Архаг Лимфоцитын Лейкемийн эмнэлзүйн илрэл, оношилгоо

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Архаг лимфоцитын лейкеми нь архаг лимфопролифератив эмгэгүүдийн (лимфойд неоплазм) нэг юм. Энэхүү эмгэгийн үед моноклонал гаралтай, үйл ажиллагааны хувьд бүрэн боловсроогүй лимфоцитуудын аажим явцтай хуримтлал үүсдэг онцлогтой.

Архаг лимфоцитын лейкемитэй ажим явцтай Ходжкины бус лимфома-н нэг боловсорсон (захын) В эсийн неоплазм жижиг эст лимфоцитын лимфоматой ижил (өөр өөр илрэлтэй нэг өвчин) гэж үздэг.

Тархварзүй

Барууны орнуудын насанд хүрэгчдэд хамгийн нийтлэг тохиолддог лейкемийн нэг бөгөөд Нэгдсэн Улс дах нийт лейкемийн тохиолдлын ойролцоогоор 25-30% -ийг Архаг лимфоцитын лейкеми эзэлдэг. Хүйсийн хувьд эрэгтэйчүүдэд илүү нийтлэг (эр:эм 1.3:1 – 1.7:1) тохиолддог. Нэгдсэн Улсад 100,000 хүн амд эр: эм ойролцоогоор 6.75 ба 3.65 тохиолддог бол Европын орнуудад 100,000 хүн амд 5.87 ба 4.01 тохиолддог.

Удамшлын судалгаа

Архаг лимфоцитын лейкеми (АЛЛ), бусад лимфойд, цусны, болон цуллаг хавдар АЛЛ-тэй өвчтнүүдийн нэгдүгээр зэргийн удамшлын гишүүдын дунд урьдчилан тогтоосон давтамжаас өндөр тохиолддог. Нэгэн судалгаагаар АЛЛ-тэй өвчтнүүдийн нэгдүгээр зэргийн удамшлын гишүүдэд 17% хүртэл д нь моноклонал В эсийн лимфоцитоз байгааг flow cytometry шинжилгээгээр тогтоосон байна. Эдгээрээс зөвхөн багахан хувьд нь АЛЛ үүсдэг.

Эмнэлзүйн илрэл

Эмнэлзүй – АЛЛ-тэй өвчтнүүдэд оношлогдсон хугацаанаас хамаарч зовиур, биеийн үзлэг, болон лабораторын өөрчлөлт өргөн хүрээнд хэлбэлзэх боломжтой. Зарим өвчтнүүдэд ихэнхдээ хүзүү орчимд тунгалгийн зангилааны өвдөлтөгүй томрол илэрсэн байдаг.

Ихэнх өвчтнүүд зовиургүй ч цусны шинжилгээгээр илэрхий лимфоцитоз илэрснээр АЛЛ оношлогддог. Харин 5-10%-д нь лимфомын “В” хэв шинжийн эмнэлзүйгээс илэрдэг бөгөөд дараахаас нэг буюу түүнээс олон байдаг:

  • Сүүлийн 6 сарын хуагцаанд тодорхойгүй туралт ≥10%
  • Халдвар нотлогдохгүй халууралт ≥2 долоо хоног >100.5ºF (>38ºC) илрэх
  • Шөнийн маш их хөлрөлт (халдвар нотлогдохгүй)
  • Маш их ядралт сулдалт (ажлаа хийж чадахгүй, биеийн идэвхтэй байж чадахгүй болтол)

Ховор тохиолдолд олдмол дархлаа дутмагшил, халдварын шинжүүд, цус задралын анеми гэх мэт аутоиммуни хүндрэл, тромбоциопени, эсвэл цэвэр улаан эсийн аплази, амьтанд хазуулахад огцом урвал өгөх зэрэг шинжүүд илэрдэг.

Илрэх шинжүүд

Тунгалгийн зангилааны томрол – Бодит үзлэгт АЛЛ-тэй өвчтнүүдэд хамгийн их илэрдэг эмгэгшил бөгөөд өвчтнүүдийн 50-90%-д байдаг. Тунгалгийн зангилааны томрол ерөнхий болон хэсэг газрын байх боломжтой бөгөөд томролын хэмжээ янз бүр.

