Гепатит Е вирусын халдвар

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Гепатит Е вирус нь өтгөн-мөр-амын зарчмаар халдварлаж вирусын шалтгаант элэгний цочмог үрэвсэл үүсгэдэг. Энэхүү вирусын халдварын анхны дэгдэлт 1955 онд Энэтхэгийн Шинэ Дэлхи-д (New Delhi) тэмдэглэгдсэн.

Вирус судлал

Гепатит Е вирус (ГЕВ) нь 27-34 нм диаметртэй икосахедрал, бүрхүүлгүй ганц утаслаг РНХ агуулсан вирус юм. Энэхүү вирус Гепевиридае-ийн бүлийн Гепевирусын зүйлд багтдаг. Гепатит Е вирусын эерэг РНХ –ийн 3 том нээлттэй уншигддаг бүтцүүд (ORFs) тодорхойлогддог:

  • Хамгийн том ORF нь 1693 кодоноос тогтдог: энд вирусын репликаци болон процессинг явуулдаг бүтцийн бус уургуудын кодонууд агуулагддаг
  • Хоёрдах ORF нь 660 кодоноос агуулдаг бөгөөд бүтцийн уургийн кодонууд юм
  • Гуравдах ORF нь 123 кодоноос тогтдог, үйл ажиллагаа нь тодорхойгүй хэдий ч бүтцийн уургуудын энкод байх боломжтой

ГЕВ-ийн кристал бүтэц нь эс-гадаргуу холбогдох болон эсэд ороход оролцдог хэсгүүдийг агуулдаг төдийгүй хүчтэй саармаг талбайтай (эмчилгээний байх боломжтой).

Филогенетикийн шинжилгээгээр 4 генотип (1-4 хүртэл), 24 хүртэл дэд тип тодорхойлогдоод байна. Эмнэлзүйн онцлогтой генотипийн хамааралт нь бүрэн тайлбарлагдаагүй. Гэхдээ 1 болон 2 генотипүүд зөвхөн хүнд халдварладаг бол 3 болон 4 генотип нь хүн болон амьтанд халдварлах чадвартай. Харин 3 генотип нь хоруу чанар бага өвчлөлтэй хамааралтай байдаг

Тархвар зүй

Гепатит Е вирусыг өмнө нь усаар халдварладаг эсвэл өтгөн-мөр-амаар дамждаг А биш, В биш гепатит гэж нэрлэдэг байсан бөгөөд тархвар зүй нь гепатит А-тай ижил байдаг. Гэхдээ Гепатит А вирус илүү амархан халдварладаг тул илүү халдвар үүсгэснээр дэлхийд өргөн тархсан юм, харин ГЕВ бол аж үйлдвэржсэн орнуудад илүү тархалттай байх боломжтой ч ерөнхийдөө өргөн тархалттай.

Ази, Африк, Ойрхи Дорнод, болон Төв Америкт ГЕВ-ийн халдвар хамгийн өндөр тохиолдож байгаа бөгөөд Хойд Африк болон Ойрхи Дорнодод тохиолдлын гепатитын хоёрдах хамгийн нийтлэг шалтгаан болж байна. 1986-1988 оны хооронд Хятадын Шынжан бүсэд 100,000 гаруй хүнийг хамарсан хамгийн том дэгдэлт тохиолдож байжээ. Мөн том дэгдэлт Darfur, South Sudan, Chad болон Uganda-д тэмдэглэгдсэн байдаг. Халдварт 15-40 насны хүмүүс хамгийн их өртдөг. Өртөмтгий айл өрхөд хүнээс хүнд хоёрдах удаагаа дамжсан тохиолдол ховор ч тэмдэглэгдсэн байдаг.

ГЕВ нь өтгөнөөр бохирлогдсон усаар эндем бүсэд тархдаг. Хүнээс хүнд халдварлах нь ховор. Харин цус сэлбэлтээр халдварладаг ялангуяа эндем бүсэд.

