Зүрх судасны эмгэг ба жирэмсэн

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Жирэмсэн эмэгтэйн зүрх судасны өвчин нь эх барихуйн болоод ерөнхий эмч нарт тулгамддаг хүнд эмгэгүүдийн нэг юм. Учир юу вэ? гэвээс зөвхөн жирэмсэн эмэгтэйг эмчлээд зогсохгүй эхийн хэвлийд байгаа ургийн эрүүл байдлыг хангах асуудал тулгардаг билээ. Жирэмсэн эхийн зүрх судасны системд нэлээд гүнзгий өөрчлөлтүүд гардаг бөгөөд ялангуяа зүрх судасны ужиг өвчтэй бол жирэмсэн эх болон ургийн амь нас, эрүүл мэндэд ноцтой хүндрэл учруулдаг.  Нийт эрүүл жирэмсэн эхчүүдийн 4% – өөс дээш хувьд зүрх судасны өвчний хүндрэл гардаг ажээ. Дэлхийн Өвчний Хяналт, Урьдчилан сэргийлэх Төвийн мэдээлж байгаагаар зүрх судасны өвчин  25 – 44 насны нийт эмэгтэйчүүд нас баралтын тэргүүлэх шалтгаан болж байгаа юм. (Kung and colleagues, 2008)

Жирэмсэн болон төрсний дараах үеийн зүрх судасны физиологийн өөрчлөлт

Жирэмслэлт нь цусны эргэлтийн системд гүнзгий нөлөө үзүүлдэг. Эдгээр гемодинамикийн өөрчлөлтүүд жирэмсний эхний 3 сард эхэлж, хоёрдугаар 3 сард дээд хэмжээндээ хүрч улмаар жирэмсний сүүлийн 3 сарын турш тогтвортой хэмжээнд байдаг. Зүрхний шахалтын эзлэхүүн 30 – 50% – иар өссөнөөр эргэлдэх цусны эзлэхүүн, зүрхний хэмийг хоёрдогчоор нэмэгдүүлдэг. Ихсийн бага эсэргүүцэлтэй цусны эргэлт болон судасны ерөнхий тэлэгдлээс улбаалж цусны даралт 10 – 15 мм.муб – аар буурдаг. Үүнээс гадна зүрхний хэм хэвийнээр минутанд 10 – 15 агшилтаар нэмэгддэг. Цусны сийвэнгийн хэмжээ цусны улаан эсийн тоотой хамааралгүй ихэссэнээс гематокрит буурна.

Жирэмсний сүүлийн 3 сарын үед, зүрхний шахалт  биеийн байрлалтай холбоотой өөрчлөгдөж эхэлнэ. Тухайлбал, нуруугаар хэвтэхэд хэмжээгээр томорсон умай зүрхэнд даралт учруулсанаас венийн урсгал саатаж, жирэмсэн эмэгтэйд хэвтрийн гипотензи үүсдэг. Зүрхний агшилтын эзлэхүүн эхний болон хоёр дахь 3 сард хэвийнээр нэмэгдээд сүүлийн 3 сард аажим буурна. Энэ бууралт нь доод хөндийн венийн бүрэн биш дарагдалтай холбоотой.

Төрөлгийн үед умай агших бүрт зүрхний шахалт, зүрхний хэмнэл, цусны даралт, биеийн ерөнхий судасны эсэргүүцэл нэмэгддэг. Үүгээр ч зогсохгүй, төрлөгийн өвдөлт, айдас нь цусны даралт, зүрхний хэмийг нэмэгдүүлдэг ажээ.

Хүүхэд төрсний дараа  ихэс төрснөөр бага эсэргүүцэлтэй цусны эргэлт үгүй болж агшилтын дараах эзлэхүүн нэмэгдэж, харин ихсийн цус эхийн цусны эргэлтрүү орсоноос агшилтын өмнөх эзлэхүүн нэмэгддэг.  Агшилтын өмнөх эзлэхүүний нэмэгдэл  дарагдаж байсан доод хөндийн венийн урсгал чөлөөтэй болсоноор улам ч хурцдана. Төрөх замаар төрвөл 300 – 400 мл, кесар хагалгаа хийлгэсэн бол 500 – 800 мл цус алддаг гэж үздэг. Иймэрхүү өөрчлөлтөнд  ужиг өвчтэй зүрх дасан зохицох боломж хомс тул түргэн тусламж шаардагддаг. Төрсний дараах 2 – 6 долоо хоногтойд зүрхний агшилтын хүч  буурдаг.

