Умайн гаднах жирэмслэлтийн Метотрексат эмчилгээ

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Умайн гадуурх жирэмслэлтийн менежментийг шийдэх асуудал судлагдсаар 1980 – аад оны дунд үед эмийн эмчилгээгээр эмжилж болох үр дүнд хүрсэн юм. Хамгийн үр дүнтэй эмийн эмчилгээ нь метотрексатын /цитостатик эмийн бодис/ нэг удаагийн тун гэдэгтэй дэлхий дахины эмэгтэйчүүдийн эмч нарын ихэнх нь санал нэг байна.

Ectopic-Pregnancy-Treatment-ccТүүхэн үеийг авч үзвэл умайн гадуурх жирэмслэлт нь зөвхөн мэс заслын эмчилгээгээр хязгаарлагддаг байлаа. Метотрексат эмийн эмчилгээ гарч ирснээр умайн гадуурх жирэмслэлтийг эмчлэхэд хувьсал гарсан гэж хэлж болно. Эмийн эмчилгээ нь өвчтөнд мэс заслын болоод мэдээгүйжүүлгийн хүндрэлгүй, умайн гуурсан хоолой зэрэг нөхөн үржихүйн эрхтнүүдэд гэмтэл учруулдаггүй, төлбөр бага, ор хоног цөөн  зэрэг олон шалтгаанаар давуу талтай байдаг.

Нэгдсэн Улсын умайн гадуурх жирэмслэтийн менежментээс харахад 2002 – 2007 оны хооронд метотрексатаар эмчлүүлэгчдийн тоо 11,1 % – аас 35,1% болтлоо нэмэгдсэн бол, мэс заслын эмчилгээ 90% – аас 65% хүртлээ буурсан үзүүлэлт ажиглагджээ.

Хүлээх тактик

Умайн гадуурх жирэмслэлтийн тохиолдол ихсэх болсон нь түүнийг оношлох боломжийг нэмэгдүүлсээр  байна. Өөрөөр хэлбэл, аливаа өвчиний тохиолдол их байх тусам эмч нарын оношлох чадамж нэмэгддэг билээ.

Умайн гадуурх жирэмсний эмнэлзүйн шинж тэмдэггүй, задарсан болон гемодинамикийн өөрчлөлтүүд нотлогдоогүй үед хүлээх тактикийг баримтлах нь зөв. Зарим эмч нарын үзэж байгаагаар умайн гадуурх жирэмслэлтийн эрт үед мэс засал болон эмийн эмчилгээг яаран хийлгүй хүлээх шаардлагтай гэж үздэг. Үүний тулд хүний бета – хорионы гонадотропины (β-HCG)  түвшинг хянадаг юм. Ойролцоогоор нийт умайн гадуурх жирэмсний тохиолдлын 4 – ий 1 – т (β-HCG) – ий түвшин буурдаг ба хэрвээ умайн гадуурх үр хөврөл 4 см – ээс бага бол ийм тохиолдлын 70% – д умайн гадуурх жирэмслэлт эрүүл мэнд, амь насанд аюулгүй төгсөж болдог байна. Эхнээсээ л (β-HCG) түвшин бага байсан бол үр дүн эерэг байх магадлал улам өндөр болдог. (β-HCG)  түвшин 1000 mIU/mL бага тодорхойлогдвол умайн гадуурх жирэмслэлтийн 88% -д хүлээх тактик баримтлан хүндрэлгүй төгсгөж болдог ажээ. Гэвч, хүлээх тактикийн талаарх судалгааны материал тийм ч баялаг биш юм.

Метотрексат эмчилгээ

Метотрексат бол пурины солилцоонд оролцдог дигидрофолийн хүчлийн редуктаза ферменттэй холбогдон антиметаболик үйлчилгээ үзүүлдэг хими эмчилгээний эмийн бэлдмэл юм. Уг бэлдмэл эсийн ДНХ- ийн нийлэгжлийг дарангуйлж эсийн хуваагдлыг зогсоох үйлчилгээтэй.

Метотрексат  цусны хавдрууд болох лейкемиа, лимфома болон хүзүү, толгой, хөх, давсагны хорт хавдруудын үед үр дүнтэй үйлчилгээ үзүүлдэг. Түүнчлэн, метотрексат дархлаа дарангуйлах үйлчилгээтэй тул эрхтэн шилжүүлэн суулгах мэс заслын практикт эзэн эс суулгацын эсрэг өрнөх хариу урвалаас урьдчилан сэргийлэхэд  хэрэглэдэг. Үүнээс гадна, хүнд явцтай хайрст үлд /psoriasis vulgaris/, ревматойдны аритрит / rheumatoid arthritis/ өвчнүүдийн үед хэрэглэдэг.

