Кесар мэс заслын дараах төрөлтийн менежмент

Маралмаа

Өмнө нь кесар мэс заслаар төрсөн эмэгтэйчүүдийн дараагийн төрөлтийн хамгийн тохиромжтой менежментийн асуудал 100 гаруй жилийн турш маргаантай байсаар байна. [1-6] Анхны төрөлтөө кесар мэс заслаар төрж буй эмэгтэйчүүдийн тоо сүүлийн арван жилүүдэд өсөж байгаа бөгөөд энэ нь цаашид олон тооны эмэгтэйчүүд нэг буюу түүнээс дээш удаа кесар мэс заслаар давтан төрөх шалтгаан болж байна. Кесар мэс заслын төрөлтийн дараах  төрөх замаар төрөх ( trial of labor after cesarean delivery (TOLAC))  асуудлыг дэмжих зорилгоор 1980 онд Эрүүл мэндийн үндэсний хүрээлэн (National Institutes of Health (NIH)) хөгжлийн зөвшилцлийн чуулганаар кесар мэс заслаар давтан төрөх ( elective repeat cesarean delivery (ERCD)) заалт журмыг баталж Америкийн эх барих эмэгтэйчүүдийн коллеж (American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)  ) [7-9] гарын үсэг зурж баталгаажуулсан түүхтэй. Дээрхи оролдлогууд нь тодорхой үр дүн харуулж  1995 онд TOLAC  – ийн хувь хамгийн өндөр буюу 51.8% – д хүрч улмаар үүнийг дагалдан АНУ – ын нийт кесар мэс заслаар төрөх төрөлтийн хэмжээ буурсан  байна. [10] Хэдийгээр TOLAC  – ын хувь өссөн ч  үүнтэй зэрэгцэн эхийн умайн урагдал болоод перинаталь эндэгдэлтэй холбоотой мэдээлэл анхаарал татаж эхэлсэн [11-15]. Улмаар энэхүү сөрөг үр дагаваруудын улмаас TOLAC- ын талаархи асуудал төвөгтэй болж эхэлсэн.

Урьд нь кесар мэс заслаар төрсөн эмэгтэйчүүдийн дараагийн төрөлтийн замыг төлөвлөхийн тулд эх пренаталь хяналтандаа эрт орох хэрэгтэй. Төрөх замаар эсвэл кесар мэс заслаар төрөх эсэх шийдвэрийг тухайн эмэгтэй болоод түүний асран хамгаалагч мөн хариуцсан эмч нь  хамтдаа гаргасан байх ёстой. Аль замыг сонгосон эсэхээс үл хамааран өмнө нь кесар мэс заслаар төрж байсан  эмэгтэйчүүдийн хувьд эхийн талаас  төдийгүй ургийн талаас пренаталь хүндрэлүүд гарах  эрсдэлтэй  байдаг. Мөн төрөлтийн менежмент тус бүрт нөлөөлөх хувь хүний хүчин зүйлс буюу эрсдэлт хүчин зүйлс , давуу талуудыг тодорхойлж  анхаарах нь хамгийн чухал. Энэ нь ялангуяа умай урагдах , бусад дагалдах хүндрэлүүд гарах  өндөр эрсдэлтэй байж болохуйц эмэгтэйчүүдэд илүүтэй хамаарна.  Үүнээс гадна шийдвэрийг гаргахдаа кесар мэс заслаар төрсний дараах төрөх замын төрөлтийг үр дүнд хүрэхэд нөлөөлөх хүчин зүйлсүүдийн зөвлөмжинд үндэслэж болно. 1990 – 2009 оны үед АНУ – д кесар мэс заслын дараах төрөх замаар төрөх оролдогын амжилттай үр дүн гарсан хувь 39 –70%  – тай хэлбэлзэж байсан [10] бөгөөд үүнд эмнэлэг болоод төрөгч эхийн төрөхийн өмнөх, төрөлтийн үеийн , эмнэлгийн бус хүчин зүйлсүүд нөлөөлж байсан байна. [26] Төрөх замуудын эрсдэлт хүчин зүйлс болон давуу талуудын тэнцвэр өөрчлөгдөхөд нөлөөлж чадахуйц хүчин зүйл бол төрөлт хоорондын хугацаа юм. Ийм байдлаар төрөлтийн замыг сонгох шийдвэр гаргахад олон төрлийн хүчин зүйлс нөлөөлдөг. Судалгаагаар эрүүл мэндийн зөвлөхүүдийн өгсөн зөвлөмж болоод тэдний илүүд үзэж буй сонголт нь эмэгтэйчүүдийг шийдвэр гаргахад хамгийн ихээр нөлөөлдөг болох нь тодорхойлогдсон байна. [31] Төрөх замаар төрөх сонголт хийж буй эмэгтэйчүүдийн хувьд урьд нь төрөх замаар төрж байсан, ирээдүйн жирэмслэлтийн төлөвлөгөө, төрсний дараа хэвийн идэвхитэй амьдралд хурдан хугацаанд эргэн орох шаардлага, байгалийн жамаар төрөх хүсэл болон төрөлтийн үед гэр бүлийнхэн нь хамт байх хүсэл зэрэг бусад хүчин зүйлсүүд нөлөөлдөг бол давтан кесар мэс заслаар төрөхөөр төлөвлөж буй эмэгтэйчүүдэд урьдаас төлөвлөсөн байх, урьд нь төрөх замаар төрөх үед хүндрэл гарч байсан , яаралтай кесар мэс заслаар төрж байсан, төрөх үеийн өвдөлтөөс зайлсхийх зэрэг шалтгаануудыг зонхилон өгүүлдэг. [20,26]

