Шээс дамжуулах доод замын халдварын (уретрит, цистит) эмчилгээ

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Ихэнх орнуудад цистит болон шинж тэмдэггүй бактериурийн эмчилгээний зөвлөмж байдаг. Эдгээр зөвлөмжүүд өөр өөр нутаг дэвсгэрүүд болон улс орнууд дах бактерийн нутагшлын онцлогийг хадгалсан онцлогтой. Энэхүү сэдэвт эмэгтэйчүүд (жирэмсэн бус), эрэгтэйчүүд, хүүхдийн шээсний доод замын эмнэлзүйтэй болон эмнэлзүйгүй халдварын (уретрит болон цистит) менежмент болон дахилтаас антибиотик урьдчилан сэргийлэлт хийх, эмчилгээний дараах арга хэмжээг багтаасан. Харин шээсний доод замын халдварын эмгэг жам, эмнэлзүй оношилгоо, эрсдэлт хүчин зүйлсийн талаах дараах хамааралтай сэдвүүдээс уншина уу (доорх гарчиг тус бүр дээр дарж тухайн сэдэв рүү шилжинэ үү):

Насанд хүрэгчдийн шинж тэмдэггүй бактериури

Шинж тэмдэггүй бактериурийн үед зөвхөн цөөн бүлэг өвчтөнд буюу үндсэндээ урологийн ажилбар хийлгэж буй өвчтөн болон жирэмсэн эмэгтэйд сөрөг үр дагаврын эрсдэл нэмэгдүүлдэг. Жирэмсэн эмэгтэйд жирэмсний эрт үед пиелонефрит үүсэх эрсдлийг нэмэгдүүлээд зогсохгүй дутуу төрөлт үүсгэж болзошгүй. Тиймээс жирэмсний эрт шатанд илрүүлэг шинжилгээ (screening) хийлгэхийг зөвлөдөг бөгөөд хэрвээ шээсний өсгөвөрт бактери эмнэлзүйн ач холбогдолтойгоор ургавал антибиотик эмчилгээ хийх шаардлагатай.

Урологийн ажилбар хийлгэж буй өвчтний нилээдэд нь бактериеми тохиолддог, бөгөөд өвчтнүүдийн 10% хүртэлд нь эмнэлзүйд септикеми батлагддаг. Тиймээс урологийн ажилбар хийлгэх гэж буй өвтөнд салстын цус алдалт үүснэ гэж үзэн тухайн ажилбарын өмнө антибиотик эмчилгээг эхэлсэн байх ёстой.

Шинж тэмдэг бүхий шээсний замын халдварын эрсдэл нэмэгдсэн нь дээрх 2 тохиолдлоос бусад тохиолдолд ажиглагдсан байж болох ч тэдгээр нь шинж тэмдэггүй бактериурийн эмчилгээний болон илрүүлэг шинжилгээний заалт болохгүй.

Насанд хүрсэн эмэгтэйн циститийн эмчилгээ

Хэрвээ өвчтөнд циститийн хэвшмэл шинжүүд илэрсэн, өмнө нь эрүүл байсан жирэмсэн бус эмэгтэйд хүндрэлгүй цочмог нэг удаагийн цистит (Uncomplicated acute sporadic cystitis) үүссэн бол антибиотиктой эмчилгээ хийх хэрэгтэй. Зөвлөмжүүд хурдавчилан сорил болон шээсний өсгөврөөр баталгаажуулсан байх тал дээр ялгаатай байдаг. Ихэнх орнууд хүндрэлгүй спорадик циститын  хэв шинжит эмнэлзүй илэрч буй жирэмсэн бус эмэгтэйг шээсний өсгөвөр эсвэл dipstick  хэрэглэхгүйгээр эмнэлзүйгээр, бусад шинжилгээгээр оношилсны үндсэн дээр эмчилсэн байх боломжтой гэдэг дээр санал нийлдэг. Эмчилгээний төлөвлөгөө нь халдвар үүсгэж буй бичил организмд чиглэсэн байх боловч гэдэсний бактерийн хэвийн флоруудад нөлөөлөхгүй байх мөн шээсэн дэх антибиотикын концентраци өндөр байх ёстой. Үүнийг хэрвээ эмчлэхгүй орхивол ойролцоогоор 30 %-д нь 1 долоо хоногийн дараа шинж тэмтэггүй болдог. Америкын Халдварт Өвчний Нийгэмлэг (IDSA) болон Европын Микробиологийн ба Халдварт Өвчний  Холбоо (ESCMID) –оос гаргасан шинэ зөвлөмжийн чиглэл энэхүү сэдэвт тусгагдсан.

