Нярайн шарлалтын фото эмчилгээ – /Phototherapy for Neonatal Jaundice/

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Хэвийн төрсөн нярайн 60% – д амьдралын эхний  долоо хоногтоо ямар нэгэн байдлаар шарлалт тохиолддог. Нярайн элэг билирубиныг бүрэн зайлуулж чаддаггүй учир цусанд билирубины хэмжээ илүүдэж  холбоот бус гипербилирубинеми үүсдэг. Ихэнх нярайн шарлалт физиологийн байдлаар явагддаг боловч тэднийг хянаж байх шаардлагатай. Яагаад гэвэл, билирубины хортой нөлөө нь мэдрэлийн системийг ихээхэн гэмтээдэг юм.

Бидний аз гэхэд, орчин үеийн эмчилгээний арга нь дээрх хүндрэл үүсэлтийг ихээхэн багасгаж байгаа билээ. Нярайн шарлалт түгээмэл тохиолдож, ихэнхийг нь урьдчилан хянаж, эмчилж чадаж байгаа боловч цөөн тооны нярайд хүндрэл тохиолдсоор л байна.

Энэхүү сэдэвт нярайн шарлалтын үеийн фото-эмчилгээг тусгасан. Нярайн шарлалт, бусад эмчилгээ болон хөхний сүүний шарлалт, билирубины метаболизмыг тусад сэдэв болгон оруулсан (доорх сэдвүүдээс тухайн унших сэдэв дээрээ дарна уу):

Калифорниагийн хойд бүсийн Кайсэр Перманет /Kaiser Permanente medical system/ анагаахын хүрээлэнгийн 11 эмнэлэг, Интермоунтайн Эрүүлийг Хамгаалах Газрын /Intermountain Health Care system/ 18 эмнэлэгт хийсэн судалгааны зөвлөмжөөр, жирэмсний тээлтийн 35 долоо хоногоос бага хугацаанд төрсөн нярайн 1 – 2% – д  ийлдсийн нийт билирубин өндөр буюу 20 mg/dL (342 μmol/L) байдгийг дурджээ.

Америкийн Нэгдсэн Улсын эмнэлэгт суурилсан судалгаагаар тээлтийн болон илүү тээлттэй төрсөн 1000 нярай тутамын 5 – 40 хүүхдэд эмнэлэгээс гарахаас өмнө фото эмчилгээ хийдэг ба мөн тооны нярайд эмнэлгээс гарсных нь дараа фото эмчилгээг дахин хийдгийг тогтоосон байна. Энэ судалгаанд гэрээр авдаг фото эмчилгээг багтаагаагүй бөгөөд энэ бүс нутгуудад фото эмчилгээ янз бүрийн давтамжтай хэрэглэгддэгт оршино.

Эмчилгээний эмгэг жам ба үр нөлөө /Pathophysiology and effect of therapy/

Физиологийн нөхцөлд билирубин элгэнд очиж глюкуронилын хүчилтэй холбогдон цөсөөр гадагшилах байдлаар биеэс зайлуулагддаг.

Зураг 1

Зураг 1. Фото эмчилгээний ерөнхий тойм

Билирубиныг холбох чадвар транзинт хэлбэрээр дутмагшилтай байх, нөгөө талаас цусны улаан эсийн задрал их байх нь нярайн шарлалтын үндэс билээ.

Фото эмчилгээний үндсэн зорилго бол эргэлдэгч билирубины агууламжийг бууруулах эсвэл түүнийг цусанд нэмэгдэхээс сэргийлэхэд оршино. Энэ зорилгыг гүйцэлдүүлэхийн тулд фото эмчилгээ нь гэрлийн энергийг ашиглан билирубины хэлбэр, бүтцийг өөрчилж, билирубиныг холбох чадвар дутагдалтай байсан ч биеэс зайлуулах байдлаар биелэгддэг юм.

Нярайн арьс, арьсан доорх өөхөн эдийн билирубин гэрлийг өөртөө шингээснээр хурдны хувьд харилцан адилгүй фотохимийн хэд хэдэн урвалд ордог. Эдгээр урвалын үр дүнд шаргал өнгийн стереоизомер, өнгөгүй – молекул жин багатай билирубины уламжлалт бодисууд үүсдэг.

Зураг 2

Зураг 2. Фото эмчилгээний явцад үүсдэг фотоизомерууд. Бүтцийн изомер болох Z – лумирубин нь үл эргэх урвал бол конфигурацийн изомер 4Z, 15E – билирубин нь эргэх урвал билээ. Энд Z бол zusammen (хамтдаа) харин E бол entgegen (эсрэг) гэсэн утгатай.

