Анхдагчаар биеийн юм өвдөлттэй ирэх : Даавар болон бусад эмчилгээний арга

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Wolters Kluwer-ийн институтээс жирэмслэлтээс сэргийлэх шаардлагатай дисменорреатай (сарын тэмдэг өвдэлттэй ирдэг) эмэгтэйчүүдийн эмчилгээний эхний сонголтоор эстроген-прогестин агуулсан дааврын жирэмслэлтээс хамгаалах бэлдмэлийг санал болгодог.

Энэ сэдэвт Анхдагч дисменорреан эмчилгээнд Жирэмслэлтээс хамгаалах дааврын бэлдмэлийн хэрэглээг хэлэлцүүлсэн. Харин Стеройд бус үрэвслийн эсрэг эмийн хэрэглээ болон Эмийн бус эмчилгээний аргыг тусад нь сэдэв болгон оруулсан Үүнд:

Эстроген – прогестины аргууд – Эстроген-прогестин агуулсан жирэмслэлтээс сэргийлэх бэлдмэлүүд овуляцийг дарангуйлдаг, эндометрийг нимгэрүүлдэг хүчтэй нийлэг прогестин агуулдаг. Нимгэн эндометри нь ихэнх простагландины эх үүсвэр арахидоны хүчлийг харьцангуй бага хэмжээгээр агуулдаг. Эндометри дэх эдгээр өөрчлөлтийн үр дүнд эстроген-прогестины жирэмслэлтээс сэргийлэх бэлдмэлүүд сарын тэмдгийн үе дэх умайн агшилт болон ирэх хэмжээг аль алиныг бууруулдаг, үүний дүнд дисменорреаг бууруулдаг (Анхдагч дисменорреа: эмнэлзүй оношлогоо сэдвээс эмгэг жам дэд сэдвийг уншина уу.)

Шахмал – Эстроген-прогестин жирэмслэлтээс сэргийлэх шахмалын санамсаргүй туршилтын системчилсэн эргэн харалтаар анхдагч дисменорреан эмчилгээнд ас холбогдол бүхий ач тустайг мэдээлсэн (pooled OR of 2.99, 95% CI 1.76-5.07) [34]. Анхдагч дисменорреан эмчилгээнд прогестинуудын ялгаа болон эстрогений тунгийн ялгааг харьцуулсан цөөн туршилт байдаг: эдгээр эргэн харалтуудын дүгнэлтээр өвдөлтийг намдаах нь эстрогений бага (≤35 мкг) болон дунд (>35 мкг) тунгийн үр дүн хоорондоо ижил байсан. Нэг туршилтаар гуравдугаар эгнээний прогестинууд (дезогестрел болон гестоден) нь нэгдүгээр болон хоёрдугаар эгнээний прогестинуудаас (норгестрел, левоноргестрел, норетистерон) илүү үр дүнтэй байсныг мэдээлсэн.

Эдгээр мэдээллүүдийн дутагдал нь харьцуулсан туршилтын тоо бага, эдгээр туршилтууд дах өвчтнүүдийн тоо цөөн, мөн маш бага эстрогений тунг (20 мкг) хэрэглэж хэрэглэж үнэлж буй туршилтын дутагдал нь прогестины орчин үеийн шахмал эсвэл янз ыүрийн хэлбэрийг харуулсан байсан. Гэсэн хэдий ч ажиглалтын судалгаа болон бусад санамсаргүй туршилтуудаас нэмэлт мэдээллүүд дисменорреан эмчилгээн эстрогений маш бага тунт шахмал үр дүнтэй нь харагддаг [35-39].

Амаар уудаг жирэмслэлтээс сэргийлдэг шахмалаас сар бүрийн эсвэл уртасгасан мөчлөгт, эсвэл тасралтгүй уудаг хэлбэрүүдийг хэрэглэх боломжтой. Санамсаргүй туршилтаар уртасгасан эсвэл тасралтгүй уудаг хэлбэрүүд нь мөчлөгөөр уудаг (cyclic administration) хэлбэрээс илүүтэй сарын тэмдгийн зовиурыг сайн намжаадаг нь батлагдсан [40-41].

Трансдермал наалт, үтрээний цагираг – Трансдермал болон үтрээний цагирган эстроген-прогестин жирэмслэлтээс сэргийлэх бэлдмэлүүд нь харьцангуй шинээр гарч байгаа учраас цөөн туршилтаар үнэлэгдсэн ч бусад эмчилгээтэй харьцуульсан буюу  анхдагч дисменорреан эмчилгээнд үр дүнтэй байсан байна.

