Преэклампсийн эмнэлзүй, ялган оношилгоо , патологи

Маралмаа

Амьсгал –зүрх судасны тогтолцоо

Цусны даралт ихсэлт — Цусны даралт ихсэх нь ихэнхи тохиолдолд преэклампсийг илэрхийлэх хамгийн эрт илэрдэг бөгөөд хамгийн түгээмэл тохиолддог эмнэлзүйн шинж тэмдэг юм. Цусны даралт ихэвчлэн аажим ихэсч голдуу жирэмсний 37 дахь долоо хоногоос хойш зарим тохиолдолд гурав дахь гурван сард гипертензийн түвшинд (≥140/90 mmHg) хүрдэг. [32] Гэсэн хэдий ч зарим эмэгтэйчүүдэд цусны даралт ихсэлт хурдан хугацаанд буюу жирэмсний 34 дахь долоо хоногоос өмнө эсвэл төрсний дараа үүсдэг. Хамгийн багадаа 4 цагийн зайтай 2 удаагийн үзлэгээр систолын даралт ≥160мм.муб эсвэл диастолын даралт ≥110мм.муб  байх нь преэклампсийн хүнд хэлбэрийг илтгэнэ. [4]

Цусны эзлэхүүн ихсэх болон хаван — Преэклампсигийн үеийн хавагналт нь судасны нэвчимхий чанар ихэссэний буюу мөн судас “хэт дүүрсний ” илэрхийлэл гэж үздэг.  Преэклампси оношлогдсон үгүйгээс үл хамааран олон эмэгтэйчүүдэд хавагнах шинж илэрдэг. Хэдий тийм ч огцом хурдацтайгаар жин нэмэгдэх ( >5 паунд/7 хоногт [1 паунд=0.453592 кг] ) болон нүүрээр хавагнах зэрэг нь преэклампситай эмэгтэйчүүдэд түгээмэл илэрдэг.

Зүрхний үйл ажиллагаа — Преэклампси нь миокардид шууд нөлөөлдөггүй хэдий ч зүрх преэклампсигаар үүсгэгдсэн физиологийн өөрчлөлтөнд хариу үйлдэл үзүүлдэг.  Хүнд хэлбэрийн преэклампси нь өндөр хувьсамтгай  гемодинамик хүчин зүйлстэй холбоотой байх боломжтой. [49-53] Преэклампси бүхий эмэгтэйчүүдийн багахан хэсэгт миокардын гэмтэл эсвэл бүх талбайг хамарсан диастолын үйл ажиллагааны алдагдал үүсдэг.[54] Өвчтөнд миокардын ишемиг санагдуулам цээжний өвдөлт мэдрэгдэх эсвэл зүрхний цахилгаан бичлэгт шинэ өөрчлөлтүүд ажиглагдах зэрэг эмнэлзүйн илрэл ажиглагдах үеэс Трофонин I  – ийн түвшинг  тодорхойлох хэрэгтэй. [55,56].Зүрхний ямар нэгэн өвчин үгүй үед трофонин I – ийн түвшин ихсэх нь преэклампситай холбоогүй байдаг. [57]

Уушгины хаван—  Уушгины хаван үүсэх нь өвчний хүндийн зэргийн нэг илэрхийлэл болно. Преэклампситай өвтөнүүдийн уушгины хавангийн судалгаа маш олон төрөл байдаг. [58-61]. Уушгины судасны гидростатик даралт нь сийвэнгийн онкотик даралттай харьцуулахад хэт их  байх нь зарим эмэгтэйчүүдэд  ялангуяа төрсний дараах үед уушгины хаван үүсгэж байна гэж үздэг. Гэхдээ бүх  уушгины хаван бүхий преэклампситай өвчтөнүүдийг  энэхүү тайлбарт хамруулж болохгүй юм. Уушгины хаван үүсэх бусад шалтгаанд капиллярын нэвчимтгийн чанар ихсэх, зүрхний зүүн ховдол тосгуурын дутагдал, эмчилгээний ачаалал, тун ихдүүүлэх зэрэг шалтгаан багтдаг.

Бөөр  — Бөөр нь преэклампсигийн шалтгаант эндотелийн гэмтлийг хамгийн тодорхой харуулдаг эрхтэн юм.

