Жирэмсэн бус эмэгтэйн умайн гаралтай цус алдалтын ялган оношлогоо

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Эмгэг цус алдалттай эмэгтэйчүүдийн ихэнх нь үтрээнээс цус гарна гэсэн зовиур байдаг. Эмнэлзүйд умайн гаралтай цус алдалт ихэнхдээ анхаарал татдаг боловч анатомийн аль хэсгээс үүдэх боломжтой үүнд: бэлгийн доод зам (вулва, үтрээ, умайн хүзүү) эсвэл бэлгийн дээд зам (умайн бие, үрийн хоолой, өндгөвч).

Энэхүү сэдэвт эмэгтэйчүүдийн бэлгийн замаас умайн гаралтай цус алдалтын ялган оношлогооны ерөнхий ойлголтыг тусгасан. Эмэгтэйчүүдийн бэлгийн замаас эмгэг цус алдалтын бусад шалтгаануудын үеийн ялган оношилгоог тусад нь сэдэв болгон оруулсан (Унших: Эмэгтэйчүүдийн бэлгийн замаас цус алдалтын ялган оношилгоо (II хэсэг)).

Цус алдалт нь мөн бэлгийн бус хэсгээс гаралтай байх боломжтой тухайлбал: шээсний суваг, давсаг, хошного, эсвэл гэдэсний хэсгээс. Бэлгийн замын ялган оношилгоог хүснэгт №1-д жагсаан бичив (хүснэгт 1).

Умайн гаралтай цус алдалтын шалтгаан

  • Хоргүй ургалт
    • Эндометрийн ургацаг
    • Эндометрийн гиперплази
    • Аденомиоз
    • Лейомиома
  • Хавдар
    • Эндометрийн аденокарцинома
    • Саркома
  • Халдвар
    • Аарцгийн үрэвсэлт өвчин
    • Эндометрит
  • Өндгөвчний үй ажиллагааны алдагдал

Умайн хүзүү

  • Хоргүй ургалт
    • Умайн хүзүүний ургацаг
    • Эктопион
    • Эндометрит
  • Хавдар
    • Инвазив карцинома
    • Умайн үсэрхийлэл (умай, хориокарцинома)
  • Халдвар
    • Умайн хүзүүний үрэвсэл

Бэлгийн замын цус алдалтын ялган оношилгоо насны бүлгээс хамаарч янз бүр байдаг (хүснэгт 2).

  • Нэгээс бага насны эмэгтэй хүүхэд
    • Эстроген хамааралт
  • Сарын тэмдэг ирэхээс өмнөх насны охид
    • Гадны биет
    • Гэмтэл үүнд: бэлгийн хүчирхийлэл
    • Халдвар
    • Шээлэйн пролапс
    • Саркома ботройд
    • Өндгөвчний хавдар
    • Эрт бэлгийн бойжилт эхлэх
  • Сарын тэмдэг ирж эхэлсэн эрт үе
    • Өндгөвчний үйл ажиллагааны алдагдал (гипоталамусын дутуу боловсролт)
    • Диатез цус алдалт
    • Стресс (сэтгэцийн гаралтай, дасгалаар өдөөгдсөн)
    • Жирэмслэлт
    • Халдвар
  • Нөхөн үржихүйн насны эмэгтэйчүүд
    • Өндгөвчний үйл ажиллагааны алдагдал
    • Жирэмслэлт
    • Хавдар
    • Ургацаг, лейомиома, аденомиоз
    • Халдвар
    • Дотоод шүүрлийн үйл ажиллагааны алдагдал (өндгөвчний олон уйланхайт хам шинж, бамбайн эмгэг, гиперпролактонеми)
    • Диатез цус алдалт
    • Эмийн хамааралт (ж нь: жирэмснээс хамгаалах дааврын эм)
  • Цэвэршилт явагдаж буй эмэгтэйчүүдэд
    • Ановуляци
    • Ургацаг, лейомиома, аденомиоз
    • Хавдар
  • Цэвэршсэн эмэгтэйчүүд
    • Эндометрийн атрофи
    • Хавдар
    • Цэвэршилтийн дараах даавар эмчилгээ

Умай бэлгийн замын цус алдалтын эх үүсвэр байх хамгийн их магадлалтай байдаг. өвчтний нөхөн үржихүйн байдлаас (цэвэршилтийн өмнөх, нөхөн үржихүйн нас болон цэвэршилтийн дараах) болон цус алдалтын хэв маягаас (мөчлөгтэй эсвэл мөчлөггүй) хамаарч умайн цус алдалтын онцлог этоилогитой байдаг.

