Умайн гаднах жирэмслэлт

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Умайн гаднах жирэмсэн нь эвсэл үр умайн хөндийгөөс өөр газар бэхлэгдсэнээс үүсдэг бөгөөд умайн гуурсан хоолойд (ойролцоогоор 97,7%), умайн хүзүү, өндгөвч, умайн эвэр, хэвлийн хөндий, сэмж зэрэг газарт байрлаж болно. daviss-first-was-a-tubal-pregnancyГуурсан хоолойн жирэмсний үед ампулд хамгийн их (80%), сувгийн хэсэг (12%), фимбри (5%), эвэрт (2%), эврийн ойролцоо (2-3%) тохиолдож ураг амьгүй болсоноор төгсдөг эмгэг юм. Оношлогоо, эмчилгээг хожимдож хийвэл умайн гадуурх жирэмсэн нь амь насанд аюултай байдалд хүргэдэг. Эх барихын практикт  умайн гаднах жирэмслэлт цөөнгүй тохиолдох бөгөөд Монгол улсын эхийн эндэгдлийн 4,5% – ийг эзэлж байна. Дэлхий дахинаа умайн гадуурх жирэмслэлтийн тохиолдол ихсэж байгаа бөгөөд 7000 жирэмсэнд 1 удаа тохиолдож байна. Манай улсын хэмжээнд умайн гадуурх жирэмсэн 1,5%, ЭХЭМҮТ – ийн судалгаагаар 2,4% байна.

Умайн гадуурх жирэмсэн (ectopic pregnancy) (ektopos – өөр газарт гэсэн утгатай Грек үгнээс гаралтай үг), үед үр хөврөл цусан хангамжаа умайн хөндийгөөс өөр газраас авдаг. Үр хөврөл томрохтой зэрэгцэн түүний байрласан эрхтэний  задрал болдог юм. Учир нь  умай л үр хөврөлийн үед хэмжээгээрээ чөлөөтэй тэлж, агшиж байх чадвартай цорын ганц эрхтэн юм. Умайн гадуурх жирэмсний улмаас их хэмжээний цус алдалт болох, үргүйдэл үүсэх, амь насанд аюул учирдаг гэдгийг эмэгтэйчүүдийн эмч нар сайн мэддэг.

Умайн гадуурх жирэмслэлт болоход хоёр тохиолдол оролцдог: өндгөн эс эр бэлгийн эстэй нийлэх, үр хөвөрлийн  эмгэг  имплантаци. Жишээ нь:  умайн гуурсан хоолойн үрэвсэлтэй бол үр тогтох явцад саад учируулаад зогсохгүй нэгэнт үр тогтсон өндгөн эсийн эмгэг имплантаци болохыг нөхцөлдүүлэх эрсдэлтэй.

Умайн гадуурх жирэмслэлтийг нөхцөлдүүлдэг олон хүчин зүйлүүд бий. Онолын хувьд, үр тогтсон өндгөн эс умайн хөндийд бэхлэгдэх хүртлээ миграци хийхэд саад болж байгаа буюу удаашруулж байгаа ямар ч нөхцөл нь умайн гадуурх жирэмслэлт болохын урьдал болдог. Дараах эрсдэлт хүчин зүйлүүд умайн гадуурх жирэмслэлттэй холбоотой юм.

  1. Гуурсан хоолойн гэмтэл: нь аарцгийн үрэвсэлт өвчин, умайн гуурсан хоолойн үрэвсэл гэх мэт халдварт өвчинүүд, хэвлийн хөндийн мэс засал, эмэгтэйчүүдийн ажилбарын улмаас үүсч болно.
  2. Умайн гадуурх жирэмслэлт тохиолдож байсан өгүүлэмжтэй.
  3. Тамхидалт: нь умайн гадуурх жирэмслэлтийн шалтгааны 3 – ны нэгийг эзэлдэг. Тамхи нь фаллопийн сувгийн сормууст эсийг гэмтээснээр үр тогтсон өндгөн эсийг умайн хөндийрүү хөөх үйл алдардаг. Тамхи татадгүй хүмүүстэй харьцуулахад, умайнг гадуурх жирэмслэлтийн тохиолдох эсрдэл 1,6 – 3,5  дахин нэмэгддэг.
  4. Гуурсан хоолойн хөдөлгөөн өөрчлөгдөх: нь тамхинаас шалтгаалахаас гадна жирэмслэхээс хамгаалах дааврын эмүүдийг хэрэглэхтэй холбоотой үүсдэг.
  5. Хоёр ба түүнээс дээш жил үргүйдэлтэй гэж оношлогдсон. Эмчилгээний зорилгоор жирэмслэлтийг дэмжих арга хэмжээ авч буй нийт эмэгтэйчүүдийн 4% – д умайн гадуурх жирэмслэлт тохиолддог.
  6. Бэлгийн олон хавьтагчтай байх
  7. Жирэмсэн эмэгтэйн нас: биеэ даасан эрсдэлт хүчин зүйл болж чадахгүй. Гэвч хожуу жирэмслэлт нь эрсдэлд хүргэж болзошгүй.