Нуруугаар өвдөлт, халууралт эсвэл цочмог пиелонефритийг сэжиглэх шинжүүд байхүй бөгөөд хүндрэлгүй цочмог циститийн эмнэлзүйтэй эмэгтэй өвчтөнд амаар уух хэлбэрээр эмчилгээг хйиж болно. Бактерийн эсрэг дараах эмүүдийн нэгээр эмчлэхийг зөвлөдөг: нитрофурантойн, триметоприм-сульфаметаксозол, фосфомицин, эсвэл пивмециллинам. Пивмециллинам нь зөвхөн зарим Европийн орнуудад зөвшөөрөгддөг бөгөөд Хойд Америкт зөвшөөрөгдөөгүй/эрх аваагүй.

Хэрвээ цочмог пиелонефритын эрт үеийг сэжиглэж байгаа бол дээрх эмүүдээс хэрэглэх боломжтой ганц эм нь Триметоприм-сульфаметаксозол (жирэмсэн эмэгтэйд эсрэг заалттай) юм.

Фосфомецины ганц тун хангалттай байдаг, гэхдээ зөвлөсөн бусад эмүүдээс үр дүн багатай нь ажиглагддаг.

Нитрофурантойн болон пивмециллинам аль аль нь шээсээр хурдан ялгардаг бөгөөд шээсэн дэх эмчилгээний концентраци эмчилгээ дуусны дараах 1 хүртэл өдөр хадгалагддаг. Нөгөө талаас триметоприм нь эмчилгээ зогсоосны дараах 2 эсвэл 3 хүртэл өдөр шээсэнд илрдэг. Бөөрний үйл ажиллагаа буурсан эмэгтэйд нитрофурантойн хэрэглэхэд шээсэнд эмчилгээний үр дүнтэй концентраци үүсэхгүй. Мөн сийвэнд хордуулах тун үүсэх боломжтой тул бөөрний үйл ажиллагааны бууралттай эмэгтэйн эмчилгээнд хэрэглэхгүй.

Хинолонуудыг циститын эмпирик (антибиотик мэдрэг чанарт суурьлаагүй) эмчилгээнд хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй, харин цочмог пиелонефритийн үед хэрэглэж болно. Гэхдээ флюрхинолонуудын эсрэг тэсвэржилт өндөр тархалттай байгаа нь зарим бүс нутагт тэмдэглэгдсэн. Ампициллин болон амоксициллиныг дангаараа бусад боломжит эмүүдээс үр дүн багатай, мөн тэдэнд ойрхон дараах арга хэмжээ шаардлагатай учраас хэрэглэхээс зайлсхийх шаардлагатай. Триметоприм тэсвэржилтийн тархалт 20%-аас илүү эсвэл хэрвээ сүүлийн 3 сарын хугацаанд шээсний замын халдварын эмчилгээнд хэрэглэсэн бол өөр бүлгийн эмийг сонгох зүйтэй.

Эмэгтэйчүүдийн дахилтат цистит

Дахилтат циститийн эрсдэлт хүчин зүйл нь цэвэршилтын өмнөх насны болон цэвэршилтын дараах насны эмэгтэйчүүдэд өөр байдаг. Цэвэршилтийн өмнөх насны эмэгтэйчүүдэд бэлгийн харилцаа, спермицидын хэрэглээ, болон анхны шээсний замын халдварын настай хамааралтй байдаг. Харин цэвэршилтийн дараах насны эмэгтэйчүүдэд үтрээний унжилт, давсаг үтрээ руу унжих (cystocele), давсганд шээс үлдэх, үтрээний флора-ын өөрчлөлт, болон шээс задгайралт зэрэг нь эрсдэлт хүчин зүйл болдог.