Жирэмсэн бус нөхөн үржихүйн насны эмэгтэйчүүдийн умайн эмгэг цус алдалтын хянасан нэр томъёон тогтолцоог Эмэгтэйчүүд судлал болон Эх барихуйн Олон Улсын Холбооноос (FIGO) 2011 онд нэвтрүүлсэн байдаг [4]. Ангиллын тогтолцоонд PALM-COEIN (polyp (ургацаг), adenomyosis (аденомиоз), leiomyoma (лейомиома), malignancy (хорт хавдар) болон hyperplasia (гиперплази), coagulopathy (коагулопати), ovulatory dysfunction (өндгөвчний үйл ажиллагааны алдагдал), endometrial, iatrogenic (ятрогены гаралтай), болон not yet classified (аль нэг ангилалд ангилагдаагүй)) гэсэн товчлолд багтаасан (зураг №1).

Зураг №1

Зураг №1

Сарын тэмдэг – Умай нь физиологийн хэвийн байдлаар цус алддаг ганц эрхтэн юм (сарын тэмдэг). (Дэлгэрүүлэн унших: Хэвийн сарын тэмдгийн физиологи)

Хэвийн сарын тэмдгийн цус алдалтын онцлог бол [3,6]:

  • 21-35 хоногт тутамд давтамжтай
  • Жигд интервалтай үүсдэг
  • Цусны хэмжээ <80 мл
  • 5 өдөр үргэлжилдэг

Хэвийн сарын тэмдгийн үед ихэнхдээ илэрдэг эмнэлзүйд умайн хүзүүний салстын шүүрэлт сарын тэмдгийн дунд үед нэмэгдэх төдийгүй сарын тэмдгийн өмнөх эмнэлзүй тухайлбал сарын тэдгийн өвдөлт, хөх хөндүүрлэх, шингэн хуримтлагдах, мөн хоолны дуршил болон сэтгэл хөдлөл өөрчлөгдөх. Сарын тэмдгийн эдгээр илрэлүүд овуляцигүй мөчлөгөөс овуляцийг ялган оношлоход тусалдаг.

Умайн хэвийн сарын тэмдгийн цус алдалтаас бусад умайн цус алдалтуудыг умайн эмгэг цус алдалт гэж ангилдаг.

Мөчлөгийн дунд үеийн цус алдалт – Сарын тэмдгийн мөчлөг жигд эмэгтэйчүүдийн судалгаагаар мөчлөгийн дунд түр цус алдалт 4,8%-д илэрсэн байдаг [7]. Энэ нь лютейнжуулагч дааврын огцом өсөлтийн дараах эстрадиолын хурдан бууралт болон энэ үе дэх прогестероны бага төвшин хамт тохиосноос үүсдэг байж болзошгүй гэж үздэг. Харин шар биеийн буюу өндгөвчний уйланхайн цусархагшилтаас цус алдалтаар бага тайлбарладаг.

Жирэмсэлэлт – Цус алдалт нь жирэмслэлттэй холбоотой олон төрлийн эмгэгүүдийн түгээмлэл эмнэлзүй болдог. Үтрээний эмгэг цус алдалттай нөхөн үржихүйн бүх насны эмэгтэйчүүдэд авах арга хэмжээний эн тэргүүний хэсэг бол жирэмсний сорил хийсэн байх юм.