Аарцгийн үрэвсэлт өвчин

Аарцгийн үрэвсэлт өвчний хамгийн түгээмэл шалтгаан нь Chlamydia trachomatis – ийн анхдагч халдвар билээ. Хламидын шалтгаант үрэвслийн эмнэлзүй нь шинж тэмдэггүй умайн хүзүүний үрэвслээс эхлээд умайн гуурсан хоолойн үрэвсэл /салпингит/ хүртэл янз бүрийн эмгэгээр илэрдэг. Хламидын халдвар авсан нийт эмэгтэйчүүдийн 50% – аас дээш хувь нь урьдчилсан сэргийлэх үзлэгээр оношлогдохгүй өнгөрдөг.

Аарцгийн үрэвсэлт өвчний өөр нэг шалтгаан болдог бичил биетэн  бол Neisseria gonorrhoeae бөгөөд умайн гадуурх жирэмсний эрсдлийг нэмэгдүүлдэг. Салпингитаар өвдөж байсан өгүүлэмжтэй бол умайн гадуурх жирэмсний тохиолдол дөрөв дахин нэмэгдэнэ. Умайн гуурсан хоолойн гэмтэх эрсдэл  аарцгийн үрэвсэлт өвчний давтамж бүрт нэмэгдэж байдаг. /АҮӨ – р нэг удаа өвдөж байсан бол 13%, хоёр удаа өвдөж байсан бол 35%, гурван удаа өвдөж байсан бол 75%/

Chlamydia trachomatis  эсрэг вакцины судалгаа үргэлжилсээр байна. Хэрвээ энэ ажил амжилттай болвол умайн гадуурх жирэмслэлтийн давтамж гайхалтайгаар багасах ёстой бөгөөд, үүгээр ч зогсохгүй эмэгтэйчүүдийн нөхөн үржихүйн эрхтэн тогтолцооны эмгэгүүд ч багасах эерэг үр дүнд хүрнэ гэж итгэж байна.

Умайн гадуурх жирэмслэлт тохиолдож байсан өгүүлэмж

Нэг удаа л умайн гадуурх жирэмслэлт тохиолдож байсан бол дахин умайн гадуурх жирэмслэлт болох эрсдэл 7 – 13 дахин нэмэгддэг байна. Түүнчлэн, өмнө нь умайн гадуурх жирэмсэн болж байсан өгүүлэмжтэй эмэгтэйд умай доторх хэвийн жирэмслэлт 50 – 80% тохиолдох ба гуурсан хоолойд жирэмслэлт болох магадлал 10 – 25% – тай байдаг ажээ.

Гуурсан хоолойн мэс засал хийлгэж байсан болон  гуурсан хоолой боолгосон өгүүлэмж

Умайн гуурсан хоолойн мэс засал хийлгэж байсан бол умайн гадуурх жирэмслэлт болох эрсдлийг нэмэгдүүлдгийг цохон тэмдэглэсэн байдаг. Энэ нь гэмтлийн зэрэг, анатомийн хэвийн бүтэц хэр зэрэг өөрчлөгдсөнөөс шалтгаална. Мэс заслын эмч нар салпингостоми, неосалпингостоми, фимбриопласти, гуурсан хоолойн анастомоз, гуурсан хоолой юм уу өндгөвчийн наалдцыг салгах ажилбар гэх мэт умайн гадуурх жирэмслэлтийн эрсдлийг нэмэгдүүлдэг олон төрлийн мэс ажилбаруудыг гүйцэтгэдэг.

Үүнээс гадна, гуурсан хоолойгоо боолгуулсан нийт эмэгтэйчүүдийн 35 – 50% -д умайн гадуурх жирэмслэлт тохиолдож байжээ. Умайн гуурсан хоолойг боохдоо хоёр туйлд нь түлэх ажилбар хийлгэсэн эмэгтэйчүүдэд гуурсан хоолойгоо бөгжлөх, хавчаар тавиулах, бөглөх зэрэг арга хэрэглэсэн эмэгтэйчүүдээс илүүтэй умайн гадуурх жирэмслэлт тохиолдож байв. Учир нь түлэх ажилбарын үед фистул үүсч эр бэлгийн эс дамжих нөхцөл бүрдэх эрсдэлтэй юм. Нэгэн судалгаагаар, гуурсан хоолой боолгосны дараа 33% -д умайн гадуурх жирэмслэлт болсон ба цахилгаанаар түлэх арга хэрэглэсэн, мөн 35 – аас доош настай эмэгтэйчүүдэд эрсдэл илүү өндөр байжээ.