Төрөх замаар төрөх (TOLAC) болон давтан кесар мэс заслаар төрөх (ERCD) замуудын эрсдэлтэй болоод давуу талууд : Өмнөх төрөлт кесар мэс заслаар шийдвэрлэгдсэн эмэгтэйчүүдэд гарч болох гурван үр дүн бий. Үүнд : төрөх замаар хүндрэлгүй төрөх, төрөлтийн үед төрөх замаар төрөх боломжгүй болж яаралтай мэс заслаар төрөлт дуусах,  кесар мэс заслаар төрөх.  Төрөх замаар хүндрэлгүй төрөх үед дээрхи гурван сонголтоос хамгийн бага эндэгдэл гардаг бол давтан  кесар мэс заслаар төрөх нь эндэгдлийн түвшингээр хоёрдугаарт ордог. [14] Харин төрөх замаар төрөх үед хүндрэл гарч яаралтай кесар мэс заслаар шийдвэрлэгдэх нь эндэгдлийн түвшин хамгийн өндөр нь юм.  Эхийн болоод неонаталь эндэгдлийн дийлэнхи нь умайн урагдлын шалтгаантай байдаг. Эх ургийн эрсдэлт хүчин зүйлсийг харьцуулсан жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн шийдвэрийн эмчийн шийдвэрээс ялгаатай нь жирэмсэн эмэгтэйчүүд өөрийнх нь эрсдлийн түвшин хэдий хэмжээгээр ихсэхийг үл хамааран хүүхдийнхээ эрсдлийг багасгах шийдвэрийг сонгодог. [32,33]

Эхийн талаас эрсдэлтэй болоод давуу талууд : Төрөх замаар төрөх болон кесар мэс заслаар давтан төрөх хоёр шийдвэр тус бүрийн нотолгоо бүхий  эрсдэлтэй болоод давуу талуудыг Хүснэгт №1 – ээс харж болно. Хүснэгт №1 – ийн мэдээллүүдийг дээрхи хоёр шийдвэрийг харьцуулан системчлэн хийсэн 41 судалгаанаас  цуглуулсан.

Хүснэгт №1

Хүснэгт №1

 Умай урагдах

 Умай урагдах нь амь насанд эрсдэл учруулах эх барихын хүндрэлүүдийн нэг юм. Тохиолдлийн тоо харьцангуй цөөн байдаг (хөгжингүй хотуудад хийгдсэн судалгаагаар ) хэдий ч тохиолдлын ихэнхи нь кесар мэс заслын дараах төрөх замын төрөлттэй холбоотой байдаг.  Бүрэн урагдал гэдэгт эхийн цус алдагдал улмаар урагт сөрөг нөлөө үзүүлэх шалтгаан болдог серозон бүрхүүлийг хамарсан урагдал буюу умайн бүх давхаргын урагдлыг хамруулан ойлгоно. Умайн сорви серозон бүрхүүлээр тусгаарлагдсан буюу серозон бүрхүүл гэмтээгүй урагдлыг умайн бүрэн бус урагдал гэх бөгөөд бүрэн бус урагдал нь цус алдалт болоод урагт сөрөг нөлөө үүсэхэд төдийлөн нөлөөлдөггүй.  Хүүхдийн эрүүл мэнд , хүний хөгжлийн АНУ – ын үндэсний институт судалгаагаар батлагдсан эрсдэлт хүчин зүйлсүүдийг зөвшөөрсөн болно. [26,29]

  • Урьд нь кесар мэс заслаар төрсөн эмэгтэй төрөх замаар төрөх үед таамгийн бүлгийн 100,000 эмэгтэй тутамд умайн урагдал468 , эхийн эндэгдэл 4, перинаталь эндэгдэл 133 тохиолдох боломжтой. [29]
  • Давтан кесар мэс заслаар төрж буй үед таамгийн бүлгийн 100,000 эмэгтэй тутамд умайн урагдал 26, эхийн эндэгдэл 13, перинаталь эндэгдэл 50 тохиолдох магадлалтай. [29]

Төрөх замаар төрж буй эмэгтэйчүүдийн хувьд үнэмлэхүй эрсдлийг тооцвол 100 эмэгтэй тутамд 1 умай урагдах, 10 умайн урагдал тутмын нэгд неонаталь эндэгдэл эсвэл мэдрэлийн системийн гэмтэл авах эрсдэлтэй байдаг байна. [34] Давтан кесар мэс заслаар төрж буй үед умай урагдах үнэмлэхүй эрсдэл 4000 төрөлтөнд нэг байна. [26] (0.026%, 95% CI 0.009-0.082%)

 Халдвар  : Эхийн халдварт өртөх эрсдлийн хувьд төрөх замаар эсвэл давтан кесараар төрөх хоёрын хооронд мэдэгдэхүйц ялгаа байдаггүй. Төрөх замаар төрөх үед төрөлтийн үеийн хориоамнионитын  тохиолдол илүү байдаг бол төрөх замаар хүндрэлгүй  төрсний дараах аарцгийн хөндийн халдварын тохиолдол  давтан кесар мэс заслаар төрсөн , төрөх замаар төрөх үед хүндрэл гарсан төрөлтүүд зэрэгтэй харьцуулахад аль альнаас нь харьцангуй бага тохиолддог байна. [35]

Цус алдалт, цус сэлбэх, тромбэмболизм : TOLAC , ERCD  – ыг харьцуулан үзэхэд цус алдалт болоод сэлбэлтийн  байдал харьцангуй янз бүр байдаг ба илт ялгаа ажиглагддаггүй.