Өрнөдийн орнуудын эндемийн бүсэд аялагчдад санамсаргүй тохиолдол тодорхойлогддог ч зорчигчдоор ихэнхдээ хязгаарлагддаг. Гэхдээ санамсаргүй тохиолдол аялал жуулчлалтай хамааралгүй нь тэмдэглэгдсэн байдаг. ГЕВ гахайнд халдварлаж болдог бөгөөд хүрэлцсэн тохиолдолд заримдаа хүнд халдварлаж болно. Япон, Герман, Францын мэдээллүүдэд дутуу болгосон бугын мах, зэрлэг гайхан мах, гахайн элгэн хиам, амьтны дотор эрхтний хэрэглээнээс халдвах үүсснийг тэмдэглэсэн байдаг. Зарим тохиодолд өртөхөд хүргэсэн эрсдэлт хүчин зүйлс тодорхойгүй үлддэг бөгөөд АНУ-д эх үүсвэр нь тодорхойгүй ГЕВ-ийн халдварын санамсаргүй тохиолдол ХДХВ-н халдвартай хүмүүст тэмдэглэгддэг.

Сонирхолтой нь гепатит Е серологид илрэх нь АНУ-д маш их нийтлэг. 1988 – 1994 онд Third National Health and Nutrition Examination –д суурьлан 18,695 сийвэнгийн дээжинд ГЕВ эсрэгбиеийг тодорхойлоход ГЕВ-н ийлдэс-тархалт 21% байжээ. Тархалт Испани бус цагаан арьстнууд болон Дундад Өрнөд болон/эсвэл Метрополитан бүсэд хамгийн өндөр байсан. Харин эрсдэл нь сар бүр нэг буюу түүнээс олон удаа элэг эсвэл бусад эрхтний мах хэрэглэдэг эсвэл гэртээ амьтан тэжээдэг хүмүүст хамгийн өндөр байсан. Гэтэл ийм өндөр ийлдэс эерэг байж яагаад эмнэлзүйн цочмог илрэл ховор байдаг нь тодорхойгүй.

Перинаталь дамжилт

Халдвартай эхээс ураг руу ГЕВ вертикал дамжилтын талаар мэдээлэл бага байдаг. Нэгэн мэдээллээр жирэмсний гуравдах гурван сард ГЕВ-н халдвар авсан эхээс төрсөн 8 нярайд үнэлгээ хийжээ. Эмнэлзүй, ийлдэс, вирус судлалаар 6 нярайд ГЕВ илэрсэн байна. Харин 2 нярай нь төрсний дараах 24 цагийн дотор нас барж, нэг аутопсид нь элэгний их хэмжээний некроз илэрсэн. Авторын дүгнэлтэнд  эхээс шинэ нярайд халдвар дамжснаар ихээхэн перинаталь үхэл болон өвчлөлийг үүсгэж байна гэжээ. Мөн бусад ижил судалгаанууд ч ийм дүгнэлтэнд хүрчээ.

Эмнэлзүйн онцлог

хурдан явцтай элэгний үрэвсэл үүсгэдэг хэдий ч ерөнхийдөө uепатит Е вирус нь өөрөө аяндаа эдгэдэг цочмог халдварыг үүсгэдэг. Дархлаа дарангуйлагддаг эмгэгүүд болон эрхтэн шилжүүлэн суулгалтаас бусад нөхцөлд ГЕВ-ийн цочмог халдварын дараа архаг гепатит үүсдэггүй. Эмээр үүсгэгдсэн элэгний гэмтэл гэж оношилсон зарим өвчтнүүдэд ГЕВ-н гепатит байдгийг нэгэн судалгаагаар тогтоосон. ГЕВ-н далд хугацаа 15-60 өдөрт хэлбэлздэг. Гепатит А-тай харьцуулахад харьцангуй хүнд илэрдэг хэдий ч хэв шинжит ГЕВ-ийн халдвартай өвчтөнд илэрдэг эмнэлзүйн шинж тэмдэг болон зовиур нь бусад вирусын цочмог гепатитын хэлбэрүүдтэй ижил юм. Өвчтнүүдийн 60 хүртэл хувьд нь холестаз удааширдаг.

