Rh(D) аллоиммуны урвалаас урьдчилан сэргийлэх – Prevention of Rh(D) alloimmunization

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Анти – D иммун глобулиныг эмнэлзүйд хэрэглэхээс өмнө, Rh(D) – сөрөг эмэгтэйчүүдийн 16% – д  Rh(D) – эерэг хүүхэд төрүүлсний дараа аллоиммуны урвал тохиолддог байжээ. Энэхүү давтамж төрсний дараа анти – D иммун глобулиныг нэг тун тарих болсоноос хойш 2% хүртэл буурсан юм.Цаашилбал, жирэмсний тээлтийн сүүлийн 3 сард буюу антенаталь үед нь уг тарилгыг хэрэглэх болсноор аллоиммуны урвал 0,1% хүтэл багассан байна. Гэвч, Rh(D) аллоиммуны урвал одоо ч гэсэн бидний санааг зовоосон хэвээр л байна. Энэхүү байдал нь нэг талаас анти – D иммун глобулиныг удирдамжийн дагуу хийх хугацаанд нь хийхгүй байх, нөгөө талаас жирэмсний тээлтийн сүүлийн 3 дахь сард анти – D иммун глобулиныг хийхээс өмнө эрт үеийн мэдрэгшил аль хэдийнэ явагдсан байх шалтгаанууд нөлөөлж байна.

Анти – D иммун глобулин:  Анти – D иммун глобулин нь хүний плазмаас бэлтгэсэн  анти – D (анти – Rh) IgG агуулсан ариутгасан уусмал юм. Нэг удаагийн 300 микрограмм тун (1 микрограмм = 5 IU) тарилга нь 15 мл Rh – эерэг цусны улаан эс (30 мл Rh(D) – эерэг ургийн бүх цус) – ны дархлааны хариу урвалыг дарангуйлах хангалттай хэмжээний анти – D глобулин агуулна. Нэг удаагийн 50 микрограмм тун 2,5 мл Rh – эерэг цусны улаан эсийн дархлааны хариу урвалыг дарангуйлах хангалттай хэмжээний анти – D глобулин агуулдаг.

Уг бэлдмэлийг Rh(D) – эерэг эритроцитын эсрэг өндөр титртэй антибоди агуулсан сийвэнгээс бэлтгэнэ. Сийвэнд анти – гепатит С вирус, анти – ХДХВ, анти – гепатит В вирус, анти – парвовирус В19 байгаа эсэхийг сайтар шалгах хэрэгтэй. Цаашилбал, анти – D иммун глобулин бэлтгэх үйл явц (вирусыг – цэвэршүүлэх ультрафилтраци Кон хүйтэн этилийн спиртийн фракц бэлтгэгч) нь дээр дурдсан вирусуудыг зайлуулахад тун ач холбогдолтой. Энэ аргаар  бэлтгэсэн анти – D иммун глобулин (жнь: HyperRho S/D®, RhoGAM®) – ыг булчинд тарих ёстой учир нь хэрвээ судсаар таривал сийвэнд агуулагдах олон янзын ургийн бүтээгдэхүүнүүд нь харшлын анафилаксийн урвал өдөөх аюултай. Харин эсрэгээрээ ион – солилцооны хроматографи тусгаарлах аргаар бэлтгэсэн анти – D иммун глобулин (жнь: Rhophylac®, WinRho SDF®)  зэрэг нь сайн цэвэрлэгдсэн байдаг учир булчин, судасны аль алинаар нь хэрэглэж болно. Ямар замаар хэрэглэсэнээс хамаарахгүйгээр үр дүн нь адилхан байдаг.

Судсаар тарихад бэлдмэлийн сийвэнгийн дээд хэмжээндээ хүрэх хугацаа нь булчинд тарисанаас илүү байх боловч  хагас задралын хугацаа нь өөр хоорондоо ижил байдаг. (дунджаар 24 өдөр) Тариа хийсний дараа эхийн ийлдсэнд антибоди бага хэмжээний титртэй хэдэн долоо хоногийн турш агуулагдсаар байдаг.  Төрсний дараа анти – D иммун глобулин тариулсан өвчтнүүдийн нэлээд бага хувьд анти – D иммуноглобулин 95 – 180 өдрийн турш идэвхитэй байсаар байдгыг  мэдрэг чанар өндөртэй шинжилгээний аргаар илрүүлсэн байна.

