Хүүхдийн амьсгал түр зогсолт (Apnea)

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Амьдралын хожуу үед илэрдэггүй эмгэг физиологийн болон физиологийн янз бүрийн процессын хариуд нярай болон хүүхдийн амьсгал түр зогсолт илэрдэг. Маш бага настай өвчтнүүдийн төв мэдрэлийн тогтолцооны боловсролт, амьсгалын нөөц болон халдварт өртөмтгий байдал давтагдашгүй ялгаатай. Нэгээс дээш насны хүүхдийн мэдрэг байдал, болон хүүхдийн амьсгалын нөөц, сэргэлт нь насанд хүрэгчдээс өөр хэдий ч аль алиных нь амьсгал түр зогсолтын шалтгаан нь ижил юм.

Энэ сэдэвт нярай болон нэгээс бага насны хүүхдийн амьсгал түр зогсолтыг бүрэн онцолсон, мөн нэгээс дээш насны хүүхдийг хэлэлцүүлсэн.

Амьсгал түр зогсолтын тодорхойлолт: Амьсгал 20 секундээс удаан хугацаанд зогсох, эсвэл хөхрөлт буюу цайлттай болон/эсвэл брадикардитай ямар нэг хугацаагаар амьсгал зогсохыг амьсгал түр зогсолт (apnea) гэнэ [1].

Нэгээс бага насны хүүхдэд илэрдэг “Амьсгалын хэм нэмэгдснээр амьсгалын цагираг (авалт, гаргалт) богино хэмжээгээр зогсдог”-оор онцлог нийтлэг амьсгалын хэлбэр болох үечилсэн амьсгалаас (periodic breathing) нэгээс бага насны хүүхдийн амьсгал түр зогсолтыг ялгах ёстой. Хэвийн төрсөн нярайд хүйс, тээлтийн нас төдийгүй унталтын байдлаар янз бүрийн амьсгалын хэлбэрүүд илэрч болно. Судалгаануудад дутуу төрсөн нярайд хугацаандаа төрсөн нярайгаас илүүтэй апноэ байдгийг тэмдэглэжээ. Хэвийн хугацаандаа төрсөн нярай хүүхдүүд Нүд Хурдан Хөдөлдөггүй унталтын үед (non-REM sleep) илүүтэй амьсгалын дутагдал үүсдэг хэдий ч нүд хурдан хөдөлдөггүй унталтын үеэс илүүтэй нүд хурдан хөдөлдөг унталтын үед үечлэлгүй амьсгал түр зогсолт (nonperiodic apnea) ач холбогдолтойгоор илүү тохиолддог ажээ.

Хүнд зэргийн амьсгал түр зогсолт амьсгал боогдолт, эсвэл сэтгэцийн байдал, эсвэл булчингийн тонус, эсвэл арьсны өнгөний өөрчлөлттэй хамт илрэх боломжтой. Тухайн илрэл нь цочмогоор амь насанд аюултай байдлаар тодорхойлогддог.

Нярайн амьсгал түр зогсолтын эмгэг-физиологи

Нугас болон гүүрэнд байрлах амьсгалын төвөөр амьсгалын дээд замын амьсгалын үйл ажиллагаа хянагддаг бол доод аппаратууд захын хүчин зүйлс тухайлбал гипокси, гиперкарби болон төвөнх химийн бодисоор сөдөөгдөх зэргээр зохицуулагддаг. Шинэ нярай болон нэгээс бага насны хүүхдийг нэгээс дээш насны хүүхэдтэй харьцуулахад дээрх хяналт болон зохицуулалт дутуу боловсорсон  байдаг тул эдгээр бяцхан өвчтнүүдийн өртөмхий байдал бий болдог.

Насанд хүрэгчид гипоксид хариулахдаа хүчилтөрөгчийн парциал даралтын хувь буурахад амьсгалын хэмээ нэмэгдүүлж тахипноэ нь гипоксийн үргэлжлэх хугацаагаар хадгалагддаг билээ. Гэтэл шинэ нярайд амьсгалалт буурснаар, мөн ихэнхдээ амьсгал түр зогссоны дараагаар амьсгалын хэм багахан нэмэгддэг. Ж нь: нярай унтаж байхад үечилсэн амьсгалын улмаас буюу амьсгал түр зогсолтын үе үүсснээс хөнгөн зэргийг гипокси хадгалагдаж байдаг. Унтаж байх үеийн гипоксеми нь ноцтой өөрчлөлтийн шалтгаан болохгүй байж боломжтой. Цаашид амьсгал үүсэлт буурахын хамт гипоксемийн улмаас артерийн карбон диоксидын даралт нэмэгдэхэд хариу урвалгүйдэл үүсдэг.