Перинаталь эрсдэлт хүчин зүйлс, давуу талууд : Кесар төрөлтийн дараа төрөх замаар төрөх болон давтан кесар мэс заслаар төрөх хоёрыг харьцуулан неонаталь үеийн үр дагаварыг судалсан урт болоод богино хугацааны судалгааны алинд нь ч нотолгоо болохуйц  илт ялгаатай байдал тогтоогдоогүй хэдий ч зарим үзүүлэлтүүдийг анхаарах нь зүйтэй.  [20]

  • ERCD – тэй харьцуулахад TOLAC нь перинаталь төдийгүй неонаталь эндэгдлийн хувь илүү бүртгэгдсэн хэдий ч үнэмлэхүй эрсдэл маш бага тодорхойлогдсон. [20,26]
  • Ишемийн шалтгаант энцефалопати : Урьд нь кесар мэс засалд орсон 33000 эмэгтэйг хамруулсан судалгаагаар төрөх замаар төрсний дараа ишемийн энцефалопатийн тохиолдол000 тутамд 46 илэрсэн бол давтан кесар мэс заслаар төрсөн эмэгтэйчүүдэд тохиолдлын тоо 0 бүртгэгдсэн байна. [35] Хэдийгээр мөн л үнэмлэхүй эрсдэл бага байдаг ч хүнд хэлбэрийн энцефалопати эмгэгтэй нярай хүүхдүүд удаан хугацааны туршид мэдрэлийн тогтолцооны өөрчлөлтэй, цаашилбал хөгжлийн бэрхшээлтэй ч болох эрсдэлтэй юм.
  • Амьсгалын замын хүндрэл : Давтан кесар мэс заслаар төрсөн үед түр зуурын тахипноэ илрэх нь илүү өндөр хувьтай байна гэсэн мэдээлэл бүртгэгдсэн байдаг. [29] Харин төрөх замаар төрсөн үед нярайн амьсгал дэмжих арга хэмжээ илүүтэй авагддаг байна. (TOLAC 5.4 , ERCD 2.5) Дээрхи менежментүүдийн хооронд эхний 5 минутын Апгарын оноо эсвэл нярайн сэхээн амьдруулах яаралтай тусламжийн үзүүлэлтээр ч мөн илэрхий ялгаатай байдал харагддаггүй. [29]

TOLAC амжилттай болох магадлал  :  Өмнө нь кесар мэс заслаар төрсөн эмэгтэйчүүдийн хувьд дараагийн төрөлтөө төрөх замаар төрөхөд амжилттай төрөх эсвэл хүндрэл гарах эсэхийг тодорхойлохын тулд эрүүл мэндийн үзлэг, номограмм зэрэг урьдчилан таамаглал дэвшүүлж болох загваруудыг ашиглан судалгаа шинжилгээ хийж байгаа хэдий ч эмнэлзүйн шаардлага төдийлөн хангахгүй байгаа юм. [20,26,38-41] Эрүүл мэндийн үзлэгээр эхийн онцлог шинж чанарууд ( нас, гарал угсаа, арьсны өнгө,БЖИ гм ) , өмнө нь кесар мэс засалд орсон заалт, өмнөх гистерэктомийн зүслэгийн хэлбэр болоод тоо хэмжээ, урьд нь төрөх замаар төрж байсан эсэх, умайн хүзүүн бэлтгэгдсэн байдал ( Бишопын үнэлгээ гм ), төрөлтийн үед хүндрэл гарч болзошгүй бусад зүйлс ( төрөх хүчний сулрал гм ) зэрэг олон хүчин зүйлсүүдийн нэгдсэн дүгнэлтийг гаргадаг. [20] Өгөгдсөн мэдээллүүдийг ашиглан төрөх замаар амжилттай төрөх магадлалыг тооцоолдог программ байдаг хэдий ч тухайн тооцоолол нь амжилтгүй болох эрсдлийг тодорхойлдоггүй сул талтай. [42] Энэ шалтгааны улмаас энэ загварыг зарим судлаачид ашиглахаас татгалздаг. Тооцооллын программд ЭНД дарж  холбогдоно уу.

Умай урагдах эрсдлийг урьдчилан таамаглах  : Умайн урд ханын зузаан, урд хананд үүссэн сорвижилтын хэмжээ зэргийг хэт авиан шинжилгээгээр илрүүлэн умайн урагдах өндөр эрсдэл бүхий эмэгтэйчүүдийг шинжилхэд ашиглаж ирсэн ч эмнэлзүйн хувьд мөн л учир дутагдалтай байдаг. Гэхдээ умайн сорви урагдах эрсдлийг илрүүлэхийн тулд умайн доод хэсгийг хэт авиагаар шинжлэн , системчлэн хийсэн 21 судалгааны дүнд эрдэмтэд нарийн хэмжээсийг тодорхойлоогүй ч нэгэн дүгнэлт гаргасан. Уг дүгнэлтэнд умайн доод хэсгийн ханын зузаан 3.1 – 5.1 мм эсвэл миометрийн зузаан 2.1 – 4.0 мм зузаан байх нь төрөлтийн үед умай мэс заслын сорвиор урагдах эрсдлийг багасгана хэмээн тодорхойлсон. Гэхдээ уг дүгнэлтийн мэдрэг чанар 95% өвөрмөц чанар 65% байсан төдийгүй саяхны нэгэн судалгаанд умайн доод хэсгийн зузааныг хэт авиагаар  хэмжихэд 3.5мм байсан эмэгтэйд умайн хүнд зэргийн урагдал, ихсийн ховхрол, неонатал ацидоз тохиолдсон учир энэхүү дүгнэлтийг баримтлах нь эргэлзээтэй юм.