Нитрофурантойн, триметоприм-сульфаметоксазол (хэрвээ тэсвэржилтийн тархалт >20% эсвэл сүүлийн 3 сард шээсний замын халдварын эмчилгээнд хэрэглэсэн бол эмчилгээнд хэрэглэхгүй), болон пивмециллинам (хэрвээ тухайн оронд зөвшөөрөгдсөн бол хэрэглэнэ) –ийг эмчилгээнд хэрэглэх боломжтой. Гэхдээ оношийг баталсан байх нь чухал учраас шээснээс бактер өсгөвөрлөн, антибиотик мэдрэг чанарын шинжилгээ хийсний үндсэн дээр антибиотикоо сонгох нь зүйтэй. Зохистой антибиотик эмчилгээний халгаат нөхцлүүд болох гематури эсвэл тэсвэржилттэй бактери ургах нь илэрвэл шээсний дээд замын дүрс оношилгоо болон цистоскопи хийх хэрэгтэй.

Насанд хүрсэн эмэгтэйд циститийн дахилтаас урьдчилан сэргийлэх

Шээсний замын халдварын дахилтаас урьчдилан сэргийлэх нь өвчтөнд ач холбогдолтой асуудал билээ. Антибиотикын хэрэглээг удирдснаар цэвэршилтлын өмнөх болон дараах насны эмэгтэйчүүдийн эмнэлзүйн тохиолдлыг төдийгүй микробиологийн дахилтат шээсний замын халдварыг ач холбогдолтойгоор бууруулдаг. Тиймээс урьчлилан сэргийлэх эмчилгээний хэд хэдэн боломжууд бий. Ихэнх тохиолдолд антибиотикыг өдөр бүр 4-12 сар үргэлжлүүлэн хэрэглэдэг. Гэхдээ бактери ул үндсээрээ устаж, шээсний бактерийн өсгөвөр сөрөг болсон бол эмчилгээний дараах 1-2 долоо хоногт урьдчилан сэргийлэх эмчилгээг эхлэхгүй байх нь зүйтэй. Нитрофурантойн, цефалексин, триметоприм, болон триметоприм-сульфаметоксазолыг бага тунгаар хэрэглэхийг зөвлөдөг. Бэлгийн идэвхтэй амьдралтай холбоотой дахилтат шээсний замын халдварын өгүүлэмжтэй эмэгтэйд хурьцлын дараах урьдчилан сэргийлэх эмчилгээ санал болгох боломжтой. Нэг удаагийн тунт эмчилгээний үндсэн давуу тал бол антибиотикын нийт хэрэглээний гуравны нэгийг хэрэглэдэг тул сөрөг нөлөө цөөн гардагт байгаа бөгөөд үр дүн нь ижил байдаг. Цэвэршилтийн дараах насны эмэгтэйчүүдэд эстроген хэрэглэхэд шээсний замын халдварыг бууруулдаг нь ач холбогдолтой билээ. Цангис жимс (cranberries) дахилтат халдвартай эмэгтэйчүүдийн шээсний замын халдварыг тохиолдлыг бууруулдаг байж магадгүй боловч хэрэглэвэл зохих хэмжээ нь батлагдаагүй байна. Мөн энэ жимс нь жин нэмэгдүүлэх, хоол-боловсруулах замын тэвчил алдрах болон эмтэй харилцан үйлчлэх зэрэг сөрөг нөлөөтэй нь судалгаануудад тэмдэглэгдсэн байдаг.

