Хүүхдийн залгиyрын цочмог  үрэвсэл

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

 Хүүхдүүд эмчид хандах тохиолдлын ихэнхийг амьсгалын дээд замын халдвар эзэлдэг. Тэдгээр өвчнүүдийн  ойролцоогоор 30%-д хоолойн зовиур эхний эмнэлзүй болж байна.

Этиологи

Залгиурын үрэвслийн ихэнх шалтгаанд вирус (аденовирус, коронавирус, энтеровирус, риновирус, амьсгалын синцитиал вирус [RSV], Эпштейн-Барр вирус [EBV], HSV), мөн А грүпын В-цус задлагч стрептококк. Залгиурын үрэвсэлтэй холбоотой бусад үүсгэгчидэд: грүп C стрептококк (ялангуяа Streptococcus equisimilis), Arcanobacterium haemolyticum,Francisella tularensis, Mycoplasma pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Fusobacterium necrophorum, Corynebacterium, Diphtheriae  багтана. Бусад бактери тухайлбал Haemophilusinfl uenzaeStreptococcus pneumoniae үүсгэгчид залгиурын үрэвсэлтэй хүүхдийн өсгөвөрт илрэх боломжтой боловч тогтвортой бус байдаг. ДОХ бүхий анхдагч халдвар нь залгиурын үрэвсэл болон мононуклеаз төст хам шинжээр илэрч болно.

Тархвар зүй

Вирусын шалтгаант амьсгалын дээд замын халдвар хавар, намар болон өвлийн улиралд  хамгийн түгээмэл тохиолддог. Стрептококкын залгиурын үрэвсэл сургуулийн өмнөх насны хүүхдүүдэд өсвөр болон насанд хүрэгчидтэй харьцуулахад хамгийн их тохиолддог бол 2-3-аас өмнөх насны хүүхдүүдэд тийм ч элбэг биш байдаг. Нийт өвчлөл өвөл, хаврын улиралд мөн тархалт нь  нэг ангийхан болон ах дүүсийг хамарсан байдаг. Насанд хүрэгчид болон өсвөр насныхан ихэвчлэн С грүпийн стрептококк болон Arcanobacterium haemolyticum –н шалтгаант залгиурын үрэвсэл тохиолддог.

Эмгэг жам  

Залгиурын арчдаст GABHS (group A â -hemolytic streptococcus)-ийн колонжилт  цочмог халдвартай шинж тэмдэггүй өвчтөн эсвэл тээгч аль алинд нь үүсдэг. М уураг нь GABHS-ийн үндсэн хоруу хүчин зүйл бөгөөд полиморф бөөмт нейтрофилийн фагоцитозод GABHS-г тэсвэртэй болгодог.

Гүвдрүүт тууралт үүсгэдэг стрептококкын 3 хэлбэрийн (A, B, C) 1 нь гүвдрүүт тууралтын шалтгаан болдог эритроген экзотоксин үүсгэдэг. Улаан эсэргэнэтэй экзотоксин А-ийн илрэл ихэнхдээ хүчтэй хамааралтай байдаг.

Эмнэл зүйн илрэл 

  Стрептококкоор үүсгэгдсэн залгиурын үрэвслийн эхлэл нь хоолойгоор зовиурлах болон ханиалгалтгүй халууралт давамгайлж, ихэнхдээ түргэн явцтай байдаг. Толгой өвдөх болон ходоод гэдэсний эмнэлзүй (хэвлийгээр өвдөх, бөөлжих ) түгээмэл илэрдэг. Залгиур хоолой улайж, гүйлсэн булчирхай томрон мөн гадаргуу нь шар, улаан өнгийн шүүрлээр бүрхэгдсэн байх нь сонгомол шинж юм. Залгиурын арын хана болон зөөлөн тагнайд петехи, мөн хүүхэн хэл улайн, хавдаж болно. Хүзүүний урд талын тунгалгийн зангилаа томрон эмзэглэлтэй болдог. Өвчний нууц үе 2-5 хоног. Зарим өвчтнүүдэд  улаан эсэргэний шинж тэмдгээр илэрч болдог бөгөөд энэ үед: амны эргэн тойронд цайх, гүзээлзгэнэ шиг хэл болон улаан гүвдрүүт тууралт гэсэн шинжүүд илэрдэг.