Протейнури  — 24 цагийн шээсний сорьцонд уураг  ≥0.3гр эсвэл савхан хэмжүүрээр тогтмол 1+(30 mg/dL)  эсвэл санамсаргүй үеийн  уураг\креатинины харьцаа >0.3 байх нь преэклампсигийн протейнуриг илтгэдэг. Хэдийгээр ихэнхи тохиолдолд преэклампситай эмэгтэйд протейнуригийн хэмжээ  <5 гр/өдөрт байдаг ч >10 гр/өдөрт  протейнури тохиолдох нь бий. Шээсэнд уураг ялгарах нь магадгүй хожуу илрэх ч [71,72],  преэклампсийн явцын үед гол төлөв ихэсдэг. Түүдгэнцрийн хоригийн бүрэн бүтэн байдал алдагдах болон сувганцрын  шүүгдсэн уургийн (hypofiltration)  зохицуулалт өөрчлөгдөх зэргийн улмаас шээсээр уураг ялгаралт ихэсдэг.  [73]. Преэклампситай жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд хийсэн зарим онцлог судалгааны явцад подоцитури –  podocyturia (шээсээр подоцит эс ялгарах ) илэрч байгаа нь ажиглагдсан. [75]. Шээсээр ялгарч байгаа подоцит нь  түүдгэнцрээс подоцит алдагдаж байгааг илэрхийлэх ба энэ нь магадгүй түүдгэнцрийн шүүлтийн  хоригийн гэмтэл улмаар протейнури үүсгэдэг байж болох юм гэж зарим судлаачид үзэж байгаа. Судасны эндотелийн өсөлтийн хүчин зүйлсийн (VEGF) дутагдал мөн нөлөөлж байж магагүй хэмээн таамаглаж байгаа.

Бөөрний үйл ажиллагаа  — Хэвийн цусны даралттай жирэмсэн эмэгтэйчүүдтэй харьцуулахад преэклампситай эмэгтэйчүүдийн бөөрний түүдгэнцрийн шүүлтийн хурд 30-40%  буурсан байдаг. Ийлдсийн креатинины түвшин ихэнхи тохиолдолд хэвийн юмуу эсвэл бага зэрэг ихэсдэг (1.0 to 1.5 mg/dL [88 to 133micromol/L]). Креатинин >1.1мг/дл эсвэл креатинины түвшин 2 дахин ихсэх нь хүнд хэлбэрийг илтгэх ба цусны эзлэхүүн буурснаас болон  судас агшсанаас үүдэлтэй бөөрний судасны агшилт мөн  натри биед баригдсанаар үүсдэг.  Хоногийн шээсний гарц <500 mL/24 цаг хүрч багасах нь бий.  Хэдийгээр гиперурикеми нь преэклампситай холбоотой хэдий ч ийлдсэн дэхь түвшин нь преэклампситай эмэгтэйчүүдэд эхийн болоод ургийн хүндрэл мөн уг өвчний явцыг илэрхийлэхэд зохимжгүй, мэдрэг чанар багатай үзүүлэлт юм. [76,77].

Бөөрний гистологи  —Бөөрний биопси хийлгэсэн преэклампситай эмэгтэйчүүд болон преэклампсигийн шалтгаанаар эндсэн эмэгтэйчүүдээс авсан аутопсид тулгуурлан дүгнэлт хийж бөөрний гистологийн өөрчлөлтүүдийг илрүүлсэн ба үүнээс түүдгэнцрийн эндотелиозисийг харж болно. Түүдгэнцрийн эндотелиозис гэрлийн болон электрон микроскот дараах өөрчлөлтүүдээр илэрнэ : ( Зураг№1-5) [78]:

  • Эндотель эсийн хавагнал \ томрол \
  • Пенетраци алдагдах
  • Капиллярын хөндий бөглөрөх
Зураг №1

Зураг №1

Зураг №2

Зураг №2

Зураг №3

Зураг №3

Зураг №4

Зураг №4

Зураг №5

Зураг №5

Түүдгэнцрийн эндотелиозисийн гистологийн өөрчлөлтүүд нь преэклампсигийн бус тромботик микроангиопатитай төстэй байдаг ч преэклампсигийн үед тромб ховор тохиолдоно. ( Гэсэн хэдий ч иммунофлюресценц микроскопиор фибрины тунадас илэрч  болно  ) Ховор тохиолдолд дээрхи өөрчлөлтүүд нь протейнури илрээгүй болон жирэмсэн бус эмэгтэйчүүдэд илрэх нь бий. [79,80].