Умайн гаднах жирэмслэлт – Үтрээний цус алдалт нь умайн гадуурх жирэмсний үед нийтлэг илрэл болдог; умайн гадуурх жирэмслэлт үрийн сувагт хамгийн их тохиолддог боловч умайн гаднах бусад хэсэгт үүнд: кесар хагалгааны сорви, хэвлий, өндгөвч, эсвэл умайн хүзүүнд байрлаж болно. Умайн гаднах жирэмслэлттэй эмэгтэйчүүдэд хэвлий дотор цус хурсан нь хэт авиагаар нотлогдоогүй байхад үтрээнээс цус гарах нь ихэнхдээ илэрдэг, тиймээс жирэмсэн биш тохиолдолд энэхүү цус алдалтын боломжит эх сурвалж эндрометрийн гуужилт байж болно [8].

Бүтцийн эмгэг – Умайн бүтцийн эмгэг нь үтрээнээс эмгэг цус алдалтын нийтлэг этиологи болдог. Прогестин эмчилгээнд үр дүнгүй тохиолдолд гистероскопийн шинжилгээгээр гуравны хоёрт нь умайн хөндийн эмгэг илэрдэг үүнд: эндометриал гиперплази (23%), ургацаг (22%), салстын доор миомата (11%), хөндий доторх синехиае (6%), эндрметриал атрофи (2%), болон аденомакарцинома (1%) тохиолддог [9].

Анатомийн эмгэгүүд сарын тэмдгийн мөчлөгт хэв шинжээр үүсдэг эмгэг цус алдалтын шалтгаан болдог. Гэхдээ сарын тэмдгийн хугацааны урсгал болон үргэлжлэх хугацаа өөрчрөгдсөн байх боломжтой буюу тэдгээрт сарын тэмдгийн хугацааны хооронд цус алдалт байх боломжтой.

Лейомиома – Лейомиомыг өөрөөр фибройд гэдэг бөгөөд эмэгтэйчүүдэд хамгийн нийтлэг тохиолддог аарцгийн хавдар юм. Нөхөн үржихүйн насны эмэгтэйчүүдийн 25 хүртэл хувьд эмнэлзүй илэрдэг. Ховор тохиолдолд өсвөр насанд тохиолдсон байдаг.

Фибройд нь умайд 3 янзын байрлалтай байдаг: салстын доорх, интрамурал, болон серозон давхаргын доорх (зураг №2). Мөн фибройд нь умайн хүзүүнд эсвэл өргөн холбоосонд нийтлэг оношлогддог.

Зураг №2: Умайн фибройдын байрлал

Зураг №2: Умайн фибройдын байрлал

Умайн хөндий дахь интрмурал болон салстын доорх фибройд эмгэгүүд хүнд эсвэл уртассан сарын тэмдгийн хугацааг үүсгэдэг. Сарын тэмдэг хоорондох цус алдалт бас үүсэх боломжтой боловч энэ нь ховор бөгөөд энэ үед умайн хүзүүний болон умайн эмгэгүүдийг сэжиглэх нь зүйтэй. Хоёр гарын хавсарсан үзлэгээр умай ихэнхдээ томорсон, асимметрик мэдрэгддэг.

Эндометрийн ургацаг – Эндометрийн ургацаг нь цэвэршилтийн шилжилтийн үед болон цэвэршилтийн дараах эрт үед байгаа эмэгтэйчүүдэд умайн эмгэг цус алдалтын нийтлэг шалтгаан болдог, үргэлж хоргүй ургацаг байдаг боловч нөхөн үржихүйн насны аль нэг хугацаанд үүсэх боломжтой. Эндометрийн ургацгийн тохиолдол настай шууд хамааралтайгаар нэмэгддэг. Эмнэлзүйд илэрсэн эндометрийн ургацаг нөхөн үржихүйн насны эмэгтэйчүүдийн ойролцоогоор 6%-д үүсдэг.

