Гүйцэд болон дутуу нярайн холбоот бус гипербилирубинемийн эмчилгээ

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Бараг бүх нярайн сийвэнгийн буюу ийлдсийн нийт билирубин насанд хүрэгчдийн хэвийн дээд хязгаар болох 1 мг/дл (17 микромол/л) –ээс илүү хэмжигддэг. Нийт билирубин нэмэгдэж хуримтлагдснаар нийт нярайн тал хувьд нь арьс болон склера нь шар өнгөтэй болох буюу шарлалт үүсгэдэг.

Энэхүү сэдэвт дутуу нярай гэж пост претерм буюу 35 долоо хоногтойгоос хойш 37 долоо хоногийн хооронд төрсөн нярайг илэрхийлсэн болно.

Нярайн шарлалтын эмнэлзүй оношилгоо, хөхний сүүний шарлалт, нярайн шарлалтын фото-эмчилгээ, болон билирубины солилцоог тусад нь сэдэв болгон оруулсан (тухайн унших сэдэв дээрээ дарна уу):

Жирэмсний 35-аас дээш долоо хоногтой нярайд гипербилирубинеми нь хугацаа өвөрмөцөөр Бутани номограм (hour-specific Bhutani nomogram) дээр нийт билирубин 95-дах хувиас дээш тодорхойлогддог. Нийт билирубин 25 – 32 мг/дл (428-547 микромоль/л) бүхий гипербилирубинеми болоход билирубин тархи-цусны хоригийг давж тархины эдтэй холбогдсноор билирубинээр үүсгэгддэг тархины үйл ажиллагааны алдагдал (BIND) үүсэх эрсдэл нэмэгддэг. “Билирубины цочмог энцефалопати” гэдэг нэр томъёог BIND-ийн цочмог онцлог илрэлийг тодорхойлоход хэрэглэдэг. Харин “Керниктерус” гэдэг нэр томъёог BIND-ийн архаг болон байнгын үрдагаврыг тодорхойлоход хэрэглэдэг байна  (Билирубины энцефлопатийг тусад нь сэдэв болгон оруулсан унших: “Билирубины энцефалопати”). Хүнд гипербилирбуинемитэй бүх нярайд зохистой арга хэмжээ авах нь чухал юм. Гэхдээ хэрвээ тэдгээр нярайг зохистой эмчилсэн ч зарим нярайд мэдрэлийн талаас удаан хугацаанд үр дагавар (керниктерус) үүсдэг.

Эмнэлгийн тусламжийн 2 дэвшил гипербилирубинд авах арга хэмжээний арга болон эмчилгээний хэрэгцээнд чухал нөлөө үзүүлсэн. 1960 оны сүүлээр Rh сөрөг эхэд Rh (D) эсрэгбие хэрэглэснээр неонатал Rh изоиммуни цус задралын цус багадалтын тохиолдлыг гайхалтай бууруулсан.  Энэ үед Нэгдсэн Улсад фото-эмчилгээ бий болж цус солих сэлбэлтийн (exchange transfusions) хэрэгцээ болон хүнд зэргийн гипербилирубинемийн эрсдлийг ач холбогдолтойгоор бууруулсан юм. Тиймээс керниктерусийн эрсдэл 1950-1970 онд хамгийн их байснаас ач холбогдолтойгоор буурсан билээ. Гэсэн хэдий ч керниктерусын бие даасан тохиолдол урьдчилан сэргийлсэн ч үргэлжлэн тэмдэглэгдсээр байна.