Шарлалттай хамт бие сулрах, хоолонд дургүй болох, дотор муухайрах, бөөлжих, хэвлийгээр өвдөх, халуурах, болон элэг томрохтой хамт илэрдэг. Мөн ховор тохиолдолд илрэлд суулгалт, үеэр өвдөлт, загатналт, болон чонон хөрвөсийн тууралт гарч болно. Зарим өвчтөнд халдвар эмнэлзүйгүй байдаг. Гепатит Е болон Guillain-Barré –ийн хам шинж хоорондоо хамааралтай нь тэмдэглэгдсэн байдаг ч проспектив судалгаагаар нотлогдох хэрэгтэй байна.

Хурдан явцтай амь насанд аюултай гепатит 0,5-3%-д тохиолддог. Өмнө тэмдэглэсэнчлэн тодорхой генотипүүд илүү хүнд өвчлөлтэй холбоотой байдаг. Гэхдээ Нэгдсэн Улсад ГЕВ хурдан явцтай гепатитын чухал шалтгаан болдоггүй.

Лабораторын шинжилгээгээр сийвэнгийн билирубины концентраци, аланин аминтрансфераз (АлАТ), болон аспартар аминтрансфераз (АсАТ) нэмэгддэг. Биохимийн шинжилгээний өөрчлөлт өвчин эхлэсний дараах 1-6 долоо хоногийн дотор эргэн хэвийн болдог.

Жирэмсэн үеийн ГЕВ-н халдвар

Шалтгаан нь тодорхойгүй хурдан явцтай элэгний дутагдал жирэмсэн үед илүү нийтлэг тохиолддог бөгөөд эн тэргүүнд жирэмсний эхний гурван сард үүссэн тохиолдолд нас баралт маш өндөр буюу 15-25% байдаг. Жирэмсэн үед ГЕВ-н репликаци нэмэгдэх нөхцөл бүрддэг байх боломжтой. ГЕВ-р үүсгэгдсэн шарлалт болон вирусын цочмог гепатиттай жирэмсэн эмэгтэйд бусад шалтгаанаар үүсгэгдсэн вирусын цочмог гепатит болон шарлалттай жирэмсэн эмэгтэйтэй харьцуулахад жирэмсний хүндрэл болон нас баралт үүсэх хандлага илүү байдаг.

Элэгний өвчний урьдал байдал ба тэжээлийн алдагдал

Элэгний өвчний урьдал байдал болон тэжээлийн алдагдалтай хүмүүст ГЕВ-ийн халдвар элэгний ээнэгшлийн алдагдал үүсгэж болно.

Цуллаг эрхтэн шилжүүлэн суулгасны дараах цочмог болон архаг халдвар

Цуллаг эрхтэн шилжүүлэн суулгуулсан (бөөр, элэг, бөөр-нойр булчирхай) хүнд ГЕВ-ийн халдвар тэмдэглэгддэг. Францад нийтлэгдсэн 2 мэдээллээр цуллаг эрхтэн шилжүүлэн суулгуулсан хүмүүсийн 5-5,6%-д ГЕВ-н цочмог халдвар ажиглагдсан ажээ. Эдгээр хүмүүст дутуу болгосон махан бүтээгдэхүүний эсвэл гахайн махан бүтээгдэхүүний хэрэглээ цочмог ГЕВ-ийн чухал эрсдэлт хүчин зүйл болдог бололтой. Геп Е төст вирус ховор ч эрхтэн шилжүүлэн суулгуулсан өвчтөнд хааяа хүнд хэлбэрээр, заримдаа аминд аюултай  эмгэгт өртөмтгий байдаг. Тиймээс эрхтэн шилжүүлэн суулгуулсан хүнд геп Е төст эмгэгтөрөгчийн ноцтой хоруу хам шинж байгаа эсэхийг эрт ажигласан байх хэрэгтэй.

Эрхтэн шилжүүлэн суулгуулсан өвчтнүүдэд аминотрансферазын төвшин байнга өндөр байх, сийвэнд ГЕВ РНХ илрэх, гистологит вирусын архаг гепатитын шинж илрэх ч бусад вирусын шалтгаантай биш байх шинжүүдэд суурьлан ГЕВ-ийн архаг халдвар үүсснийг оношилно. Эрхтэн шилжүүлэн суулгаагүй нөхцөлд, ГЕВ-ын халдвар архагших нь дархлаа дарангуйлагдсанаас бусад тохиолдолд тодорхойлогдоогүй байна. Халдвар архагших нь ГЕВ өвөрмөц Т эсийн хариу урвал буурдаг нь CD2, CD3, CD4 Т эсүүдийн тоо буурсан байдагтай хамааралтай байдаг тул циклоспориноос илүү такролимусын хэрэглээ, ялтасын тоо бууралт, залуу нас, элэг шилжүүлэн суулгалт, лимфопенитэй хамааралтай байдаг байна.