Вирусын шалтгаант залгиурын үрэвсэл нь ихэнхдээ хамраас нус гарах, ханиалгах, суулгах шинж тэмдгээр голдуу аажим эхэлдэг. Коньюнктивит, хурц ханиалга, хоолой сөөх болон ханиалгалт нь вирусээр үүсгэгдснийг сэжиглүүлдэг. Аденовирусын шалтгаант залгиурын үрэвслийн үед коньюнктивит болон халууралт хам байдлаар явагддаг. Коксаки вирусын шалтгаант залгиурын үрэвсэл нь залгиурын ар хананд жижиг (1-2мм) бордуу хөндий болон нүхэрхүү шархтай эсвэл жижиг (3-6мм) шаргалдуу цагаан өнгөтэй зангилаанууд (acute lymphonodular  pharyngitis) үүсдэг.

Эпштэйн-Баррын вирусын шалтгаант залгиурын үрэвслийн үед  мононуклеоз халдварын хам шинжийн үеийн гүйлсэн булчирхайн эксудат бүхий томрол, хүзүүний тунгалгын зангилаа томрох, элэг дэлүү томрох, тууралт гарах болон амархан ядрах гэсэн шинж тэмдгүүд илэрнэ.

Хүний энгийн герпес вирусын шалтгаант анхдагч халдвар бага насны хүүхдүүдэд илэрхий өндөр халуурах болон гингивостоматитаар ихэвчлэн илэрдэг боловч фарингитын илрэл байж болзошгүй.

Грүп С стрептококын онцлог нь ерөнхийдөө GABHS –р үүсгэгдсэн үетэй ижил байдаг.  A. haemolyticum –ын халдварын үед заримдаа цайсан, улайсан, толбон гүвдрүүт тууралт гардаг. Гонококкын шалтгаант залгиурын үрэвслийн үед үргэлж шинж тэмдэггүй боловч залгиурын цочмог үрэвслийн үед халуурч, хүзүүний тунгалын зангилаанууд томордог.

Lemierre syndrome нь  F. necrophorum –аар үүсгэгдсэн залгиурын үрэвслийн  ноцтой хүндрэл бөгөөд уушигны септик эмболи бүхий гүрээний дотор венийн септик тромбофлебит, гипокси болон уушигны инфилтраци үүсгэдэг онцлоготой.

Оношлогоо

Стрептококк болон вирусын шалтгаант залгиурын үрэвслийн эмнэлзүй нилээд ойролцоо байдаг. Эмч стрептококкын шалтгаант үрэвсэлиийн эмнэлзүйг магадгүй хэтрүүлэн үнэлэх магадлалтай, тэхээр хүүхдэд лабораторын шинжилгээ хийж тодорхойлох нь антибиотик эмчилгээ хийхэд ашигтай. Хөөмийн арчдас аван өсгөвөрлөх  нь стрептококкын шалтгаант залгиурын үрэвслийн оношлогооны алтан стандарт юм. Хөөмийн өсгөвөр хуурамч-сөрөг гарах нь өвчтөн болон хөөмийн сорьц авах сойз хангалтгүй байх, дур мэдэн антибиотикуудыг хэрэглэх, янз бүрийн шалтгаанаас хамаардаг. А грүпийн стептококкын антигенийг түргэвчилсэн тестээр илрүүлэхэд өвөрмөц чанар өндөр, тэхээр хэрвээ түргэвчилсэн тест эерэг бол хөөмийн өсгөвөр шаардагагүй бөгөөд эмчилгээг хийж  болно.  Түргэвчилсэн тест өсгөврөөс ерөнхийдөө мэдрэмтгий чанар бага учраас түргэвчилсэн тест сөрөг ч ялангуяа GABHS-н эмнэлзүй сэжиг өндөр бол хөөмийн өсгөвөрийг зөвлөдөг. Вирусыг өсгөвөрлөх боломжгүй, оношлогоо хэт өндөр үнэтэй тул голдуу эмнэлзүйгээн хэрэглээ удаашралтай байна. Вирусын PCR  шинжилгээ нь илүү түргэвчилсэн арга бөгөөд хэрэглээнд нэвтрэх боломжтой ч бүх тохиолдолд шаардлагагүй. Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээнд хэв шинжит бусаар лимфоцит олширдог бас наалдуулах урвал эерэг (буюу толбо ) харагдах нь EBV халдварт мононуклеозын эмнэлзүйн оношилгоог батлахад тусалдаг.