Умайн гадуурх жирэмсэн үед ялангуяа умайн хүзүү, өндгөвч, гуурс, эвэрийн түвшинд байрлалтай бол метотрексат эмчилгээний үр дүн  илүү  өндөр байдаг. Мэс заслын эмчилгээг дээрх тохиолдолуудад хийхэд цус алдах аюултайн дээр умайг тайрах /гистерэктомия/, өндгөвч авах  /оофорэктомия/ гэх мэт хүндрэлүүдэд хүргэдэг.  Метотрексатаар амжилттай эмчлэгдсэн бол дараагийн жирэмслэлт ч гэсэн хэвийн явагдах нөхцөл бүрддэг ба мэс заслын эмчилгээнээс зайлсхийснээр умайн гуурсан хоолой ямар нэг хэмжээгээр гэмэх эрсдэл багасдаг.

Заалт

Метотрексат эмчилгээг хийхдээ өвчтөнийг хянамгай үзэж дүгнэх шаардлагатай. Метотрексат эмчилгээг хийж болох эсэхийг шийдэхдээ, хамгийн түрүүнд дараах шалгууруудыг аль нэгийг оношлох  хэрэгтэй.

  • Бета – хүний хорионы гонадотропин (β-HCG) – ы эмгэг ихсэл болон хэт авиан шинжилгээгээр үр хөврөлийн уут умайн хөндийгөөс өөр газарт байгаа нь харагдах
  • Бета – хүний хорионы гонадотропин (β-HCG) – ы эмгэг ихсэл болон хоосон умай, хорионы цэлмэнгийн илрэлгүй биений юм хоригдсон

Оношлогоог бүрэн тавихад нэлээд хэдэн хүчин зүйлүүдийг авч үзэх шаардлагатай  байдаг. Үүнд:

  • Өвчтөн гемодинамикийн үзүүлэлтүүд тогтвортой, цус алдалтын болон гемперитонитын шинжгүй.
  • Өвчтөн зөвөлгөө дагах чадвартай, эмчилгээний явцад хянах боломжтой байх
  • Үр хөврөлийн хэмжээ 4 см – ээс бага байх шаардлагатай. Энэ хэмжээнээс хэтэрсэн байх нь эмийн эмчилгээний харьцангуй эсрэг заалт бөгөөд туйлын эсрэг заалт болохгүй.
  • Хэт авиан шинжилгээгээр зүрхний үйл ажиллагаа тодорхойлогдохгүй буюу огт үгүй байх – зүрхний үйл ажиллагаа илрэх нь эмийн эмчилгээний харьцангуй эсрэг заалт бөгөөд туйлын эсрэг заалт болохгүй.
  • Умайн гуурсан хоолой урагдсан нотолгой үгүй. Хэрвээ гуурсан хоолой урагдсан бол эмийн эмчилгээний туйлын эсрэг заалт болно.
  • β-HCG түвшин 5000 mIU/mL – ээс бага. Үүнээс өндөр бол харьцангуй эсрэг заалт болно.

 Эсрэг заалт

β-HCG түвшин 5,000 IU/L – ээс их байх, ургийн зүрх  үйл ажиллагаатай байх, Дугласын хонхорт чөлөөт шингэнтэй байх /гуурсны задрал болсоныг илэрхийлэхүйц шинж/  зэрэг нь метотрексатаар эмчлэх эмийн эмчилгээний эсрэг заалт болно. Хэдийгээр β-HCG түвшин 5,000 IU/L – ээс их байх, ургийн зүрх  үйл ажиллагаатай байх үед метотрексат эмчилгээ хийж болох ч энэ тохиолдолд өвчтөнд  чанд хяналт тавих шаардлагатай ба эмийн эмчилгээний дараа  мэс заслын эмчилгээ ч шаардах эрсдэлтэй. β-HCG түвшин буухын хэрээр эмчилгээний үр дүн сайн байдаг. Хэрэвзээ, эмийн эмчилгээ хийсний дараа цусанд β-HCG түвшинг тодорхойлоход 5,000 IU/L – ээс их бол эмийн эмчилгээ амжилтгүй болжээ гэсэн үг ээ.