Өмнө нь кесар мэс засалд нэг л удаа орсон ба зүслэг нь умайн доод хэсэгт жижиг хэмжээтэй хөндлөн байх нь эрсдлийг нэлээдгүй хэмжээгээр бууруулна. [20,26] Ийм эмэгтэйчүүдийн хувьд төрөх замаар амжилттай төрөх магадлал 60-70% , умай урагдах эрсдэл нь 0.7%  байна.

Төрөх замаар хүндрэлгүй төрөх магадлалыг нэмэгдүүлэх хүчин зүйлс  :

  • Кесар мэс заслаар төрсний дараа төрөх замаар хүндрэлгүй төрж байсан өгүүлэмжтэй
  • Ургийн жин тохирох хэмжээнд хүрсэн ба жирэмсний ≤40 хугацаанд төрөх үйл ажиллагаа идэвхижсэн
  • Өмнөх кесар мэс заслын заалт нь ургийн буруу байрлал гэх мэт давтан мэс засалд орох шалтгаан болохуйц бус байсан зэрэг нь төрөх замаар амжилттай төрөх магадлалыг 80 буюу түүнээс дээш хувьд хүргэнэ.

Төрөх замаар хүндрэлгүй төрөх магадлалыг нэмэгдүүлэх нэмэлт хүчин зүйлсийг доор дэлгэрэнгүй өгүүлсэн болно.

  • Өмнөх кесар мэс заслын заалт нь дахин давтагдахуйц заалт биш байх : ургийн буруу байрлалын шалтгаантай бол үр дүнгийн магадлал 75%, ургийн зүрхний цохилтын хэм алдагдалын шалтгаантай бол 60%, төрөх хүчний сулралын шалтгаантай бол 54% байна. [26,44]
  • Урьд нь төрөх замаар төрж байсан өгүүлэмжтэй эмэгтэйчүүд кесар мэс заслаар төрөхөөс өмнө эсвэл хойно төрсөн эсэхээс үл хамааран аль аль нь өмнө нь хэзээ ч төрөх замаар төрж байгаагүй эмэгтэйчүүдтэй харьцуулахад үр дүнгийн магадлал илэрхий өндөр байдаг. [44-50] (кесар мэс заслаар төрөхөөс өмнө төрөх замаар төрж байсан 3.90, 95% CI 3.60-4.30; кесар мэс заслаар төрсний дараа төрөх замаар хүндрэлгүй төрсөн 76, 95% CI 4.35-5.26)
  • Хүн ам зүйн хүчин зүйлс : Испани, Африк гаралтай Америк болон Ази гаралтай эмэгтэйчүүд илүүтэйгээр кесар мэс заслын дараа өөрөөрөө төрөхийг эрмэлздэг хэдий ч тэдгээр эмэгтэйчүүд Испани бус гаралтай цагаан арьстай эмэгтэйчүүдтэй харьцуулахад төрөх замаар хүндрэлгүй төрөх магадлал харьцангуй бага байдаг. (үр дүнгийн магадлал Испани бус гаралтай цагаан арьст эмэгтэйчүүд – 1, Африк гаралтай Америк – 0.69, Испани гаралтай – 0.65) [26,38,44,51-53] Эхийн нас ахимаг , удаан хугацаагаар ганц бие амьдарсан мөн боловсрол эзэмшсэн хугацаа 12 жилээс бага байх нь TOLAC  – ын үр дүнгийн магадлалыг бууруулдаг. [26,44,51,54] Эхийн нас >35 байх нь <35 насны эмэгтэйчүүдтэй харьцуулахад харьцангуй бага үр дүнгийн магадлалтай төдийгүй хүндрэл гарах эрсдэл өндөр байдаг. [55] Мөн жирэмсэн эмэгтэй өндөр нуруутай ( жирэмсэн эмэгтэйн өндөр 5см тутмаар нэмэгдэхэд үр дүнгийн магадлал 33, 95% CI 1.28-1.37), биеийн жин зохистой ( БЖИ >30 кг/м2 байхад 0.55, 95% CI 0.51-0.60) байх тусам үр дүнгийн магадлалыг нэмэгдүүлдэг. [38,44,56]
  • Жирэмслэлт хоорондын хугацаа 6 сараас илүү байх нь маш чухал төдийгүй  <6сар байх нь TOLAC  – ын үед умайн урагдал болоод эхийн эндэгдэл үүсгэх бие даасан хүчин зүйл болох чадвартай байдаг.
  • Төрөлт өөрөөрөө идэвхижсэн : Төрөлт идэвхижсэн үед Бишопын үнэлгээ их байх тусам үр дүнгийн магадлал өндөр байна. (OR өөрөөрөө идэвхижсэн – 1.0, сэдээсэн – 0.5, дотуур үзлэгээр умайн хүзүү >4см 56, 95% CI 2.38-2.67) [26,44]
  • Ургийн жин <4000 гр байх : Ургийн жин >4000 гр байх нь үр дүнгийн магадлалыг 2 дахин бууруулдаг. (>4000 g OR 0.55, 95% CI 0.49-0.61) [26,44,57,58]
  • Их сургуулийн эмнэлэгт амаржих : Их сургуулийн эмнэлэг буюу тухайн эмнэлгүүдийн харьяа эх барих эмэгтэйчүүдийн салбарт хийгддэг TOLAC – ын тоо болоод TOLAC – ын үр дүн харьцангуй өндөр байдаг.   [54,58,59] Калифорниагийн эмнэлгүүдийн дунд хийсэн судалгаагаар TOLAC- ын амжилттай үр дүнгийн үзүүлэлт сургалт хангалтгүй хийгддэг хувийн эмнэлгүүдэд 14%, улсын эмнэлгүүдэд 57%, тогтмол сургалт зохион байгуулдаг хувийн эмнэлгүүдэд 60%-тай байсан байна. [60]