  • Цагираг ба шахмал – Амаар уудаг жирэмслэлтээс хамгаалах шахмал болон үтрээний цагиргийг харьцуулсан 12 санамсаргүй туршилтын эргэн дүгнэлтээр дисменорреа дээрх үр дүнгийн хүч ижил байсан [42]. Цагираг хэрэглэгчдэд дундаас хүнд зэргийн дисменорреа 17,4%-аас (суурь тархалт) 5,9% болж буурсан бол амаар шахмал хэрэглэсэн эмэгтэйчүүдэд 19%-аас (суурь тархалт) 6,4% болж буурчээ.
  • Наалт ба шахмал – Амаар уудаг жирэмслэлтээс сэргийлэх шахмал болон жирэмслэлтээс сэргийлэх наалтаар мөчлөгийг хянах болон жирэмслэлтээс сэргийлэх үр дүнг тодорхойлохоор загварчлагдсан санамсаргүй туршилтаар дисменорреа наалт хэрэглэсэн эмэгтэйчүүдэд үл ялиг илүү тохиолдож байсан (13.3 versus 9.6%) [43]. Гэсэн хэдий ч наалт нь статистик ач холбоголтой (p 0,04) байсан тул хэрэглэхэд боломжийн байж болох юм.

Зөвхөн –прогестин агуулсан аргууд

Этсроген-прогестин агуулсан жирэмслэлтээс сэргийлэх бэлдмэлийн прогестин нь дисменорргеаг хөнгөвчилдөг эндометрийн атрофийг үүсгэдэг тул зөвхөн прогестин агуулсан жирэмслэлтээс сэргийлэх бэлдмэл нь үр ддүнтэй эмчилгээ байх боломжтой боловч хавсарсан бэлдмэл шиг өргөн судлагдаагүй байна. Зарим гаж нөлөө ялангуяа сарын тэмдгийн мөчлөгийн дунд үед бэлэг эрхтнээс цус гарах (breakthrough bleeding) нь хавсарсан бэлдмэлээс илүүтэй зөвхөн-прогестин агуулсан аргын үед нийтлэг тохиолддог юм. Харин эстрогенийг жирэмслэлтээс сэргийлэх тунгаар хэрэглэхэд эсрэг заалттай эмэгтэйчүүдэд зөвхөн-прогестин агуулсан бэлдмэлийг хэрэглэхэд аюулгүй байдаг давуу талтай. Эстроген-прогестин агуулсан бэлдмэл шиг овуляцийг сайн дарангуйлдаггүй  дутагдал нь дисменорреан эмчилгээнд хэрэглэхэд чухал байх боломжтой.

Жирэмслэлтээс хамгаалах тарилга хэлбэр – Зөвхөн-прогестин агуулсан тарилга хэлбэртэй жирэмслэтээс сэргийлэх бэлдмэлүүдийн ойролцоогоор 50% нь медроксипрогестерон (DMPA) агуулсан удаан хугацааны үйлдэлтэй байдаг бөгөөд хэрэглэгчдэд эндометрийн атрофи улмаас хэрэглэснээс нэг жилийн дараа сарын тэмдэг үзэгдэх ээ больдог [44]. Тиймээс дисменорреатай эмэгтэйчүүдийн эмчилгээнд бүрэн ашигтай байдлыг DMPA бий болгодог. Гэхдээ хэрэглэхээ зогсоосноос удаан хугацааны дараа үргүйдэл сэргэж болох тул дараагийн нэг эсвэл 2 дах жилд жирэмслэхийг хүсэж буй эмэгтэйчүүдэд өөр аргыг сонгох нь зүйтэй.

DMPA –д санамсаргүй биш туршилтын эхний үр дүнгээр дисменорреанг хөнгөвчилнө гэж үнэлэгдсэн байдаг. Жижиг ажиглалтын судалгаагаар 36 өсвөр насныханд DMPA хэрэглэхэд гуравны хоёрт нь дисменорреа буурсныг мэдээлсэн [45]. Энэхүү ажиглалт эмнэлзүйн туршлагатай нийцдэг юм.

Умай дотор байрлуулдаг жирэмслэлтээс сэргийлэх аргууд – Левоноргестрел-релеазинг умай дотор байрлуулдаг ерөндгийг (өдөрт 20 мкг-ыг ялгаруулдаг LNg20) хэрэглэдэг эмэгтэйчүүдийг жирэмслэлтээс сэргийлэх бэлдмэл хэрэглээгүй эмэгтэйчүүдтэй харьцуулсан мэдээлэлтэй санамсаргүй туршилт болон хяналтат судалгааны системчилсэн эргэн харалтаар дисменорреаг бууруулсан үр дүн гарчээ [46-48]. Санамсаргүй туршилтаар LNg20 умай дотор байрлуулдаг ерөндөг нь эндометриозтой өвчтнүүдийн аарцгийн өвдөлтийг хянахад хэрэглэхэд GnRH- аналоги бэлдмэл шиг үр дүнтэй байсан [49]. Соронзон үелзүүрт дүрс оношилгоогоор аденомиоз оношлогдсон 29 зовиуртай эмэгтэйн үл харьцуулсан судалгаагаар эдгээр эмэгтэйд LNg20 байрлуулж 3 болон 6 дах сард өвдөлтийг үнэлэхэд ач холбоголтойгоор бууруулсан байна [50]. LNg20 нь эмнэлзүйн туршлагаас харахад анхдагч дисменорреан эмчилгээнд үр дүнтэй байдаг. Төрөөгүй байх нь умайд ерөндөг байрлуулахад эсрэг заалт биш.

Мөн 2013 оны эхээр Нэгдсэн Улсын FDA-д зөвшөөрөгдсөн жижиг хэмжээтэй, өдөрт 14 мкг левоноргестрел ялгаруулагч умайд байрлуулдаг ерөндөг нь дисменорреан эмчилгээнд эмчилгээнд үр дүнтэй, мөн сарын тэмдгийн цусны хэмжээг бууруулж байгааг мэдээлсэн [52]. Энэ нь төрөөгүй эмэгтэйчүүдэд илүү сайн тохиромжтой болсон.

Харин зэс агуулсан Т380А умайд байрлуулдаг ерөндөг нь дисменорреаг ихэсгэдэг нь хэрэглээний эхний нэг жилийн хугацаанд авахуулахад хүргэдэг.

Жирэмслэлтээс сэргийлэх суулгац – 3 жилийн Chilean эмнэлзүйн томоохон туршилтаар этоногестрел ялгаруулдаг ганц савхан жирэмслэлтээс сэргийлэх ерөндөг үр дүнтэй, аюулгүй нь харагдсан бөгөөд оролцогчдын дөрөвний гуравт анхдагч дисменорреа эмчилгээний төгсгөлд сайжирсныг тэмдэглэсэн, харин 4%-д нь шинээр буюу санаа зовохуйц дисменорреа үүсснийг тэмдэглэгдсэн [53]. Өөр нэг туршилтаар ганц савхан этоногестрел ялгаруулагч ерөндөг нь дисменорреа, сарын тэмдэгтэй хамааралгүй аарцгийн өвдөлт, болон гистологиор эндометриоз батлагдсан эмэгтэйчүүдийн диспареунийг 68%-аар бууруулж байсан [54].

Токолитикүүд

Анхдагч дисменорреа нь умайн булчингийн хэт их агшилтаар үүсгэгддэг. Тиймээс умайн агшилтыг хориглодог (ж нь: токолитикүүд) эмүүд энэхүү эмгэгийн эмчилгээнд үр дүнтэй байх боломжтой. Нитрик оксид, нитроглицерин, болон калцийн суваг хориглогчид бүгд токолитик нөлөөтэй  бөгөөд дисменорреан боломжит эмчилгээнд багтана. Гэхдээ Wolters Kluwer-ийн институтууд анхдагч дисменорреан эмчилгээнд эдгээр эмүүдийн алийг нь ч хэрэглэддэггүй ажээ.

  • Глицерил тринитрат – Олон үндэсний, давхар нууцлалтай, плацебо хяналтат, санамсаргүй-кросс-овер туршилтаар глицерил тринитратын наалт (цагт 0,1 мг) нь дисменорреаг бууруулах үйлдэлтэй нь харагдсан [55]. Гэхдээ өөр нэг туршилтаар глицерил тринитратийг NSAID-тай (диклофенак 50 мг/өдөрт) харьцуулахад NSAID-аас үр дүн багатай байжээ, энэ нь илүү их гаж нөлөөтэй ялангуяа толгой өвдөхтэ хамааралтай байсан [56]. Глицерил тринитрат нь өвдөлтийг бууруулж байгаа хэдий ч зохимж муутай тул хэрэглэх нь ховор [57].
  • Нифедипин – 20-40 мг тунгаар амаар нэг удаа уухад умайн агшилтын эрчмийг бууруулдаг нь тэмдэглэгдсэн байдаг [58-60]. Хүнд зэргийн дисменорреатай эмэгтэйчүүдийг хамруулсан нэгэн судалгаагаар нифедипиныг (30 мг-аар амаар уулгасан) уулгахад эмчлэгдсэн эмэгтэйчүүдийн ихэнхэд нь 60 минутын дотор дисменорреа намжсан байна [59]. Мөн дахин нэг судалгаанд ижил сайн үр дүнд хүрсэн ч гаж нөлөө дунд зэргээр (нүүр улайх, тахикарди, толгой өвдөлт) илэрч байсан [60]. Гипертензитэй эмэгтэйд богино үйлдэлтэй калцийн суваг хориглогч өгөхөд ноцтой зүрх судасны үйл явц илэрчээ.
  • Магнезиум – Гурван жижиг санамсаргүй туршилтаар магнезиум нь дисменорреаг намжаалт плацебогоос илүү үр дүнтэй байсан төдийгүй зохимж сайн байсан [13]. Гэхдээ туршилтын хэмжээ жижиг, завсардсан хэмжээ өндөр, мөн янз бүрийн загвартай нь магнезиумыг хэрэглэхийг буюу оновчтой тун эсвэл дэглэмийг зөвлөх бололцоог хаасан.

Фосфодиэстераз дарангуйлагч

Фосфодиэстераз (силденафил) нь азотын оксидын судас өргөсөх нөлөөг нэмэгдүүлснээр миометрийн цусны урсгал дэмждэг, тиймээс анхдагч дисменорреаг бууруулдаг. Амаар уухад миометрийн эсүүдийн нитрик оксидоор сулрахыг дэмждэг нь сарын тэмдгийн простагландин хамааралт өвдөлтийг намжааж чаддаг боловч хэрэглээтэй холбоотой гаж нөлөө нь эмнэлзүйд анхдагч дисменорреан эмчилгээнд хэрэглэхээс татгалзахад хүргэдэг. Үтрээгээр хэрэглэх хэлбэрийг судалсаар байна. Давхар нууцлалт туршилт жижиг судалгаагаар силденафил цитратын үтрээгээр хэрэглэдэг хэлбэр нь дисменорреатай 62 эмэгтэйд үр дүнтэй гэдэг харагдсан бөгөөд үтрээгээр хэрэглэдэг силденафил нь плацебогоос илүү анхдагч дисменорреаг бууруулж байсан. Гэхдээ энэ судалгааны үр дүн нь эцсийнх биш байсан тул эмчилгээний зорилтонд багтаах боломжгүй юм [61].

Нэмэлт буюу хоёрдогч сонголтын эмүүд

Дисменорреан эмчилгээнд нэмэлт эсвэл хоёрдогч сонголтоор хэрэглэхийг дэмжих хяналтат туршилтын нотолгоо цөөн байна.

Зүү эмчилгээ – Дименорреан эмчилгээнд зүү эмчилгээг хийсэн хэд хэдэн судалгаа нийтлэгдсэн хэдий ч эдгээр судалгаануудын чанар бага, янз бүрийн өргөн хүрээнд загварчлагдсан байсан. Системчилсэн эргэн дүгнэлтэнд: хуурамч зүү эмчилгээ болон зүү эмчилгээг харьцуулсан гурван туршилтаар бүгдэнд нь зүү эмчилгээ өвдөлтийг намдааж байсан боловч зөвхөн нэг судалгаанд их хэмжээний өвдөлтийг намдаасныг тэмдэглэжээ [62]. Тиймээс эдгээр аргыг зөвлөхөөс өмнө хяналтат туршилтаар удирдсан аюулгүй, үр  дүнтэй илүү их мэдээлэл хэрэгтэй байна.

Зүү эмчилгээ үр дүнтэйг бас тэмдэглэсэн байдаг боловч аргачлалын чанар багатай жижиг туршилт тул мэдээлэл нь ядмаг байсан [63].

Бусад – Өндөр давтамжтай, бага далайцтай нурууны бариа заслын 4 туршилтын системчилсэн эргэн дүгнэлтээр анхдагч дисменорреан эмчилгээнд бариа засал нь хуурамч бариа заслаас илүү үр дүн гараагүй байсныг тэмдэглэсэн хэдий ч энэ нь эмчилгээ хийгээгүйгээс илүү үр дүнтэ байх боломжтой [64].

