Төрсний дараах эндометритийн эмчилгээ, урьдчилан сэргийлэлт

Маралмаа

Төрсний дараах эндометритийн эмчилгээний үндсэн зорилго нь шинж тэмдгүүдийг арилгаж эмчлэн улмаар  перитонит, салфингит, оофорит, флегмон , буглаа үүсэх болон аарцгийн хөндийн тромбофлебит зэрэг уг өвчний улмаас үүсэх хүндрэлүүдээс урьдчилан сэргийлэхэд оршино.

Эмийн сонголт  — эмийн сонголтын хувьд өргөн хүрээний үйлчилгээтэй антибиотикуудыг зөвлөдөг бөгөөд үүнд нь зонхилон бетта лактамаза ялгаруулдаг анаэробуудын эсрэг бэлдмэлүүд багтана.

Клиндамицин (900мг 8 цагийн зайтай судсаар тарих) болон гентамициний хослолыг түгээмэл хэрэглэдэг бөгөөд эмчилгээний үр дүн 90-97% – тай байдаг. Клиндамицин аминогликозидийн хослолыг бусад эмийн хослолтой харьцуулсан 15 судалгааг хамруулан хийсэн  2004 оны мета-анализаар   эмчилгээ үр дүнгүй болох эрсдэл бусад эмүүдийн хослолд илүүтэй тодорхойлогдож байсан байна (RR 1.44, 95% CI 1.15-1.80) [57]. Бөөрний үйл ажиллагаа нь хэвийн өвчтөнүүдийн хувьд гентамициний уртасгасан тун нь (5мг/кг 24 цаг тутамд) өдөрт гурван удаа хэрэглэсэнтэй (1.5мг/кг – аар 8 цагийн зайтай өдөрт 3 удаа судсаар тарих) ижил үр дүнтэйгээс гадна эдийн засгийн хувьд хэмнэлттэй, өвчтөнд зовиур шаналгаа бага өгдөг. [58-62] Өдөрт нэг л удаа гентамициний тун авч буй өвчтөнүүдэд гентамициний түвшинг хянах шаардлагагүй юм. Харин бөөрний үйл ажиллагаа алдагдалтай өвчтөнүүдэд ампициллин – сулбактам (6 цаг тутамд 1.5гр) эсвэл клиндамицин болон цефалоспориний II эгнээний эмүүдийг сонгож болно. Клиндамицин , гентамициний хослолтой дүйхүйц эмийн эмчилгээнд цефотетан, цефокситин, цефтизоксим, пиперациллин эмүүдийг дангаар нь эсвэл тазобактам, ампициллин болон сулбактам зэрэг  эмүүдтэй хавсарсан эмчилгээний тактик багтдаг. [3,63-66] Ампициллин, сулбактам зэрэг дээрхи эмүүдийг зарим эмнэлэгт гарааны антибиотик болгон хэрэглэх нь бий. Метронидазол ихэнхи анаэробуудын эсрэг идэвхи өндөртэй байдаг учир ампициллин болон гентамицинтай хавсарч хэрэглэх нь илүү үр дүнтэй. Гэхдээ энэхүү хослолыг эхийн эрүүл мэндийн байдлаас харгалзан хөхөөр хооллож буй эмэгтэйчүүдэд эхний сонголтоор хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.  Анаэроб бактериуд клиндамицинд тэсвэртэй болох нь нэмэгдэж байгаа [67-69] хэдий ч газарзүйн бүс нутаг болоод бүлгүүдээсээ хамаараад тэсвэржилтийн харьцаа өөр өөр буюу нэлээд хэлбэлзэлтэй байдаг байна. B. Fragilis клиндамицинд тэсвэржилтэй бүс нутгуудад ампициллин – сулбактамыг (6 цаг тутамд 1.5гр) орлох эмчилгээнд хэрэглэж болно. [70] В бүлгийн стрептококкын клиндамицинд тэсвэржилт 13-20% – тай ба В бүлгийн стрептококкын халдвар гэдэг нь батлагдсан тэсвэржилт үүссэн тухайн өвчтөнүүдэд клиндамицин, гентамициний хослол дээр нэмэлтээр ампициллин эсвэл ампициллин-сулбактам хэрэглэхийг зөвлөдөг. [74]