Хамгийн нийтлэг тунгалгийн зангилаан томрол илэрдэг талбай нь хүзүү, эгэмний дээр, суга юм.

Тунгалгийн зангилаан томролын онцлог нь тэмтрэхэд хатуу, бөөрөнхий, эргэн тойрны эдтэй наалдацгүй, эмзэглэлгүй, хөдөлгөөнтэй байна. Зарим тохиолдолд ялунгуяа хурдан томорч байгаа үед тунгалгийн зангилаа олон анатомын байрлалд (хүзүүний гурвалжин, суга, феморал-ингуйнал талбайд гэх мэт) олон булчирхай томордог. Мөн шинээр тунгалгийн зангилаанууд ууц, эсвэл цээж гэх мэт талбайд томрох боломжтой.

Дэлүүний томрол – Лимфойд эрхтнүүдээс томордгоороо хоёрт ордог бөгөөд тохиолдлын 25-55%-д томорсон тэмтрэгддэг. Тунгалгийн зангилааны томрол шиг дэлүүний томрол өвдөлтгүй, тэмтрэхэд зовиургүй, гадаргуу гөлгөр, хурц ирмэгтэй байдаг. Томорсон дэлүүнд шигдээс үүсч, өвдөх нь ховор тохиолддог.

Элэгний томрол – Тохиолдлуудын 15-25%-д эхлээд оношлогдохдоо элэг томорсон байдаг. Элэг баруун хавирганы нумаас доош ихэнхдээ 2-6 см буюу хөнгөн зэргээр томордог. Тэмтрэхэд гадаргуу гөлгөр, эмзэглэлгүй байна.

Арьс – АЛЛ-н эсүүд аль ч эрхтэнд нэвчиж болдог ч оношлогдохдоо лимфойд бус эрхтнүүдээс хамгийн их өртсөн байдаг эрхтэн нь арьс (лейкемийн арьс) юм. Үүний гэмтэл гүвдрүү, толбо, зангилаа, шарх, эсвэл цэврүү байдлаар нүүрийг хамгийн их хамардаг. Оношийг арьсны өртсөн хэсгээс эдийн шинжилгээнд суурилна. Лейкемийн арьс тохиолдлуудын 5%-аас цөөнд тохиолддог бөгөөд Рихтерийн трансформаци илрээгүй тохиолдолд тавиланд ямар нэг ач холбогдолгүй.

Өвөрмөц арьсны хоёрдогч гэмтэлд халдвар, цус алдалт, васкулит, эсвэл паранеопластик пемфигус илрэх боломжтой. Шавьжинд хазуулснаас ялангуяа шумууланд хазуулснаас урвал сэдэрдэг бөгөөд АЛЛ -н оношилгоонд эмнэлзүйн дохио болох боломжтой.

Бусад эрхтнүүдийн томрол – Оношлогдох үед аль ч лимфойд эд томорсон байх боломжтой тухайлбал залгиур дах Валдэерийн цагираг. Бусад лимфомаас ялгаатай нь эмнэлзүйд хоол боловсруулах замыг хамарсан байх нь AЛЛ-н үед ховор. Мөн эхний илрэлийн үед мэдрэлийн лейкемийн илрэх нь ховор байдаг.

Лабораторын шинжилгээ

Лимфоцитоз – АЛЛ-н үед лабораторын шинжилгээнд илэрдэг нийтлэг өөрчлөлт бол захын цусанд болон ясны чөмгөнд лимфоцитоз илрэх юм. Оношийн босго нь цусан дах лимфоцитын абсолют тоо >5000/микроЛ (5 x 109/л) В лимфоцит илрэх хэдий ч >100,000/микроЛ  [100 x 109/Л] байх нь нилээд өвчтнүүдэд тохиолддог.