Резус антиген

Зураг 1. Эхэд аллоиммуны урвал үүсэх загвар

Хэрэвзээ, эмэгтэйн сийвэнд аллоиммуны урвал илэрсэн л бол, Резус аллоиммуны урвалыг бууруулахын тулд Rh(D) – эерэг улаан эсийг хэд дахин тариулж сийвэнгийн поликлонал анти – D  нь өндөр титртэй болсон эрэгтэй хүний сийвэнгээс тарилгыг бэлтгэх шаардлага гардаг. Энэхүү байдал нь синтетик анти – D иммун глобулины эрэлд гаргасан боловч эмнэлзүйн практикт одоог хүртэл синтетик тарилгыг ашиглаагүй л байна. Хүний сийвэнгээс бэлтгэсэн бүтээгдэхүүнээс ялгарах синтетик бүтээгдэхүүний давуу тал нь гаргаж авахад дөхөм, биеэс ялгарах хугацаа түргэн байдагт оршино.

Үйлдлийн механизм: Анти – D иммун глобулины аллоиммуны урвалаас сэргийлж байгаа механизм бүрэн батлагдаагүй л байна. Байж болох хувилбаруудад анти – D маркераар хүрээлэгдсэн цусны улаан эсүүдийг макрофагийн тусламжтай устган зайлуулах эсвэл дархлааны хариу урвал өрнөхөөс өрсөж антиген – өвөрмөц В эсүүдийг дарангуйлах нөлөө үзүүлэх зэргийг хамруулж болох юм.

Анти – D иммун глобулиныг тарих удирдамж: Rh(D)  – н эсрэг нэгэнт аллоиммуны урал үүссэн бол анти – D иммун глобулиныг  тариад ямар ч үр дүнгүй. Тийм учраас, Rh(D) – сөрөг эмэгтэйяүүдийн  ургийн цусны улаан эсийн  Rh(D) – эерэг буюу эерэг байх магадлалтай тохиолдол бүрт анти – D иммун глобулиныг тарих нь маш чухал юм.

Ховор тохиолдолд, зарим эмэгтэй чүүдэд жирэмсний эрт үед Күүмбсийн шууд бус сорил “эерэг биш” байх боловч дархлааны анхдагч хариу урвал өрнөсөн нь оношлогдолгүй өнгөрч  жирэмсний төгсгөл үед анти – D IgG нийлэгжүүлэх боломжтой. Энэ дархлааны хоёрдогч хариу урвалаас анти – D иммун глобулиныг тарисанаар урьдчилан сэргийлэх боломжгүй байна.

Төрөхөөс өмнөх үеийн  тарилга: Rh(D) – сөрөг жирэмсэн эх бүр эмчийн хяналтанд очихдоо эсрэг биеийн шинжилгээнд хамрагдсан байх хэрэгтэй. Цусны шинжилгээ нь аюулгүй, өртөг багатай, нарийвчилсан байдаг бөгөөд хэрвээ антибоди илэрвэл урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээ авч ургийн цус задрал, нярайн эндэгдэл үүсэх хүндэрлээс зайлсхийх боломж бүрдэх юм.

Эсрэг биеийг илрүүлэх хоёрдох шинжилгээний аргыг аллоиммуны урал үүссэх эсэхийг илрүүлэх зорилгоор жирэмсний тээлтийн 28 долоо хоногтойд гүйцэтгэвэл зохино. Америкийн Нэгдсэн Улсын удирдамжаар анти – D иммун глобулиныг жирэмсний тээлтийн сүүлийн 3 сарын эхэн үед тарихыг зөвлөдөг ба, жирэмсний тээлтийн 28 долоо хоногтойд 300 микрограмм тунгаар тарина. Энэхүү практик зөвлөмжийг биелүүлсэнээр аллоиммуны урвал үүсэхийг 2% – аас 0,1% хүртэл бууруулж чадсан юм.

Харин Нэгдсэн Вант улсад 100 микрограмм анти – D иммун глобулиныг жирэмсний тээлтийн 28 ба 34 долоо хоногтойд тарихыг зөвлөдөг.

Канад Улсад, 100 – 120 микрограмм анти – D иммун глобулиныг жирэмсний тээлтийн 28 ба 34 долоо хоногтойд тарихыг зөвлөдөг.