Гематологи — Хамгийн элбэг тохиолддог бүлэгнэлтийн алдагдал нь тромбоцитопени юм. Бичил судасны эндотелийн гэмтэл , бичил судсандахь фибринэн тромб болон ялтас эсийн үүсэлтийн идэвхижил зэргийн дүнд үүснэ. Ялтас эсийн зарцуулалт хэт хурдсах нь тромбоцитопенид хүргэдэг ба үүнд дархлааны механизм тодорхой үүрэг гүйцэтгэдэг гэж үзэж байна. [81]. Ялтас эсийн тоо 100,000/микролитр  – ээс багасах нь преэклампси хөнгөнөөс хүнд зэрэгрүү шилжиж байгааг илэрхийлнэ. Ихэс ховхрох эсвэл элэгний хүнд үйл ажиллагааны алдагдал зэрэг нэмэлт хүндрэл илрээгүй тохиолдолд протромбины хугацаа, тромбопластины хугацаа, фибриногений концентраци зэрэг нь ач холбогдол багатай юм. [82].

Микроангиопатик гемолиз нь цусны наацанд шистоцит болон дуулга эс (schistocytes and helmet cells) тодорхойлогдсоноор (Зураг 6-8) эсвэл ийлдэсний лактатдегидрогеазагийн түвшин ихсэлтээр илэрч болно. Капиллярын нэвчимхий чанар ихэссэний улмаас цусны сийвэн багасч цус өтгөрөлийн шинж ажиглагдана. Цусны цагаан эсийн тоо үл ялиг ихэссэн байж болно.

Зураг №6

Зураг №6

Зураг №7

Зураг №7

Зураг №8

Зураг №8

Элэг  – Үүдэн венийн болоод синусойдын ойролцоох фибрины хуримтлал болон   жижиг цэврүүт өөхний хуримтлал нь преэклампситай эмэгтэйчүүдийн элгэнд илэрдэг гистологийн өөрчлөлт юм. [83,84]. Элэгний цусан хангамж багассаны улмаас ишеми төдийгүй үүдэн венийн ойролцоох жижиг цус харвалт үүсч болно. Элэгний үйл ажиллагааны алдагдлын эмнэлзүйн өөрчлөлтүүдэд хэвлийн баруун дээд хэсэгт эсвэл эпигастрик орчимд өвдөх, трансаминазагийн түвшин ихсэх, коагулопати болон зарим хүндэрсэн тохиолдлуудад капсулын доорх цус харвалт, элэгний гэмтэл зэрэг шинж тэмдгүүд багтана. Дээрхи шинж тэмдгүүд илрэх нь мөн л преэклампсигийн хөнгөн явцаас хүндрүү шилжиж буйгийн илэрхийлэл юм.  Дотор муухайрах, огиулж бөөлжих шинж илэрч болно. Эпигастрик өвдөлт нь хүнд хэлбэрийн преэклампсийн чухал шинж тэмдгүүдийн нэг юм. Энэхүү өвдөлт нь ерөнхийдөө шөнийн цагаар эхэлдэг ихэвчлэн өвчүүний ард талд өвчүүний доод хэсгээр эсвэл эпигастрик орчим зарим үед баруун хавирганы нуман доогуур юмуу нурууруу дамжиж өвддөг, байнгын илэрдэг онцлогтой. [85]. Элэг томрох болон цус алдалтын улмаас  Глиссоны бүрхүүлийг тэлж цочроон өвдөлт үүсгэж байна гэж үздэг.Элэг тэмтрэлтээр эмзэглэлтэй байж болно. Жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд шөнийн цагаар ийм шинж тэмдгээр илэрч болох өөр нэгэн өвчин бол ходоод улаан хоолой сөөргөө бөгөөд элбэг илэрдэг энэхүү өвчнөөс члган оношлоход анхаарах нь зүйтэй. Ховор тохиолдолд элэгний үйл ажиллагааны алдагдлын шалтгаант түр зуурын чихрийн шижин илэрдэг.

Төв мэдрэлийн тогтолцоо болон нүд  – Преэклампсигийн төв мэдрэлийн тогтолцооны илрэлд толгой өвдөх, харааны өөрчлөлтийн шинж тэмдгүүд болон  гиперрефлек багтана. Преэклампсийн толгойн өвдөлт нь  чамархай , дух, дагз хэсгийн эсвэл бүх хэсгийг хамарсан өвдөлт байна. [86,87]. Ихэвчлэн лугшиж/ цохиж буй мэт  эсвэл хатгах шинж чанартай өвддөг. Хэдийгээр тодорхой онцлог өвөрмөц шинж тэмдэггүй ч бусад толгойны өвдөлтөөс  преэклампси шалтгаант толгойн өвдөлтийг ялгаж болох шинж тэмдэг нь өвдөлт намдаах эм хэрэглэсэн эсэхээс үл хамааран тогтвортой  хүчтэй өвдөлт илрэх шинж юм. ( амьдралдаа мэдэрсэн хамгийн хүчтэй өвдөлт хэмээн өгүүлсэн байдаг )