Үргэлжлэх хугацаа  — Эмчилгээг эмнэлзүй сайжирч, халууралт арилах хүртэл хамгийн багадаа 24 цаг үргэлжлүүлнэ. Зарим судалгаагаар үр дүнгийн ялгаатай байдал харагддаггүй учир тариагаар антибиотик хэрэглэж үр дүнд хүрсний дараагаар үргэлжлүүлэн ууж хэрэглэх нь шаардлагагүй гэж үздэг.  [57,75] Гэвч  хэрэв цусны өсгөвөрт бактереми тодорхойлогдсон хэвээр байвал 7 хоногийн турш тариагаар антибиотик бүтэн курс хэрэглэсний дараа уухаар антибиотик үргэлжлүүлэхийг зөвлөдөг. [76]

Төрсний дараа тогтвортой халууралт илрэх — Гарааны антибиотик эмчилгээний үр дүн 48-72 цагийн дотор тодорхой мэдэгдэнэ. Хэрвээ энэ хугацаанд өвчтний биеийн байдал дээрдэхгүй эсвэл муудвал доорхи зарчмыг баримтална.

  • Эмчилгээ үр дүнгүй болсон тохиолдлуудын ойролцоогоор 20% нь цефалоспорин эсвэл клиндамицин, гентамициний хослолд тэсвэржилт үүссэн энтерококк зэрэг тэсвэржилт үүссэн микроорганизмын шалтгаантай байдаг. Цусны өсгөвөр хийгдээгүй тохиолдолд ампициллин эсвэл пенициллинийг эмчилгээнд нэмэх нь эмчилгээний үр дүнг нэмэгдүүлнэ.[77,78] Харин пенициллинд харшилтай өвчтөнүүдэд ванкомицинийг сонгож болно. Эсвэл гарааны антибиотикуудыг хасаад ампициллин болон сулбактамын хослолыг (Unasyn® гм) хэрэглэж болно. [63,79-81] Ампициллин, сулбактамын хослол нь хамгийн багадаа клиндамицин, гентамициний хослолтой ижил үр дүн үзүүлдэг бөгөөд зарим эмнэлэгүүдэд гарааны эмчилгээ болгон сонгодог. Хэрвээ цусны өсгөвөрийн хариу гарсан бол үүсгэгч болоод түүний мэдрэг антибиотикт үндэслэн эмчилгээний тактикаа боловсруулна.
  • Гентамицин өдөрт 3 удаа хэрэглэж байгаа өвчтөнүүдэд эмийн түвшин нь эмчилгээний үр дүн гарахад хангалттай бус байх нь бий учир ийм тохиолдолд тунг өөрчлөх хэрэгтэй.
  • Халууралтын шалтгаан болж болох бусад эмгэгүүдийг нягтлах хэрэгтэй. Халдварлагдсан гематом, аарцгийн хөндийн буглаа, мэс заслын шархны халдвар, аарцгийн тромбофлебит, өндгөвчний венийн тромбоз болон миометрийн некроз зэрэг эмгэгүүд байнгын халууралтын шалтгааны тоонд багтдаг. Аарцгийн хөндийн буглаа, шингэний хуримтлалыг (халдварлагдсан гематом гм) илрүүлэхэд хэт авиан шинжилгээ хэрэглэхэд тохиромжтой хэдий ч аарцгийн тромбофлебит, өндгөвчний венийн тромбоз зэргийн үед мэдрэг бус учир КТГ , MRI шинжилгээнүүдээс сонгох нь зүйтэй.
  • Төрсний дараа шавхрага үлдэх нь шавхрагадахь некротик үлдэгдлүүд (ихсийн үлдэгдэл гм) халдварлагдсанаар цочмог төдийгүй архаг эндометритийн шалтгаан болох ба үүнийг хэт авиан шинжилгээгээр цаг алдалгүй оношлох нь чухал. Некротик үлдэгдлүүдийг хусаж цэвэрлэх зайлшгүй шаардлагатай ба ингэж цэвэрлэхдээ умайг цоолох, гэмтээх, сорвижилт үүсгэж улмаар үргүйдэлд хүргэж (Ашерманы хам шинж гм) болзошгүй учир эндометрийг хусаж цэвэрлэхдээ болгоомжтой байх хэрэгтэй. [83] Зарим шалтгааны улмаас цөөн тохиолдолд хурц иртэй хусуур ашиглах нь бий.
  • Эмнэлзүй болоод багажийн шинжилгээгээр шалтгаан тодорхойлогдоогүй болон зүрхний цохилтын хэм өөрчлөгдөөгүй, өвчтөний халууны температуртай параллель үзүүлэлттэй бус байгаа үед эмийн гаралтай халууралтыг сэжиглэж болно.
  • Дахисан эндометрит – Эмчилгээ бүрэн хийлгэж эмчлэгдсэний дараа эндометрит дахисан тохиолдолд антибиотикийг бүрэн солихыг зөвлөдөг.
  • Төрсний дараах хожуу эндометрит – Эндометритийн ихэнхи тохиолдолд төрсний дараах эхний долоо хоногт илэрдэг бол 15% орчим нь төрсний дараах 1-6 дахь долоо хоногийн хугцаанд илэрдэг байна. [7,84] Хожуу илрэх нь кесар мэс заслаар төрсөн эмэтэйчүүдээс илүүтэйгээр төрөх замаар төрсөн эмэгтэйчүүдэд тохиолдох хандлагатай. [85,86] Хожуу илэрсэн эндометритийн үед эмнэлзүйн шинж тэмдгүүд нь харьцангуй хөнгөн илрэлтэй байдаг. [7] Тариагаар антибиотик хэрэглэх шаардлагагүй гэж үздэг ч ийм тохиолдолд хамгийн тохиромжтой эм хэрэглэх аргын талаар баттай дүгнэлт үгүй. Уухаар хэрэглэж байгаа үед амоксициллин-клавуланат 875мг өдөрт 2 удаа 7 хоног хэрэглэх ба  хөхүүл эмэгтэйчүүдэд эсрэг заалттайг нь харгалзахгүй хэрэглэнэ.

