Иммуни тромбоцитопени (ITP) : Эмнэлзүй, Оношилгоо

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Иммуни тромбоцитопени ( ITP өөрөөр бас Шалтгаан тодорхойгүй буюу Идиопатик тромбоцитопени пурпура, дархлаагаар үүсгэгдсэн анхдагч тромбоцитопени гэж нэрлэдэг ) гэдэг нь ялтас эсийн эсрэг үүссэн эсрэгбиеэр үүсгэгддэг олдмол тромбоцитопени юм. Өөрөөр хэлбэл шинж тэмдэггүй насанд хүрэгчдэд тромбоцитопенийн хамгийн нийтлэг шалтгаануудын нэг юм.

ITP сэжиглэсэн насанд хүрэгчдэд оношилгооны гол асуудал бол тромбоцитопенийн бусад шалтгаануудаас ялган оношлох бөгөөд эдгээрийн менежмент бүрэн ялгаатай байх ч эмнэлзүйн илрэл нь ижил, мөн анхдагч эсвэл хоёрдогч ITP юу? гэдгийг тодорхойлох нь эмчилгээний ач холбогдолтой. ITP-д өвөрмөц эсвэл мэдрэг оношилгооны сорил байхгүй, тромбоцитопенийг үүсгэдэг шалтгаан маш олон, зарим нь ITP-ийн оношилгоог андууруулах боломжтой (эмээр өдөөгдсөн, төрөлхийн ялтасын эмгэг).

Нэр томъёо

Дараах нэр томъёог 2009 онд нийтэлсэн ITP-ийн үндсэний ажлын бүлгийн нэгдсэн тайланд гаргасан.

  • Анхдагч ITP – Ямар нэг шалтгаан эмгэгтэй холбоогүйгээр ялтас эс аутоиммуни урвалаар задарсны улмаас үүсч буй олдмол тромбоцитопенийг анхдагч ITP гэнэ.
  • Хоёрдогч ITP – Шалтгаан эмгэгийн (хүний дархлал хомсдлын вирус, гепатит С вирус, системийн чонон яр (SLE), архаг лимфоцитын лейкеми (CLL)) улмаас үүссэн ITP-ийг хоёрдогч ITP гэнэ. Журмын дагуу шалтгаан болж буй эмгэгийг хамт тэмдэглэж өгнө ( ж нь: “secondary ITP (lupus-associated)”).
  • Эмээр үүсгэгдсэн иммуни тромбоцитопени (DITP) – Эм хамааралтайгаар ялтасын эсрэг эсрэгбие үүсснээр ялтас задарч тромбоцитопени үүсдэг. Энэ хам шинжийг эмээр үүсгэгдсэн ясны чөмөгний дарангуйлагдлаас ялгах хэрэгтэй.
  • Оношлогдсноос хойшхи өнгөрсөн хугацаагаар нь ITP-ийг дараах байдлаар ангилдаг:
    • Шинээр оношлогдсон – Сүүлийн 3 сарын дотор оношлогдсон
    • Персистент – Оношлогдсноос хойшхи 3 сараас 12 сар хүртэлх хугацаа
    • Архаг – Оношлогдсноос хойш 12 сараас дээш хугацаа өнгөрсөн
  • Хүнд ITP – Эмчилгээ шаардлагатай цус алдалттай, ялтас эс 10,000-20,000 /микроЛ -с бага бол хүнд ITP гэнэ.
  • ITPийн бусад нэр – Урьд ITP-ийг шалтгаан тодорхойгүй тромбоцитопени пурпура, аутоиммуни тромбоцитопени пурпура иммуни тромбоцитопени пурпура гэж нэрлэдэг байсан. Харин өнөө үед ауто-эсрэгбиеийн механизм тогтоогсдон, мөн зарим өвчтөнд пурпура илэрдэггүй тул “иммуни тромбоцитопени” хэмээн нэрлэдэг болсон.

Эмгэг жам

ITP-н эмгэг жам бүрэн тодорхойлогдоогүй. Ауто-эсрэгбиеийн зуучлалтайгаар ялтас эс задарч амьдрах хугацаа буурдаг төдийгүй ялтасын үүсэлт буурдаг. Механизмд өвчтний В эсүүдээр үүсгэгдсэн өвөрмөц иммуноглобулин – G (IgG) эсрэгбие оролцдог бөгөөд ихэнхдээ ялтас эсийн мембраны GPIIb/IIIa гэх мэт гликопротейны эсрэг үүссэн байдаг.