Мэдээлэл хязгаарлагдмал байгаа ч цаг-өвөрмөц Бутани номограм дээр нийт билирубин 95дах –аас лээш хувьтай гипербилирубинемитэй жирэмсний хугацаа гүйцэд төрсөн эсвэл 35 долоо хоногоос хойш хугацаанд төрсөн дутуу нярайд керниктерус үүсдэг гэж үзэж байна. Керникерусын тохиолдлуудын цаашдын урьдчилан сэргийлэлтийн журам, холбоот бус гипербилирубинемийн менежментэнд 2 түлхүүр элемент голлож байна:

  • Эрсдэлт нярайг тодорхойлж гипербилирубинемигээс урьдчилан сэргийлэх, шаардлагатай бол урьчдилан сэргийлэх эмчилгээг эхлэх (Фото-эмчилгээ)
  • Хүнд билирубинемитэй нярайн нийт билирубинийг бууруулах

Гипербилирубинемигээс урьдчилан сэргийлэх

Жирэмсний хугацаа гүйцэд болон жирэмсний хожуу хугацаанд дутуу төрсөн бүх нярайд гипербилирубинемийн илрүүлгээр эрсдэлт нярайг тодорхойлдог. Тэдгээрт, нярайн насны хугацаанд тохируулсан нийт билирубиний төвшингийн номограмд суурьлан босго хэмжээнээс хэтэрсэн болон нэмэлт эрсдэлтэй болон эрсдэлгүй нярайд гипербилирубинемигээс сэргийлэх фото-эмчилгээг эхлүүлдэг (фото-эмчилгээ сэдэвийг уншина уу “Нярайн шарлалтын фото-эмчилгээ”).

Хүнд зэргийн гипербилирубинемийн эмчилгээ

Гипербилирубинемитэй нярайн эмчилгээнд:

  • Фото-эмчилгээ
  • Цус солих сэлбэлт
  • Хөхүүлэх давтамж болон үр дүнг сайжруулах эсвэл томъёогоор хангалтгүй хөхүүлж нэмэгдэл тэжээл өгөх багтдаг

Фотоэмчилгээ

Фото-эмчилгээг хүнд зэргийн гипербилирубинемийн эмчилгээ болон урьдчилан сэргийлэлтэнд хамгийн нийтлэг хэрэглэж байна.  Фото-эмчилгээ нь нийт билирубин цус сольж сэлбэх түвшинд хүрэх эрсдлийг бууруулдаг (Тусад нь сэдэв болгон оруулсан тул сэдвээс нь дэлгэрүүлэн уншина уу: Нярайн шарлалтын фото-эмчилгээ ).

Цус сольж сэлбэх эмчилгээ (Exchange transfusion)

Эрчимтэй фото-эмчилгээ үр дүнгүй болсон эсвэл билирубинээр үүсгэгдсэн мэдрэлийн үйл ажиллагааны алдагдлын шинж тэмдэгтэй нярайд цусны эргэлтээс билирубиныг зайлуулахад цус сольж сэлбэх эмчилгээг (Exchange transfusion) хэрэглэж байна. Энэхүү эмчилгээг ялангуяа изоиммуни цус задралаас үүсэж буй билирубин үүсэлтийн исэлттэй нярайд ашигтай байдаг. Учир нь цусны эргэлт дэх эсрэгбие болон мэдрэгшсэн цусны улаан эсүүд биеэс зайлуулагддаг.

Хэдийгээр энэхүү эмчилгээ үнэтэй бөгөөд цаг хугацаа орох ч билирубиныг биеэс хурдан  зайлуулах хамгийн үр дүнтэй арга юм. Энэхүү өргөн хэрэглэгдэж буй эмчилгээг хэрвээ шаардлагатай бол шууд бус билирубины түвшинг аюулгүйн хэмжээнд барихын тулд давтан хийж болдог.

Цус сольж сэлбэх эмчилгээний ноцтой хүндрэл нь энгийн биш байдаг үүнд: бодисын солилцооны ацидоз, электролитын өөрчлөлт, гипогликеми, гипокалциеми, тромбоцитопени, эзэлхүүний хэт ачаалал, хэм алдагдал, NEC (үхжилт энтероколит), халдвар, шилжүүлэн суулгасан эрхтэн ба эзний эмгэгшил, болон нас баралт багтдаг.