Доорхи нөлөөлөх хүчин зүaлсүүдийг мөн анхаарвал зохино. Доор дурдагдах зүйлс нь эрсдлийг нэмэгдүүлдэг төдийгүй доорхи тохиолдлуудад TOLAC  – ыг зөвлөхөөс зайлсхийнэ:

  • Умайн доод хэсэгт босоо хэлбэрийн зүслэг хийгдсэн [43]
  • ≥2 хөндлөн зүслэг умайн доод хэсэгт хийгдсэн [62]
  • Өргөн хэрэглэгддэггүй зүслэг ашиглан өмнөх кесар мэс заслыг хийсэн [35]
  • Жирэмсний хугацаа ≥40 долоо хоног [62-65]
  • Ихэр ураг [66-69]
  • Макросомиа [70-72]
  • Умайн сорви урагдах өндөр эрсдэлтэй: T эсвэл J хэлбэрийн зүслэг хийгдсэн [35], миом авахуулж байсан анамнезтэй, умайн ёроолд зүслэг хийсэн сорвитой [73]
  • Өмнө нь умай урагдаж байсан өгүүлэмжтэй [74-78] : хэрвээ умай урагдаж байсан бол тухайн жирэмслэлтээс хойш хамгийн багадаа 18-24 сарын дараа жирэмслэх нь зүйтэй. [79] Мөн дараагийн жирэмслэлтийн үедээ жирэмсний 37 долоо хоногийн хугацааг хэтрүүлэлгүй кесар мэс заслаар төрөх нь тохиромжтой.
  • Ихэс түрүүлэлттэй, ургийн буруу байрлалтай

Төрөлтийн үеийн хяналт : Өмнө нь кесар мэс заслаар төрсөн эмэгтэй төрөх замаар төрөхөөр хянагдаж буй үед умай урагдах эрсдэл бүхий учир  умайн агшилт болон ургийн зүрхний цохилтыг тогтвортой хянаж байхыг мэргэжилтнүүд зөвлөдөг.  [43] Умайн дотоод даралтыг хянах нь умайн урагдлыг эрт оношлоход мэдрэг бус учир шаардлагагүй гэж үздэг. [82,83] Төрөлтийн явцын хувьд урьд нь төрөх замаар төрж байгаагүй эмэгтэйчүүд анхан төрөгчидтэй, кесар мэс заслаар төрөхөөс өмнө өөрөөрөө төрж байсан эмэгтэйчүүд давтан төрөгчидтэй тус тус ижил явцтай байна. [84,85]

Төрөлтийг сэдээх  : Умайн хүзүү хангалттай бэлтгэгдсэн бол төрөлтийг сэдээхээр амниотоми хийхийг зарим мэргэжилтнүүд зөвлөдөг бол Америкийн эх барих эмэгтэйчүүдийн коллежийн гардан үйлдлийн эмхтгэлд зааснаар окситоцин эсвэл бусад төрөлт сэдээх механик аргыг сонгохыг зөвлөсөн байдаг. [43]Түүнчлэн тус коллежийн зөвлөмжинд умайн хананд зүслэг бүхий эмэгтэйчүүдэд жирэмсний сүүлийн гурван сард төрөлт сэдээх , умайн хүзүүг бэлтгэх зорилгоор мизопростол (Простогландин Е1) болон бусад простогландинуудыг хэрэглэхээс зайлсхийхийг тусгасан байдаг. [43,92-95] Дээрхи аргууд аль аль нь умай урагдах эрсдлийг тодорхой хэмжээгээр нэмэгдүүлж байгаа нь ажиглалтын судалгаагаар тэмдэглэгдсэн ба мөн окситоциноор төрөлтийг сэдээх үед простогландинтай харьцуулахад умай урагдах эрсдэл харьцангуй бага байжээ. Өмнө нь төрөх замаар төрж байсан эсвэл умайн хүзүү хангалттай бэлтгэгдсэн (Бишоп үнэлгээ >6) байх үед төрөлтийг сэдээх нь үр дүнгийн магадлалыг нэмэгдүүлнэ. [36]

Окситоциноор сэдээх : Төрөлтийн идэвхитэй үед төрөх хүчний сулрал илэрвэл окситоциноор сэдээх эсвэл давтан кесар мэс заслаар төрүүлэх арга хэмжээнүүдээс аль тохиромжтойг сонгоно. Өмнө нь кесар мэс заслаар төрсөн эмэгтэй төрөх замаар төрөх үед төрөлтийг сэдээхэд окситоцин хийх зарчим, тохиромжтой дээд тунгийн хэмжээ зэргийг нарийн тодорхойлоогүй байгаа хэдий ч тохиолдол хяналтын нэгэн судалгааны дүгнэснээр окситоциний тунг нэмэх тусам умай урагдах эрсдэл ихсэж байсан ба уг судалгааны дүгнэлтэнд окситоциний тохиромжтой дээд тунг 20мU/мин гэж тодорхойлсон байдаг. [87]

Өвчин намдаалт , мэдээгүйжүүлэг : Эпидурал мэдээгүйжүүлгийг төрөлтийн явцад өвдөлтийг багасгах зорилгоор ашиглаж болох [43] ба энэ нь  умайн урагдлын шинж тэмдгийг далдлах болоод үр дүнгийн магадлалыг бууруулах нөлөөгүй юм. [100]


Эх сурвалж :