Эрхтэн шилжүүлэн суулгуулсан өвчтнүүдэд ГЕВ-н архаг халдвар байгааг АлАТын төвшин өндөр байх, сийвэнд ГЕВ РНХ илрэх, гистологит вирусын архаг гепатит илрэхийн зэрэгцээ бусад вирусээр үүсгэгдсэн нь үгүйсгэгдсэн байдалд суурьлан оношилдог.

Эрхтэн шилжүүлэн суулгасан нөхцөлд ГЕВ-ийн оношилгоо эрхтэн шилжүүлэн суулгаагүй нөхцөлтэй ижил тал нь сийвэн болон өтгөнд ПГУ-д ГЕВ эсвэл анти-ГЕВ IgM эсрэгбиеийн илрэлд суурилдаг юм. АНУ-д одоог хүртэл тусгай зөвшөөрөлтэй ГЕВ-н сиорил худалдаалагдаагүй байна.

Дархлаа дарангуйлагдалт

Ходжкины бус лимфоматой ритуксимаб хэрэглэж буй өвчтөнд, ХДХ-н халдвартай өвчтөнд ГЕВ бүхий архаг халдвах тодорхойлогдсон тохиолдолд бүртгэгдсэн бөгөөд мөн дархлаа дарангуйлагдснаас архаг халдварт өртөмтгий болдог байх гэж үзэж байна.

Оношилгоо

Гепатит Е вирусын оношилгоо сийвэн болон өтгөнд полимераз гинжин урвалаар ГЕВ илэрсэн эсэхэд эсвэл ГЕВ-н эсрэг IgM эсрэгбие илэрсэн эсэхд суурилдаг. Хуурамч эерэг болон сөрөг хариу гарах давтамжтай холбоотой ГЕВ-н эсрэг эсрэгбие дангаараа тохиромжтой байж чаддаггүй.

АНУ-д тусгай зөвшөөрөлтэй ГЕВ-ийн тест худалдаалагдаагүй байна. Гэхдээ судалгааны лабораторт халдварын цомог үед нь цуснаас эсвэл өтгөнөөс дээж цуглуулан ELISA эсвэл сийвэнгийн Дархан дардасын арга, ПГУ-аар ГЕВ-н геномыг илрүүлдэг. Эдгээрийг Өвчний Хяналт, Урьдчилан Сэргийлэлтийн газраар дамжуулан байршуулах боломжтой юм (1-800-CDC-INFO, www.CDC.gov). Бусад орнуудад боломжит сорилуудыг худаалдаг үүнд: иммуноглобулин G (IgG) оношлуур болон IgM оношлуур багтана. Гэхдээ ПГУ бус сорилууд цочмог халдвартай өвчтнүүдэд сөрөг гарах нь өндөр хувьтай байх боломжтой. Амаар халдвар орсон тохиолдолд нууц хугацаа 4-5 долоо хоног байдаг. Тэгвэл өвчний эмнэлзүй эхлэхээс өмнөх ойролцоогоор нэг долоо хоногийн өмнөөс өтгөнд ГЕВ илэрч, түүнээс хойш удаан хугацаанд буюу 2 долоо хоног хадгалагддаг. ГЕВ нь өтгөнцмөр-амны замаар дамждаг учраас өвчтөн өтгөнөө гадагшуулах үед халдварладаг. ГЕВ-ийн виремиа ихэнх өвчтөнд богино хугацаанд оршдог ч энэ нь 4 сар хүртэл удаан хугацаанд илэрч болно (зураг 1).