Жирэмсэн эмэгтэйн цусны эргэлтийн тогтолцоог  үнэлэх

Өвчний түүхийг нарийвчлан цуглуулах нь эрслээс сэргийлж болох хамгийн чухал үе шат юм. Үүнд зүрхний үйл ажиллагааг бодитоор үнэлж, урьд өвдсөн зүрхний өвчнийг илрүүлсэнээр төрөхийн өмнөх болон төрлөгийн үе, улмаар төрсний дараах үед ч үүсэх амь насанд эрсдэлтэй эмгэгүүдээс урьдчилан сэргийлэх боломж олгоно. Цусны эргэлтийн хүндрэл үүсгэдэг эмгэг өөрчлөлтүүд:

  • Зүрхний өвчний ужиг дурдатгал
  • Цианоз эсвэл зүрхний үйл ажиллагаа сул байх
  • Зүрхний зүүн талыг хамарсан бөглөрөл
  • Ховдлыг үйл алдрал

Зүрхний зүүн талыг хамарсан бөглөрөл гэдэгт митраль хавхлагын өвчинүүд болон кардиомиопатиг (аортын хавхлагын талбай < 1.5 cm2, митраль хавхлагын талбай < 2 cm2, зүүн ховдлын шахалтын зөрүү >30 mm Hg) хамааруулж болох юм. Зүүн ховдлын агшилтын үйл буюу (ejection fraction) 40% – иас бага бол зүүн ховдлын үйлийн хямралыг тод харуулж байна гэсэн үг. Өмнө нь өвдөж байсан эмгэгүүд, тухайлбал зүрхний дутагдал, харвалт,аритми зэргийг тодруулж асуух шаардлагатай.

2011 онд Америкийн Зүрхний Нийгэмлэгээс эмэгтэйчүүдийн зүрхний өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх удирдамждаа шинэчлэл хийхдээ амьдралын бүхийл үеийн эрсдэлт хүчин зүйлийг үнэлж, жирэмсний хүндрэлийн түүхийг нарийвчлан судлахыг зөвөлсөн байна. Жирэмсний чихрийн шижин, преэклампси, зулбалт, тээлтийн наснаасаа бага жинтэй нярай төрүүлэх зэргийг зүрх судасны өвчнөөр өвдөх өндөр магадлалтай эрсдлийн бүлэгт багтаажээ.

Жирэмсэн үед хэвийн гэж ойлгогдох шинж тэмдгүүд, тухайлбал биеийн  ачааллын үед амьсгаадах (dyspnea on exertion), биеийн байрлалтай холбоотой амьсгаадах (orthopnea), хөлийн шагайн хаван, зүрх дэлсэх зэрэг нь зүрхний дасан зохицлын алдарлын илрэл гэдгийг анхаарвал зохино. Гэвч, цээжний өвдөлт, тайван үеийн амьсгаадалт, шөнийн пароксизмал амьсгаадалт, байнгын аритми зэргийг жирэмсний үеийн өөрчлөлт гэж үзэлгүй нарийн мэргэжлийн эмчид нарийвчлан үзүүлэх шаардлагатай. Ихэнх жирэмсэн эхчүүдэд хавхлагаар дамжих цусны урсгал нэмэгддэгээс уушгинд үйл ажиллагааны нарийсал болж физиологийн хэржигнүүр үүсдэг бөгөөд энэ нь зөөлөн, систолын дунд үед өвчүүний зүүн ирмэгээр сонсогддог.

ЖЭ

Бодит үзлэгээр жирэмсэн эмэгтэйд гүрээний венийн тэлэгдэл, зүрхний оройн түлхэлт, зүрхний авиа чангарч сонсогдох, захын хаван  ажиглагдах нь түгээмэл байдаг. Жирэмэн үед тосгуур ховдлын хавхлагаар дамжих цусны урсгал ихэсдэг ч диастолын шуугиан тэр бүр сонсогдодгүй юм. Хэрэвзээ ийм өөрчлөлт илэрвэл нарийвчилсан шинжилгээ шаардлагатай. Систолын шуугиан их эрчтэй илэрх, уг шуугиантай холбоотой зүрхний цахилгаан бичлэгт өөрчлөлт илэрвэл мөн нарийвчилсан шинжилгээ хийх хэрэгтэй.