ITP-н дархлаа эмгэг жамын товч дүрслэл

ITP-н дархлаа эмгэг жамын товч дүрслэл

Өдөөгч үйл явцууд – ITP-г өдөөгч өвөрмөц үйл явц үргэлж тодорой бус байдаг. Үүнд генетик болон олдмол хүчин зүйлс оролдцог байх боломжтой. Нийтлэг олдмол шалтгаанд халдвар (ихэнхдээ вирус) болон дархлаа гемостазыг алдагдуулдаг Системийн өвчнүүд (аутоиммуни өвчин, лимфойд хавдар) багтдаг.

  • Халдвар – Вирусын халдвар, цөөн тохиолдолд бактерийн халдвар ITP-ийг үүсгэх нь бий. Вирусын антигены эсрэг үүссэн эсрэгбие ялтасын гадаргуун ердийн антигентэй солбилцох урвалд орсноор үүсдэг. Үүнд: HIV -н халдвар, HCV -н халдвар, цитомегаловирус (CMV), варицелла зостер вирус дээрх механизмаар хоёрдогч ITP үүсгэдэг гэж үздэг. Бактерийн бүтээгдэхүүнээд тухайлбал липополисахарид нь ялтасын гадаргуу руу холбогдсноор ялтас дархлааны эсүүдэд залгигдахыг нэмэгдүүлдэг. Хеликобактер пилори -н халдвар зарим тохиолдлын ITP-н үүсэлд оролцдог гэж үзэж байгаа ч механизм нь тодорхойгүй ч антигены ижил чанар, дархлааны үйл ажиллагааны алдагдал, CagA зэрэг бүтээгдэхүүний идэвхжилтэй холбоотой байх боломжтой.
  • Дархлааны үйл ажиллагааны алдагдал – Антифосфолипидын хам шинж, системийн чонон яр, Эванс хам шинж, чөмөг шилжүүлэн суулгалт, архаг лимфоцитын лейкеми, болон бусад бага зэрэглэлийн лимфопролифератив эмгэгүүд, дархлаа дарангуйлагдалт, болон аутоиммуни димфопролифератив хам шинж (пурины аналогоор эмчилгээ хийлгэсэн хүмүүс) зэрэг эмгэгүүдийн үед дархлаа гомеостазын захын тэвчил алдагдснаар хоёрдогч ITP үүсдэг. Цусны хавдруудаас гадна ялангуяа хөхний хавдар шалтгаан хамаарлаас илүүтэй хам эмгэг байх хандлагатай.

Эсрэгбие үүсэлт – ITP-н эсрэгбие CD40 эерэг туслах Т эсээр үүсгэгдэж, мөн CD40:CD40L хам идэвхжүүлэгч оролцдог байх боломжтой. Дэлүүний макрофагууд үндсэн антиген илчлэгч эсүүд болдог байх талтай.

Энэхүү механизм явагддаг ч ялтасын эсрэг эсрэг бие ITP-тэй ихэнх өвчтнүүдэд илэрдэггүй (ялтасын эсрэг эсрэгбиеийн мэдрэг чанар бага гэх мэт). Тиймээс зарим институуд ITP-ийн оношилгоо, менежментэнд ялтасын эсрэг эсрэгбиеийг үнэлгээнд ашигладаггүй.

Тархварзүй

ITP нь нийтлэг олдмол цусархагшилтын эмгэг эмгэг юм. Автомат ялтас тоологч бий болсноор тохиолдлын оношлогдолт нэмэгдсэн ч ITP -н тохиолдол дангаараа нэмэгдэхээс илүүтэй тромбоцитопенийн тохиолдлын оношлогдолт нэмэгдсэн.

Жилд ITP-н тохиолдол цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээнд 100,000 -н насанд хүрэгчдэд ойролцоогоор 1-3 оношлогддог гэж Европ-н 3 томоохон ретроспектив судалгаагаар гарсан.