Урьдчилан сэргийлэх

Кесар мэс заслаар төрсөн үед — Мэс заслын зүслэг хийхээс өмнөх 60 минутын дотор антибиотикийн урьдчилан сэргийлэлт хийх нь кесар мэс заслын дараах эндометритийн тохиолдлыг илэрхий бууруулдаг.

Төрөх замаар төрсөн үед — Төрөх замаар төрж буй эмэгтэйчүүдэд антибиотикийн урьдчилан сэргийлэлт шаардлагагүй гэж үздэг бөгөөд цөөн хувьд нь буюу <3% [19,22 ] хэрэглэдэг.

Бактериальный вагинозтой эмэгтэйчүүд — Жирэмсний сүүл үед бактерийн гаралтай вагинозын шинж тэмдэг бүхий эмэгтэйчүүдэд урьдчилан сэргийлэлт хийх нь төрсний дараа эндометритээр өвдөх эрсдлийг бууруулдаг. Шинж тэмдэг үгүй үед хэрэглэснээр үр дүн ажиглагдсан мэдээ одоогоор байхгүй учир ийм тохиолдолд шаардлагагүй гэж үздэг.

Хэсэг газрын халдваргүйжүүлэлт —Хэсэг газарт хэрэглэсэн эмүүд нь системийн цусны эргэлтэнд шимэгддэг учир умайн дотуур антибиотикоор угаалга хийх нь судсаар тарьсантай дүйхүйц үр дүнтэй байх боломжтой. [95,96] Судсаар хэрэглэстэй харьцуулсан давуу болоод сул талыг харуулсан мэдээ одоогоор байхгүй байна. Төрөлтийн үед хлоргексидинээр үтрээ угаах нь төрсний дараах халдвараас урьдчилан сэргийлэхэд өргөнөөр ашиглагддаг хэдий ч гурван санамсаргүй судалгааны мета-анализ дүгнэлтээр статистик ач холбогдол бүхий үр дүн гараагүй байна. (RR 0.83, 95% CI 0.61-1.13) [97] Кесар мэс засал хийхээс өмнө повидин-иодоор үтрээнд халдваргүйжүүлэлт хийх талаар төрсний дараах эндометритийг бууруулж байгаа эсэх судалгаанууд хийгддэг ч дүгнэлтүүд нь хангалттай бус байгаа юм. Нэг судалгаагаар нь үр дүнтэй [98] хэмээсэн бол өөр нэгэн судалгаагаар эндометритийг бууруулахад үр дүнтэй хэдий ч мэс заслын дараах халууралт, шархны халдварт нөлөөгүй гэсэн дүгнэлт гарсан байна. [99]


Эх сурвалж : Postpartum endometritis. Uptodate  Jan 19, 2015.


48. diZerega G, Yonekura L, Roy S, et al. A comparison of clindamycin-gentamicin and penicillin-gentamicin in the treatment of post-cesarean section endomyometritis. Am J Obstet Gynecol 1979; 134:238

49.Faro S, Phillips LE, Baker JL, et al. Comparative efficacy and safety of mezlocillin, cefoxitin, and clindamycin plus gentamicin in postpartum endometritis. Obstet Gynecol 1987; 69:760.