1. Choosing the route of delivery after cesarean birth . UpToDate –  last updated: Mar 31, 2014.

2. Uterine dehiscence and rupture after previous cesarean delivery – UpToDate – last updated: Jan 22, 2015.

  1. Williams JW. Obstetrics; A Textbook for the Use of Students and Practitioners, 1st ed, D Appleton & Co, New York 1903.
  2. Cragin, E. Conservatism in Obstetrics. NY J Med 1916; 104:1.
  3. Kerr JMM. The lower uterine segment incision in conservative caesarean section. BJOG 2005; 28:475.
  4. Eastman NJ. Williams Obstetrics, 10th ed, Appleton-Century-Crofts, New York 1950.
  5. Pauerstein CJ. Once a section, always a trial of labor? Obstet Gynecol 1966; 28:273.
  6. Pauerstein CJ, Karp L, Muher S. Trial of labor after low segment cesarean section. South Med J 1969; 62:925.
  7. American College of Obstetricians and Gynecologists: New guidelines to reduce repeat cesareans. Statement by Dr. Luella Klein for VBAC News Conference. ACOG (News Release), Washington, DC 1985.
  8. American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Vaginal delivery after previous cesarean birth. Committee opinion No. 164. ACOG, Washington, DC 1988.
  9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal delivery after previous cesarean birth. Committee opinion No. 143. ACOG, Washington, DC 1994.
  10. Uddin SF, Simon AE. Rates and success rates of trial of labor after cesarean delivery in the United States, 1990-2009. Matern Child Health J 2013; 17:1309.
  11. Jones RO, Nagashima AW, Hartnett-Goodman MM, Goodlin RC. Rupture of low transverse cesarean scars during trial of labor. Obstet Gynecol 1991; 77:815.
  12. Scott JR. Mandatory trial of labor after cesarean delivery: an alternative viewpoint. Obstet Gynecol 1991; 77:811.
  13. Sach BP, Koblin C, Castro MA. The risk of lowering the cesarean-delivery rate. N Engl J Med 1999; 340:5.
  14. McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA Jr, Olshan AF. Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. N Engl J Med 1996; 335:689.
  15. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001; 345:3.
  16. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal delivery after previous cesarean delivery. Practice Bulletin No. 2. ACOG, Washington, DC 1998.
  17. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal delivery after previous cesarean section. Practice Bulletin No. 5. ACOG, Washington, DC 1999.
  18. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007; 106:843.
  19. American Society of Anesthesiologists. Optimal Goals For Anesthesia Care In Obstetrics-2008. ASA Standards, Guidelines and Statements. October 2007. http://www.asahq.org/publicationsAndServices/sgstoc.htm. (Accessed on May 21, 2012).
  20. National Institutes of Health Consensus Development Conference Panel. National Institutes of Health Consensus Development conference statement: vaginal birth after cesarean: new insights March 8-10, 2010. Obstet Gynecol 2010; 115:1279.
  21. Shihady IR, Broussard P, Bolton LB, et al. Vaginal birth after cesarean: do California hospital policies follow national guidelines? J Reprod Med 2007; 52:349.
  22. Roberts RG, Deutchman M, King VJ, et al. Changing policies on vaginal birth after cesarean: impact on access. Birth 2007; 34:316.
  23. American College of Obstetricians and Gynecologist. Overview of the 2009 ACOG Survey on Professional Liability. http://www.acog.org/About_ACOG/ACOG_Departments/Professional_Liability/2009_Survey_Results. (Accessed on May 21, 2012).
  24. Clark SL, Belfort MA, Byrum SL, et al. Improved outcomes, fewer cesarean deliveries, and reduced litigation: results of a new paradigm in patient safety. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:105.e1.
  25. Wells CE. Vaginal birth after cesarean delivery: views from the private practitioner. Semin Perinatol 2010; 34:345.
  26. Guise J-M, Eden K, Emeis C, Denman MA, Marshall N, Fu R, Janik R, Nygren P, Walker M, McDonagh M. Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. Evidence Report/Technology Assessment No.191. (Prepared by the Oregon Health & Science University Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10057-I). AHRQ Publication No. 10-E003. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD 2010. http://www.ahrq.gov/clinic/tp/cesarreqtp.htm#Report. (Accessed on May 21, 2012).
  27. Gilbert SA, Grobman WA, Landon MB, et al. Lifetime cost-effectiveness of trial of labor after cesarean in the United States. Value Health 2013; 16:953.
  28. Wymer KM, Shih YC, Plunkett BA. The cost-effectiveness of a trial of labor accrues with multiple subsequent vaginal deliveries. Am J Obstet Gynecol 2014; 211:56.e1.
  29. Guise JM, Denman MA, Emeis C, et al. Vaginal birth after cesarean: new insights on maternal and neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2010; 115:1267.
  30. Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, et al. Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean birth. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12:CD004224.
  31. Bernstein SN, Matalon-Grazi S, Rosenn BM. Trial of labor versus repeat cesarean: are patients making an informed decision? Am J Obstet Gynecol 2012; 207:204.e1.
  32. Sharma PS, Eden KB, Guise JM, et al. Subjective risk vs. objective risk can lead to different post-cesarean birth decisions based on multiattribute modeling. J Clin Epidemiol 2011; 64:67.
  33. Lyerly AD, Mitchell LM, Armstrong EM, et al. Risks, values, and decision making surrounding pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 109:979.
  34. Cunningham, FG, Leveno KJ, et al. Williams Obstetrics, 23rd ed, Appleton-Century-Crofts, New York 2009.
  35. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004; 351:2581.
  36. Sentilhes L, Vayssière C, Beucher G, et al. Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013; 170:25.
  37. Horey D, Kealy M, Davey MA, et al. Interventions for supporting pregnant women’s decision-making about mode of birth after a caesarean. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7:CD010041.