 Шинж тэмдэг

Умайн гадуурх жирэмсний эмнэлзүйн гурвалсан шинж:

  1. Хэвлийн өвдөлт
  2. Аменорраги буюу биений юм хоригдох
  3. Үтрээнээс цус алдах

Харамсалтай нь, нийт өвчтөнүүдийн ердөө  50% – д  дээрх сонгомол шинжүүд илэрдэг юм. Өвчтөнүүд жирэмсний эрт үеийн шинжүүдийг дурдах нь олонтаа.(жнь: дотор муухайрах, хөх хатуурах). Дараах шинжүүд илэрч болно.

  • Ургийн хөдөлгөөн өвдөлттэй байх (хэвлийн хөндийн жирэмслэлт)
  • Толгой эргэх, сульдах
  • Халуурах
  • Ханиадны шинжүүд
  • Бөөлжих
  • Ухаан самуурах
  • Зүрх дэлсэх

Доорх шинжүүд мэс заслын яаралтай заалт болно:

  • Хэвлийн чангарал
  • Хамгаалах хариу урвал хэт өндөр (хэвлийд хүрэхээр завдахад л хэвлий агших)
  • Тэсэхийн аргагүй өвдөлт
  • Гиповолемийн шок (жнь: биеийн байрлал өөрчлөхтэй холбоотой буюу ортостатик цусны даралт өөрчлөгдөх, тахикарди)

Үзлэгээр илэрч болох өөрчлөлтүүд:

  • Умай зөөлөрсөн, хэмжээ нь томорсон
  • Умай, умайн хүзүүг хөдөлгөхөд эмзэглэлтэй байх нь гялтангийн үрэвсэл байгааг илэрхийлнэ. (Үтрээний үзлэгээр умайн гадуурх жирэмсэнг хагалах аюултай гэдгийг мартаж болохгүй)
  • Умайн дайварт голомтлог зүйл тэмтрэгдэх гэвч бусад эмгэг өөрчлөлтөөс ялгахад бэрх
  • Умайн эндометрийн эд үтрээнд илрэх, умайн гадуурх жирэмсний сэдээлтийн улмаас эндометр ховхордог.

Оношлогоо

Хорионы β – гонадотропиыг /β-HCG/ цусанд тодрхойлох

Хэвийн жирэмсний үед β-HCG хэмжээ 10,000-20,000mIU/mL хүртэл 48 – 72 цаг бүрт хоёр дахин нэмэгддэг. Харин умайн гадуурх жирэмсний үед  β-HCG  хэмжээ төдийлөн нэмэгдэдгүй байна. Өөрөөр хэлбэл, хэвийн жирэмслэлтийн үед β-HCG  хэмжээ  умайн гадуурх жирэмсний хэмжээнээс ямагт өндөр байдаг гэсэн үг.

Цусны β-HCG нэгхэн удаа хэмжээд л умайн гадуурах жирэмснийг оношлоно гэвэл бас буруу юм. Хэвийн жирэмслэлт үү? Эмгэг жирэмслэлт үү? Гэдгийг хэд хэдэн удаагийн β-HCG тодорхойлсоор бүрэн ялгах бөгөөд умайн гадуурх жирэмсэн бол эмчилгээг эхлүүлдэг.

β-HCG  – ийн ялгаварын бүс (хэвийн жирэмслэлтийн үед үр хөврөлийн уутыг хэт аиа шинжилгээгээр харагдах боломжтой) дараах байдлаар илэрдэг юм.

  • 1500-1800 mIU/mL үтрээний хэт авиан шинжилгээгээр, ихэр жирэмсэн бол 2300 mIU/mL
  • 6000-6500 mIU/mL хэвлийн хэт авиан шинжилгээгээр

β-HCG  түвшин тодорхойлогдоод байгаа ч хэт авиан шинжилгээгээр ур хөврөлийг илрүүлж чадахгүй бол умайн гадуурх жирэмсэн эсвэл саяхан үр хөндүүлсэн гэж бодох хэрэгтэй.