Цитопени – Нейтрофени, анеми, болон тромбоцитопени анх оношлогдохдоо илэрсэн байх боломжтой, ч хүнд биш байдаг. Эдгээрт аутоиммуни гемолитик анеми, жинхэнэ улаан эсийн аплази, аутоиммуни тромбоцитопени, эсвэл агранулоцитозтой холбоотой байх нь бий.

Иммуноглобулины эмгэгшил – Гиппогамаглобулинеми нь анх оношлогдож буй өвчтнүүдийн ойролцоогоор 8%-д илэрдэг бол өвчний эмнэлзүй хожуу шатанд буй өвчтнүүдийн гуравны хоёр хүртэлд үүссэн байх нь бий. Бүх иммуниглобулины ангиуд (IgG, IgA, болон IgM) буурдаг боловч зарим нэг өвчтнүүдэд бага байх боломжтой. Гипогаммаглобулинеми болон нейтропени йн ач холбогдол бүхий зэрэг илэрсэн үед АЛЛ-тэй өвчтнүүд ихэнх бактерийн халдварт өртөмхий болдог.

Бусад эмэгшил шинжүүд – Цусны биохимийн шинжилгээнд онцлог өөрчлөлт гарахгүй ч сийвэнгийн лактат дегидрогеназ болон бетта-2 микроглобулины хэмжээ нэмэгдсэн байх нь өвчтнүүдийн 60%-д тохиолддог. Мөн шээсний хүчил, элэгний энзимүүд, ховор тохиолдолд калци сийвэнд нэмэгдэж болно.

Патологи

Морфологи – АЛЛ-тэй өвчтний захын цусны түрхэцэнд лимфоцитоз давамгайлна. Лейкемийн эсүүд үргэлж жижиг, нягт бөөмтэй боловсорсон харагдацтай лимфоцитүүд, хэсэгчлэн бөөгнөрсөн хроматин, ялгагдахуйц бөөмгүй харагддаг. Тодорхой нарийн заагтай багахан базофиллэг цитоплазмтай.

Захын цусны түрхэц: АЛЛ-ийн 5 эс харагдаж байна. Wright-Giemsa, 150x өсгөлт

Захын цусны түрхэц: АЛЛ-ийн 5 эс харагдаж байна. Wright-Giemsa, 150x өсгөлт

Иммунотип – ФЛөү цитометрээр иммунофенотип хийх нь АЛЛ-г оношлох гол түлхүүр юм (Зураг 1). Үндсэн 3 иммунотипийн онцлог шинжтэй:

  • В эсүүд илрүүлдэг антигенүүд: CD19, CD20, CD23. CD-г сул илрүүлнэ. CD21, CD24 илрүүлдэг ч оношийн ач холбогдолгүй.
  • Т эсүүдэд хамгийн нийтлэг илрүүлдэг CD5 маркерыг илрүүлдэг
  • Гадаргуудаа иммуноглобулин багатай (ж нь: SmIg сул). IgM эсвэл IgM, IgD-ийг хамт илрүүлдэг ч иммуноглобулины зөвхөн ганц хөнгөн гинжийг илрүүлдэг (kappa эсвэл lambda аль нэгийг, хамт биш)

Циклин D1 болон CD10 АЛЛ-н үед үргэлж сөрөг байдаг. FMC7, CD22, болон CD79b сөрөг эсвэл сул илрэлтэй байх нь нийтлэг.

Ясны чөмөгний аспираци болон биопси – Ясны чөмөгний биопси АЛЛ-н оношилгоонд шаардлагагүй. Хэрвээ хийвэл анх оношлогдоход нь гүйцэтгэх хэрэгтэй ба энэ үед эсжилт нэмэгдсэн, бүх бөөмжсөн эсүүдийн >30% нь лимфоцит байдаг (зураг 3, 4,5).