Торлогийн артерийн агшилтын улмаас харааны өөрчлөлтүүд илэрдэг. Нүд бүрэлзэх, фотопси (нүдэнд гялсхийх гэрэл, оч харагдах ) , скотом ( харааны талбайд хар толбо эсвэл зай харагдах ) зэрэг шинж тэмдгүүд багтдаг. [88-90]. Диплопи  болон хараа алдагдах , хараагүй болох шинж ч илэрч болно. Кортикал хараагүйдэл нь ховор тохиолдох бөгөөд түр зуур илэрнэ. [91]. Торлогийн артери венийн тромб, торлог ховхрох, нүдний мэдрэлийн гэмтэл , торлогийн артерийн агчил мөн торлогийн ишеми зэрэг торлогийн гэмтэлтэй холбоотойгоор хараагүйдэл илрэх ба энэ нь тогтвортой үлдэхийг үгүйсгэхгүй. [92].

Прэклампситай эмэгтэйд уналт илрэх нь эклампсид шилжиж байгаагийн шинж тэмдэг. Хөнгөн хэлбэрийн преэклампситай 400 эмэгтэй тутмын 1 –т, хүнд хэлбэрийн преэклампситай 50 эмэгтэй тутмын 1 – т экламсийн уналт тохиолддог байна.

Жижиг цус харвалтууд, петехи, тархины хаван, тархины судасны эмгэг , тархины ишеми, болон фибринойд үхжил зэрэг гистопатологийн өөрчлөлтүүд тодорхой үүрэгтэй оролцдог. [93,94]. Преэклампсийн үеийн тархи судасны өөрчлөлтийн тайлбар нь төдийлөн тодорхой биш байгаа юм. КТГ болон MRI  – д тархины хойд тал бөмбөлөгт илрэх тархины хаван болон ишемийн болоод цус харвалтын шалтгаант өөрчлөлтүүд тайлбарлахад дөхөм болгож байгаа ч эмнэлзүйн шинж тэмдгүүдийг бүрэн тайлбарлахад хангалтгүй хэвээр байна. [95,96]. Тэдгээр өөрчлөлтүүд нь хүнд хэлбэрийн гипертензийн хариу урвалаар илэрч буй тархины судасны агчил болон тархины судасны зохицуулга алдагдсанаас үүсч байна хэмээн таамагладаг. [97,98].  Хамгийн  ноцтой хүндрэл болох цус харвалт нь нас баралт , хөдөлмөрийн чадвар алдалтын шалтгаан болдог хэдий ч ховор тохиолддог.

Бусад шинж тэмдгүүд — Хэвийн цусны даралттай эмэгтэйчүүдтэй харьцуулахад преэклампси бүхий эмэгтэйчүүдэд илэрдэг бас нэгэн өөрчлөлт бол өөх тосны солилцооны хямрал  юм . ( нийт холестрин, триглицерид ихсэх ) [100,101].Цочмог панкреатит нь хүнд хэлбэрийн преэклампсийн ховор илрэх  хүндрэлүүдийн нэг. [102].

 Ураг болон ихсийн талаас— Архаг ихсийн цусан хангамжийн дутагдлын улмаас ургийн өсөлтийн хоцрогдол болон ургийн ус багасах шинжүүд илэрнэ. Хэвийн цусны даралт бүхий эмэгтэйчүүдтэй харьцуулахад хүнд хэлбэрийн болон эрт илэрсэн преэклампситай эмэгтэйчүүдээс төрсөн хүүхдийн жин 12-23% – иар бага байдаг. [103]. Нэгэн томоохон судалгаагаар эрт илэрсэн преэклампсигийн үед ургийн эндэгдлийн эрсдэл 5 дахин , перинатал эндэгдэл/неонатал өвчлөлийг 16 дахин ихэсгэж байна гэсэн дүгнэлт гарсан байна. [111]. Ялгаатай нь хожуу илэрсэн преэклампси нь ургийн эндэгдэлтэй хамааралгүй төдийгүй перинатал эндэгдэл/ неонатал өвчлөлийг  ердөө 2 дахин  ихэсгэж байгааг тогтоожээ. Хүнд хэлбэрийн шинж тэмдэггүй үед ихэс ховхролт <1% – д нь илэрдэг бол хүнд хэлбэрийн үед 3% – тай тохиолдсон байна. [113].

