Хэвийн төрөлтийн менежмент

Дотрын өвчин судлал
Namuuntuul Ринченханд Ayush

Төрөх эмэгтэйчүүдэд ус гарах ба базлалтууд 5 минут болон үүнээс ойрхон зайтай үүссэн тохиолдолд бүсийн төрөх эмнэлэг болоод эх баригч эмчтэйгээ холбогдох, очихыг шаарддаг. Энэ үед бид эмэгтэйчүүд болгон шаардлагыг хүлээн авах чадвар өөр өөр байдгийг анхаарвал зохино. Эхийг эмнэлэгт хүргэхийн өмнө доорх 2 шалгуур байгаа тохиолдолд заалт гаргаж өвчин намдаалт хийнэ. Гэрт болон эмнэлэгт хаана ч байсан тухайн үеийн нөхцөл байдлыг эхийн асуумж болоод эмнэл зүйн бодит үзлэгт тулгуурлан шийдвэрийг эх баригч гаргана.

Асуумж

Эхийн асуумжаас доорх чухал зүйлсийг тодруулах шаардлагатай.

  • Өмнөх төрөлтүүд болоод хүүхдүүдийн жинг мэдэх (хэвийн төрөлтийн хэмжээ ба том хүүхэд). Өмнөх кесар хагалгаа жишээ нь сөрөг үр дагавар, ялангуяа энэ нь механик асуудлаас үүдэлтэй тохиолдолд.
  • Базлалт эхлэх мөчөөс эхлэн базлалтын хүч, давтамж ба үргэлжлэх хугацааг тодорхойлно.
  • Хэрэв мембран цоорон ус гарсан тохиолдолд амнионы шингэний өнгө ба хэмжээг тодорхойлохыг оролдоно.
  • Үтрээний хэвийн бус ялгадас ба цус алдалтын байдал
  • Ургийн сүүлийн хөдөлгөөн
  • Ургийн өсөлтийн саатал, даралт ихдэлт, төрөлтөнд нөлөөлөхүйц эрүүл мэндийн нөхцөл байдал
  • Эхэд ямар нэгэн тусгай шаардлага гарах, жишээ нь орчуулагч, сэтгэл зүйч болоод сэтгэцийн эмч
  • Төрөлтөөс эхийн хүлээж буй зүйл, эх төрөлтийг хүссэн эсэх, өвчин намдаалт хэрэглэх талаар төсөөлөл бий эсэх.

Ерөнхий үзлэг

Биеийн жингийн индекс ихтэй эхчүүдэд төрөлтийн менежментийн хүндрэл гарч болзошгүй юм. Иймд биеийн халуун, пульс ба цусны даралтыг хянан шээсэнд уураг, цус, кетоны биетүүд, глюкоз ба нитратуудыг шинжилнэ.

Хэвлийн үзлэг

Өмнөх мэс заслаас үүдэлтэй сорвиудыг анхны үзлэгт тодорхойлсны дараагаар ургийн тавилтыг (дагуу, хөндлөн ба хажуу тавилт) болон төрүүлсэн хэсгийг тодорхойлох нь чухал юм. Хэрэв толгойн тавилттай тохиолдолд аарцагт түвшинг тодорхойлох ёстой. Төрлөгийн үед толгой дээр байрлан аарцагт орохгүй байх нь тавилан муутайн шинж юм. Хэрэв ургийн түрүүлэлттэй холбоотой эсвэл толгойн байралалтай(тэмтрэлтээр 5/5) холбоотой ямар нэгэн асуудал гарсан тохиолдолд хэт авиан шинжилгээгээр ургийн түрүүлсэн хэсэг болоод толгой дээр байрлаж буй шалтгааныг тодорхойлж болно (Урд хойд байрлал, бөхийсөн толгой, ихэс ховхролт, фиброз гэх мэт). Ургийн хэмжээг нарийн тогтоох шаардлагатай. Хэвлийн үзлэгт мөн базлалтын үнэлгээ багтдаг бөгөөд үтрээг шууд тэмтэрснээр тодорхойлдог. Харин токографи нь базлалтын давтамж болоод үргэлжлэх хугацааг л тодорхойлдог болохоос хүчийг тодорхойлдоггүй.