АЛЛ-тэй өвчтний Ясны Чөмөгний биопси: Жижиг бөөрөнхий эсүүдтэй нэгэн жигд нэвчилт

АЛЛ-тэй өвчтний Ясны Чөмөгний биопси: Жижиг бөөрөнхий эсүүдтэй нэгэн жигд нэвчилт

Трифайн биопсид лимфоцитын чөмгөнд нэвчсэн байдлаар 3 төрөл болгодог:

  • Зангилаа (nodular)
  • Завсрын (interstitial)
  • Тархмал  (diffuse)

Тунгалгийн зангилааны биопси – АЛЛ болон жижиг эст лимфома хоёрыг клиник илрэлээрээ ялгаатай ч ижил өвчин гэж үздэг. Түүхэнд жижиг эст лимфоцитын лимфома оношийг захын цусанд лимфоцитозгүй лимфаденопати тунгалгийн зангилааны биопсигоор илэрсэн өвчтнүүдэд тавьдаг, харин захын цус, ясны чөмгөнд лимфоцитоз байвал АЛЛ оношийг тавьдаг байсан.

АЛЛ-тэй өвчтний тунгалгийн зангилаанаас авсан биопси А) Хуурамч фолликуларын хэлбэр В) пролимфоцит болон параиммунобласт, том эсүүдийн хамт жижиг эсүүд давамгай

АЛЛ-тэй өвчтний тунгалгийн зангилаанаас авсан биопси А) Хуурамч фолликуларын хэлбэр В) пролимфоцит болон параиммунобласт, том эсүүдийн хамт жижиг эсүүд давамгай

Өнөө үед жижиг эст лимфоцитын лимфома оношийг захын цусны лимфоцитын абсолют тоо 5000/микроЛ (5 x 109/л) -ээс бага, нейтропени, анеми, эсвэл тромбоцитопени илрээгүй үед жижиг эст лимфоцитын лимфома/АЛЛ-тэй өвчтөнд тавьдаг.

Үнэлгээ ба Оношилгоо

АЛЛ-н оношилгоо захын цусны түрхэц, цусанд эргэлдэж буй лимфоцитын иммунофенотип тодорхойлох захын цусны флөү цитометр, дифференциальтай цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээнд суурилдаг.

Олон Улсын Хавдрын Институтын 2008 онд шинэчилсэн АЛЛ-н оношилгоо, эмчилгээний зөвлөмжөөр дараах 2 шалгуур байх ёстой:

  • Морфологоороо боловсорсон гэмээр жижиг В эсүүдийн популяци давамгайлал бүхий В лимфоцитын абсолют тоо захын цусанд ≥5000/микроЛ [5 x 109/L]
  • Захын цусны флөү цитометрээр цусанд эргэлдэж буй В лимфоцитуудын клонжилт давамгай. Популяцийн ихэнх нь моноклонал В эсийн дараах маркеруудыг илчилдэг:
    • SmIg болон каппа эсвэл ламбда (хамт биш) хөнгөн гинжний түвшин маш бага
    • В эс хамааралт антигенүүд (CD19, CD20, CD23) эерэг, Т эс хамааралт антиген СD5 эерэг гардаг.

Одоогийн системээр цитопени, тэмтрэхэд тунгалгийн зангилаа, дэлүү, элэг томроогүй ба лимфоцитын абсолют тоо 5000/микроЛ [5 x 109/Л]-с бага бол АЛЛ гэхэс илүүтэй моноклонал В эст лимфоцитоз гэж оношлодог.

Дээр дурьдсанчлан АЛЛ болон жижиг эст лимфоцитын лимфома хоорондоо эмгэг судлал болон иммунофенотипийн илрэлээрээ ижил тул эдгээрийг ижил өвчний 2 клиникийн илрэл хэмээн үздэг.

Өнөөгийн оношийн шалгуурын хувьд АЛЛ-н оношийг абсолют лимфоцитын тоо 5000/мкроЛ-ээс их буюу тэнцүү бөгөөд иммунотип тохирч байгаад үндэслэн тавьдаг. Гэвч абсолют В-эсийн тоо 5000/микроЛ, абсолют лимфоцитын тоо 5000/микроЛ-с их бол АЛЛ, моноклонал В -эст лимфоцитоз хоёр ялгагдахгүй болдог.


Эх сурвалж


 

UTD :  Clinical presentation, pathologic features, diagnosis, and differential diagnosis of chronic lymphocytic leukemia | This topic last updated: Jan 14, 2016.