Хүснэгт №1

Хүснэгт №1

Нэгээс бага насны хүүхдэд хооллолт вентиляцийг нэмэгдүүлж нөлөөлдөг. Тиймээс хөхөлт болон амьсгаллатын муу зохицлоос апноэ үүсдэг. Цаашид  нярайд сөргөөний хариуд төвөнх химийн цорчуулын рефлекс үүсдэгтэй адил гипокси болон брадикардитай хамт амьсгал түр зогсолт үүсэж болно. Экзогений хүчин зүйлсийн хэмжээ үүнд: хор болон метаболизмын алдагдал нь тархилагийн цочролыг үүсгэснээр амьсгалын хяналтанд нөлөөлдөг. Эмнэлзүйд ялангуяа гипогликеми зэрэг хүчин зүйлд мэдрэг шинэ нярай болон нэгээс бага насны хүүхдэд амьсгал түр зогсолт илэрдэг, мөн дутуу төрсөн нярайн амьсгал түр зогсолт цус багадалттай илүү хамааралтай.

Бага насны нярай цэвэр механик суурин дээрх дутагдалд өртөмтгий байдаг. Нярайн цээжний хана маш их уян тул амьсгал авах үед цээжний ханын коллапс үүсэх боломжтой. Булчингийн илүү хүчлэлт амьсгалын төгсгөлийн эзэлхүүнийг үүсгэхэд шаардлагай боловч амьсгалын ажлыг нэмэгдүүлдэг. Мөн өрцний булчингийн гликогений нөөц хязгаарлагдмал байдаг тул амархан сульддаг, үүний үр дүнд амьсгалын дистресс буюу амьсгалын дутагдлын ярвигтай байдал үүсдэг.

Хүүхдийн таталт болон гавлын дотоод даралтыг тусад нь сэдэв болгон оруулсан (“Хүүхдийн халууралтын таталт” болон “Гэмтлийн шалтгаан гавлын дотоод даралт ихсэх хам шинж” сэдвүүдээс дэлгэрүүлэн уншина уу)

Эмнэлүйн илрэл

Шалтгаан тодорхойгүй амьсгал түр зогсолт төрсний дараах эхний 1-2дах долоо хоногт илэрдэг боловч амьсгалын дистресс хам шинж эсвэл бусад амьсгалын дистресс үүсгэдэг эмгэгтэй бол ихэнхдээ түүнээс удаан үргэлжилдэг. Амьсгалын эмгэгүй дутуу нярайд эхний долоо хоногийн 1 өдөр үе үе илэрсэн нь тэмдэглэсэн байдаг. Хэрвээ дутуу нярайд амьсгал зогсолт:  20 секундээс удаан үргэлжлэх эсвэл хөхрөлт болон брадикардитай хамт ямар нэг хугацаагаар илэрвэл ноцтой амьсгал түр зогсолт гэж тодорхойлно. Богино хугацааны амьсгал зогсолтын богино хугацааны байдал (10 сек) ховор боловч брадикардитай хамт тохиолддог, харин удаан хугацааны байдал (>20 сек) брадикардитай хамт их тохиолддог. Тохиолдлын 95%-аас илүү нь 1-2 секунд үргэлжилсэн амьсгал түр зогсолтыг дагалдаж ихэнхдээ синусын гаралтай брадикарди үүсдэг боловч хааяа тосгуур-ховдлын зангилааны гаралтай брадикарди тохиолддог. Тэнэгч мэдрэл, мөн ховор ч зүрхний хориг нь амьсгал түр зогсолтгүй брадикардийн шалтгаан болдог.

Ялган оношилгоо

Амьсгал түр зогсолтын ялган оношилгоо өргөн хүрээг хамардаг (хүнэгт). Ходоод улаан хоолойн сөргөө нь бөөлжилттэй болон бөөлжилтгүй цочмог аминд аюултай байдал оношлогдсон нэгээс бага насны хүүхдэд нилээн оношлогддог. Мөн хэд хэдэн халдварт процесс амьсгал түр зогсолтын шалтгаан болдог бөгөөд тэдгээрийн дотроос менингитын халууралтгүй явцыг заавал ялган оношлох ёстой.

Хүснэгт №2

Хүснэгт №2

Амьсгалын синцитал вирус давамгайлан бронхиолитын шалтгаан болдог ч зүрхний төрөлхийн эмгэгтэй эсвэл  уушигны эмгэгтэй байгаа эсвэл дутуу нярайд амьсгал түр зогсолтын шалтгаан болж болзошгүй.

Нярайн ботулизмыг амьсгал түр зогсолт үүсэхээс өмнө нас, эмнэлзүй, болон эмнэлзүйн шинжилгээнүүдэд суурьлан баттай оношлох хэрэгтэй.

Амьсгал түр зогсолтын эмнэлзүй зөвхөн идэвхтэй таталт байж болзошгүй. Үүнийг ялангуяа ажигласан хүн байхгүй бол оношлоход бэрх бөгөөд мэдрэлийн үзлэг постиктал үед хэвийн байх боломжтой.

Хэд хэдэн системийн өвчний процессын эмнэлзүй амьсгал түр зогсолт байх боломжтой үүнд: гипогликеми болон сепсис үүсгэдэг бодисын солилцооны эмгэгүүд багтана.