Фотоэмчилгээ

Зураг 2б. Фото эмчилгээний механизм

Зураг 2. Фото эмчилгээний механизм: Фото эмчилгээнд 460 – 490 нм спектер бүхий хөх – ногоон гэрэл хамгийн үр дүнтэй байдаг. Ердийн билирубин (4Z,15Z-билирубин) нь гэрлийг шингээж конфигурацийн изомер, бүтцийн изомер, фотооксидацийн бүтээгдэхүүнүүдийг үүсгэдэг. Хүний биед үүсдэг үндсэн 2 фотоизомерийг харууллаа. Конфигурацийн изомер нь эргэх урвал бөгөөд бүтцийн изомеруудаас богино хугацаанд үүсдэг байна. Бүтцийн изомерууд удаан үүсдэг ч үл эргэх онцлогтой. Фотооксидацийн бүтээгдэхүүнүүд нь нөгөө хоёр изомеруудаасаа илүү удаан хугацаанд үүсдэг. Фотооксидацийн бүтээгдэхүүнүүд үндсэндээ шээсээр ялгардаг.  /Adapted from Maisel MJ, McDonagh AD. Phototherapy for Neonatal Jaundice. N Engl J Med. 2008;358:920-928./

4Z 15Z билирубин

Тодруулга. 4Z 15Z билирубин

Үүссэн изомеруудын тосонд уусамтгай чанар нь билирубинээс бага байхын дээр, билирубинээс ялгаатай нь заавал холбоот хэлбэрт шилжихгүйгээр цөс болон шээсээр ялгардаг явдал юм. Билирубиныг биеэс зайлуулах энэхүү урвалуудын харилцан хамаарлыг бүрэн тайлбарлаж чадаагүй байгаа ч “in vitro” ба “in vivo” орчинд хийсэн судалгаагаар билирубины фотоизомерт         /photoisomerization/ хувиргах нь гэрлээр шууд шарахаас /photodegradation/ илүү чухал гэдгийг харуулсаар байна. Билирубины ялгарал нь түүний хувирлын хурдаас төдийгүй гэрлийн бүтээгдэхүүний /photoproducts/ ялгаралтын хугацанаас хамаардаг. Фото эмчилгээний үед фотоизомержилт богино хугацаанд явагдаж, ийлдсийн билирубины хэмжээ багасч эхлэхээс өмнө цусанд удаан хугацаагаар эргэлдсээр байна.

Билирубин хөх бүсийн гэрлийг илүү хүчтэй шингээдэг ба энэ нь ойролцоогоор 460 нм спектертэй байна. Гэрлийн долгионы нэмэгдэл нь хүний биеийн эдрүү нэвтрэх хэмжээ хоорондоо шууд хамааралтай байдаг.

Зураг 3.

Зураг 3. Фото эмчилгээнд нөлөөлөх хүчин зүйлс: Гэрлийн спектр, гэрэл ба нярай хоорондын зай, гэрлийн цацралт, шарагдаж буй арьсны талбайн хэмжээ

Зураг 3.  Фото эмчилгээнд нөлөөлдөг хүчин зүйлс: Фото эмчилгээний тунд нөлөөлдөг 3 хүчин зүйл бол ашиглаж буй гэрлийн цацралт, гэрлийн эх үүсгэв ба хүүхэд хоорондын зай, шарагдаж буй арьсны талбайн хэмжээ юм. Стандарт фото эмчилгээ нь 8 – 10 ватт/см2/нм цацралттай байдаг. Харин эрчимт фото эмчилгээ нь 30 ватт/см2/нм. Эрчимт фото эмчилгээ хийхийн тулд гэрлийн туслах эх үүсгэврийг хүүхдийн дороос байрлуулна. Гэрлийн туслах эх үүсгэвэрт фибер – оптик дэвсгэр, гэрэл – ялгаруулагч диод / light-emitting diode (LED)/ буюу хөх флуоресцент гуурс багтдаг.