50.Alvarez RD, Kilgore LC, Huddleston JF. A comparison of mezlocillin versus clindamycin/gentamicin for the treatment of postcesarean endomyometritis. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:425.

51. Faro S, Martens M, Hammill H, et al. Ticarcillin/clavulanic acid versus clindamycin and gentamicin in the treatment of post-cesarean endometritis following antibiotic prophylaxis. Obstet Gynecol 1989; 73:808.

52. Gibbs RS, Blanco JD, Castaneda YS, St Clair PJ. A double-blind, randomized comparison of clindamycin-gentamicin versus cefamandole for treatment of post-cesarean section endomyometritis. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:261

53.Gibbs RS, Blanco JD, Duff P, et al. A double-blind, randomized comparison of moxalactam versus clindamycin-gentamicin in treatment of endomyometritis after cesarean section delivery. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:769.

54. Gilstrap LC 3rd, Maier RC, Gibbs RS, et al. Piperacillin versus clindamycin plus gentamicin for pelvic infections. Obstet Gynecol 1984; 64:762.

55.Herman G, Cohen AW, Talbot GH, et al. Cefoxitin versus clindamycin and gentamicin in the treatment of postcesarean section infections. Obstet Gynecol 1986; 67:371.

56.Sweet RL, Roy S, Faro S, et al. Piperacillin and tazobactam versus clindamycin and gentamicin in the treatment of hospitalized women with pelvic infection. The Piperacillin/tazobactam Study Group. Obstet Gynecol 1994; 83:280.

57.French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD001067.

58.Mitra AG, Whitten MK, Laurent SL, Anderson WE. A randomized, prospective study comparing once-daily gentamicin versus thrice-daily gentamicin in the treatment of puerperal infection. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:786.

59.Del Priore G, Jackson-Stone M, Shim EK, et al. A comparison of once-daily and 8-hour gentamicin dosing in the treatment of postpartum endometritis. Obstet Gynecol 1996; 87:994.

60.Livingston JC, Llata E, Rinehart E, et al. Gentamicin and clindamycin therapy in postpartum endometritis: the efficacy of daily dosing versus dosing every 8 hours. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:149

61.Barza M, Ioannidis JP, Cappelleri JC, Lau J. Single or multiple daily doses of aminoglycosides: a meta-analysis. BMJ 1996; 312:338

62.Sunyecz JA, Wiesenfeld HC, Heine RP. The pharmacokinetics of once-daily dosing with gentamicin in women with postpartum endometritis. Infect Dis Obstet Gynecol 1998; 6:160.

63.Stovall TG, Thorpe EM Jr, Ling FW. Treatment of post-cesarean section endometritis with ampicillin and sulbactam or clindamycin and gentamicin. J Reprod Med 1993; 38:843.

64.MacGregor RR, Graziani AL, Samuels P. Randomized, double-blind study of cefotetan and cefoxitin in post-cesarean section endometritis. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:139.

65.Soper DE, Brockwell NJ, Dalton HP. The importance of wound infection in antibiotic failures in the therapy of postpartum endometritis. Surg Gynecol Obstet 1992; 174:265.

66.Figueroa-Damian R, Villagrana-Zesati R, San Martín-Herrasti JM, Arredondo-Garcia JL. [Comparison of the therapeutic efficacy of the piperacillin/tazobactame combination vs. ampicillin and gentamycin in in the management of post-cesarean endometritis]. Ginecol Obstet Mex 1996; 64:214.

67.Hecht DW. Prevalence of antibiotic resistance in anaerobic bacteria: worrisome developments. Clin Infect Dis 2004; 39:92.

68.Jamal W, Shahin M, Rotimi VO. Surveillance and trends of antimicrobial resistance among clinical isolates of anaerobes in Kuwait hospitals from 2002 to 2007. Anaerobe 2010; 16:1.

69.Goldstein EJ, Citron DM. Activity of a novel carbapenem, doripenem, against anaerobic pathogens. Diagn Microbiol Infect Dis 2009; 63:447.

70.McGregor JA, Crombleholme WR, Newton E, et al. Randomized comparison of ampicillin-sulbactam to cefoxitin and doxycycline or clindamycin and gentamicin in the treatment of pelvic inflammatory disease or endometritis. Obstet Gynecol 1994; 83:998.

71.Phares CR, Lynfield R, Farley MM, et al. Epidemiology of invasive group B streptococcal disease in the United States, 1999-2005. JAMA 2008; 299:2056.