Сарын тэмдгийн хоорондох цус алдалт нь эмнэлзүй бүхий тохиолдлын ойролцоогоор тал хувьд нь үүсдэг хамгийн их нийтлэг зовиур нь юм. Механик ачаалал буюу хүнд юм өргөсний дараа цус алдах нь нийтлэг. Бага тохиолддог зовиурт: хүнд эсвэл удаан хугацааны цус алдалт, цэвэршилтийн дараах цус алдалт, умайн хүзүүгээр унжих, болон даавар эмчилгээний үед гэнэт (дахин) цус алдах багтана. Энэ нь эстроген эмчилгээ буюу тамоксифенээр ургацаг сэдээгдснээс үүдсэн байх боломжтой. Хоёр гарын үзлэгээр умайн хэв шинжит хэвийн байдаг.

Аденомиоз – Аденомиоз нь эндометрийн булчирхайн эмгэг бол строма нь умайн булчин давхарга миометрит илэрдэг. Энэ эмгэгт эмэгтэйчүүдийн 20% нь өртсөн гэж тооцоологдсон. Энэхүү эмгэг анхан төрөгчөөс илүүтэй давтан төрөгчдөд илүү нийтлэг ажиглагддаг. Аденомиоз нь умайн лейомиоматой эсвэл эндометриозтой эмэгтэйчүүдэд ихэнхдээ илэрдэг.

Умайн гаднах эндометрийн эд нь миометрийн эргэн тойрон дах гиперплази болон гипертрофиор өдөөгддөг нь ажиглагддаг бөгөөд энэ нь тархмал томорсон умай болон хүнд, удаан, өвдөлттэй сарын тэмдгийн үеийг бий болгодог.

Гистеротомийн сорви – Ховор ч үтрээнээс эмгэг цус алдалтын ховор шалтгаан бөгөөд кесар хагалгааны дараах гистеротомийн сорвиор үүсгэгддэг [10-15]. Тухайн тохиолдолд сарын тэмдгийн дараахан үед илэрдэг. Энэ нь сарын тэмдгийн цус умайн сорвинд түр саатсан цус сарын тэмдэг бүрэн ирсний дараа цус алдалт байдлаар гардаг. Гистероэктомийн хэсэгт миометрийн агшилт муу байдагтай холбоотой сарын тэмдгийн дараах цус алдалт мөн үүсч байж болзошгүй [16].

Артериовенийн малформаци – Умайн атрериовенийн малформаци нь үртээгээр эмгэг цус алдалтын ховор шалтгаан болдог боловч хүнд зэргийн цус алдалтыг үүсгэдэг [17,18]. Энэхүү эмгэг нь цирсойд цүлхэн, артериовенийн цүлхэн, артеривенийн фистул, болон каверноус гемангиома зэрэг олон янзын эмгэгүүдээр үүсгэгдсэн болно.

Умайн артеривенийн малформацийн тохиолдлын тархалт тодорхойгүй. 85 тохиолдлын сисемчилсэн нийтлэлээр тохиолдлын дундаж нас 85 гэсэн байдаг [19]. Энэ нь цэвэршилтийн өмнөх насны эмэгтэйчүүдэд үндсэндээ тохиолддог ч цэвэршилтийн дараах эмэгтэйчүүдэд ч бас тохиолддог (96% versus 4%).

Артериовенийн малформацийн бараг тал хувь нь төрөлхийн байдаг бөгөөд урьд мэс заслын ямар нэг өгүүлэмжгүй, умайнаас гэнэт цус алдалтаар илэрдэг (зураг №1) [17,18]. Үр хөврөлийн ялгаран хөгжлийн дутагдлаас үүдэлтэй судасны холбогдолтын эмгэг үүсснээр төрөлийн артериовенийн малформаци бий болдог [20]. Харин олдмол артериовенийн малформаци нь умайд багаж тавьснаас (ж нь: тэлэгч болон хусагч) эсвэл неопластик эмгэгүүдтэй холбоотой (жирэмсний трофопластик өвчин, эсвэл эндометрийн аденокарцинома, эсвэл эхийн диэтилстилбестролын хэрэглээ) үүсдэг. Энэхүү эмгэгийн үед даавар эмчилгээнд тэсвэртэй умайн цус алдалт илэрдэг. Цус алдалтын хэмжээ нь янз бүр боловч гипотензи, цус багадалтбүхий хүнд зэргийн цус алдалт үүсэх боломжтой.