Оношилгоо — Олон улсын удирдамжуудад преэклампсигийн оношилгоонд өмнө нь цусны даралт ихсэлт оношлондож байгаагүй эмэгтэйд жирэмсний 20 долоо хоногийн дараах хугацаанд цусны даралт ихсэлт болон протейнури , бай эрхтний үйл ажиллагааны алдагдлын аль нэг нь илэрвэл  преэклампси гэж үзнэ гэсэн тодорхойлолтыг зөвшөөрдөг.  [4,114-116].  Оношилгооны шалгуур [4] – ыг өмнөх мэдээллээрээ хүргэсэн билээ. (Хүснэгт №2 )

 Ялган оношилгоо

Архаг буюу урьд нь оношлогдсон гипертензи—  Жирэмсний эхэн үед тохиолддог цусны даралт багасалтын улмаас архаг цусны даралт ихсэттэй эмэгтэйчүүд  анх эх барихын үзлэгт хамрагдах үедээ хэвийн цусны даралттай хэмээн оношлогдох нь бий. Жирэмсний сүүл үед тухайн эмэгтэйн цусны даралт жирэмслэхээс өмнөх үеийн цусны даралтын түвшинд хүрэхэд энэ нь хөнгөн хэлбэрийн преэклампси төст шинж илэрхийлдэг.

Дээрх тохиолдолд оношилгоонд хэд хэдэн зүйлийг анхаарах нь зүйтэй :

Ихэвчлэн архаг гипертензи нь преэклампсигаас өмнө буюу жирэмсний 20 долоо хоногоос өмнө илрэх хандлагатай байдаг

Преэклампсийн үед протейнури илрэх ба ихсэх хандлагатай байдаг бол архаг даралт ихсэлтийн үед протейнури илрэхгүй буюу <1 гр/өдөрт байна. [20].

Преэклампси нь анхан төрөгчдөд илүүтэй тохиолдоно

>40 насны анхан төрөгчид архаг гипертензитэй хэдий ч преэклампси илрэх нь элбэг байдаг.

Цусны даралт ихсэлтийн суурин дээр илрэх преэклампси—  хүснэгт №2  – т өгүүлсэн преэклампсийн хүнд хэлбэрийг илтгэх шинж тэмдэгүүд түлхүү ажиглагдана. [119]. Анхдагч буюу эссециаль гипертензи бүхий нөхөн үржихүйн насны эмэгтэйчүүдэд хөнгөн зэргийн протейнури илэрдэг учир преэклампсийн үед ихээр протейнури илрэх нь бий.

Урьд оношлогдсон бөөрний эмгэгийн сэдрэл – Урьд нь анхдагчаар болон хоёрдогчоор бөөрний эмгэгтэй байсан эмэгтэйчүүдэд нэмэлт преэклампси үүсэх нь цөөнгүй. [120,121].

 Антифосфолипид хам шинж— Антифосфолипид хам шинжийн үед цусны даралт ихсэлт, протейнури ,тромбоцитопени болон бусад эрхтний үйл ажиллагааны алдаглдаар илэрч болно. Фосфолипидын эсрэг эсрэг биеийн лабораторийн шинж тэмдгүүдгүйгээр энэ оношийг батлахад төвөгтэй.

AFLP, TTP, HUS, SLE — Хэдийгээр преэклампси/HELLP нь жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд  гипертензи, тромбоцитопени, элэг, бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал илрэх нийтлэг шалтгаанууд хэдий ч өөр бусад өвчний үед илэрч болохыг анхаарах хэрэгтэй. (Хүснэгт№5А,В).

Хүснэгт №5А

Хүснэгт №5А

Хүснэгт №5В

Хүснэгт №5В


Эх сурвалж : Uptodate Oct.28 2014  Preeclampsia : Clinical features and diagnosis


32.  Cunningham FG, Lindheimer MD. Hypertension in pregnancy. N Engl J Med 1992; 326:927.

33.  Sibai BM. Pitfalls in diagnosis and management of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:1.

34. Yancey LM, Withers E, Bakes K, Abbott J. Postpartum preeclampsia: emergency department presentation and management. J Emerg Med 2011; 40:380.

35. Matthys LA, Coppage KH, Lambers DS, et al. Delayed postpartum preeclampsia: an experience of 151 cases. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1464.

36. Al-Safi Z, Imudia AN, Filetti LC, et al. Delayed postpartum preeclampsia and eclampsia: demographics, clinical course, and complications. Obstet Gynecol 2011; 118:1102.

37. Sibai BM. Maternal and uteroplacental hemodynamics for the classification and prediction of preeclampsia. Hypertension 2008; 52:805.