Хэт авиан шинжилгээ

Хэт авиан шинжилгээ нь умайн гадуурх жирэмсэнг оношлох хамгийн чухал шинжилгээний арга гэж хэлэхэд буруудахгүй. Умайн доторх үр хөврөлийн уут, ургийн зүрхний  цохилтын идэвхийг илрүүлснээр умайн гадуурх жирэмсэнг оношлох хангалттай баримтыг илэрхийлж яаддаг юм.

Үтрээний хэт авиан шинжилгээ нь умай доторх жирэмсэнг овуляцаас хойш 24 цагийн дотор эсвэл сүүлчийн биений юм ирсэнээс хойш 38 өдрийн дараа (хэвлийн хэт авиан шинжилгээнээс даруй 7 хоногийн өмнө) илрүүлэх чадвартай. Үтрээний хэт авиан шинжилгээгээр умайд үр хөврөл харагдахгүй ч цусны β-HCG  түвшин ялгаварт бүсээс илүү хэмжээгээр тодорхойлогдсоор байх нь умайн гадуурх жирэмсэнг илэрхийлнэ.

Өнгөт – урсгалт Допплер шинжилгээ нь үтрээнй хэт авиан оношлогооны өвөрмөц болон мэдрэг чанарыг сайжруулдаг. Ялангуяа, үр хөврөлийн уут умайн хөндийд бэхлэгдсэн эсэх нь эргэлзээтэй үед энэ шинжилгээгээр асуудлыг шийддэг.

Лапароскопи

Лапароскопи нь оношлогооны алтан стандарт юм. Гэвч, умайн гадуурх жирэмсэн гэж сэжиглэсэн бүхий л тохиолдолыг энэ шинжилгээгээр үзнэ гэвэл шаардлагагүй төлбөр, эрсдэлд хүргэж болно. Цаашилбал, лапароскопи умайн гадуурх жирэмсний эрт үед 4% хүртэл илрүүлж чаддаггүй юм.  Лапароскопи шинжилгээг өвдөлт ихтэй, гемодинамикийн тогтворгүй байдалд байгаа өвчтөнүүдэд хийх заалттай.

Эмчилгээ

Умайн гадуурх эмчилгээний зарчим:

  • Хүлээх тактик
  • Метотрексат
  • Мэс засал

Хүлээх тактик

Умайн гадуурх жирэмсний шинж тэмдэггүй, хагарсан эсвэл гемодинамикийн тогтвортой үед хүлээх тактикийк баримталдаг. Туршлагатай эмч нар эмнэлзүйн өөрчлөлтийг ажигладаг. Өвчтөний өгүүлэмжийг дагах нь амин чухал ач холбогдолтой. Учир нь β-HCG хэмжээний бага байдал болон бууралтаас хамааралгүйгээр умайн гуурсанд байрласан үр хөврөл хагарах тохиолдол байдаг юм.

Метотрексат

Метотрексат хагараагүй умайн гадуурх жирэмсний эмийн эмчилгээний стандарт юм. Булчинд тарих нэг удаагийн тун нь гайхамшигтай үр дүнд хүргэдэг юм. Эмийн эмчилгээг дараах тохиолдолд хийнэ:

  • Гемодинамик тогтвортой байх
  • Хэвлийн өвдөлт байнгын биш эсвэл хөнгөн өвдөлт
  • Эмчилгээг хэд хэдэн удаа давтах боломжтой
  • Бөөр, элэгний эмгэг өөрчлөлтгүй

Метотрексат эмчилгээний туйлын эсрэг заалт:

  • Умайн хөндийн жирэмслэлт
  • Дархлаа дутагдал
  • Цус багадалтын хүнд, маш хүнд зэрэг, лейкопени, тромбоцитопени
  • Метотрексатад мэдрэг байх
  • Уушгины болон ходоодны шархлаа идэвхитэй шатанд байх
  • Эмнэлзүйд илэрхий бөөр, элэгний дутагдалтай байх
  • Хөхүүл
  • Умайн гуурсан хоолой задарсан нь тогтоогдсон

Мэс заслын эмчилгээ

Ихэнх тохиолдолд лапароскопи нь мэс заслын үндсэн арга болдог. Лапаротомийг гемодинамикийн тогтворгүй байдалд орсон, эсвэл эврийн хэсэгт жирэмслэлт болсон үед хийхээс гадна, лапароскопи хийж дадаагүй мэс засалч эмч болон лапароскопийн аргаар хүрэхэд хүндрэлтэй тохиолдолуудад хэрэглэнэ.  Жич: Лапаротоми – хэвлийн нээлттэй хагалгаа, Лапароскопи – хэвлийн дурангийн хагалгаа.