Бусад судалгаагаар ITP-тэй хүмүүсийн 3-5 хүн тутмын 1 нь шинж тэмдэггүй (тромбоцитопени илэрснээр оношлогдсон) байдаг тул шинж тэмдэг бүхий өвчиний тархалт маш бага байх хандлагатай. Францын Үндэсний Эрүүл Мэндийн Даатгалын Системийн мэдээллээр эмнэлэгт удаан хэвтсэн, болон эмчилгээ хийлгэсэн тохиолдол жилд 100,000 хүнд 2,94 байсан бол, >60 насанд хамгийн их, 75 -с дээш насны эрэгтэйчүүдэд жилд 100,000 хүнд 9 байсан.

Эмнэлзүйн илрэл

ITP-тэй ихэнх өвчтнүүдэд эмнэлзүй илэрдэггүй. Илрэх эмнэлзүй нь тромбоцитопенитэй болон/эсвэл цусархагшилтай холбоотой байдаг.

Цусархагшилт – Тромбоцитопенийн үеийн цусархагшилт өвчтнүүдийн гуравны хоёрт хүртэл тохиолдох хандлагатай. Илрэл нь арьс эсвэл салст гадаргууд тохиолддог, хэлбэрээр нь заримдаа “ялтас-хэлбэр”-н цусархагшилт гэдэг. Мөчдөд хөнгөн зэргийн петехи илрэхээс эхлээд ховор тохиолдолд хүнд зэргийн цусархагшилт илрэх хүртэл хүндийн зэрэг нь янз бүр. Эмнэлзүйн эхлэл гэнэт байх боломжтой ч илүү ихэнхдээ далд байдаг.

  • Петехи – хавтгай, улаан, тусдаа тууралт гардаг ба дарахад арилдаггүй, биеийн байрлал: амбулаторын өвчтнүүдэд өвдөгний доод хэсгээр, хэвтрийн өвчтнүүдэд ууцаар гардаг.
ITP-тэй залуугийн петехи: А. Хөл болон шагайн дээрх нягт петехи В. Завьж дээрх цусархаг цэврүү

ITP-тэй залуугийн петехи: А. Хөл болон шагайн дээрх нягт петехи В. Завьж дээрх цусархаг цэврүү

  • Пурпура – Петехи хоорондоо нийлж пурпураг үүсгэдэг. Арьсан дээрх пурпураг заримдаа “хуурай пурпура” гэдэг. Үүнийг илүү ноцтой цусархагшилтыг илэрхийлдэг гэж үздэггүй. Амны гэх мэт салст гадаргуу дах цусархаг цэврүүнүүд гарахыг заримдаа “нойтон пурпура” гэдэг ба энэ нь илүү хүнд цусархагшилтыг илэрхийлдэг. Шинэ пурпура шинээр үүсвэл ялтасын тоог яаралтай дахин шалгаж ITP-ийн эмчилгээг хийх нь зүйтэй.
  • Эпистаксис (хамраас цус гоожих)– Зөвхөн нусаа нийхэд хамраас багахан цус алдах нь нийтлэг ч эмнэлзүйд ач холбогдолгүй ч байх боломжтой. Хамраас цус тогтохгүй гоожвол яаралтай интервенци шаардлагатай ба ноцтой цусархагшилтын өндөр эрсдлийг илэрхийлж байж болно.
  • Хүнд цусархагшилт – Петехи, пурпура илүү нийтлэг тохиолддог ч энэ үед ялгаатай нь гавлын доторх цусархагшилт, ходоод гэдэсний замаас цус алдалт, гематури хүнд цусархагшилтын үед ховор тохиолдолд илэрдэг.

Тромбоцитопени – Тодорхойлолтоор эмчилгээ хийгээгүй ITP хөнгөнөөс (ялтасын тоо 100,000-149,000 /микроЛ) хүнд зэргийн тромбоцитопенигээр онцлогтой байдаг. Ялтасын тоо <10,000-20,000/микроЛ  үед цус алдалтын өндөр эрсдэлтэй.

Захын цусны түрхцэнд том ялтас эсүүд тэмдэглэгддэг. Гэхдээ ялтасын морфологийн өөрчлөлт (мөхлөггүй, том эсвэл жижиг ялтасууд) нь ITP-н онцлог биш юм. Эдгээр ялтасын эмгэг морфологийн үед удамшлын ялтасын эмгэгүүдийг бодолцох нь зүйтэй.