Жирэмсэн үед цахилгаан тэнхлэг зүүн барууны аль нэгэнд шилжиж болох ч ихэнхдээ хэвийн хэмжээнд бичигддэг. Хэвийн жирэмсний үед, V1, V2  холболтонд R шүдний далайц нэмэгдэж, V2 холболтонд Т шүд сөрөг гарна. Стандарт III холболтонд жижиг Q шүд, сөрөг Р шүд бичигдэж болно.

Жирэмсэн эмэгтэйн зүрхний өвчний Нью – Иоркийн  ангилал

Жирэмсэн эхчүүдийн зүрхний өвчнийг нарийвчлалтай гаргасан эмнэлзүйн төгс ангилал байхгүй юм. Гэвч, 1928 онд Нью – Иоркийн Зүрхний Нийгэмлэгээс анхны ангилалыг гаргаж байжээ. 1979 он хүртэл нийт найман удаа шинэчлэгдсэн юм. Уг ангилал эмнэлзүйн шинж тэмдэгээс илүүтэй ажлын чадамж алдалтанд тулгуурлагдан ангилал юм.

Бүлэг 1. Эмнэлзүйн илрэлгүй – өдөр тутмын үйл ажиллагаа хязгаарлагдаагүй: Эдгээр эмэгтэйчүүдэд зүрхний дутагдлын шинжүүд илэрдэггүй буюу цээжний өвдөлт огт ажиглагдаагүй байдаг.

Бүлэг 2. Өдөр тутмын үйл ажиллагаа үл мэдэг алдагдсан: Эдгээр эмэгтэйчүүд тайван үед ямар нэг зовиургүй байдаг. Гэвч ямар нэг ажил хийхэд хэвийн үеийнхээс илүү их ядарч, зүрх дэлсэх, амьсгаадах, цээжээр өвдөх шинж илэрдэг.

Бүлэг 3.  Өдөр тутмын үйл ажиллагаа илэрхий хязгаарлагдсан: Эдгээр эмэгтэйчүүд тайван үед ямар нэг зовиургүй байна. Гэвч, маш бага ачаалалтай ажил хийхэд  хэвийн үеийнхээс илүү их ядарч, зүрх дэлсэх, амьсгаадах, цээжээр өвдөх шинж илэрдэг.

Бүлэг 4. Хүнд зэрэг – өдөр тутмын ямар ч ажил хийсэн өвдөлт бие махбод тавгүйтнэ: Зүрхний дутагдлын шинжүүд эсвэл цээжний өвдөлт тайван үед ч илэрнэ. Ямар нэг ажил хийхэд өвдөлт хүндэрнэ.

Жирэмсэн үеийн зүрхний өвчний шинж тэмдэг:

  • Даамжрах явцтай диспнеа, ортопнеа
  • Шөнийн ханиалга /Nocturnal cough/
  • Цустай ханиах /hemoptysis/
  • Синкопи
  • Цээжний өвдөлт

Эмнэлзүйд илрэх жирэмсэн үеийн зүрхний өвчний үзлэгээр илрэх шинж:

  • Цианоз
  • Хумс зузаарах
  • Хүзүүний вен тогтмол өргөсөх
  • Систолын шуугиан 3/6 их байх
  • Диастолын шуугиан илрэх
  • Зүрх томрох
  • Зүрхний хэмнэл алдагдал байнга илрэх
  • Зүрхний хоёрдугаар авиа хоёрчлогдох
  • Уушгины гипертензийн шалгуураас илрэх

Нью – Иоркийн I, II ангилалын менежмент

Энэ ангилалд багтаж буй жирэмсэн эмэгтэйчүүд хүндрэл багатай төрөх боломжтой. Хүндрэлээс сэргийлэх, зүрхний дутагдал үүсгэхгүй байхад гол анхаарлаа хандуулах хэрэгтэй. Амьсгал хяхтнах, шөнөөөр ханиалгах нь зүрий дутагдал үүсч байгаагийн хамгийн эхний шинжүүд. Ердийн хийдэг ажлаа гэнэт  хийж чадахаа болих, амьсгаа давчдах, амьсгал боогдож ухаан балартах зэрэг нь зүрхний дутагал үүсч байгаагийн аюултай шинжүүд юм. Эмнэлзүйд цустай ханиах, давшингуй хавагнах, тахикарди илэрч болно. Энэ ангилалд багтаж байгаа эхчүүдийн төрлөгийг төрөх замаар удирдана. Эхийг төрөхийн оронд гаргаж умайн базлалт хооронд амин үзүүлэлтүүдийг үзнэ. Судасны цохилт 100 – аас дээш болох, амьсгалын хэм минутанд 24 – өөс дээш болох, амьсгаадалт зэрэг шинж илрэх нь зүүн ховдлын дутагдалын шинжүүд байж болзошгүй. Хэрвээ зүрхний декомпенсацийн шинжүүд илэрвэл эрчимт эмчилгээг яаралтай эхлүүлнэ. Эх өөрөөрөө төрөх нь зүрхний хөнгөн эмгэгийн байдалд сайнаар нөлөө үзүүлдэггүй гэдгийг мартаж болохгүй. Цаашилбал, хүндрэл үүсч яаралтай мэс ажилбарт орох нь бүр ч осолтой.