  38. Grobman WA, Lai Y, Landon MB, et al. Development of a nomogram for prediction of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2007; 109:806.
  39. Metz TD, Stoddard GJ, Henry E, et al. Simple, validated vaginal birth after cesarean delivery prediction model for use at the time of admission. Obstet Gynecol 2013; 122:571.
  40. Chaillet N, Bujold E, Dubé E, Grobman WA. Validation of a prediction model for vaginal birth after caesarean. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35:119.
  41. Schoorel EN, van Kuijk SM, Melman S, et al. Vaginal birth after a caesarean section: the development of a Western European population-based prediction model for deliveries at term. BJOG 2014; 121:194.
  42. Eden KB, McDonagh M, Denman MA, et al. New insights on vaginal birth after cesarean: can it be predicted? Obstet Gynecol 2010; 116:967.
  43. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol 2010; 116:450.
  44. Landon MB, Leindecker S, Spong CY, et al. The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success of trial of labor after previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1016.
  45. Gyamfi C, Juhasz G, Gyamfi P, Stone JL. Increased success of trial of labor after previous vaginal birth after cesarean. Obstet Gynecol 2004; 104:715.
  46. Learman LA, Evertson LR, Shiboski S. Predictors of repeat cesarean delivery after trial of labor: do any exist? J Am Coll Surg 1996; 182:257.
  47. Weinstein D, Benshushan A, Tanos V, et al. Predictive score for vaginal birth after cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:192.
  48. Flamm BL, Geiger AM. Vaginal birth after cesarean delivery: an admission scoring system. Obstet Gynecol 1997; 90:907.
  49. Bujold E, Blackwell SC, Hendler I, et al. Modified Bishop’s score and induction of labor in patients with a previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1644.
  50. Gonen R, Tamir A, Degani S, Ohel G. Variables associated with successful vaginal birth after one cesarean section: a proposed vaginal birth after cesarean section score. Am J Perinatol 2004; 21:447.
  51. King DE, Lahiri K. Socioeconomic factors and the odds of vaginal birth after cesarean delivery. JAMA 1994; 272:524.
  52. Srinivas SK, Stamilio DM, Stevens EJ, et al. Predicting failure of a vaginal birth attempt after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2007; 109:800.
  53. Selo-Ojeme D, Abulhassan N, Mandal R, et al. Preferred and actual delivery mode after a cesarean in London, UK. Int J Gynaecol Obstet 2008; 102:156.
  54. Kabir AA, Pridjian G, Steinmann WC, et al. Racial differences in cesareans: an analysis of U.S. 2001 National Inpatient Sample Data. Obstet Gynecol 2005; 105:710.
  55. Srinivas SK, Stamilio DM, Sammel MD, et al. Vaginal birth after caesarean delivery: does maternal age affect safety and success? Paediatr Perinat Epidemiol 2007; 21:114.
  56. Smith GC, White IR, Pell JP, Dobbie R. Predicting cesarean section and uterine rupture among women attempting vaginal birth after prior cesarean section. PLoS Med 2005; 2:e252.
  57. Zelop CM, Shipp TD, Cohen A, et al. Trial of labor after 40 weeks’ gestation in women with prior cesarean. Obstet Gynecol 2001; 97:391.
  58. Cameron CA, Roberts CL, Peat B. Predictors of labor and vaginal birth after cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 2004; 85:267.
  59. DeFranco EA, Rampersad R, Atkins KL, et al. Do vaginal birth after cesarean outcomes differ based on hospital setting? Am J Obstet Gynecol 2007; 197:400.e1.
  60. Gregory KD, Korst LM, Cane P, et al. Vaginal birth after cesarean and uterine rupture rates in California. Obstet Gynecol 1999; 94:985.
  61. Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, et al. Intrapartum uterine rupture and dehiscence in patients with prior lower uterine segment vertical and transverse incisions. Obstet Gynecol 1999; 94:735.
  62. Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG 2010; 117:5.
  63. Coassolo KM, Stamilio DM, Paré E, et al. Safety and efficacy of vaginal birth after cesarean attempts at or beyond 40 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2005; 106:700.
  64. Kiran TS, Chui YK, Bethel J, Bhal PS. Is gestational age an independent variable affecting uterine scar rupture rates? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 126:68.
  65. Hammoud A, Hendler I, Gauthier RJ, et al. The effect of gestational age on trial of labor after Cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 15:202.
  66. Cahill A, Stamilio DM, Paré E, et al. Vaginal birth after cesarean (VBAC) attempt in twin pregnancies: is it safe? Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1050.
  67. Aaronson D, Harlev A, Sheiner E, Levy A. Trial of labor after cesarean section in twin pregnancies: maternal and neonatal safety. J Matern Fetal Neonatal Med 2010; 23:550.
  68. Varner MW, Leindecker S, Spong CY, et al. The Maternal-Fetal Medicine Unit cesarean registry: trial of labor with a twin gestation. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:135.
  69. Raju TN, Mercer BM, Burchfield DJ, Joseph GF Jr. Periviable birth: executive summary of a joint workshop by the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Academy of Pediatrics, and American College of Obstetricians and Gynecologists. Am J Obstet Gynecol 2014; 210:406.
  70. Elkousy MA, Sammel M, Stevens E, et al. The effect of birth weight on vaginal birth after cesarean delivery success rates. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:824.
  71. Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, et al. Outcomes of trial of labor following previous cesarean delivery among women with fetuses weighing >4000 g. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:903.
  72. Jastrow N, Roberge S, Gauthier RJ, et al. Effect of birth weight on adverse obstetric outcomes in vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2010; 115:338.