Гематологийн бусад шинжгүй байх – Ялтасын тоо, эсвэл цагаан эсүүд эсвэл улаан эсүүд, эсвэл бүлэгнэлтийн үзүүлэлтүүд эмгэг өөрчлөлттэй байх нь ITP-н онцлог биш юм. Тромбоцитопенитэй холбоотой эдгээр шинжүүд байгаа үед бусад эмгэгүүдийг яаралтай үнэлэх нь зүйтэй. Ж нь:

  • Бүрэн боловсроогүй цагаан эсүүд илэрвэл лейкеми эсвэл халдварыг сэжиглэх
  • Шистоцит илрэх нь тромботик тромбоцитопени пурпура еэрэг бичил судасны эмгэгшлын явцыг сэжиглэх
  • Бүлэгнэлтийн хугацаа уртассан бол элэгний эмгэг эсвэл судсан доторх түгмэл бүлэгнэлтийг (DIC) сэжиглэх боломжтой.

Ясны чөмөгний шинжилгээг ITP-тэй өвчтнүүдийн оношилгоонд зөвлөдөггүй ч хэрвээ гүйцэтгэвэл ясны чөмөний эсжилт хэвийн, мегакариоцитын тоо олширсон эсвэл хэвийн, миелопоэз болон эртиропоэз хэвийн байдаг. Зарим өвчтнүүдэд бөөмийн полиплойд бууралттай залуу мегакариоцит тал руу шилжсэн байдаг нь ялтасын үүсэлт буурсны нотолгоо байх боломжтой.

Цус алдалт ба тромбоцитопенийн хамаарал – Илүү хүнд тромбоцитопени (<10,000 /микроЛ) бүхий өвчтнүүдэд ялтасын тоо өндөр өвчтнүүдээс илүү хүнд зэргийн цусархагшилт үүсэх хандлага их. Гэхдээ ялтасын тоо ба цусархагшилтын эрсдэл хоорондох хамаарал сул.

Ялтасын тоо >10,000 to 20,000/микроЛ үед цусархагшилтын эрсдэл бага тул цус алдалтын эрсдлийг нэмэгдүүлэхүйц хавсарсан эмгэг үгүй бол ялтас 20,000-30,000 /микроЛ -с дээш өвчтнүүдэд ялтасын тоог нэмэгдүүлэх эмчилгээг зарим иснтитутууд хийдэггүй.

Оношилгоо

ITP гэсэн оношийг бие даасан тромбоцитопенитэй өвчтөнд тавина (цус багадалгүй, эсвэл лейкопенигүй). Тиймээс оношийн үнэлгээнд хоёрдогч ITP үүсгэдэг эмгэгүүдийг тодорхойлох, бусад эмгэгүүдийг үгүйсгэх нь чухал юм.

Урьдчилсан үнэлгээ – ITP -г оношлоход тромбоцитопенийн бусад шалтгаануудыг үгүйсгэсэн байх шаардлагатай. Ихэнх ноцтой шалтгаанууд асуумжаар, бодит үзлэгээр болон цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээгээр тодорхойлогддог. Гэвч тромбоцитопени эм эсвэл хэрэглэсэн зарим субстантаар ч үүсгэгдэж болно.

Асуумж – Саяхан халдварт өвчин туссан, эм хэрэглэсэн, үений эмгэг, элэгний эмгэг зэрэг тромбоцитопени үүсгэдэг өвчний өгүүлэмжтэй байдаг. Ялангуяа зөвхөн түр зуур хэрэглэсэн эмийн тухай асуух нь чухал. Ундаа ялангуяа хинин их агуулсан, эмийн ургамал, болон хоолны талаар асууна.

ITP нас ба хүйсээс хамаарч тохиолдох нь

ITP нас ба хүйсээс хамаарч тохиолдох нь

Хэрвээ өвчтөнд дээрх асуумжууд үгүйсгэгдвэл гэр бүлийн гишүүд болон/эсвэл эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлж байсан мэдээллүүдийг нягтлах хэрэгтэй. Мөн цус алдалтын эмнэлзүй, хөхрөлт, петехи-н тухай асууж болно.