Хэрвээ ургийн цусны Rh(D) – сөрөг бол антенаталь тарилга үр ашиггүй. Гэхдээ ургийн цусны бүлгийг тодорхойлох боломжгүй байдаг юм. Хэрвээ хүүхдийн эцэг Rh(D) – сөрөг бол хүүхэд ч гэсэн Rh(D) – сөрөг байж аллоиммуны урал өрнөхгүй.

Нэмэлт заалт: Ургийн цусны улаан эсийн гадаргуу дээр жирэмсний тээлтийн 38 долоо хоногтойгоос D – антиген илэрч эхлэнэ. Доор дурдах жирэмсний эмгэгүүдийн улмаас ургийн цус эхийн цусанд орж аллоиммуны урвал үүсэх боломжтой. Гэвч эдгээр тохиолдлуудад үүсэх аллоиммуны урвал нь төрөх үед аллоиммуны урал үүсэх эрсдлээс харьцангуй бага тохиолдоно. Аллоиммуны урвал үүсэх эрсдэл байдаг учир, АНУ – д доор дурдсан эмгэгүүдийн үед жирэмсэн эмэгтэй Rh(D) – сөрөг бол анти – D иммун глобулиныг тарихыг зөвлөдөг.

  1. Аяндаа зулбах (мэдрэгшил үүсэх 5 – 2% эрсдэлтэй) эсвэл өдөөгдсөн зулбалт (мэдрэгшил үүсэх эрсдэл 5%). Жирэмсний тээлтийн 12 долоо хоногоос бага хугацаанд аяндаа зулбвал анти – D иммун глобулиныг тарих шаардлагагүй гэж үздэг. Гэхдээ, энэ эмгэгийн улмаас мэс ажилбар шаардсан бол 50 микрограмм тарилгыг хийх шаардлагатай гэж зөвлөдөг.
  2. Умайн гадуурх жирэмслэлт
  3. Multifetal reduction
  4. Инвазив ажилбарууд: амниоцинтез, хорионы цэлмэнгийн шинжилгээ, ургийн цусны шинжилгээ (мэдрэгшил үүсэх эрсдэл 2%)
  5. Зулбахын завдах (эмнэлзүйд цус алдалт тодорхой байх)
  6. Жирэмсний тээлтийн хоёр ба гурав дахь триместрт ураг эндэх
  7. Хэвлийд битүү гэмтэд авах (авто осол гэх мэт)
  8. Жирэмсний тээлтийн хоёр ба гурав дахь триместрт төрөхөөс өмнөх үеийн цус алдалт тохиолдох (жнь: ихэс түрүүлэлт, ихэс ховхролт)

Ураг – ихсийн цусны эргэлт дэх цусны улаан эсийн эзлэхүүн бага (8 – 12 долоо хоногтойд цусны улаан эсийн дундаж эзлэхүүн 0.33 mL – аас  1.5 mL) байдаг учир жирэмсний тээлтийн 12 дахь долоо хоногтойд 50 микрограмм тун үр дүнтэй байдаг.  Гэвч, 300 микрограмм тун авсан ч аюулгүй. Дээр дурдсанчлан, 50 микрограмм Rh(D) иммун глобулин нь эх – ургийн цусны 2,5 mL эзлэхүүн бүхий цусны улаан эсийн эсрэг хамгаалах үйлдэл үзүүлж чадна.

Ураг – ихсийн цусны эргэлтийн эзлэхүүн жирэмсний тээлтийн 20 долоо хоногтойд ойролцоогоор 30 mL байдаг. Ургийн эндэгдэл, хэвлийн битүү гэмтэл, жирэмсний тээлтийн 20 долоо хоногтойгоос хойшхи цус алдалтын үед ураг – эхийн цус алдалтын байдлыг шалгасаны үндсэн дээр 300 микрограмм анти – D иммун глобулиныг тарих хэрэгтэй.

Төрөхөөс өмнөх үеийн тарилгыг давтах – Одоог хүртэл анти – D иммун глобулиныг тарих талаар нотолгоонд суурилсан судалгаа хийгдээгүй байна.

Төрсний дараах үеийн тарилга:  Төрсний дараах үед анти – D иммун глобулин тарилга хийх нь эхийн аллоиммуны урвал үүсгэх эрсдлийг ихээхэн бууруулдаг. Төрсний дараах 72 цагийн дотор тарилгыг хийх нь дараагийн жирэмслэлтэнд  Rh(D) аллоиммун үүсэх эрсдлийг бууруулдаг. Харьцангуй эрсдэл 0.12%.