Үтрээний үзлэг

Эхэд үзлэгийн зорилго болоод аргачлалын талаар бүрэн мэдээлэл өгөх бөгөөд эхийн хяналтан дор хийгдэнэ. Олон эхүүд үтрээний үзлэгээс маш их стресстдэг тул эмэгтэй хүний ариун байдал болоод хувийн эрхийг хөндөлгүйгээр хийх хэрэгтэй. 2 болоод 3-р хуруунуудийг Умайн хүзүү ба үтрээний дээд хэсэгрүү тулгана. Умайн хүзүүний нээгдэлт, бүтэц ба түрүүлсэн хэсгийг үнэлнэ. Нээгдэлтийг хуруу ашиглан см-р хэмждэг. Умайн хүзүү огт мэдрэгдэхгүй байгаа тохиолдолд Умайн хүзүүг бүрэн нээгдсэн (10см) гэж үзэх бөгөөд умайн хүзүүний уртыг тодорхойлох шаардлагатай. 36 долоо хоногтойд умайн хүзүүний урт дунджаар 3см байдаг. Бүтэц өөрчлөгдсөн тохиолдолд л богиносож эхэлдэг. Умайн хүзүүний 4 см нээгдсэн үед умайн хүзүү богиносдоггүй. Умайн хүзүүг хамгийн багадаа 4 см нээгдсэн тохиолдолд ургийн түрүүлсэн хэсэг ба байрлалыг аль алийг нь үтрээний үзлэгээр тодорхойлох боломжтой болдог. Хэвийн төрөлтөнд зулай хөтөлдөг бөгөөд дагзны байрлал тодорхойлогддог. Дагзыг бага зулайн гурвалжингаар танина. Толгой бөхийсөн үед бага зулай мэдрэгдэхгүй байх бөгөөд дагз хойно эсвэл заадлууд мэдрэгдэхгүй болдог. Хэвийн үед дагз хөндлөн (OT) ба урд байрлалтай (AO) байдаг. Толгойн хамгийн доод хэсгээс ахар сүүлний нугалам хүртэлх зайгаар ургийн уртын байдалд үнэлгээг өгнө. Энэхүү ургийн түрүүлэлтийн үтрээний үзлэгийг хэвлийн тэмтрэлттэй хамтаар хэвлийн томролын зэргийг үргэлж үздэг. Хэрэв толгой бага аарцгийн түвшинд эсвэл доош (0-1-с илүүгээр) ба дагз нь урд байрлалтай (ОА), тохиолдолд эх өөрөөрөө төрөхөд тохиромжтой байдаг. Ургийн шингэний мембраны байдалд үнэлгээг үргэлж өгөх бөгөөд хэрэв урагдсан тохиолдолд, шингэний өнгө хэмжээг үргэлж тэмдэглэдэг. Их хэмжээний тунгалаг шингэн байх нь тавилан сайтайн шинж байдаг. Харин бага хэмжээтэй ихээхэн цусны үүсгэвэртэй эсвэл зунгаг ихтэй шингэн байх нь ураг бүтэлтэнд орж буй аюултай шинж юм.

Төрөлтөнд бэлтгэгдээгүй эхэд тохиромжтой өвчин намдаалт болоод дэмжих эмчигээг эхэлдэг. Ихэнхи нь аюулгүй гэртээ харьж болдог бөгөөд базлалтын хүч болоод давтамж нь нэмэгдэх үед буцаж ирдэг. Асуумж ба үзлэгээр хэвийн бус төрөлтийн үед эх/ургийн эрсдэл нэмэгддэг. Хэрэв бүхий л үзүүлэлт нь хэвийн байгаа тохиолдолд эхийг эх баригчийн хяналтан дор үлдээдэг. Харин эрсдэлт хүчин зүйлүүд тодорхойлогдсон тохиолдолд эх барихын багийг дуудан эрүүл мэндийн зохистой тусламжийг үзүүлнэ.

Төрөлтөнд бэлтгэгдсэн эхийн пульсыг цаг тутам үзэх ба халуун болоод цусны даралтыг 4 цаг тутамд шалгана. Базлалтын давтамжийг 30 минут тутамд тэмдэглэж үтрээний үзлэгийг 4 цаг тутамд хийх бөгөөд энэ нь тухайн үеийн нөхцөл байдлаас шалтгаалан давтамжаа өөрчилж болдог. Эх шээхгүй байгаа тохиолдолд эхэд кетоны бие болоод уургийн хэмжээг шинжлэх хэрэгтэй байдаг. Нэгэнт төрөлтийн 2-р шатанд хүрсэн тохиолдолд цусны даралт, пульсыг цаг тутам үзэж үтрээний үзлэгийг мөн цаг тутам шалгана.