Тромбоцитопенийн шалтгаан

Ялтасын тоо хуурамчаар буурах (хуурамч тромбоцитопени)
  • Ин витрод EDTA-хамааралт агглютинациар үүсгэгдсэн ялтасын бөөгнөрөл
  • Ин витрод бүлэгнэлтийн эсрэг хүчин зүйлүүдээр үүсгэгдсэн ялтасын бөөгнөрөл
  • Ин витрод гликопротейн IIb/IIIa дарангуйлагчаар (ж нь, abciximab)  үүсгэгдсэн ялтасын бөөгнөрөл (эдгээр нь мөн жинхэнэ тромбоцитопенийн шалтгаан болох боломжтой)
  • Автомат тоологчоор аварга ялтасууд ялтасаас илүүтэй цагаан эсүүд шиг тоологддог
Тромбоцитопенийн нийтлэг шалтгаан
Эмээр үүсгэгдсэн тромбоцитопени
  • Гепарин (тэмдэглэл: өвөрмөц тохиолдолд бас тромбозын шалтгаан болдог)
  • Хинин (тоник уусмал гэх мэт)
  • Сульфонамид (ж нь: триметоприм-сульфаметоксазол)
  • Ацетаминофен
  • Циметидин
  • Ибупрофен
  • Напроксен
  • Ампициллин
  • Пиперациллин
  • Ванкомицин
  • Гликопротейн IIb/IIIa дарангуйлагч (abciximab, tirofiban, eptifibatide)
Хоол ба Ундаа
  • Хинин-агуулсан ундаа (тоник ус, Швеппес гашуун лемон)
Халдвар
  • HIV
  • Гепатит C
  • Epstein-Barr virus (EBV; халдвар мононуклеозтой холбоотой байх боломжтой)
  • H. pylori (ходоодны шарх, диспепситэй өвчтнүүдэд сэжиглэнэ)
  • Судсан дотор цус түгмэл бүлэгнэлттэй сепсис
  • Эсийн доторх шимэгч (ж нь: хумхаа, бабесиа)
Элэгний архаг өвчний үеийн гиперспленизм
Архи
Тэжээлийн дутагдал (витамин В12, фолат, зэс гэх мэт)
Үе судлалын/аутоиммуний эмгэгүүд (системийн чонон яр, ревматойд артрит)
Жирэмслэлт
  • Жирэмсний тромбоцитопени
  • Манас таталтын урьдал үе
  • HELLP хам шинж
Тромбоцитопенийн бусад шалтгаан
Миелодисплази
  • Өндөр настангуудад сэжиглэнэ, ясны чөмөгний биопси үзнэ
Судсан дотор цус тархмал бүлэгнэлттэй хавдар
Ясны чөмөгний инфилтраци эсвэл дарангуйлагдалттай хавдар (ж нь: лимфома, лейкеми, зарим цуллаг хавдар)
Пароксизмал шөнийн шээсэнд гемоглобин гарах эмгэг
Тромбо бүхий тромбоцитопени пурпура эсвэл цус задарч шээсээр цус гарах хам шинж
Антифосфолипид хам шинж
Апластик анеми
Төрөлхийн тромбоцитопени

 

Бодит үзлэг – Бодит үзлэгийг цус алдалтын шинж, ялангуяа арьс, салстаар байгаа эсэхийг, мөн тунгалгийн булчирхайн томрол, элэг-дэлүүний томрол байвал тромбоцитопенитэй хамааралтай байж болно.

Оношийн шалгуур

Ямар нэг шалтгаан үгүй үед бие даасан тромбоцитопени (цус багадалт эсвэл лейкопени байхгүй) -г ITP гэнэ.

Оношилгоонд асуумж, бодит үзлэг, болон лабораторын шинжилгээ (захын цусны түрхэц гэх мэт) -д тромбоцитопенийн шалтгаанууд үгүйсгэгдсэн тохиолдолд Анхдагч ITP гэнэ.

HIV халдвар, HCV халдвар, системийн чонон яр (SLE), архаг лимофитын лейкеми (CLL) гэх мэт ITP үүсгэдэг эмгэгтэй холбоотой нь оношлогдвол хоёрдогч ITP гэнэ.


Эх сурвалж


UTD:  “Immune thrombocytopenia (ITP) in adults: Clinical manifestations and diagnosis” Literature review current through: Feb 2016. | This topic last updated: Jul 29, 2015.