Төрсний дараа 300 микрограмм анти – D иммун глобулин тарих нь эхийн 15 mL цусны улаан эсийн хэт мэдрэгшилийн эсрэг үйлдэл үзүүлэх хангалттай нөлөөтэй.

Хэрвээ анти – D иммун глобулиныг төрсний дараа тарихаа мартсан бол санасан даруйдаа тарилгыг хийх шаардлагатай. 13 өдрийн дотор тарихад хамгаалах урвал хагас хувьтай байдаг бол зарим мэргэжилтнүүд төрсний дараах 28 хоногийн дотор тариулахад хамгаалах урвал илэрнэ гэж үздэг.

Хэрвээ тарилгыг 28 долоо хоногтойд тарьсанаас хойш 3 долоо хоногийн дотор төрлөг явагдвал (дутуу төрөх) хэрвээ төрлөг түргэн явагдаж их хэмжээний цус алдаагүй л бол тунг давтах шаардлагагүй. Нэмж хэлэхэд, ямар нэгэн байдлаар цус юүлэх эмчилгээ хийлгэсэн бол цусны эзлэхүүн нэмэгдэж тарилга үр дүнгүй болох тохиолдол бий.

Хэдийгээр анти – D иммун глобулиныг тухайн эмнэлэгийн “цусны төв” – өөс олгодог боловч хувь эмч ч эмчийн байрандаа амбулаториор хэрэглэх боломжтой.

Товч дүгнэлт

Rh(D) – сөрөг жирэмсэн эмэгтэй бүр жирэмсний хяналтанд орохдоо антибоди илрүүлэх шинжилгээнд хамрагдах хэрэгтэй. Хэрвээ эхний шинжилгээ сөрөг байсан бол жирэмсний 28 долоо хоногтойд шинжилгээг давтах нь чухал.

Rh(D) – сөрөг жирэмсэн эмэгтэйн тээж буй ургийн Rh(D) – эерэг буюу эерэг байх магадлалтай бол дараах зөвлөгөөг дагана:

  1. Анти – D иммун глобулиныг жирэмсний тээлтийн 3 дахь триместрд тарихыг зөвлөж байна. Америкийн Нэгдсэн Улсад жирэмсний тээлтийн 28 долоо хоногтойд 300 микрограмм тунг тарихыг зөвлөдөг бол бусад орнуудад 100 – 120 микрограмм тунг жирэмсний 28 ба 34 долоо хоногтойд тарьдаг. Энэхүү тарилга нь антенаталь аллоиммуны урвал үүсэхийг 2% – аас 0,1% хүртэл бууруулдаг байна.
  2. Эх – ургийн цус алдалтын (fetomaternal hemorrhage) үед анти – D иммун глобулиныг тарихыг зөвлөдөг. Зарим жишээ дурдвал: дутуу төрөлт, зулбалт, умайн гадуурх жирэмсэн, амниоцентез, хорионы цэврүүнээс шинжилгээ авах, хэвлийн битүү гэмтэл, төрөхийн өмнөх цус алдалт, умайд ураг эндэх гэх мэт эмгэгүүдийн үед 300 микрограмм анти – D иммун глобулин тарихыг зөвлөж байна.
  3. Эх – ургийн цус алдалт явагдаж байх эрсдэлтэй тохиолдлуудад (ихсийн архаг ховхролт, ихэс түрүүлэлт, үтрээний үечилсэн цус алдалт гэх мэт) эхийн цусанд Күүмбсийн сорилыг 3 долоо хоног тутамд шинжилж хэрэв сөрөг гарсан бол тунг давтан хийж болно.
  4. Rh(D) – эерэг хүүхэд төрүүлсэн бол төрсний дараа 72 цагийн дотор анти – D иммун глобулиныг мөн 300 микрограмм тунгаар эхэд тарихыг зөвлөж байна.
  5. Хэрвээ анти – D иммунглобулиныг санамсаргүйгээр тарихаа мартсан бол төрсний дараа 13 өдрийн дотор амжин тарихыг зөвлөж байгаа ч зарим мэргэжилтнүүд 28 хоногийн дотор тарихад ч үр дүнтэй байна гэж үзэж байна.

Эх сурвалж:

http://www.uptodate.com/contents/prevention-of-rh-d-alloimmunization