38. Sibai BM, Stella CL. Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:481.e1.

39.Filetti LC, Imudia AN, Al-Safi Z, et al. New onset delayed postpartum preeclampsia: different disorders? J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25:957.

40.Bigelow CA, Pereira GA, Warmsley A, et al. Risk factors for new-onset late postpartum preeclampsia in women without a history of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2014; 210:338.e1.

41.Sibai BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520.

42. Martin JN Jr, May WL, Magann EF, et al. Early risk assessment of severe preeclampsia: admission battery of symptoms and laboratory tests to predict likelihood of subsequent significant maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1407.

43.Hauth JC, Ewell MG, Levine RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24.

44.von Dadelszen P, Payne B, Li J, et al. Prediction of adverse maternal outcomes in pre-eclampsia: development and validation of the fullPIERS model. Lancet 2011; 377:219.

45. Podymow T, August P. Postpartum course of gestational hypertension and preeclampsia. Hypertens Pregnancy 2010; 29:294.

46. Berks D, Steegers EA, Molas M, Visser W. Resolution of hypertension and proteinuria after preeclampsia. Obstet Gynecol 2009; 114:1307.

47. Rafik Hamad R, Larsson A, Pernow J, et al. Assessment of left ventricular structure and function in preeclampsia by echocardiography and cardiovascular biomarkers. J Hypertens 2009; 27:2257.

48. Shahul S, Rhee J, Hacker MR, et al. Subclinical left ventricular dysfunction in preeclamptic women with preserved left ventricular ejection fraction: a 2D speckle-tracking imaging study. Circ Cardiovasc Imaging 2012; 5:734.

49. Hankins GD, Wendel GD Jr, Cunningham FG, Leveno KJ. Longitudinal evaluation of hemodynamic changes in eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:506.

50.Cotton DB, Lee W, Huhta JC, Dorman KF. Hemodynamic profile of severe pregnancy-induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:523.

51.Phelan JP, Yurth DA. Severe preeclampsia. I. Peripartum hemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:17.

52.Clark SL, Greenspoon JS, Aldahl D, Phelan JP. Severe preeclampsia with persistent oliguria: management of hemodynamic subsets. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:490.

53.Mabie WC, Ratts TE, Sibai BM. The central hemodynamics of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:1443.

54.Melchiorre K, Sutherland GR, Baltabaeva A, et al. Maternal cardiac dysfunction and remodeling in women with preeclampsia at term. Hypertension 2011; 57:85.

55.Nabatian S, Quinn P, Brookfield L, Lakier J. Acute coronary syndrome and preeclampsia. Obstet Gynecol 2005; 106:1204.

56.Fleming SM, O’Gorman T, Finn J, et al. Cardiac troponin I in pre-eclampsia and gestational hypertension. BJOG 2000; 107:1417.

57.Joyal D, Leya F, Koh M, et al. Troponin I levels in patients with preeclampsia. Am J Med 2007; 120:819.e13.

58.Benedetti TJ, Kates R, Williams V. Hemodynamic observations in severe preeclampsia complicated by pulmonary edema. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:330.

59.Bauer ST, Cleary KL. Cardiopulmonary complications of pre-eclampsia. Semin Perinatol 2009; 33:158.

60.Desai DK, Moodley J, Naidoo DP, Bhorat I. Cardiac abnormalities in pulmonary oedema associated with hypertensive crises in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:523.

61.Thornton CE, von Dadelszen P, Makris A, et al. Acute pulmonary oedema as a complication of hypertension during pregnancy. Hypertens Pregnancy 2011; 30:169.

62.Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, Garella S. Use of single voided urine samples to estimate quantitative proteinuria. N Engl J Med 1983; 309:1543.

63.Schwab SJ, Christensen RL, Dougherty K, Klahr S. Quantitation of proteinuria by the use of protein-to-creatinine ratios in single urine samples. Arch Intern Med 1987; 147:943.

64.Abitbol C, Zilleruelo G, Freundlich M, Strauss J. Quantitation of proteinuria with urinary protein/creatinine ratios and random testing with dipsticks in nephrotic children. J Pediatr 1990; 116:243.

65.Steinhäuslin F, Wauters JP. Quantitation of proteinuria in kidney transplant patients: accuracy of the urinary protein/creatinine ratio. Clin Nephrol 1995; 43:110.

66.Chitalia VC, Kothari J, Wells EJ, et al. Cost-benefit analysis and prediction of 24-hour proteinuria from the spot urine protein-creatinine ratio. Clin Nephrol 2001; 55:436.