Эрэгтэйчүүдийн цочмог цистит

Эрэгтэйчүүдэд бактериури ховор боловч шээсний сүвний нарийсал, түрүү булчирхайн хавдар, түрүү булчирхайн гиперплази гэх мэт урьдал хүчин зүйлстэй холбоотойгоор ихэнхдээ тохиолдож байна. Дахилтат шээсний замын халдвартай эрэгтэйчүүдийн 50 хүртэл хувьд, халууралттай шээсний замын халдвартай эрэгтэйчүүдийн 90 гаруй хувьд нь түрүү булчирхайн буглаа эсвэл бактериар үүсгэгдсэн түрүү булчирхай архаг үрэвсэл зэрэг хүндрэл байдлаар түрүү булчирхай өртсөн байдаг. Тийм учраас түрүү булчирхайн үрэвслийг эсвэл бусад хавсарсан түрүү булчирхайн эмгэг өөрчлөлтүүдийг үгүйсгэх эсвэл оношлохын тулд үзлэгийг сайн гүйцэтгэх нь чухал юм. Ципрофлоксацин эсвэл триметоприм-сульфаметазолыг эхний сонголтоор нийтээрээ зөвлөдөг. Триметопримд тэсвэртэй, энтерококкоор үүсгэгдсэн халдварын үед амоксициллиныг хэрэглэхийг зөвлөдөг. Түрүү булчирхай өртсөн үед эмчилгээний үргэлжлэх хугацаа 2 долоо хоног байх нь зүйтэй.

Хүүхдийн шинж тэмдэггүй бактериури

Шинж тэмдэггүй бактериуритай хүүхдэд эмнэлзүй илэрдэггүй боловч илрүүлэг шинжилгээнд бактериури илэрдэг. Энэ нь санамсаргүй хяналтат туршилт судалгаагаар эмчилгээний нөлөө болон удаан хугацааны үр дүн нь харьцангуй сайн нотлогдсон. Эдгээр туршилт судалгаануудын үр дүнд шинж тэмдэггүй бактериурийн эмчилгээ нь шинж тэмдэгтэй шээсний замын халдвар үүсэлт, давсаг-шээлэйн сөргөө, бөөрний өсөлт, эсвэл бөөрний сорвижилтын явцад нөлөөлдөггүй гэсэн дүгнэлтэнд хүрчээ. Тиймээс урьдны зөвлөмжөөс одоо хэрэгжиж буй зөвлөмжийн ялгаа нь хүүхдэд шинж тэмдэггүй бактериурийн илрүүлэг шинжилгээ болон эмчилгээ хийхгүй гэсэн чиглэлийг зөвлөж байна.

Хүүхдийн цистит болон уретрит

Эмчилгээний зорилго бол халдварыг үр үндсээр нь устгах, зовиурыг арилгах, болон шээсний замын халдварын дараах хүндрэлийг хамгийн бага үүсгэх юм. Антибиотик эмчилгээний хэлбэр болон үргэлжлэх хугацааны талаар олон судалгаа байдаг. Эдгээр судалгааны үрд дүнд богино хугацааны (2-4 өдөр) болон урт хугацааны (7-14 өдөр) эмчилгээний хооронд үр дүнгийн ялгаа байдаггүй, тэгхээр богино хугацааны антибиотик эмчилгээг шээсний доод замын халдвартай хүүхдэд хэрэглэх зүйтэй гэсэн дүгнэлтэнд хүрсэн. Ихэнхдээ хэрэглэдэг антибиотикууд нотлогооны хувьд хангалтгүй боловч триметоприм, нитрфурантойн, цефалоспорины нэгдүгээр эгнээ, эсвэл амоксициллин эдгээр эмүүдээс сонгож эмнэлзүйн парактикт хэрэглэх нь илүү зохистой. Эмийн сонголтыг улс орон, бүс нутгийн бактерийн тархалтаас хамаарч зөвлөнө. Аминд аюултай эмгэгийн өндөр эрсдэлтэй хүүхэд болон нэгээс бага насны хүүхдийг онцгой анхаарч яаралтай хүүхдийн бөөрний нарийн мэргэжлийн эмч рүү илгээх хэрэгтэй. Шээсний замын халдвар эерэг 3 сараас бага настай бүх хүүхдэд шээс дамжуулах дээд замын халдвартай адилаар парентерал антибиотик эмчилгээг хэрэглэж эхэлнэ. Шээсний шинжилгээ үүнд: бактерийн өсгөвөр оношилгооны алгоритмд үндэс болдог. Шээсний доод замын хэв шинжит халдвартай гурав болон түүнээс дээш насны хүүхдэд лейкоцит эстераз сорил болон нитритын сорил эерэг бол шээсний бактерийн өсгөвөр шаардлагагүй. 3-5 өдрийн багц антибиотик эмчилгээний амаар уух хэблэрийг хүндрэлгүй шээсний доод замын халдвартай 3 сар ба түүнээс дээш насны хүүхдэд зөвлөдөг. Хэрвээ хүүхдийн бие 24-48 цагийн дараа сайжраагүй байвал хүүхдийг дахин үнэлж зөвлөгөөнөөр хэлэлцэнэ. Өөр онош батлагдахгүй бол хэрвээ шээс шинжилгээнд явуулаагүй байгаа бол шээсний дээжийг бактерийн өсгөвөр болон антибиотик мэдрэг чанарын шинжилгээнд явуулна. Хэрвээ хүүхдэд  урьчдилан сэргийлэх антибиотик өгч байхад шинж тэмдэг бүхий шээсний замын халдвар илэрвэл өөр антибиотик хэрэглэн эмчилнэ. Антибиотик мэдрэг чанарт суурьлах нь илүү чухал.