Төрөлтөнд ургийн үнэлгээ хийх

Эрүүл хугацаандаа буй ураг ихэвчлэн хэвийн төрөлтийн хүнд байдлыг даван туулах чадвартай байдаг. Гэсэн хэдий ч базлалт бүхэнд ихсийн цусны урсгал ба хүчилтөрөгчийн хангамж бага багаар алдагддаг ба яг төрөлт дөхсөн үед ураг аль хэдийн стресст өртсөн байдаг. Ургийн хүчилтөрөгчийн хангалтгүй байдал нь анаэроб бодисын солилцоог түргэсгэдэг ба устөрөгчийн ион, лактатын хүчлийн хуримтлалыг бий болгодог. Энэ нь ихэссэн үед бодисын солилцооны ацидоз ба ургийн буферын системүүд ханаснаас мэдрэлийн гэмтэл үүсэх цаашлаад тогтмол мэдрэлийн гэмтэл мөн төрөлтийн явцад ургийн нас баралтанд хүргэж болдог. Гипокси болоод ацидоз нь ургийн зүрхний хэмнэлд онцлог бүхий өөрчлөлтийг бий болгох бөгөөд чагналт ба кардиотокографи (КТГ)-р оношлогдож болдог. Зунгаг (Meconium) нь эрүүл урагт ихэвчлэн ходоод гэдэсний физиологи бүрэн хөгжсөн үед үүсдэг бөгөөд энэ тохиолдолд усархаг маш гүн ногоон эсвэл хүрэн өнгөтөй байдаг. Зарим тохиолдолд ураг саван дотор гипокси эсвэл ацидоз болоход зунгаг өнгөн болоод маш тунгалаг ногоон өнгөтөй болсон байдаг.

Төрөлтийн үед ургийн үнэлгээг 4-н хэлбэрээр хийдэг.

  • Ургийн шингэний өнгийг ажиглах – Цэвэр зунгагийн өнгө өөрчлөгдөх ба маш их цусны хольцтой байх нь ураг стресст өртсөний илрэл болдог.
  • Pinar чагнуур эсвэл Гар Doppler эхо ашиглан ургийн зүрхийг үе үе чагнах
  • КТГ ашиглан ургийн гадна хяналтыг хийх (EFM)
  • Ургийн гавлын цусны шинжилгээ (FBS)

Ургийн зүрхний цохилтонд (FHR) анхдагч үнэлгээ өгөхийн тулд Pinar-н чагнуураар эсвэл Гар Doppler эхо ашиглан чагнана. Чагналтыг хамгийн багадаа 1 минутын туршид базлалтын дараагаар хийдэг. Цаашлаад чагналтыг эхний шатанд 15 минут тутамд, хоёрдугаар шатанд 5 минут тутамд хийнэ. КТГ-г төрөлтийн хүндрэл үүсч болзошгүй тохиолдолд л хийхээс өөрөөр бүхий л эхэд хийх заалт байдаггүй. Эдгээр хүндрэл үүсч болзошгүй эхчүүдийн ихэнхид нь төрөх явцад КТГ ашиглан ургийн электрон мониторингийг (EFM) хийхийг зөвлөдөг. Энэ нь эхийн хөдөлгөөнд сөргөөр нөлөөлж болох боловч эхэд төрөлтийн явцад доорхоос аль нэг нь илэрсэн тохиолдолд EFM-г байнгын болгоно.

  • Ураг орчмын шингэний өнгө ихээр өөрчлөгдөх
  • Чагналтаар хэвийн бус ургийн зүрхний цохилт тодорхойлогдох
  • Эхийн халууралт
  • Үтрээнээс шинэ цус гарах
  • окситоцинд базлалтууд нэмэгдэх
  • эхийн хүсэлтээр

КТГ-н чанар ургийн байрлал болоод эхийн таргалалтаас үүдэлтэйгээр зарим тохиолдолд чанар муутай байж болдог. Ургийн гавлын электрод энэхүү асуудлын нэмэгдүүлдэг. Учир нь электрод гавлын арьсанд бэхлэгддэж ургийн зүрхний цохилтыг шууд ихэсгэдэг. Электрод урагт аюултай нөлөөлөх нь бага байдаг ба электродыг суулгахад умайн хүзүү нээгдэж ураг орчмын шингэний мембран хагарсан байх шаардлагатай. Ургийн зүрхний цохиолт 110-160 пульс/минут-нд байдаг бөгөөд 5-25 пульсаар хэлбэлзэж ер нь буурдаггүй. Төрөх үед КТГ –н өөрчлөлт нь 2-р шатанд яг төрхийн өмнө өөрөөр гардаг. Пульс буурах нь төрөлтийн сүүлийн шатуудад маш элбэг байдаг зүйл бөгөөд ургийн бүтэлтийн шинж биш юм. КТГ-ын зураг болгонд КТГ хийх болгондоо үнэлгээг хийнэ. Бичлэг болгонд тогтмол ба тогтмол бус буюу хэвийн бус хэмжээн үнэлэх бөгөөд хэвийн гэх тодорхойлолтыг төрөлтийн дундах менежментын NICE удирдамжын дагуу гаргана. Хэрэг 4-н зурагт бүгдэнд нь тогтмол гарвал КТГ-г хэвийн гэж үздэг (Зураг 1).