67.Zelmanovitz T, Gross JL, Oliveira J, de Azevedo MJ. Proteinuria is still useful for the screening and diagnosis of overt diabetic nephropathy. Diabetes Care 1998; 21:1076.

68.Zelmanovitz T, Gross JL, Oliveira JR, et al. The receiver operating characteristics curve in the evaluation of a random urine specimen as a screening test for diabetic nephropathy. Diabetes Care 1997; 20:516.

69.Bakker AJ. Detection of microalbuminuria. Receiver operating characteristic curve analysis favors albumin-to-creatinine ratio over albumin concentration. Diabetes Care 1999; 22:307.

70.Shidham G, Hebert LA. Timed urine collections are not needed to measure urine protein excretion in clinical practice. Am J Kidney Dis 2006; 47:8.

71.Barton JR, O’brien JM, Bergauer NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979.

72.Buchbinder A, Sibai BM, Caritis S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66.

73.Moran P, Lindheimer MD, Davison JM. The renal response to preeclampsia. Semin Nephrol 2004; 24:588.

74.Moran P, Baylis PH, Lindheimer MD, Davison JM. Glomerular ultrafiltration in normal and preeclamptic pregnancy. J Am Soc Nephrol 2003; 14:648.

75.Garovic VD, Wagner SJ, Turner ST, et al. Urinary podocyte excretion as a marker for preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:320.e1.

76.Thangaratinam S, Ismail KM, Sharp S, et al. Accuracy of serum uric acid in predicting complications of pre-eclampsia: a systematic review. BJOG 2006; 113:369.

77.Cnossen JS, de Ruyter-Hanhijärvi H, van der Post JA, et al. Accuracy of serum uric acid determination in predicting pre-eclampsia: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85:519.

78.Stillman IE, Karumanchi SA. The glomerular injury of preeclampsia. J Am Soc Nephrol 2007; 18:2281.

79.Henao DE, Mathieson PW, Saleem MA, et al. A novel renal perspective of preeclampsia: a look from the podocyte. Nephrol Dial Transplant 2007; 22:1477.

80.Strevens H, Wide-Swensson D, Hansen A, et al. Glomerular endotheliosis in normal pregnancy and pre-eclampsia. BJOG 2003; 110:831.

81.Burrows RF, Hunter DJ, Andrew M, Kelton JG. A prospective study investigating the mechanism of thrombocytopenia in preeclampsia. Obstet Gynecol 1987; 70:334.

82.Prieto JA, Mastrobattista JM, Blanco JD. Coagulation studies in patients with marked thrombocytopenia due to severe preeclampsia. Am J Perinatol 1995; 12:220.

83.Minakami H, Oka N, Sato T, et al. Preeclampsia: a microvesicular fat disease of the liver? Am J Obstet Gynecol 1988; 159:1043.

84.Dani R, Mendes GS, Medeiros Jde L, et al. Study of the liver changes occurring in preeclampsia and their possible pathogenetic connection with acute fatty liver of pregnancy. Am J Gastroenterol 1996; 91:292.

85.Walters BN. Preeclamptic angina–a pathognomonic symptom of preeclampsia. Hypertens Pregnancy 2011; 30:117.

86.Shah AK, Rajamani K, Whitty JE. Eclampsia: a neurological perspective. J Neurol Sci 2008; 271:158.

87.Shah, AK, Whitty, J. Characteristics of headache in women with eclampsia. Neurology 1999; 52(Suppl 2):A285.

88.Schultz KL, Birnbaum AD, Goldstein DA. Ocular disease in pregnancy. Curr Opin Ophthalmol 2005; 16:308.

89.Dinn RB, Harris A, Marcus PS. Ocular changes in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2003; 58:137.

90.Roos NM, Wiegman MJ, Jansonius NM, Zeeman GG. Visual disturbances in (pre)eclampsia. Obstet Gynecol Surv 2012; 67:242.

91.Cunningham FG, Fernandez CO, Hernandez C. Blindness associated with preeclampsia and eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1291.

92.CARPENTER F, KAVA HL, PLOTKIN D. The development of total blindness as a complication of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1953; 66:641.

93.Sheehan, HL, Lynch, JB. Pathology of toxaemia of pregnancy. Churchill and Livingstone, London 1973.

94.Richards A, Graham D, Bullock R. Clinicopathological study of neurological complications due to hypertensive disorders of pregnancy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51:416.

95.Drislane FW, Wang AM. Multifocal cerebral hemorrhage in eclampsia and severe pre-eclampsia. J Neurol 1997; 244:194.

