гурван удаа хэмжиж, хамгийн доод хэмжээг нь авна. Нэг хэмжээсийг шээлэй ба давсагны хананы уулзаж буй хэсэгт нөгөөг нь амнионы шингэн (ургийн хуйх) ба децидуа хооронд байрлуулна. Төрөх хугацаа ойртсон үед, умайн доод сегментийн 10, 25, 50 дахь хувиарууд ойролцоогоор 2.0 мм, 2.3 мм, 3.2 мм байна. Умайн доод сегментээс өөр байрлалд миометрийн хэвийн зузааныг хэмжсэн баримт одоогоор алга байна.

Умайн сорвины төрөхөөс өмнөх үеийн хэт авиан үнэлгээ — Умайн доод сегментийн миометрийн зузаан ба өмнөх кесар хагалгааны байрлал дахь умайн гипоэхо өөрчлөлтийн урт, гүн, өргөний хэмжээс хоёуланг нь хэт авиан шинжилгээгээр хэмжиж умай урагдах эрсдлийг таамагласаар иржээ. Эдгээр хэмжээсүүд жирэмсний тээлтийн хугацаа нэмэгдэхийн хирээр өөрчлөгдөнө. Гэмтээгүй байгаа зузаан сорви нь аюул багатай байдаг бол нимгэн сорви эсвэл гажиг нь умай урагдах нөхцөл болж магадгүй учир санаа зовоох нөхцөл болно. Гэвч, умайн сорвины зузаан нимгэн нь умай урагдалтай холбоотой чанарын эрсдэл болж чадахгүй байсан ба умайн доод сегментийн зузаан хэвийн байсан эмэгтэйчүүдэд ч төрөх үед умайн урагдал тохиолдож байв.

Гистертомийн сорви урагдах эсвэл нягт хэвээр үлдэх эсэхийг таамаглах миометрийн босго зузааныг эмнэлзүйн туршлагад ашиглах үнэлгээ үгүй хэвээр. 2013 онд хийсэн төрөлгийн үед умайн доод сегментийн зузааныг хэмжиж умайн сорвины гажиг үүсэх эрсдлийг таамаглах хэт авиан судалгаагаар тохиромжтой хэмжээсийг олж чадаагүй байна. Дээрх судлаачид умайн доод сегментийн нийт зузааны зүслэг (давсагны хананаас амнион хүртлэх зай) 3.1 – 5.1 мм байх нь төрөлгийн үед умайн сорви нягт хэвээр байх боломжтой гэсэн дүгнэлтэнд хүрчээ. Энэ зүслэгт умайн гажиг (нимгэрэх, урагдах) тохиолдох мэдрэг чанар 96%, өвөрмөц чанар 63% байв. Умайн доод сегментийн нийт зузааны зүслэг (давсагны хананаас амнион хүртлэх зай) 2.0 – 3.0 мм хооронд байхад мэдрэг ба өвөрмөц чанар 61% ба 91% байна.

Умайн доод сегментийн зузаан 3.5 мм – ээс илүү хэмжээтэй байсан эмэгтэйд ураг, ихэс бүрэн гадагшилсан, нярайн хүчилшил бүхий умайн аюултай урагдлын тохиолдол бүртгэгдсэн. Тиймээс, жирэмсний сүүл хэсгийн умайн доод сегментийн хэт авиан хэмжээс нь умайн аюултай урагдлыг таамаглах, түүнээс сэргийлэхэд тун ч хол байж болохыг харуулж байна.

Умайн сорвины төрсний дараах үеийн хэт авиан үнэлгээ — Төрснөөс хойш хэдэн сарын дараах хэт авиан судалгаанд U эсвэл V шаантаг хэлбэртэй умайн гипоэхо гажиг (мөн цүнхээл гэж нэрлэдэг) ажиглагджээ. Хэт авиан шинжилгээнд, уг өөрчлөлт миометрийн нимгэрсэн бүсэд гипоэхогенийн эсвэл эхогенийн бус байдлаар илэрч байв. Дээрх гажиг миометрийн нимгэн давхрага болон гялтан хальсаар хучигдсан байв. Гистерскопиор оношийг батална. Иймэрхүү гажигтай жирэмсэн бус эмэгтэйчүүдэд шинж тэмдэг илрэхгүй байх буюу хэвлийн доод хэсгээр өвдөх, биений юм хямрах, үтрээний цус алдалт (зарим үед биений юм ирж дууссаны дараа цус алдах) зэрэг шинжүүд илэрч болно.

Кесар мэс заслаар төрсний дараах хэдэн сарын хойно жирэмсэн болсон эмэгтэйчүүдэд умайн сорвийн гажигийг таних нь тодорхойгүй, эдгээр гажигуудыг илрүүллээ ч менежментийн тодорхой удирдамж боловсруулагдаагүй билээ. Тиймээс, эдгээр эмэгтэйчүүдийн жирэмслэлт ба төрөлтийг тухай тухайн үед нь тохирсон менежментээр удирдана.

Фиброзон эдийг авах, умайн ханын нимгэрсэн хэсгийг үтрээний болон лапароскопийн аргаар битүүлэх гэх мэт умайн гажигийг засах аргууд хэрэглэж үзсэн байдаг бөгөөд үүний дараа умайн урагдлын хүндрэлгүйгээр кесар хагалгаагаар амжилттай төрж байсан тохиолдлууд бүртгэгдсэн ч дээрх ажилбаруудын ач холбогдлыг баталсан зөвлөмж хараахан гараагүй байна. Кесар хагалгаагаар төрсөн 162 эмэгтэйг төрсний дараах 6 – 9 сард умайн сорвийг хэт авиан шинжилгээгээр хянасан судалгааг хийж, жирэмсэн болсон эмэгтэйчүүдийн төрөлтийн төгсгөлийг ажиглажээ. Хэт авиан шинжилгээний үр дүнг жирэмсэн эх ба түүний жирэмсний хяналт, төрөлтийг удирдагч эмчээс нууцалсан байна. Умайн гүн сорвитой эмэгтэйчүүдийн ихэнхэд  (13 эмэгтэйн 10 – т) төрөлтийн үед сорвинд ямар нэгэн асуудал үүсээгүй байна. 4 эх төрөх замаар хүндрэлгүй төрж, 2 эх багажийн тусламжтай төрөх замаар төрж, 4 эх кесар хагалгаагаар умайн сорвины нимгэрэл эсвэл урагдалгүйгээр төрсөн бол давтан кесар хагалгаа хийлгэсэн 26 тохиолдлын 4 – т умайн хананы нимгэрэл, урагдал оношилогджээ: Нэг нь нягт сорви байсан бол 3 нь гүний сорви байсан аж.


Эх сурвалж: Uptodate.com “Uterine rupture after previous cesarean delievery

Literature review current through: Jul 2017. | This topic last updated: Nov 01, 2016.