Зураг 1

Зураг 1

Зураг 1: Хэвийн кардиотокографи(КТГ), ургийн үндсэн зүрхний цохилт ойролцоогоор 120 пульс/минут-р харуулсан ба пульс 10-15-н хооронд ихсэж бууралтгүй буй бичлэг. Умайн базлалт ойролцоогоор 5 минут тутамд байна.

Харин бичлэгээс 1 нь тогтмол бус гарсан тохиолдолд бичлэгийг сэжигтэй хэмээн үздэг. Хэрэв 2 болон түүнээс дээш тогтворгүй бичлэг илэрсэн тохиолдолд КТГ-г эмгэг гэж үзнэ. Ямар нэгэн эмгэг илэрсэн тохиолдолд урагийн цусны шинжилгээний үнэлгээ хийнэ. Хэрэв төрөлт боломжгүй эсвэл аюултай тохиолдолд хүүхдийн төрөлтийг хойшлуулалгүйгээр  төрүүлэх хэрэгтэй. Харамсалтай нь КТГ-г уншихад төвөгтөй байдаг бөгөөд хэдийгээр ургийн бодит байдал сайн байсан ч гэсэн ураг бүтэлттэй хэмээн дүгнэлт гаргах магадлал өндөр байдаг. Тиймдээ ч КТГ-н хэрэглээд маш чухал шинжилгээ гэж үздэггүй бөгөөд ургийн цусны шингэилгээгээр төрөлтийн явцад ургийн рН- ба бусад зүйлсийг шинжилдэг. Эдгээр үр дүнгүүд нь хэдий КТГ хэвийн бус байсан ч гэсэн хэвийн гарч болдог. Ургийн электрон мониторууд нь 1970-д оноос л шинжилгээнд нэвтэрсэн бөгөөд эрсдэл багатай төрөлтүүдэд эргэлзээтэй хэвээр байна. Эдгээр төхөөрөмжүүдийг бүрэн хэрэглэхийн тулд боловсрол болоод сургалт шаардлагтай байдаг.

Партограмм

Партограммд төрөлтийн график бичлэгийг нэвтрүүлсэн нь маш чухал хөгжил болж өгсөн юм. Энэхүү бичлэг нь агшин зуур умайн хүзүүний нээгдэлтийн түвшинг үнэлэх боломжыг хэвийн байдалтай стандарт эмэгтэйтэй харьцуулан гаргадаг бөгөөд үйл ажиллагааны удаашралыг эрт шатанд нь илрүүлэх ба үүн дээр үндэслэн тохиоромжтой үйлдлийг хийх боломжыг гаргаж өгдөг. Маягтад бусад чухал хяналтын үзүүлэлтүүдийг багтаасан байдаг бөгөөд үүнд умайн базлалтын хүч ба давтамж, ургийн толгойн 5/5 суулт, эхийн эрүүл мэндийн байдал болох даралт, пульс халуун зэргийг хамруулдаг (зураг 2).

Зураг 2,2 үргэлжлэл

Зураг 2.1

Зураг 2,1

Зураг 2.2 үргэлжлэл

Зураг 2: Хэвийн бус партограмм, төрөлт удааширсан том урагтай намхан биетэй анхлан төрөгчийн партограммыг үзүүлэв. Төрөлт яаралтай кесар хагалгаанд гавал аарцагны порпорц алдагдсан тул орсон.

Далд шатны төгсгөлд шугам бичигддэг бөгөөд энэ үед умайн хүзүүний нээлт цагт 1 см хурдтай нээгддэг. Өөр шугам (үйл ажиллагааны шугам) нь паралеллаар зурагдах ба  үүний баруун талд 4 цагийн туршид бичигддэг. Хэрэв умайн хүзүүний нээгдлийг илтгэж буй цэг бодит шугам болох нь үйл ажиллагааг удаан байгааг илтгэх бөгөөд энэ үед нэмэлт шинжилгээ хийн үнэлгээ гаргаж үйл ажиллагааг сайжруулах зорилготой юм. Түүнчлэн умайн хүзүүний нээгдэлт 2 цагт 1 см нээгдэх хурдтай байгаа тохиолдолд үйл ажиллагааны удаашрал гэж үздэг.


Ном зүй:


 

  • Obstetrics by Ten Teachers, 19th ed