HEV-infection

Зураг №1

Анти-ГЕВ IgM нь өвчний эмнэлзүйн  эрт үед илэрч 4-5 сарын хугацаанд хурдан илрэхээ больдог. IgМ-ээс богино хугацааны дараа IgG илэрч цочмог үеэс хойш 1 жил буюу түүнээс удаан буюу 14 жил хүртэл хугацаанд IgG-ийн титр өндөр илэрдэг байна. IgM-тэй хамт IgA –г хамт үэнэлснээр ялангуяа сийвэндээ IgM ревматойд фактортай өвчтөнд өвөрмөц чанарыг нэмэгдүүлдэг гэж үздэг, учир нь IgM ревматойд фактор нь IgM –д суурилсан оношлуурт хуурамч-эерэг хариу гарах шалтгаан болдог. Дэгдэлтийн нөхцөлд анти-ГЕВ IgM нь өвчин эхэлснээс (ж нь: шарласнаас хойш) хойш нэг 7 хоногоос 2 сарын дотор өвчтний сийвэнгийн дээжинд 90 гаруй хувьд нь энзим-дархлаа оношлуураар (EIA) илэрдэг.

ГЕВ-н маркерийн илрэлийн хугацаа цочмог гепатитын нөхцөлд серологийн маркер эсвэл өсгөврийн аргын хариуг уншиахад чухал юм. Гэвч тухайн шинжилгээ өвчтний өндөр хувьд нь сөрөг гарч болзошгүй.

Цочмог ГЕВ-тэй өвчтнүүдийн хариуг үзүүлэв (ПГУ болон эсийн өсгөврөөр өтгөн болон сийвэнд ГЕВ-н виремиатай цочмог гепатит тодорхойлогдсон), эдгээр өвчтнүүдийн сийвэнд анти-ГЕВ IgM эерэг хариу 35%, өтгөнөөс өсгөвөр эерэг хариу 38%, сийвэнгээс өсгөвөр эерэг хариу 29% тус тус гарчээ. Харин анти-ГЕВ IgG зөвхөн 3%-д нь эерэг гарсан байсан ч зарим өвчтнүүд анти-ГЕВ IgG –н үүсэлт дутагдалтай эсвэл илрэл удаашралтай байсан байх боломжтой. Өөр нийтлэлд анти-ГЕВ IgM мэдрэг чанар зөвхөн 27% байсан бол өвөрмөц чанар 92% байсан. Өвчтнүүдийн 17%-д өвөрмөц IgM, 13%-д IgG илэрч байхад ГЕВ РНХ 23%-д илэрсэн байна.

Серологийн болон нуклейн хүчлийн шинжилгээ (ГЕВ РНХ-н чанарын болон тооны) ГЕВ-ийн оношилгоо болон тархаврзүйн аль алинд нь одоо үед хэрэглэгдэж буй алтан стандарт юм. RT-PCR (гелд суурилсан эргэх транскриптаз полимераз гинжин урвал), өөр өөр бодит хугацаан дах ПГУ оношлуур өндөр мэдрэг бөгөөд хялбар, хугацаа хэмнэнэ, бохирдол бага байдаг. Эдгээр 2 шинжилгээ аль аль нь ГЕВ-ийн бүх генотипийг илрүүлж чаддаг. Хоёр бодит хугацаан дах ПГУ оношлуур (Taq Man chemistry and Primer-Probe Energy Transfer – PriProEt-Technique) ГЕВ-н төрлүүдийг өргөн хүрээнд илрүүлдэг бөгөөд бүх генотипийг тодорхойлдог, мөн өтгөнд төдийгүй эдийн дээжинд шинжилгээ хийх боломжтой.

Ялган оношилгоо

Ялган оношилгоог вирусын гепатитын бусад хэлбэрүүд, эм эсвэл хордлогын гепатит, ишемийн гепатит болон эндемийн тухайлбал лептоспироз, хумхаа, денге халууралт, болон тифойд халууралт зэрэг бусад халдварт өвчинтэй хийнэ.