72.Borchardt SM, DeBusscher JH, Tallman PA, et al. Frequency of antimicrobial resistance among invasive and colonizing Group B streptococcal isolates. BMC Infect Dis 2006; 6:57.

73.Castor ML, Whitney CG, Como-Sabetti K, et al. Antibiotic resistance patterns in invasive group B streptococcal isolates. Infect Dis Obstet Gynecol 2008; 2008:727505.

74.Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease–revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.

75.Dinsmoor MJ, Newton ER, Gibbs RS. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral antibiotic therapy following intravenous antibiotic therapy for postpartum endometritis. Obstet Gynecol 1991; 77:60.

76.Duff P. Antibiotic selection in obstetrics: making cost-effective choices. Clin Obstet Gynecol 2002; 45:59.

77.Walmer D, Walmer KR, Gibbs RS. Enterococci in post-cesarean endometritis. Obstet Gynecol 1988; 71:159.

78.Brumfield CG, Hauth JC, Andrews WW. Puerperal infection after cesarean delivery: evaluation of a standardized protocol. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:1147.

79.Gall S, Koukol DH. Ampicillin/sulbactam vs. clindamycin/gentamicin in the treatment of postpartum endometritis. J Reprod Med 1996; 41:575.

80.Rijhsinghani A, Savopoulos SE, Walters JK, et al. Ampicillin/sulbactam versus ampicillin alone for cesarean section prophylaxis: a randomized double-blind trial. Am J Perinatol 1995; 12:322.

81.Resnik E, Harger JH, Kuller JA. Early postpartum endometritis. Randomized comparison of ampicillin/sulbactam vs. ampicillin, gentamicin and clindamycin. J Reprod Med 1994; 39:467.

82.Zuckerman J, Levine D, McNicholas MM, et al. Imaging of pelvic postpartum complications. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:663.

83.Klein SM, García CR. Asherman’s syndrome: a critique and current review. Fertil Steril 1973; 24:722.

84.Gibbs RS, Rodgers PJ, Castaneda YS, Ramzy I. Endometritis following vaginal delivery. Obstet Gynecol 1980; 56:555.

85.Khong TY, Khong TK. Delayed postpartum hemorrhage: a morphologic study of causes and their relation to other pregnancy disorders. Obstet Gynecol 1993; 82:17.

86.Atterbury JL, Groome LJ, Baker SL, et al. Hospital readmission for postpartum endometritis. J Matern Fetal Med 1998; 7:250.

87.Haggerty CL, Ness RB, Amortegui A, et al. Endometritis does not predict reproductive morbidity after pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:141.

88.Chongsomchai C, Lumbiganon P, Laopaiboon M. Prophylactic antibiotics for manual removal of retained placenta in vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004904.

89.Sebitloane HM, Moodley J, Esterhuizen TM. Prophylactic antibiotics for the prevention of postpartum infectious morbidity in women infected with human immunodeficiency virus: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:189.e1.

90.Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, et al. A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: 2013 recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM)(a). Clin Infect Dis 2013; 57:e22.

91.Atkinson MW, Owen J, Wren A, Hauth JC. The effect of manual removal of the placenta on post-cesarean endometritis. Obstet Gynecol 1996; 87:99.

92.Lasley DS, Eblen A, Yancey MK, Duff P. The effect of placental removal method on the incidence of postcesarean infections. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:1250.

93.Dehbashi S, Honarvar M, Fardi FH. Manual removal or spontaneous placental delivery and postcesarean endometritis and bleeding. Int J Gynaecol Obstet 2004; 86:12.

94.Baksu A, Kalan A, Ozkan A, et al. The effect of placental removal method and site of uterine repair on postcesarean endometritis and operative blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84:266.

95.Elliott JP, Flaherty JF. Comparison of lavage or intravenous antibiotics at cesarean section. Obstet Gynecol 1986; 67:29.

96.Berkeley AS, Hirsch JC, Freedman KS, Ledger WJ. Cefotaxime for cesarean section prophylaxis in labor. Intravenous administration vs. lavage. J Reprod Med 1990; 35:214.

97.Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B, Tolosa JE. Vaginal chlorhexidine during labour for preventing maternal and neonatal infections (excluding Group B Streptococcal and HIV). Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD004070.

98.Reid VC, Hartmann KE, MCMahon M, Fry EP. Vaginal preparation with povidone iodine and postcesarean infectious morbidity: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2001; 97:147.

99.Starr RV, Zurawski J, Ismail M. Preoperative vaginal preparation with povidone-iodine and the risk of postcesarean endometritis. Obstet Gynecol 2005; 105:1024.