Жирэмсний тээлтийн хугацаандаа болон төрөх хугацаандаа хүрээгүй ч дөхүү төрсөн хүүхдүүдэд /near-term infants/ фото эмчилгээний зайг маш ойрхон буюу 10 – 15 см зайд байрлуулах хэрэгтэй. Гэвч, тухайн эмчилгээний зааврыг дагах нь чухал. Хэтэрхий ойрхон шарвал нярайн арьс түлэгдэх боломжтой гэдгийг санах хэрэгтэй. Дутуу төрсөн нярайг инкубаторт эмчлэх ба гэрлийн ойлтыг багасгахын тулд инкубаторын гадаргуугийн халз дээрээс буюу перпендикуляр тусгалаар гэрлийн эх үүсгэврийг байрлуулна.   /Adapted from Maisel MJ, McDonagh AD. Phototherapy for Neonatal Jaundice. N Engl J Med. 2008;358:920-928./

Ашигласан гэрлийн нягтшил ба долгионоос хамаарч билирубины фотобүтээгдэхүүнүүд үүсэх ба зөвхөн эдрүү нэвтэрч билирубинд шингэсэн долгион л фото эмчилгээний үр дүн гаргадаг. Эдгээр нөхцлүүдийг биелүүлэхийн тулд 460 – 490 нм спектер бүхий хөх бүсийн лампийг хэрэглэх нь гипербилирубинемийг засахад илүү үр дүнтэй гэж таамагладаг.

Эмнэлзүйн нотолгоо

1960 – 1990 оны эрт үе хүртэл фото эмчилгээний талаарх олон талын судалгааг хийсэн байдаг. Эдгээр судалгааг хийснээр фото эмчилгээний үр нөлөөг бүрэн тайлбарлаж чадсан боловч тухайн үед одоогийн хэрэглэж байгаа шиг гэрлийн өндөр тунг ашиглаж байгаагүй юм. Хүнд явцтай шарлалтын үед фото эмчилгээг орлуулж болох цорын ганц арга нь цус солих явдал. Гэвч, цус солиод ч үр дүн өгөөгүй үед фото эмчилгээ хийхэд илүү үр дүн гарч байсан тохиолдлууд нэлээд бүртгэгдсэн байдаг юм. Энэ үр дүн нь маш бага жинтэй төрсөн нярайд илүү их нөлөө үзүүлсэн бөгөөд эрчимт эмчилгээний тасагт түгээмэл хийгддэг байсан цус солих эмчилгээг, одоо маш ховор тохиолдолд л гүйцэтгэж байна. Судалгаагаар, 1500 гр – аас бага жинтэй төрсөн нярайд фото эмчилгээ хийхээс өмнө нийт тохиолдлын 36% – д цус солиулах шаардлага гардаг байсан бол фото эмчилгээ нэвтэрсэнээс хойш бага жинтэй төрсөн 833 нярайн зөвхөн 2 (0.24%) нярайд л цус солих эмчилгээ хийжээ. Мөн, Мачеганы Виллиам Беаумонт Эмнэлэгт /William Beaumont Hospital/ 1988 оны 1 сараас 2007 оны 10 сар хүртэл  1500 гр – аас бага жинтэй төрсөн 2425 нярайн нэгэнд нь ч цус солих эмчилгээ хийгдээгүй байна.

Эмнэлзүйн хэрэглээ

Тээлтийн хугацаандаа болон илүү тээлттэй төрсөн хүүхдүүдэд, Америкийн Хүүхэд Судлалын Академиас 2004 онд боловсруулсан удирдамжийн дагуу фото эмчилгээг хийдэг. Энэ удирдамжинд ийлдсийн билирубины хэмжээг тусгасан байхаас гадна хүүхдийн тээлтийн хугацаа, төрсөнөөс хойшхи хүүхдийн нас, глюкоз – 6 – фосфат дегидрогеназа дутагдал, бүтэлт, ухаангүй байдал, биеийн температур тогтворгүй байх, сепсис, хүчилшил, гипоальбуминеми, изоиммун цус задралын анеми гэх мэт шарлалтын эрсдэлт хүчин зүйлс байгаа эсэхийг үнэлдэг.

Дутуу төрсөн нярай болон 1000 гр – аас бага жинтэй төрсөн бүх нярайд билирубины хэмжээ харьцангуй бага байсан ч фото эмчилгээг хийж байхыг энэхүү удирдамжинд тусгасан байдаг.

Фото эмчилгээ нь гэрлийн эх үүсвэрээс цацарч буй энергийн хэмжээнээс их хамаарна. Гэрлийн цацрралтыг радиометр эсвэл спектрорадиометрээр хэмжиж ватт/см2 , микроватт/ см2/нм нэгжээр тэмдэглэнэ. Фото эмчилгээг хүүхдээс 20 см зайд хийж байгаа үед 430 – 490 нм спектэртэй энгийн гэрлийн стандарт цацралтын долгион нь 8 – 10 микроватт/ см2/нм байдаг бол хөх флуоресцент гэрэл 30 – 40 микроватт/ см2/нм хэмжээтэй цацардаг. Америкийн Хүүхэд Судлалын Академийн Эрчимт Эмчилгээний хэсгийн зөвлөж байгаагаар хамгийн багадаа 30 микроватт/ см2/нм цацралтаар шарахад нярайн биеийн гадаргууд хамгийн их боломжит хэмжээгээр шингэнэ гэж үздэг. Энэ нь нярайг дээрээс болон доороос нь шарж буй гэрлийн эх үүсгэврээр биелэлээ олдог юм.

Шарж буй гэрлийн цацралт ба хугацаа  нь  билирубины бууралттай шууд хамааралтай. Дээрх удирдамжаар ийлдсийн билирубины хэмжээ 2 – 3 мг/дл (34 – 51мкмоль/Л) байдаг бол үүнээс их хэмжээтэй бол эрчимт фото эмчилгээг хийнэ.

Фото эмчилгээний тун ба үр дүн нь ашиглаж буй гэрлийн эх үүсгэвэрийн онцлогоос шалтгаална. Түгээмэл хэрэглэдэг фото эмчилгээнд өдрийн гэрэл, цагаан эсвэл хөх флуоресцент гуурс ашиглагддаг. Гэвч, ийлдсийн нийт билирубины хэмжээ эрчимт фото эмчилгээ шаардах хэмжээнд хүрсэн бол хөх гэрэл гаргадаг гэрэл хэрэглэх шаардлага гарна.

Америкийн Хүүхдийн Академиас фото эмчилгээнд хөх флуоресцент гэрэл, гэрэл – ялгаруулагч диод /light-emitting diode (LED)/ илүү үр дүнтэй байгааг эмнэлзүйн судалгаанд үндэслэн зөвлөж байгаа юм. Шүүгдсэн галоген гэрэл, зарим тохиолдолд фибер – оптик хэсгүүд ч мөн хэрэглэгддэг.

Фото эмчилгээний тун ба үр дүн нь бас, хүүхэд ба гэрлийн эх үүсгэврийн зай (гэрлийн эх үүсгэвэр ойр байх тусам цацралт төдий чинээ  их байна) мөн шарагдаж буй арьсны талбайгаас хамаарна.

Эмнэлзүйн судалгаагаар шарагдаж буй арьсны талбай их байхын хэрээр ийлдсийн нийт билирубины хэмжээ буурдаг ч талбайг нэмэгдүүлэхийн тулд  нярайн хучлагыг авах шаардлага гардаггүй. Хэрвээ, нийт билирубины хэмжээ өссөөр байвал нярайг эмнэлзүйн засралд хүртэл хучлагагүйгээр шарах хэрэгтэй.

Гэрлийг ойлгохын тулд хүүхдийн хоёр талд хөнгөн цагааны цаас эсвэл цагаан өнгөтэй даавууг байрлуулах нь фото эмчилгээний үр дүнг сайжруулдаг. Гэрэл нэвтэрдэггүй нүдний хаалтаар хүүхдийн нүдийг ямагт хамгаалж байх ёстой. Яагаад гэвэл гэрлийн нөлөө нь бүрэн хөгжиж амжаагүй байгаа нүдний торлогт хортой нөлөө үзүүлэх боломжтой.

Эмчилгээний үр дүн зөвхөн гэрлийн тунгаас хамаарахгүй бас гипербилирубинемийн хүндийн зэргээс шалтгаална. Идэвхитэй гемолизийн үед, нийт билирубины хэмжээ гемолизгүй нярайн адил хурдан буудаггүй. Нөгөө талаар, фото эмчилгээ нь цусанд байгаа билирубинд биш харин билирубин ихээр хуримтлагддаг арьс болон арьсан доорх эдүүдэд илүү нөлөөлдөг учираас арьсанд хуримтлагдсан билирубины үед хийгдсэн фото эмчилгээ өндөр үр дүнтэй байдаг ажээ. Ийлдсийн нийт билирубины хэмжээ нь 30 мг/дл (513 мкмоль/Л) – аас их зарим нярайд, эрчимт фото эмчилгээ хийснээр хэдхэн цагийн дотор билирубины хэмжээг 10 мг/дл (171 мкмоль/Л ) – ээр буулгах боломжтой.

Фото эмчилгээг зогсоох хязгаарыг заасан тодорхой стандарт байхгүй боловч, нийт билирубины хэмжээ фото эмчилгээ хийж эхэлсэн үеэс багасаан тохиолдолд эмчилгээг зогсоож болно. Харин эсрэгээрээ, гипербилирубинемийн шалтгаан нь гемолиз биш, эмчилгээ эхлэх үеийн билирубины хэмжээ туйлын өндөр байсан бол фото эмчилгээг давтан хийж болно.

Эдгээр өвчтнүүдэд, эрчимт фото эмчилгээ хийхэд билирубины хэмжээ эхний 4 – 6 цагийн дотор хамгийн их хэмжээгээр буурч, 24 цагийн дотор 30 – 40% – – аар багассан байна.  Ийлдсийн билирубины хэмжээ 13 – 14 мг/дл (222 – 239 мкмоль/Л) хүртэл буурсан үед фото эмчилгээг зогсоож болно.

Гэрээр фото эмчилгээ хийх нь хямд төсөр бөгөөд эх – хүүхдийг хамтдаа байх боломж бүрдүүлээд зогсохгүй хөхөөр хооллолтыг тогтвортой хадгалах боломж олгодог. Энэ аппарат нь аюулгүй ашиглагдах боломжтой ба ийлдсийн билирубиныг тогтмол цагт хянаж байх боломж олгодог. Гэвч гэрээр хэрэглэгддэг фото эмчилгээний төхөөрөмжийн үр нөлөө эмнэлэгт хэрэглэдэг фото эмчилгээний багажаас бага байдаг. Тиймээс, ийлдсийн нийт билирубины хэмжээ нь 2 – 3 мг/дл – ээс бага түвшинд байгаа нярайг гэрээр фото эмчилгээ хийх нь тохиромжтой.

гэрийн фото эмчилгээ 1

Зураг 4а. Гэрээр хэрэглэх зөөврийн фото эмчилгээний төхөөрөмж

гэрийн фото эмчилгээ 2

Зураг 4б. Гэрээр хэрэглэх зөөврийн фото эмчилгээний төхөөрмж

Нарны гэрэл ийлсийн билирубины хэмжээг бууруулдаг ч, энэ нь амьдрал дээр хэрэгжихэд хүндрэлтэй. Нярайг нүцгэнээр нь нарны гэрэлд байлгах уу? Нярайн арьс наранд түлэгдвэл яах вэ? Гэрий дотор цонхоор орж ирсэн нарны гэрэлд шарвал үр дүн нь ямар байх вэ? гэх мэт олон асуудлууд тулгардаг юм.

Гаж нөлөө

Фото эмчилгээнээ үүдсэн илэрхий гаж нөлөө одоохондоо, эмнэлзүйн практикт тэмдэглэгдээгүй л байна. Холестазтай (шууд гипербилирубинеми) нярайд “хүүхдийн хүрэлтэх синдром” үүсэх боломжтой. Энэ үед нярайн арьс, цус, шээс хар саарал өнгөтэй болдог. Зөвхөн холестазтай нярайд тохиолддог энэ шинжийн эмгэг жамын механизм тодорхойгүй л байна. Фото эмчилгээг зогсоож, холестазыг мэс заслын эмчилгээгээр засахад эмгэг өөрчлөлт арилдаг ажээ.

Фото эмчилгээ хийлгэж буй хүнд явцтай холестазын шарлалттай нярайд пурпур, цэврүүт улайралт зэрэг эмгэг өөрчлөлтүүд ховор тохиолдолд илэрдэг гэж тэмдэглэгдсэн байдаг нь порфирин хуримтлагдан мэдрэгжсэнээс шалтгаалсан байж болзошгүй юм.

Тин – мезопорфирин /tin-mesoporphyrin/ (гипербилирубинемийг эмчлэх, түүнээс урьдчилан сэргийлэх туршилтын эмийн зүйл) хэрэглэсэний дараа нарны гэрэлд эсвэл ердийн флуоресцент гэрэлд /биднийхээр өдрийн гэрэл бололтой/ байлгахад улайралт тууралт гардаг.

Төрөлхийн порфириа /Congenital porphyria/, порфириагийн удмын өгүүлэл, гэрэлд мэдрэг эмийн зүйл хэрэглэсэн зэрэг нь фото эмчилгээний туйлын эсрэг заалт болно. Фото эмчилгээний үед халуурах, хүүхэд тавгүйрхэх нь төрөлхийн порфириатайн шинж байх боломжтой.

Уламжлалт фото эмчилгээ нь богино хугацаанд нярайд халуун орчин бүрдүүлж, захын цусны урсгалыг нэмэгдүүлж, ус алдалтыг нөхцөлдүүлдэг. Энэ өөрчлөлт LED гэрэлтэй фото эмчилгээний төхөөрөмжинд ажиглагдаагүй. LED гэрлийн дулаан үүсгэлт харьцангуй бага байдаг нь ус алдалтанд хүргэдэггүй байж болох юм. Гүйцэд төрсөн, асаргаа сайтай, хөхөөрөө хооллож буй нярайд судсаар шингэн сэлбэх шаардлага ихэнхдээ гардаггүй.

Эх сурвалж:

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct0708376