Төрөлхийн эмгэгүүдийг нярай болон нэгээс бага насны хүүхдэд харгалзан үзсэн байх ёстой. Урт QT интервал амь насанд аюултай байдлыг үүсгэдэг хэм алдагдлын шалтгаан болдог. Нярай гэнэт нас барах хам шинжийн аминд аюултай процесс тайлбарлагдаагүй бөгөөд олон судалгаагаар аминд аюултай байдал болон нярай гэнэт нас барах хам шинжийн хоорондох хамаарал үгүйг тодорхойлсон [1]. Тиймээс дутуу нярайд нярай гэнэт нас барах хам шинжийн эрсдэл өндөр хэдий ч дутуу нярайн амьсгал түр зогсолт нярай гэнэт нас барах хам шинжийн эрсдэлт хүчин зүйл болдоггүй [2].

Эмчилгээ

Амьсгал түр зогсох эрсдэлтэй нярайд зүрх-амьсгалын хяналтыг хийж эхэлсэн байх ёстой. Бага зэрэг мэдэгдэхүйц сэдээх нь хөнгөн болон дунд зэргийн үед ихэнхдээ хангалттай эмчилгээ болдог. Шинэ нярайн амьдралын эхний 2 долоо хоногоос хойш эсвэл нэгээс бага насны хүүхдийн амьдралын аль нэг хугацаанд амьсгал түр зогсолт илрэх нь ноцтой процесс тул яаралтай шинжилгээ хийдэг. Дутуу нярайд дахилтат амьсгал түр зогсолт илэрвэл теофиллин эсвэл коффейнээр эмчлэх боломжтой. Метилксантин нь амьсгалын төвийн гиперкапнид сэрэх босгыг бууруулаад зогсохгүй өрцний агших чадварыг нэмэгдүүлснээс өрцний ядралтаас сэргийлдэг. Теофиллин болон коффейн нь үр дүнтэй боловч цөөн гаж нөлөөнүүд байдаг (тахикарди, хөхөх үеийн тэсврийг алдруулах (feeding intolerance)). Теофиллин (амаар)-ыг эсвэл аминофиллин  (венийн судсаар) 5-7 мг/кг ачааллын тунгаар өгсний дараа амаар эсвэл венийн судсаар 1-2 мг/кг тунгаар 6-12 цаг тутамд өгөх хэрэгтэй.  Кофейн цитратын ачааллын тунг 20 мг/кг-аар өгч, дараа нь 24-дах цагаас хойш барих тунг 5 мг/кг/24цагаар тооцож өдөрт 4 хувааж амаар эсвэл венийн судсаар өгнө. Эдгээр эмүүдийн тунг амин чухал шинжүүд болон эмнэлзүйн хариу урвалыг ажигласны үндсэн дээр хянах хэрэгтэй. Сийвэнгийн эмийг тодорхойлох нь эдгээр эмийн гаж нөлөө ховор ч чухал учраас хэрэглэж (эмчилгээний төвшин: теофиллин, 6-10 микрограмм/мЛ; коффейн, 8-20 микрограмм/мЛ) болно. Метилксантины өндөр тун сөрөг нөлөө үүсгэдэггүй тул илүү үр дүнтэй, мөн мэдрэл-хөгжлийн чадвар алдагдлыг бууруулах хандлагатай байдаг [2].

Амьсгалын дистресс хам шинжтэй нярайд амьсгал үүсэхгүй байвал вентилятор хамааралтай үүсгэх боломжтой ч бронх-уушигны дисплази, мөн нас баралтыг нэмэгдүүлдэг.

Доксапрамыг захын химорецепторт давамгай үйлчилж амьсгалыг хүчтэй сэдээдэг гэдгээр сайн мэддэг билээ, үүнийг метилксантинд үр дүнгүй амьсгал түр зогсолттой дутуу төрсөн нярайд хэрэглэхэд үр дүнтэй нөлөөлдөг.

Даршилсан улаан бөөмийг сэлбэхэд хүнд зэргийн анемийн үед шалтгаан тодорхойгүй амьсгал түр зогсолт илрэхийг бууруулдаг.

Ходоод-улаан хоолойн сөргөө шинэ нярайд нийтлэг боловч амьсгалт түр зогсолттой хамааралтай эсэх талаар мэдээлэл хангалтгүй байна. Гэвч дутуу төрсөн нярайд сөргөөний эсрэг эм хэрэглэхэд амьсгал түр зогсолтын давтамжийг бууруулдаг.

Хамраар үргэлжилсэн эерэг даралтат агаар (CPAP) (2-5 см H2O)  болон өндөр урсгалт чийгшүүлэлтийг хамрынгуурс хэрэглэн (1-2,5 Л/мин) өгч холимог эсвэл бөглөрөлтөт амьсгал түр зогсолтыг эмчилдэг, бөгөөд CPAP нь аюулгүй байдал болон үр дүн хангасан учраас хэрэглэхийг илүүд үздэг. CPAP-ийн үр дүн амьсгалын дээд замын амьсгалын чадамжаас хамаардаг ба амьсгалын замын бөглөрлөөс сэргийлдэг.


Эх сурважл:


  1. Fleisher, Ludwig  “Textbook of Pediatric Emergency Medicine” 6th eddition 2010
  2. Kliegman “Nelson Textbook of Pediatrics” 19th Editon 2011