  • Төрлөгийн явцад зүрхний дутагдал үүсэх: нь уушги хавагнах, гипокси үүсэх, даралт унах зэрэг декомпенсацийн шинжээр илэрнэ. Эхийн гемодинамикийн байдал, зүрхний гэмтлийх хэмжээнээс хамаарч эмийн эмчилгээг сонгоно. Жишээлбэл, митраль стенозтой уушгины хаван хавсарсан бол шээс хөөх эмийн бодис үр дүнтэй. Хэрвээ тахиркарди илэрсэн бол – альфа – бета – блокаторууд хэрэглэх нь зохимжтой. Гэвч, аортын стенозоос убаалж  даралт нь унасан эмэгтэйд дээрх эмчилгээ хийвэл үхлийн аюултай гэдэг нь ойлгомжтой. Тиймээс, өвчний эмгэг жамаа сайн мэдсэнээр найдвартай, үр дүнтэй эмчилгээг цаг алдалгүй хийж чадна.
  • Төрсний дараах үе: Жирэмсний тээлт, төрлөгийн явцад зүрхний ачааллын шинжүүд илрээгүй эмэгтэйчүүдэд төрсний дараах үед ч декомпенсаци үүсч болно. Тийм учраас төрсний дараах үед хяналтаа сулруулж болохгүй. Зүрхний өвчтэй эхчүүдэд төрсний дараа цус алдах, цус багадалт, халдвар авах, тромбо – эмбол үүсэх нь ноцтой хүндрэл болдог. Ер нь эдгээр хүчин зүйл төрсний дараах зүрхний дутагдалд гол нөлөө учруулдаг билээ.

 Нью – Иоркийн III, IV ангилалын менежмент

Ийм хүндийн зэрэгтэй тохиолдолууд төдийлөн элбэг биш байна. Канадад хийсэн судалгаагаар 600 жирэмсэн эмэгтэй 3% нь Нью – Иоркийн III бүлэгт багтаж, IV бүлэгт нэг ч эмэгтэй үгүй байжээ./Siu and associates (2001)/ Хэрвээ жирэмсэн эх энэ бүлэгт багтаж байгаа бол жирэмслэлтийн эхнээс төгсгөл хүртэл нарийн хяналтанд байх ёстой. Түүгээр ч зогсохгүй, зүрхний хүнд өвчтэй бол жирэмснийг таслах асуудал ч хөндөгдөнө. Жирэмсний тээлтийг үргэлжлүүлэх сонирхолтой бол удаан хугацаагаар эмнэлэгт хэвтэн хянуулах шаардлагатай. Эпидураль мэдээ алдуулалт хийж жирэмснийг төрүүлнэ.  Төрөх замаар төрүүлэхэд төрлөгийн сэдээлт хялбархан хийж болж байв. (Oron and associates,

  • 2004) Кесар хагалгааг төлөвлөхөөр бол эх барих эмэгтэйчүүдийн эмчийн заалт, мэдээгүйжүүлэгч эмчийн зөвлөгөө, эх – ургийн биеийн байдлыг харгалзаж үзэх нь чухал. Зүрхний өвчний хүнд ангилалд багтаж буй эмэгтэйчүүд хүүхэд төрүүлэхээс гадна хагалгаагаа ч даах чадваргүй байдгийг бодолцож төрлөгийг удирдах хэрэгтэй.

Ашигласан материал:

  1. http://emedicine.medscape.com/article/162004-overview#showall
  2. Williamis Obstetrics 23th edition
  3. Б. Жав 2014 он Ач арвижихуйн увидас