Дүрс оношилгоо ба цаашдын авах арга хэмжээ

Зөвхөн цистит/уретритийн дараах шинжилгээг зөвхөн 6 сараас доош насны хүүхдэд зөвлөдгөөр шээсний дээд замын халдвараас ялгаатай. Учир нь энэ насны бүлэгт шээсний дээд болон доод замын халдварыг ялган оношлоход хэцүү байдаг. Тиймээс 6 долоо хоногийн дотор бөөр болон шээсний замыг хэт авиагаар шинжлэхийг зөвлөдөг. Хэт авиан шинжилгээнд эмгэг илэрвэл цаашдын шинжилгээнүүдийг (99m-technetium dimercaptosuccinic acid [DMSA] scintigraphy, micturating cystourethrography [MCUG]) хийнэ. Харин 6 сар болон түүнээс дээш насны хүүхдэд эмчилгээний дараах арга хэмжээ болон шинжилгээ хийх шаардлагагүй.

Хүүхдэд 3 буюу түүнээс олон удаагийн цистит/уретрит эсвэл пиелонефрит нэг удаа + цистит/уретрит нэг буюу түүнээс олон удаа үүсвэл дахилтат халдвар гэж үзэж илүү өргөн хүрээний шинжилгээ хийж, эрсдэлт хүчин зүйлсийг тодорхойлон арилгана. 6 сараас бага насны хүүхдэд цочмог халдварын үед хэт авианд суурьлан 4-6 сарын дараа DMSA сцинтографи, эцэст нь MCUG шинжилгээг хийхийг зөвлөдөг. Дахилтат шээсний замын халдвартай 6 сараас дээш насны хүүхдэд цочмог халдварын дараах 6 долоо хоногийн дотор хэт авиан шижнилгээ, эмгэг илэрвэл 4-6 дах сард DMSA шинжилгээ хийхийг зөвлөдөг. Дээрх цаашдын шинжилгээнүүд бүгд хэт авиан шинжилгээнд эмгэг илэрсний үндсэн дээр хийлгэх заалт гаргана. Мөн шээсний замын үйл ажиллагааны эмгэгүүдийг сэжиглэхүйц өгүүлэмжээс шээх байрлал, шээх давтамж зэргийг асууж шээсний урсгал хэмжилт (uroflowmetry) эсвэл илүү дэлгэрэнгүй шээсний хөдлөлзүйн шинжилгээг (urodynamic) зөвлөх боломжтой.


Эх сурвалж:


  • Schrier’s “Diseases of the Kidney” 9th Edition 2013 by LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS