Шээсний замын халдварт өвчний шалтгаан

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Шээсний замын халдварт өвчин нь түгээмэл тохиолддог эмгэг боловч орчин үеийн антибиотик эмчилгээний үр дүнд бүрэн засралд ордог болсон билээ. Гиппократ цочмог цистит өвчний талаар бичихдээ “эдгэрэх эсвэл бөөрийг гэмтээх хүртлээ давсагийг  удаан хугацаанд өвчлүүлж байдаг эмгэг” гэж тодорхойлж байжээ. 20 – р зууны эхэн үед химотерапит эмчилгээг нэвтрүүлж эхэлсэн боловч үйлчилгээ харьцангуй сул байсан байна. Эмийн эмчилгээг 3 долоо хоног үргэлжлүүлсэн ч халдвар тогтвортой хэвээр л байдаг байжээ. 1950 – аад оны НИТРОФУРАНТОЙН эмийг шээсний замын халдварт өвчний эмчилгээнд нэвтрүүлснээр хамгийн анхны үр дүнтэй  эмийн эмчилгээний агент болсон билээ.

Шээсний замын халдвар /ШЗХ/ нь эмнэлзүйн шинж тэмдэггүй (subclinical infection)   болон шинж тэмдэг бүхий өвчин (disease) аль алинаар нь илэрч болно. Тийм учраас ШЗХ – ыг шинж тэмдэггүй бактерури /asymptomatic bacteriuria/, цистит, простатит, пиелонефрит гэж ялгана. Шинж тэмдэггүй бактерури болон ШЗХ аль алинд нь шээсэнд бактер илрэхгүй, харин үрэвслийн цитокин, цусны цагаан эсүүд илэрч болно. Гэвч, шинж тэмдэггүй бактерури эмнэлзүйн өвөрмөц шинж өгөхгүй учир эмийн эмчилгээ ч хийх шаардлага байдаггүй. Харин ШЗХ – ын үед өвчний шинж тэмдгүүд тодорхой илэрдэг бөгөөд тохирсон антибиотик эмчилгээг заавал хийх ёстой.

Тархварзүй ба эрсдэлт хүчин зүйл

ШЗХ нь нярай болон өндөр настнуудыг оруулахгүйгээр, эмэгтэйчүүдэд эрчүүдээс илүүтохиолдоно.  Харин шинэ төрсөн нярайн үед эрэгтэй хүүхдүүд эмэгтэй хүүхдүүдээс илүү их өвддөг нь эр хүйсний нярайд шээс дамжуулах замын төрөлхийн гажиг илүү тохиолддогтой холбоотой. 50 наснаас хойш эрчүүдийн түрүү булчирхай томролттой холбоотой ШЗХ эрэгтэй хүмүүст ихэсдэг бөгөөд энэ наснаас хойш эр, эм хүйсийн харьцаа ижил түвшинд хүрнэ. 1 – 50 насанд ШЗХ өвчин нь эмэгтэйчүүдийн өвчин байх хандлагатай. 20 – 40 насны эмэгтэйчүүдэд шинж тэмдэггүй бактерури 5% тохиолддог бол, хөгшин  хүмүүст хүйс харгалзахгүй 40 – 50% хүртэл бактерури илэрдэг.

харьцаа

Хүснэгт 1. Шээсний замын халдварын тархалт

Нийт эмэгтэйчүүдийн   50–80% нь амьдралынхаа туршид  заавал ШЗХ – аар өвдсөн байдаг бөгөөд ихэнх тохиолдолд хүндрэлгүй цистит байдаг байна. Бэлгийн харьцаа, ШЗХ өвчнөөр өвдөж байсан өгүүлэмж нь цочмог циститийн эрсдэлт хүчин зүйл болно. Бэлгийн харьцаанд орсноос хойш 48 цагийн дотор цочмог  циститээр өвдөх эрсдэл 60 дахин нэмэгддэг байна. Бэлгийн идэвхитэй амьдралтай, цэвэршилтийн дараах, чихрийн шижинтэй эмэгтэйчүүдэд ШЗХ өвчин үүсэх эрсдэл өндөр байдаг ажээ.

Цистит үүсгэж буй эрсдэлт хүчин зүйлүүд нь пиелонефрит үүсэх эрсдлийг нэмэгдүүлнэ. Залуу насны эмэгтэйчүүдийн пиелонефрит өвчин нь бэлгийн харьцаанд тогтмол ордог, бэлгийн шинэ хостой болох, өмнөх нэг жилийн хугацаанд ШЗХ өвчнөөр өвдөж байсан, жирэмсэн үед ШЗХ өвдөж байсан, чихрийн шижинтэй гэсэн өгүүлэмжүүдтэй хамааралтай байна. Пиелонефрит шээсний доод замын өгсөх халдварын улмаас үүсдэг ч циститийн шинжгүйгээр үүсэх тохиолдол бий.

ШЗХ өвдөж байсан эмэгтэйчүүдийн ойролцоогоор  20–30% – д уг өвчин дахих хандлагатай.  Эрт үеийн дахилт (2 долоо хоногийн дотор) нь давтан халдвараас илүүтэй тохиолдоно.

Жирэмсэн эмэгтэйд шинж тэмдэггүй бактерури илэрвэл заавал ч үгүй эмчлэх шаардлагатай. Учир нь дутуу төрөх, перинаталь эндэгдэл, жирэмсэн эхэд пиелонефрит үүсэх эрсдэлтэй. Жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн шинж тэмдэггүй бактеруриг эмчилснээр пиелонефрит үүсэх эрсдэл 75%  буурдаг байна.

Чихрийн шижинтэй эмэгтэйчүүдэд шинж тэмдэггүй бактерури, ШЗХ өвчинөөр өвдөх эрсдэл эрүүл эмэгтэйгээс 3 дахин өндөр байдаг. Мөн чихрийн шижингээр өвчилсөн хугацаа, инсулиныг тарьж хэрэглэх нь ШЗХ өвдөх эрсдлийг нэмэгдүүлдэг. Түүнээс гадна, давсагны үйл ажиллагаа сул байх, шээсний урсгалд саад учрах, шээс бүрэн гадагшилахгүй байх зэрэг эрсдэлүүд чихрийн шижинтэй хүмүүст байдаг.

Шалтгаан

ШЗХ – ыг гэдэсний грам – сөрөг нянгууд шээсний замд шилжсэнээр үүсгэдэг. 75 – 90% -д E. Coli, 5 – 15% -д Staphylococcus saprophyticus эзэлдэг бол бусад организмууд болон Klebsiella ,Proteus, Enterococcus, Citrobacter нянгууд 5 – 10% д шээсний замын халдвар үүсгэдэг болохыг АНУ –д хүндрэлгүй цистит өвчтэй хүмүүст хийсэн судалгаагаар илрүүлжээ.

Дэлхий дахинд E. Coli нь антибиотикт тэсвэртэй болж байгаа нь ажиглагдаж байна. Триметоприм – сульфометоксазолд /trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX)/ 20%, цифрофлоксацинд 5 – 10% мэдрэг болсон нь Америк, Европийн орнуудад судлагджээ. Тийм учираас шээсний замын халдварт өвчнийг антибиотикоор эмчлэхдээ мэдрэг чанарыг заавал үзэх, антибиотикийн замбараагүй хэрэглээг багасгах шаардлагатай байгааг мартаж болохгүй.

Эмгэг жам

Зураг 1. Шээсний замын халдварт өвчний эмгэг жамд “Эзэн бие – Эмгэг төрүүлэгч – Орчины” харилцан хамаарал

 Үтрээний орчин  – /Vaginal Ecology/

Эмэгтэйчүүдэд, үтрээний орчин нь шээсний замын халдвар /ШЗХ/ үүсэх чухал орчин болдог. Гэдэсний хэвийн шилбүүртэн (ихэвчлэн  E. coli) үтрээний хөндий, шээсний сүвийн орчинд дамжих нь ШЗХ өвчний эмгэг жамын хамгийн эхний амин чухал алхам болно. Бэлгийн харьцаанд орох нь E. Coli  үтрээнд колони үүсэх эрсдлийг нэмэгдүүлээд зогсохгүй шээсний замын халдвар үүсэх эрсдлийг нэмэгдүүлдэг. Жирэмснээс хамгаалах эмийн бэлдмэл спермицидэд агуулагдах Ноноксинол – 9 /Nonoxynol-9/ нь үтрээний хэвийн бичил биетэнд хоруу чанар үзүүлж E. Coli  болон бусад эмгэг төрүүлэгч нянгийн колони үүсэх эрсдэл болж бактерури үүсгэнэ. Цэвэршсэн эмэгтэйчүүдэд, үтрээний лактобацилл грам – сөрөг нянгийн колониор солигддог. Цэвэршсэн эмэгтэйчүүдэд ШЗХ үүсэхээс сэргийлэхийн тулд эстроген даавар уулгах нь маргаантай асуудал хэвээр байна. Дааврын гаж нөлөө ихтэй байдаг учир ШЗХ – аас урьдчилан сэргийлэхийн тулд  эстроген дааврыг амаар ууж болохгүй.

Анатоми, физиологийн гажиг – /Anatomic and Functional Abnormalities/

Шээсний замын бөглөрөл, шээсний зогсонгшил үүсгэх нөхцөлүүд нь шээсний замын халдвар /ШЗХ/ үүсэх урьдал хүчин зүйл болдог. Шээсний замын чулуу, катетер зэрэг нь бактерийн колони сууж үржих, байнгын халдварын голомт үүсгэх таатай орчин болдог. Тиймээс, давсаг – шээлэйн сөргөө, түрүү булчирхайн томролын улмаас хоёрдогчоор бөглөрөл үүсэх, давсагны мэдрэлийн үйл ажиллагаа хямрах, шээсний замд хийх мэс ажилбарууд нь ШЗХ өвчин үүсэх таатай нөхцөл болно. Шээлэйн гүрвэлзэх хөдөлгөөн хориглогдох, шээлэйн тонус сулрах нь давсаг – шээлэйн сөргөө үүсгэдэг бөгөөд энэ нь жирэмсний пиелонефрит үүсэх эмгэг жамд чухал үүрэгтэй. Анатомийн хүчин зүйл – ялангуяа бэлэг эрхтэн – шээсний доод зам анус хоорондын зай ШЗХ үүсэх анхдагч шалтгаан болно. Ийм учраас эмэгтэйчүүд эрчүүдээс илүү ШЗХ өвчнөөр өвддөг байна.

reflux_0

Зураг 2. Давсаг – шээлэйн сөргөөний зэргийн загвар. Энэ гажиг нь Шээсний Замын Халдвар үүсэхэд чухал ач холбогдолтой.

Эзэн биеийн хүчин зүйл – Host Factors

Генетикийн урьдал нөлөөтэй байх нь ШЗХ өвчин дахих нөхцлийг бүрдүүлнэ. Гэр бүлийнхний дотор ШЗХ өвчин, пиелонефрит үүсэх хандлага ажиглагддаг. ШЗХ өвчин дахидаг эмэгтэйчүүд 15 наснаасаа өмнө ШЗХ өвчнөөр өвдсөн, эх нь ШЗХ өвчнөөр өвдөж байсан түүхтэй байх нь  олонтаа.

Гэр бүлийн энэ урьдал хүчин зүйл нь үтрээнд  E. Coli байнга колони үүсгэн байх урьдал нөхцөл  болно. ШЗХ өвчин дахих хандлагатай эмэгтэйчүүдийн үтрээний болон шээсний сүвийн амсарын эпителиүд уропатоген бактертэй харилцан үйлчлэлцэж холбогдох  нь  эрүүл эмэгтэй хүмүүсээс  3 дахин илүү байдаг. Учир нь урьдал нөхцөлтэй эмэгтэйчүүдийн салстын эпительд  E. Coli – г холбох олон тооны рецептор байдаг бөгөөд инвазив, колони үүсэх бололцоог хангадаг.

Эзэн биеийн дархлааны хариу урвалын генүүдийн мутаци (жш нь: Toll-like рецепторыг кодолдог ген, интерлейкин – 8 – ыг кодолдог ген)  нь ШЗХ өвчин, пиелонефрит үүсэхтэй холбоотой байна. IL – 8 – н өвөрмөц рецептор CXCR1 – н полиморфизм нь пиелонефритээр өвдөхийг нэмэгдүүлдэг. Нейтрофилийн гадаргууд илрэх CXCR1 рецепторын түвшин бага байх нь бөөрний паренхимд инвазив болж буй  бактерийн эсрэг нейтрофиль – хамааралт хамгаалах урвал өрнөхийг сулруулдаг байна.

Эмгэг төрүүлэгчийн хүчин зүйл – /Microbial Factors/

Анатомийн хувьд эрүүл шээсний зам нь халдварын эсрэг хүчтэй хамгаалах хаалт болдог. Гэвч, E. Coli – нь уроэпитель эсийн гадаргууд  шилбүүрүүдээрээ  холбогдох  адгезив молекулуудын экспрэссийг нэмэгдүүлдэг . хамгийн сайн судлагдсан адгези молекул нь бөөрний эпитель эсийн гадаргуун рецептортой харилцан үйлчилдэг сормуус – төст  уургийн бүтэцтэй /hairlike protein structures/  Р фимбри /P fimbriae/  юм. (Р үсэг нь эдгээр фимбринүүд Д-галактоз-Д-галактозын үлдэгдэл агуулсан цусны бүлгийн Р антигетэй холбогдох чадвартай гэдгийг илэрхийлдэг) Р фимбри нь пиелонефритийн эмгэг жамд чухал үүрэгтэйгээс гадна цусаар дамжин бөөрнөөс өөр эрхтэнрүү халдвар дамжихад оролцоно.

Өөр нэг адгезийн хэлбэр нь хэв шинж – 1 сормуус – pilus  (fimbria) юм. Энэ молекулыг бүх төрлийн  E. Coli  – н утаслагууд агуулдаг боловч,  E. Coli   болгон утаслагтаа илрүүлдэггүй. Хэв шинж – 1 адгез нь E. Coli давсагт халдварлахад чухал үүрэгтэй. Учир нь давсагны салстын гадаргуугийн уроэпителийн эс болох уроплакин  /uroplakins/ – тай хэв шинж – 1 адгези молекул холбогддог юм. Эдгээр молекулууд өөр хоорондоо харилцан үйлчлэлцсэнээр уроэпитель эсүүдийн апоптозыг өдөөж давсагны дотор ханын давхрага хуурах комплек сигналийн урвалыг өдөөдөг. Давсагны эпительтэй холбогдсон E. Coli шээсээр гадагшилдаг.

tmp4E55_thumb

Зураг 2. Гэдэсний савханцар давсагны эпитель эсэд халдварлах эмгэг жам.

Гэдэсний савханцар давсагны эпитель эсэд халдварлах эмгэг жам. Шээсний замын эмгэг төрүүлэгч E. Coli давсагны эпитель эсийн уроплакин /uroplakins/ – тэй Р фимбри эсвэл хэв шинж – 1 сормуусаар холбогдоно. Нэгэнт холбогдсон бол бактер эсийн дотор орж тэнд репликацид орно. Гэвч, эмгэг төрүүлэгч халдварласан эпитель эсийн апоптоз өдөөгдөж эзэн эс эмгэг төрүүлэгчийн хамт шээсээр гадагш хаягдана. Түүнээс гадна, E. Coli ба эзэн эсийн харилцан үйлчлэлийн үр дүнд үрэвслийн цитокинууд ялгарч, давсагны эпительд нейтрофилийн нэвчилт үүснэ. E. Coli апоптозод орсон эпитель эсээс зайлж шээсээр гадагшлахгүй үлдэх чадвартай байхыг дээр зэргэлдээх эсрүү богино хугацаанд дахин халдварлаж чадна. E. coli  давсагны эпитель эсийн дотор байрласнаар дархлааны хариу урвалаас хамгаалгддаг. Ингээд эмнэлзүйн далд хэлбэрт шилжих бөгөөд тааламжтай нөхцөлд халдварын идэвх сэргэн цистит, пиелонефрит үүсгэнэ.