Метотресат эмчилгээний бусад эсрэг заалтууд:

  • Метотрексатад хэт мэдрэг
  • Хөхүүл
  • Дархлаа дарангуйлагдсан буюу дутмагшилтай
  • Архи хэрэглэдэг
  • Архины шалтгаант элэгний өвчтэй
  • Элэгний ямар нэгэн өвчин
  • Цусны бүлэгнэлтийн өвчтэй
  • Лейкопени
  • Тромбоцитопени
  • Анеми
  • Уушгины идэвхитэй шатанд буй өвчтөн
  • Ходоодны шарх, шархлаа
  • Бөөр, элэг, гематологийн үйл ажиллагааны хямрал

Метатрексатын гаж нөлөө

Метатрексат эмийн эмчилгээний нөлөөг эмчилгээний нөлөө ба түүний гаж нөлөө гэж хуваан үзэж болох юм. Эмийн гаж нөлөөнд доорх зүйлс багтана. Үүнд :

  • Дотор муухайрах
  • Бөөлжих
  • Стоматит  буюу амны булан цуурах
  • Суулгалт
  • Ходоодны үйл хямрах
  • Толгой эргэх

Элэгний энзимүүд түр зуур /транзит/ хэлбэрээр ихсэх тохиолдол гардаг. Метатрексатын тунг хэтрүүлсэн бол ясны хэм дарангуйлагдах, дерматит, плеврит, пневмони, үс унах зэрэг гаж нөлөө илрэх боловч умайн гадуурх жирэмслэлтийн үед хэрэглэх тунгийн үед эдгээр гаж нөлөө илрэх нь туйлын ховор.

Метотрексатын эмчилгээний нөлөөнд хэвлийн өвдөлт ихсэх, /нийт тохиолдлын 2/3 – т илэрдэг/ эмчилгээний дараах 1 – 3 хоногуудад β-HCG түвшин нэмэгдэх, үтрээнээс цус гарах зэргийг багтаана.

Эмчилгээг эхлүүлэхийн өмнө өвчтөнд эмийн гаж нөлөө, үр дүн, хүндрэл, эмийн эмчилгээ үр дүнгүй буюу умайн гуурсан хоолой задарсан  тохиолдолд мэс заслын эмчилгээ ч шаарддаг болохыг ойлгуулж, хуулийн дагуу метотрексат эмийн эмчилгээ хийлгэхийг зөвшөөрсөн гарын үсгийг нь ч авах ёстой. Эмийн эмчилгээ хийлгэсэний дараа ухаан балартах, зүрх дэлсэх, толгой эргэх, үтрээний цус алдалт хэтэрхий их байх, хэвлийн өвдөлт тэсэхийн аргагүй болох, чичрүүдэс хүрэх зэрэг шинжүүд илэрвэл эмчлэгч эмчдээ яаралтай хандахыг зөвлөөрэй.

Ихэнх өвчтөнүүдэд, хэвлийн өвдөлт ихэсдэг бөгөөд, эмийг тариулсаны дараагийн 2 – 3 хоногт тохиолддог. Энэ өвдөлтийн үүсэлт нь эмгэг байрлалтай имплантаци болсон үр хөврөл тухайн хэсгээсээ салж байгаагаар тайлбарлагддаг. Уг өвдөлт харьцангуй аядуу, 24 – 48 цаг үргэлжилдэгээрээ гуурсны задралаас ялгагддаг. Түүнчлэн, гемодинамикийн тогтворгүй байлдалтай хамааралгүй байдаг.

Эмчилгээ хийлгэж байгаа өвчтөн архины төрлийн ундаа, шар айраг, фолийн хүчил агуулсан бэлдмэлүүд, стеройдны биш үрэвслийн эсрэг эмүүд хэрэглэхгүй байхаас гадна эмчилгээ бүрэн хийгдсэн гэж үзэх хүртэл бэлгийн харьцаанд орж болохгүй.

Метатрексатын нэг удаагийн тунгийн зарчим

Өнөөдрийн байдлаар хамгийн үр дүнтэй эмчилгээний арга бол нэг удаагийн тунгаар метотрексатыг 50 мг/м2 – аар булчинд тарих арга юм. Нэг тунг өгзөгний булчинд эсвэл хувааж 2 талын өгзөнд тарьж болно. Бага тунгаар, хатгалтын тоог цөөн хийх нь гаж нөлөө үүсэхээс ч сэргийлэх арга болдог.

Метотрексат эмчилгээний нэг тунг хийсэн протгол. Метотрексатын нэг удаагийн тунгаар 96% – ийн үр дүнд хүрсэн юм. /Stovall et al/

Тариа хйисэн өдөр

β-HCG түвшинг хяна, хэт авиан шинжилгээ хий,  +/- dilatation and curettage.