Эмчилгээ

Стептококкын залгиурын үрэвслийг ихэнхдээ эмчлээгүй тохиолдолд хэдхэн хоногийн дотор ноцтой аюул үгүй ч эрт үед антибиотик эмчилгээ хийхэд эмнэлзүйг 12-24 цагт эргэн сайжруулдаг.  Хэрвээ антибиотик эмчилгээг өвчний эхний 9 хоногийн дотор хийж эхэлсэн бол бараг бүрэн эдгэрснээр эмчилгээний эн тэргүүний ач тус нь  цочмог хэрх өвчнөөс урьдчилан сэргийлдэг. Залгиурын үрэвслийн шинж тэмдэгтэй болон стрептококкын антигеныг түргэвчилсэн тестээр эерэг, улаан эсэргэний эмнэлзүй оношлогдох, гэр бүлийн гишүүдээс хэрхээр саяхан болон урьд нь өвдөж байсан өгүүлэмжтэй мөн стрептококкын шалтгаант залгиурын үрэвслээр өвчилсөн  хүнтэй хамт байсан хүүхдэд өсгөврийн шинжилгээгүйгээр антибиотик эмчилгээг нэн даруй хийнэ. Нянгийн эсрэг эмийн олон хэлбэр үр дүнтэй. Пенициллинд GABHS  нь мэдрэмтгий хэвээр байгаа бөгөөд пенициллин нарийн үйлчилгээтэй, төдийгүй цөөн  гаж нөлөө үзүүлдэг. Пенциллин V  бол өртөг хямд, 10 өдрийн турш өдөрт 2 эсвэл 3 удаа өгдөг:  <27кг жинтэй хүүхдэд 250 мг\тунгаар, харин том хүүхэд, насанд хүрэгчдэд 500 мг тунгаар өгнө. Амаар уудаг амоксициллиныг 10 өдөр уулгахад амт, биохүрэхүйн хувьд болон зажлах боломжтой, зохимжтой (750 мг-аар тогтмол тунгаар, эсвэл 50 мг / кг, дээд тал нь 1 г) учраас хүүхдэд ихэнхдээ өгдөг.  Бензатин пенициллинийг булчинд ганц тунг (600,000 нэгж <27 кг жинтэй хүүхдэд, том хүүхэд болон насанд хүрэгчдэд 1,2 сая нэгжийг хийнэ) эсвэл нийлэг прокайн бензатин пенициллин G тарина. Нийлэг прокайн бензатин пенициллин G өвдөлт үүсгэдэг ч зохицол сайн бөгөөд 10-аас илүү өдөр цусанд хангалттай төвшин хадгалагддаг ашигтай.

Пенициллинд харшилтай бол доорх эмчилгээнээс сонгож хийнэ.

  • Эритромицин: эритромицин этил сукцинате 40 мг\кг\ өдөр 10 хоног өдөрт 2 эсвэл 3 эсвэл 4 хувааж уух эсвэл эритромицин эстолате-г 20-40 мг\кг\өдөр 10 хоног өдөрт 2, эсвэл 3 эсвэл 4 хувааж уух, аль алиных нь хоногийн дээд тун 1г/24цаг
  • Азитромицин: 12 мг\кг өдөрт 1 удаа 5 хоног, хоногийн дээд тун 500мг
  • Кларитромицин: 15мг\кг\өдөрт тунгаар 2 хувааж өгөх-10 хоног, хоногийн дээд тун 250 мг
  • Клиндамицин: 20 мг\кг\өдөр тунг өдөрт 3 хувааж 10 хоног өгөх, хоногийн дээд тун 1,8 г

Макролидын бүлгийн антибиотикын хэрэглээ нэмэгдснээр А бүлгийн стрептококк  эритромицинд тэсвэржилт ихэссэн. Эмчилгээний дараа өсгөвөрт суурьлан шинжлэхэд GABHS эерэг бол пенициллинээс илүү сайн нөлөөлж үндсээр нь устгадаг цефалоспорины бүлгийг сонгоно.

Одоогийн нотолгоогоор эмчилгээний чиглэлд цефалоспорины богино курсыг зөвлөх нь эмчилгээний хувьд хангалтгүй гэж үзэж байна.

GABHS-р үүсгэгдсэн эсвэл тээгчийг клиндамицинээр [20 мг/кг/өдөрт 3 тунд хувааж (насанд хүрэгч: 150-450 мг өдөрт 3 эсвэл 4 удаа; дээд тун 1.8 г/өдөрт) амаар 10 өдөр уух] эмчлэх дэглэм нь ихэнхдээ үр дүнтэй үндсээр нь устгадаг.

Вирусын шалтгаант залгиурын үрэвсэлд өвөрмөц эмчилгээ байхгүй.


Эх сурвалж:


  • Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Editon

3 Comments

  • gold

    эмгэг жамаа засаж бичих хэрэгтэй юм бишүү

    27/01/2015 14:14

    • Баярлалаа, алдаатай, ойлгомжгүй бичсэн байснаа анзаараагүй байжээ. Цаашид анхаарах болно оо. Өөр санал шүүмж байвал бидэнд хэлээрэй.

      29/01/2015 01:15

  • ука

    taalagdlaaa heregte medeelel bn shvvv

    20/07/2016 11:38