  73. Goldfarb I, Henry D, Dumont O. Inadvertant hysterotomy extension at cesarean delivery and risk of uterine rupture in the next pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:S266.
  74. Ritchie EH. Pregnancy after rupture of the pregnant uterus. A report of 36 pregnancies and a study of cases reported since 1932. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1971; 78:642.
  75. Reyes-Ceja L, Cabrera R, Insfran E, Herrera-Lasso F. Pregnancy following previous uterine rupture. Study of 19 patients. Obstet Gynecol 1969; 34:387.
  76. Sajjad Y, Sharma SD, Thomas K. Three consecutive uterine ruptures in the same woman, each with fetal survival. BJOG 2005; 112:1005.
  77. Chibber R, El-Saleh E, Al Fadhli R, et al. Uterine rupture and subsequent pregnancy outcome–how safe is it? A 25-year study. J Matern Fetal Neonatal Med 2010; 23:421.
  78. Soltan MH, Khashoggi T, Adelusi B. Pregnancy following rupture of the pregnant uterus. Int J Gynaecol Obstet 1996; 52:37.
  79. Wilson RD, Lemerand K, Johnson MP, et al. Reproductive outcomes in subsequent pregnancies after a pregnancy complicated by open maternal-fetal surgery (1996-2007). Am J Obstet Gynecol 2010; 203:209.e1.
  80. Klemm P, Koehler C, Mangler M, et al. Laparoscopic and vaginal repair of uterine scar dehiscence following cesarean section as detected by ultrasound. J Perinat Med 2005; 33:324.
  81. Donnez O, Jadoul P, Squifflet J, Donnez J. Laparoscopic repair of wide and deep uterine scar dehiscence after cesarean section. Fertil Steril 2008; 89:974.
  82. Devoe LD, Croom CS, Youssef AA, Murray C. The prediction of “controlled” uterine rupture by the use of intrauterine pressure catheters. Obstet Gynecol 1992; 80:626.
  83. Rodriguez MH, Masaki DI, Phelan JP, Diaz FG. Uterine rupture: are intrauterine pressure catheters useful in the diagnosis? Am J Obstet Gynecol 1989; 161:666.
  84. Chazotte C, Madden R, Cohen WR. Labor patterns in women with previous cesareans. Obstet Gynecol 1990; 75:350.
  85. Graseck AS, Odibo AO, Tuuli M, et al. Normal first stage of labor in women undergoing trial of labor after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2012; 119:732.
  86. Dodd JM, Crowther CA, Grivell RM, Deussen AR. Elective repeat caesarean section versus induction of labour for women with a previous caesarean birth. Cochrane Database Syst Rev 2014; 12:CD004906.
  87. Cahill AG, Waterman BM, Stamilio DM, et al. Higher maximum doses of oxytocin are associated with an unacceptably high risk for uterine rupture in patients attempting vaginal birth after cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:32.e1.
  88. Goetzl L, Shipp TD, Cohen A, et al. Oxytocin dose and the risk of uterine rupture in trial of labor after cesarean. Obstet Gynecol 2001; 97:381.
  89. Cahill AG, Stamilio DM, Odibo AO, et al. Does a maximum dose of oxytocin affect risk for uterine rupture in candidates for vaginal birth after cesarean delivery? Am J Obstet Gynecol 2007; 197:495.e1.
  90. Hickman MA. The MFMU cesarean registry: Risk of uterine rupture in women attempting VBAC with an unknown uterine scar. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:S36.
  91. Grubb DK, Kjos SL, Paul RH. Latent labor with an unknown uterine scar. Obstet Gynecol 1996; 88:351.
  92. Bennett BB. Uterine rupture during induction of labor at term with intravaginal misoprostol. Obstet Gynecol 1997; 89:832.
  93. Wing DA, Lovett K, Paul RH. Disruption of prior uterine incision following misoprostol for labor induction in women with previous cesarean delivery. Obstet Gynecol 1998; 91:828.
  94. Plaut MM, Schwartz ML, Lubarsky SL. Uterine rupture associated with the use of misoprostol in the gravid patient with a previous cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1535.
  95. Aslan H, Unlu E, Agar M, Ceylan Y. Uterine rupture associated with misoprostol labor induction in women with previous cesarean delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 113:45.
  96. Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, et al. Uterine rupture during induced or augmented labor in gravid women with one prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:882.
  97. Dekker GA, Chan A, Luke CG, et al. Risk of uterine rupture in Australian women attempting vaginal birth after one prior caesarean section: a retrospective population-based cohort study. BJOG 2010; 117:1358.
  98. Macones GA, Peipert J, Nelson DB, et al. Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery: a multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1656.
  99. Flamm BL, Goings JR, Fuelberth NJ, et al. Oxytocin during labor after previous cesarean section: results of a multicenter study. Obstet Gynecol 1987; 70:709.
  100. Sakala EP, Kaye S, Murray RD, Munson LJ. Epidural analgesia. Effect on the likelihood of a successful trial of labor after cesarean section. J Reprod Med 1990; 35:886.
  101. Hofmeyr GJ, Lawrie TA. Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in labour. Cochrane Database Syst Rev 2012; 1:CD000013.
  102. Strong TH Jr, Vega JS, O’Shaughnessy MJ, et al. Amnioinfusion among women attempting vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol 1992; 79:673.
  103. Ouzounian JG, Miller DA, Paul RH. Amnioinfusion in women with previous cesarean births: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:783.
  104. Adair CD, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM, Briones D. A trial of labor complicated by uterine rupture following amnioinfusion. South Med J 1995; 88:847.
  105. Gimovsky ML, Bayer-Zwirello LA, Plevyak M. Fetal heart rate monitoring casebook. Amnioinfusion with uterine dehiscence and fetal distress. J Perinatol 1997; 17:83.
  106. Lurie S, Hagay Z, Goldschmit R, Insler V. Routine previous cesarean scar exploration following successful vaginal delivery. Is it necessary? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992; 45:185.