Тариа хийсний дараах 1дэх  хоног

Доорх үзүүлэлтүүдийг  хяна:

  • β-HCG
  • Элэгний үйл ажиллагаа:АсаТ буюу aspartate aminotransferase (AST or serum glutamic-oxaloacetic transaminase [SGOT]),  АлаТ буюу alanine aminotransferase (ALT or serum glutamic-pyruvic transaminase [SGPT])
  • Цусанд агуулагдах шээсний хүчлийн азот буюу  Blood urea nitrogen (BUN)
  • Креатинин

Тариа хийсний дараах 4 дэх хоног

β-HCG түвшинг үз. Уг үзүүлэлт эмчлэхээс өмнөх үеийн хэмжээнээс өндөр тодорхойлогдож болно. 4 дэх өдрийн  β-HCG түвшин нь байж болох хамгийн дээд түвшин байх бөгөөд эмчилгээ үр дүнтэй бол энэ өдрөөс хой түвшин багасах ёстой

Тариа хийсний дараах 7 дахь  хоног

β-HCG болон AST түвшинг тогтоож цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ буюу complete blood count (CBC)  хий. Хэрвээ β-HCG түвшин 4 дэх өдрийнхөөс 15% ба түүнээс их хэмжээгээр буурсан бол β-HCG түвшинг /сөрөг/ болтол нь долоо хоног тутам  шинжлэх шаардлагатай. Хэрвээ долоо хоногийн дараа үзэхэд β-HCG түвшин хэвэндээ буюу ихэссэн байвал метотрексатыг дахин нэг удаагийн тунгаар тарьж болно.

Хэрвээ, β-HCG түвшин 4 дэх өдрийнхөөс хамгийн багадаа 15% буугаагүй байвал метотрексатыг дахин нэг удаагийн тунгаар даруй тарьж (50 mg/m2) өвчтөнг дээрхийн адил хянана. 14 хоногийн дараах шинжилгээнд β-HCG түвшин багасахгүй бол мэс засал эмчилгээний заалттай.

Эмийн эмчилгээг үр дүнтэй байгааг илэрхийлж байгаа хамгийн анхны үзүүлэлт бол β-HCG – ий оношлогдох үеийн үзүүлэлт юм. /Lipscomb et al/ нарын судалгаагаар β-HCG түвшин 5000 mIU/mL – аас бага бол эмчилгээний үр дүн 90%, 5-10,000 mIU/mL бол 80%, 15,000 mIU/mL – ээс их бол эмчилгээний үр дүн 70% хүртлээ буурсан байна.  

Эмийн эмчилгээ үр дүнгүй болсоныг β-HCG түвшин ихсэх, нэг түвшиндээ байгаад байх, эмчилгээ хийсний дараах 4 дэх хоногоос 7 хоног хүртэлх түвшин нь 15% – аас буугаагүй байх зэрэг үзүүлэлтүүд илэрхийлнэ. Иймээс өвчтөний  цусны суурь шинжилгээ, өвчтөний биеийн байдал, эмийн гаж нөлөөний илрэл зэргийг харгалзан үзсэний эцэст метотрексатын давтан тунг нэг удаа тарьж болно.

Метотрексатыг амаар ууж хэрэглэхэд үр дүн харагдаж байгааж баттай нотлогоо хийгдээгүй судалгааны шатандаа явж байна. Умайн гадуурх жирэмслэлт болсон хэсэгт буюу үр хөврөлд лапароскопи, хэт авиан хяналтанд  метотрексатыг шууд тарьж /салпингоцентез/  болох эдгээр судалгаа тогтворгүй үр дүнтэй илэрч байгаагийн дээр метотрексатыг тарихаас илүү үр дүн үзүүлж байгаа нь нотлогдоогүй байна.

Метотрексатыг  умайн гадуурх жирэмсэнг эмчлэх эмийн эмчилгээний хамгийн сайн үр дүнтэй эм гэдгийг нотолсон ч өөр эмүүдийг хэрэглэж байсан тохиолдолууд бий. Үүнд: калийн хлорид, гиперосмосын глюкоз, миферистон (RU 486) /Б. Жав багшийн номонд умайн гадуурх жирэмсэнг эмчлэх эмээр оруулсан байдаг./ простагландин. Эдгээр эмүүдийг амаар уухаар, системээр, хэсгийн зэрэг аргаар хэрэглэж байсан. Гэвч эдгээр эмүүдийн нөлөө метотрексатаас давуу гэдгийг тогтоогоогүй л байна.