Эмгэг судлал

ГЕВ-ийн морфологийн онцлогт цөс зогсонгшил болон вирусын цочмог гепатитын сонгомол хэлбэрүүд багтдаг. Зогсонгшилын төрөл нь гепатоцитын булчирхай төст трансформаци болон сувганцарт цөс зогсонгшсон байдгаар онцлог юм. Сонгомол шинж бол биопсид голомтот үхжлүүд (focal necrosis), баллоонжсон гепатоцитууд (ballooned hepatocytes), болон гепатоцитуудын ацидофил сөнөрөл юм. Аминд аюултай тохиолдолд элэгний их хэмжээний төдийгүй маш их хэмжээний үхжил илэрдэг.

Урьдчилан сэргийлэлт

Гепатит Е вирусын (ГЕВ) эсрэг вакцин гарсан. Хоёр том плацебо-хяналтат туршилтаар вакцин нь халдварын өндөр эрсдэлтэй нөхцөлд 96%-аас илүү үр дүнтэй байгааг тогтоосон. Халдварт өртөхийн өмнө эсвэл өртөсний дараах иммуниглобулин профилаксис үр дүнтэй эсэх талаар мэдээлэл хомс байна.

Эндеми бүс рүү аялж буй хүмүүс цэвэр нь тодорхойгүй ус, дутуу болгосон нялцгай биет, болон дутуу болгосон жимс, ногоо хэрэглэхээс зайсхийснээр халдвараас урьдчилан сэргийлэх боломжтой.

Эмчилгээ

Өвөрмөц эмчилгээ байхгүй. Дархлаа дарангуйлагдаагүй өвчтөнд ГЕВ-н халдвар өөрөө аяндаа эдгэрдэг тул дэмжих эмчилгээ хийнэ.

Гэхдээ эрхтэн шилжүүлэн суулгуулсан хүмүүст ГЕВ –н халдвар архагших эрсдэл нэмэгдсэн байдаг тул:

  • Дархлаа дарангуйлах эмчигээг зогсоох эсвэл бууруулсны дараа архаг халдварын клеаренс тэмдэглэгдсэн байна.
  • Эрхтэн шилжүүлэн суулгуулсан архаг ГЕВ-тэй өвчтөнд рибавирин-ыг дангаар нь эмчилгээнд хэрэглэхэд ач тустай гэж тэмдэглэл болон цуврал тохиолдлуудаас үзсэн ч рибавирин эмчилгээний давтамж, үргэлжлэх хугацаа, тунг проспектив судалгаагаар тогтоож батлах хэрэгтэй байна. Олон төвт ретроспектив цуврал ГЕВ оношлогдсон, эрхтэн шилжүүлэн суулгуулсан 59 өвчтөнд рибавириныг медиан нь 9 сар (1-82 сар) өгчээ. Үүнээс рибавириныг өдөр бүр 600 мг-аар (биеийн жинд 8,1 мг/кг) медиан нь 3 сар (1-18 сар) өгсөн өвчтнүүд эмчлэгджээ. Эмчилгээний төгсгөлд 56 өвчтөнд (95%) ГЕВ-н клеаренс ажиглагдсан байна. Вирус судлалын шинжилгээгээр үр дүнг хянахад 46 өвчтөнд (76%) рибавириныг зогсоосноос хойш багадаа 6 сар сийвэнд нь ГЕВ РНХ илрээгүй. 10 өвчтөнд эхний эмчилгээний дараа ГЕВ-н дахилт тодорхойлогдсон бол 6 өвчтнийг удаан хугацаанд дахин эмчилсэн байсан бол 4 өвчтөнд вирус судлалын хариу тогтвортой үлдсэн. Рибавирины хамгийн нийтлэг гаж нөлөө нь цус багадалт байсан багаад тунг бууруулж, эртиропоэтин хэрэглэхэд хүргэсэн, мөн 29%, 54%, 12%-д тус тус цус сэлбэсэн байна.
  • Элэг шилжүүлэн суулгуулсан 3 цувралд Пег-интерферонтой эмчилгээ 3 сар хийсний дараа вирусын клеаренс ажиглагдсан байсан. Нэг өвчтөнд дахилт өгсөн.

Эх сурвалж


  • Uptodate : “Hepatitis E virus infection” Бүх мэдээлэл нотолгоонд суурилсан. Энэхүү сэдэв хамгийн сүүлд 2015 оны 5 сарын 12-нд шинэчлэгдсэн.