Хэрвээ артериовенийн малформацийг сэжиглэсэн бол дүрс оношилгооноос өмнө умайн багажийн шинжилгээг хийсэн байх нь зүйтэй [21]. Допплер бүхий аарцгийн хэт авиа бол нэгдүгээр эгнээний дүрс оношилгооны арга юм [22,23]. Мөн ангиографитай MRI хийсэн байж болно.

Эхний эмчилгээ нь умайн доторх томпанод бүхий гемодинамикыг тогтворжуулах эмчилгээнээс бүрдэнэ. Умайн артерийн эмболизаци бол хамгийн түгээмэл эмчилгээ бөгөөд хүдрэл цөөтэй, үр дүнтэй арга юм [21,24-26].

Мөн лапароскопийн 2 туйлт коагуляцийг амжилттай хэрэглэсэн мэдээлэл байдаг [29]. Гистероэктоми нь цаашид хүүхэд төрүүлэх төлөвлөгөөгүй өвчтөнд сонгох арга юм.

Умайн артериовенийн малформацийн консерватив менежмент зарим өвчтөнд боломжтой байх магадлалтай. Гемодинамик тогтвортой өвчтнүүдэд үр дүн сайн нь хүлээгдэж буй менежмент буюу метилэргоновин (0,2 мг булчинд өдөрт 3 удаа 7 өдөр) тохиолдлуудын мэдээлэлд тэмдэглэгдсээр байна [30,31].

Умайн бусад эмгэгүүд – Ховор ч саркойдоз нь эмэгтэйчүүдийн бэлгийн замд, ялангуяа умайд хамгийн түгээмэл нөлөөлдөг [32]. Умайн саркойдозтой эмэгтэйчүүдэд үртээгээр эмгэг цус алдалт илрэх боломжтой. Ихэнх өвчтнүүдэд уушгинд хавсарсан эмгэг байдаг.

Умайгаас бусад гаралтай үтрээгээр эмгэг цус алдалтын ерөнхий ойлголт.

Өндгөвчний гаралтай цус алдалт – Өндгөвчнөөс цус алдах нь ховор тохиолддог ч үтрээний цус алдалт шиг илэрдэг. Өндгөвчний цус алдалт пертониал дотор илрэх илүү магадлалтай. Өндгөвчний масс, гэмтэл, эсвэл үрийн хоолойгоор дамжсан халдвар болон бэлгийн доод замын халдварын улмаас өндгөвчнөөс цус алдах нь бий.

Өндгөвчний халвдар –  Ховор тохиолдолд өндгөвчний хавдрын үед үтрээнээс цус алдах нь бий [1,2].

Үрийн сувгийн гаралтай цус алдалт – Өндгөвчнөөс цус алдахтай ижил умайгаар дамжин үрийн гуурснаас цус алдах нь ховор  боловч энэ тохиолдолд умайн цус алдалт шиг илэрдэг. Гэхдээ энэ нь ховор бөгөөд ихэнхдээ үрийн сувгийн цус алдалт перитониал дотор илэрдэг. Үрийн сувгийн гаралтай цус алдалтын этиологид: суваг дах жирэмслэлт, неоплазмын эмгэг, гэмтэл, болон халдвар багтана.

Салпингит – Салпингит нь ерөнхийдөө бие даасан халдвар биш бөгөөд аарцгийн үрэвсэлт өвчнүүдтэй үргэлж холбоотой байдаг. Аарцгийн үрэвсэлт өвчинтэй эмэгтэйн цус алдалтын эх үүсвэр умай эсвэл үрийн суваг байх боломжтой.

Гистероскопийн стерилизаци – Гуурсанд оруулсан бичил төхөөрөмж цус алдалт үүсгэж болзошгүй [3].

Үрийн гуурсны хавдар – Үрийн гуурсны хавдрын үед үтрээнээс цус алдалт илэрч болдог.


Эх сурвалж:


UptodateDifferential diagnosis of genital tract bleeding in women

Literature review current through: Feb 2015. | This topic last updated: Feb 21, 2014.