Нэг жижиг туршилт Японы ургамлын хослол плацебо-оос илүү өвдөлтийг бууруулж байсан [13]. Анхдагч дисменорреан эмчилгээнд Хятадын ургамлын эмийн 39 санамсаргүй туршилтын системчилсэн эргэн дүгнэлтээр энэ аргыг бусад эмчилгээнүүдтэй харьцуулахад найдвар төрүүлэхүйц харагдсан ч эцсийн дүгнэлт биш байгаа нь боломжит туршилтуудын аргачлал муу учраас байж болох юм [65].

Арьсаар дамжуулж мэдрэлийг цахилгаанаар идэвхжүүлэх

6 сарын эмчилгээнд тэсвэртэй дисменорреатай эмэгтэйд аарцгийн архаг өвдөлтөнд санал болгосон байдаг. Арьсаар дамжуулж мэдрэлийг цахилгаанаар идэвхжүүлэх (TENS) нь эдгээр эмэгтэйчүүдэд боломжийн арга юм.

Дисменорреан эмчилгээнд өндөр давтамжтай TENS үнэлсэн 3 туршилтын (n = 124 эмэгтэй) мета-анализаар TENS нь плацебогоос илүү үр дүнтэй байсан [66]. Энэхүү аргыг эм хэрэглэхгүй байхыг илүүд үзэж байгаа эсвэл боломжгүй эмэгтэйд хоёр дах сонголт болгоход ач тустай гэж үздэг. TENS дангаараа өвдөлтийг намдаах зэрэг нь эмнээс бага, гэхдээ зарим эмэгтэйчүүдэд аналгезийн бага тунтай хавсарч хэрэглэх боломжтой юм. TENS-ийг 2 нөлөөтэй гэж таамаглаж байна: 1) Зарим мэдрэлийн ёзоорын том ширхэгтэй мэдрэхгүй ширхэгээр өгсөх сэрлийг саатуулснаар хэт их хэмжээтэй болон умайн гипоксигоос үүсэх өвдөлтийн босгыг нэмэгдүүлснээр өвдөлтийг хүлээж авах чадварыг бууруулдаг мөн 2) захын мэдрэл болон нугаснаас эндорфин ялгарал нэмэгдэхийг идэвхжүүлдэг [67]. Умай доторх даралтыг илрүүлэх судалгаагаар TENS эмчилгээ умайн агшилтын идэвхжил дээр нөлөөлдөггүй нь харагдсан [68].

Мэс заслын аргаар аарцгийн мэдрэлийг замыг таслах

Мэдрэлийг таслах ажилбарын хэрэглээ үүнд: пресакрал нейроэктоми багтдаг. Дисменорреан эмчилгээнд эдгээр ажилбарын нотолгоо хангалтгүй байна [69].

Эмчилгээний менежмент үр дүнгүй болох

NSAID болон жирэмслэлтээс сэргийлэх даавар эмчилгээний хэд хэдэн сарын дараа зарим эмэгтэйчүүдэд өвдөлт хангалттай намждаггүй. Жишээ нь: аарцгийн өвдөлтийн шалтгааныг лапароскопигоор тодорхойлоход нөхөн үржихүйн насны эмэгтэйчүүдийн 12-32 хувьд нь эндометриоз оношлогддог [70]. Нэг сарын дараа NSAID-д өвдөлт хангалттай намжихгүй байгаа эндометриоз сэжиглэсэн аарцгийн өвдөлттэй 100 эмэгтэйг хамруулсан судалгаагаар: лапароскопид эдгээр эмэгтэйчүүдийн ойролцоогоор 80%-д эндометриоз оношлогдсон байна [71].

Дисменорреатай эмэгтэйд NSAID-үүдийг болон даавар эмчилгээг сарын тэмдгийн 3 мөчлөгт хэрэглээд үр дүн өгөөгүй бол эмэгтэйчүүдийн эмгэг байх боломжтой тухайлбал эндометриоз өвдөлтийг үүсгэж байж болно. Тэгвэл эдгээр өвчтнүүдэд оношилгооны лапароскопи хийхийг Wolters Kluwer – институтүүд хийж үүний хариундаа тулгуурлан эмчилгээг сонгодог байна. Хоёрт эндометриоз оношийг тавьсан бол эдгээр эмэгтэйчүүдэд гонадотропин – релеазинг даавр (GnRH) агонист аналоги, тасралтгүй хэрэглэдэг эстроген-прогестин жирэмслэлтээс сэргийлэх бэлдмэл, LNG-IUS эсвэл DMPA бүхий эмийн эмчилгээ санал болгож болно.


Эх сурвалж:


  • Uptodate “Treatment of primary dysmenorrhea in adult women – Hormonal contraception treatment” Literature review current through: Jun 2015. | This topic last updated: Feb 12, 2014.