Тавилан

Умайн гадуурх жирэмслэлт  нөхөн үржихүйн насны эмэгтэйчүүдийн эрүүл мэндэд голлох сөрөг нөлөө үзүүлдэг. Умайн гадуурх жирэмслэлт нь умайн хөндий болон түүний дайвруудын физиологийн үйл ажиллагаа ямар нэгэн шалтгаанаар өөрчлөгдсөнөөс үр тогтсон өндгөн эс умайн эндометрээс өөр газарт бэхлэгдэн, ургийн үхлийн туйлын шалтгаан болдог өвчин билээ. Богино хугацаанд оногщилж, эмнэлэгийн тусламжийг яаралтай үзүүлэхгүй бол амь насанд ч аюул заналхийлдэг яаралтай тусламж шаарддаг өвчнүүдийн нэг юм.

Умайн гадуурх жирэмсний эмчилгээ хэр зэрэг амжилттай болсоныг дараагийн үр тогтолтын байдлаар тогтоодог боловч одоог хүртэл мэс засал, метотрексатын аль нь нөгөөгөөсөө илүү болохыг бүрэн тайлаагүй байна.

Өвчтөний биеийн байдал сайжирч, хэвлийн өвдөлт намжиж, бета – хүний хорионы гонадотропины (β-HCG)  хэмжээ бага байх нь эмнэлзүй нааштай байгаагийн илрэл бөгөөд эмийн эмчилгээ хийх нь тохиромжтой байдаг  бол, өвчтөний гемодинамик тогтворгүй, хэвлийгээр хүчтэй өвдсөн, (β-HCG) өндөр бол мэс заслын эмчилгээ хийх нь зөв. Эмнэлзүйн илрэлийн энэ шалтгаанаас хамаарч дээрх хоёр янзын эмнэлзүйн тохиолдлын эмчилгээний цаашдын үр дүн дараагийн үр тогтолт хэвийн явагдсан эсэхээр шийдэгддэг юм.

Хүндрэл

Умайн гадуурх жирэмслэлтийг буруу юм уу оройтож оношлох, эсвэл эмчилгээг найдвартай гүйцэтгээгүйгээс шалтгаалж олон хүндрэл  үүсдэг. Умайн гадуурх жирэмсэнг буруу оношлосноос умайн гуурс болон умайн урагдал болдог. / жирэмслэлтийн байрлалаас хамаарна/ Үүний улмаас их хэмжээний цус алдалт үүсч, шоконд  орж, улмаар судсанд цус түгмэнл бүлэгнэх хам шинж үүсч эцэстээ амь насанд занилхийлдэг. Умайн гадуурх жирэмслэлт нь жирэмсний эхний триместрийн үеийн  жирэмсэн эхийн эндэгдлийн тэргүүлэх шалтгаан болж жирэмсэн – хамааралтай нас баралтын  нийт тохиолдлын 9 – 13% – ийг эзэлдэг. Америкийн Нэгдсэн Улсад жил бүр 30 – 40 эмэгтэй умайн гадуурх жирэмслэлтийн улмаас нас бардаг.

Ихэнх нөхцөлд мэс заслын эмчилгээ шаарддаг учир лапаротоми эсвэл лапароскопи аль ч мэс заслын аргын үед түүнээс улбаалж гарч болох  хүндэрлүүдийг тооцох нь зүйтэй. Үүнд: цус алдалт, халдвар, бүдүүн гэдэс, давсаг, умай, том судаснууд гэх мэт зэргэлдээх эрхтний гэмтэл зэргийг хамааруулж болно. Хоёрдогчоор үргүйдэл ч үүсэх эрсдэлтэй.

Умайн гадуурх жирэмслэлтийн үед умайн гадуурх жирэмслэлт задарч цус алдалт үүсэх нь  амь насанд аюултай хүндрэл юм. Гэвч, задрахаасаа өмнө оношлогдсон эмэгтэйчүүдийн нас баралтын хувь бага мөн нөхөн үржихүйн талаас ч хүндрэл бага үүсдэг байна. Нэгдсэн улсын 1991 – 1999 онуудад хийсэн судалгаанаас харахад умайн гадуурх жирэмслэлт 4200 эхийн эндэгдлийн 5,6%  – ийг эзэлж байсан  ба 93% нь цус алдалтын улмаас нас барсан ажээ.  Дэлхийн эрүүл мэндийн байгууллагын тооцоолсноор үйлдвэржсэн орнуудад  1997 – 2000 оны хооронд жирэмсэн – хамааралт нас баралтын 4,9% – ийг умайн гадуурх жирэмслэлт эзэлж байжээ.