96.Morriss MC, Twickler DM, Hatab MR, et al. Cerebral blood flow and cranial magnetic resonance imaging in eclampsia and severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1997; 89:561.

97.Zeeman GG. Neurologic complications of pre-eclampsia. Semin Perinatol 2009; 33:166.

98.Zunker P, Ley-Pozo J, Louwen F, et al. Cerebral hemodynamics in pre-eclampsia/eclampsia syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 6:411.

99.Eastabrook G, Brown M, Sargent I. The origins and end-organ consequence of pre-eclampsia. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011; 25:435.

100.Spracklen CN, Smith CJ, Saftlas AF, et al. Maternal hyperlipidemia and the risk of preeclampsia: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2014; 180:346.

101.Gallos ID, Sivakumar K, Kilby MD, et al. Pre-eclampsia is associated with, and preceded by, hypertriglyceridaemia: a meta-analysis. BJOG 2013; 120:1321.

102.Swank M, Nageotte M, Hatfield T. Necrotizing pancreatitis associated with severe preeclampsia. Obstet Gynecol 2012; 120:453.

103.Odegård RA, Vatten LJ, Nilsen ST, et al. Preeclampsia and fetal growth. Obstet Gynecol 2000; 96:950.

104.Xiong X, Demianczuk NN, Buekens P, Saunders LD. Association of preeclampsia with high birth weight for age. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:148.

105.Rasmussen S, Irgens LM. Fetal growth and body proportion in preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 101:575.

106.Xiong X, Demianczuk NN, Saunders LD, et al. Impact of preeclampsia and gestational hypertension on birth weight by gestational age. Am J Epidemiol 2002; 155:203.

107.Eskild A, Romundstad PR, Vatten LJ. Placental weight and birthweight: does the association differ between pregnancies with and without preeclampsia? Am J Obstet Gynecol 2009; 201:595.e1.

108.Vatten LJ, Skjaerven R. Is pre-eclampsia more than one disease? BJOG 2004; 111:298.

109.Sohlberg S, Mulic-Lutvica A, Lindgren P, et al. Placental perfusion in normal pregnancy and early and late preeclampsia: a magnetic resonance imaging study. Placenta 2014; 35:202.

110.Powe CE, Ecker J, Rana S, et al. Preeclampsia and the risk of large-for-gestational-age infants. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:425.e1.

111.Lisonkova S, Joseph KS. Incidence of preeclampsia: risk factors and outcomes associated with early- versus late-onset disease. Am J Obstet Gynecol 2013; 209:544.e1.

112.Friedman SA, Schiff E, Kao L, Sibai BM. Neonatal outcome after preterm delivery for preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1785.

113.Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, Friedman SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks’ gestation: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:818.

114.Payne B, Magee LA, von Dadelszen P. Assessment, surveillance and prognosis in pre-eclampsia. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011; 25:449.

115.Visintin C, Mugglestone MA, Almerie MQ, et al. Management of hypertensive disorders during pregnancy: summary of NICE guidance. BMJ 2010; 341:c2207.

116.Magee LA, Pels A, Helewa M, et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy: executive summary. J Obstet Gynaecol Can 2014; 36:416.

117.Menzies J, Magee LA, Macnab YC, et al. Current CHS and NHBPEP criteria for severe preeclampsia do not uniformly predict adverse maternal or perinatal outcomes. Hypertens Pregnancy 2007; 26:447.

118.Barron WM, Heckerling P, Hibbard JU, Fisher S. Reducing unnecessary coagulation testing in hypertensive disorders of pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94:364.

119.Sibai BM, Ramadan MK, Chari RS, Friedman SA. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:125.

120.Ihle BU, Long P, Oats J. Early onset pre-eclampsia: recognition of underlying renal disease. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 294:79.

121.Reiter L, Brown MA, Whitworth JA. Hypertension in pregnancy: the incidence of underlying renal disease and essential hypertension. Am J Kidney Dis 1994; 24:883.

122.Verlohren S, Stepan H, Dechend R. Angiogenic growth factors in the diagnosis and prediction of pre-eclampsia. Clin Sci (Lond) 2012; 122:43.

123.Stepan H, Schaarschmidt W, Jank A, et al. [Use of angiogenic factors (sFlt-1/PlGF ratio) to confirm the diagnosis of preeclampsia in clinical routine: first experience]. Z Geburtshilfe Neonatol 2010; 214:234.

124.Ohkuchi A, Hirashima C, Suzuki H, et al. Evaluation of a new and automated electrochemiluminescence immunoassay for plasma sFlt-1 and PlGF levels in women with preeclampsia. Hypertens Res 2010; 33:422.