Нарны гэрэлд гаргах – Нарны гэрлийн 425 – 475 нм цацраг нь  нийт билирубиныг багасгадаг нь мэдэгдсэн. Гэхдээ хүнд зэргийн шарлалттын урьдчилан сэргийлэлтэнд нарны гэрлийг зөвлөдөггүй. Учир нь нарны гэрэлд нярайг нүцгэн байлгаснаар наранд түлэгдүүлэх бэрхшээл гардаг.

Эмийн эмчилгээ

Эмүүд үүнд: венийн судсаар эсрэгбие тарих, фенобарбитал, урсодезоксихолийн хүчил, мөн металлопорфирин  гемолизыг дарангуйлахад, билирубины холбогдолт болон ялгаралтыг нэмэгдүүлэхэд, цөсны урсгалыг ихэсгэхэд, эсвэл билирубины үүсэлтийг дарангуйлахад тус тус хэрэглэж болно. Гэхдээ сүүлийн үед венийн судсаар эсрэгбие тарих эмчилгээг (Intravenous immunoglobulin) зөвхөн холбоот бус гипербилирубинемийн эмчилгээнд хэрэглэж байна.

Венийн судсаар эсрэгбие тарих эмчилгээ – Энэхүү эмчилгээ нь Rh эсвэл ABO бүлгээр үүсгэгдсэн цус задралын эмгэгтэй нярайд цус сольж сэлбэх хэрэгцээг бууруулдаг. Хэд хэдэн системчилсэн дахин харсан дүгнэлт болон мета-анализаар венийн судсаар эсрэгбие тарих эмчилгээ хяналтын бүлэгтэй харьцуулахад цус сольж сэлбэхийг бууруулж байгаа нь харагдсан байна.

Хэрвээ нийт билирубин эрчимтэй фото- эмчилгэнээс үл хамааран нэмэгдсээр байгаа эсвэл цус сольж сэлбэх босгонд буюу 2-3 мг/дл (34-51 микромоль/л) байгаа бол изоиммуни цус задралын эмгэгтэй нярайд венийн судсаар эсрэгбие тарих эмчилгээг (тун 0.5 – 1 г/кг –ийг 2 цагийн турш)  зөвлөдөг. Хэрвээ шаардлагатай бол 12 цагт тунг давтаж болно.

Механизм нь тодорхойгүй боловч цусны улаан эсүүдийн рецепторуудыг эсрэгбие хориглосноор цус задралыг дарангуйлдаг. (Дэлгэрүүлэн унших: “Rh (D) аллоиммуний урвалаас урьдчилан сэргийлэх” уншина уу)

Фенобарбитол  – Билирубины ялгаралт болон холбогдолтыг нэмэгдүүлдэг бөгөөд жирэмсэн эмэгтэй болон нярайд өгөхөд постнаталь үеийн нийт билирубиныг бууруулдаг. Гэхдээ фенобарбиталыг пренатал үед хэрэглэхэд танин мэдэхүйн хөгжил болон нөхөн үржихүйд сөргөөр нөлөөлж болзошгүйг анхаар. Тиймээс Фенобарбиталыг неонатал үеийн холбоот бус гипербилирубинемийн эмчилгээнд хэрэглэхгүй.

Урсодезоксихолийн хүчил – Цөсний урсгалыг нэмэгдүүлж, нийт билирубины түвшинг бууруулахад тусалдаг.  Үүнийг бас цөс зогсонгшилын шарлалтын эмчилгээнд хэрэглэхэд ашигтай байдаг.

Металлопорфирин – Нийлэг металлопорфирин тухайлбал мезопорфирин (SnMP) нь гемоксигеназын бүрдлийг дарангуйлснаар билирубин үүсэлтийг бууруулдаг. Гэхдээ SnMO-ийн аюулгүй байдлын мэдээлэл хязгаарлагдмал байгаа бөгөөд одоогоор идэвхтэй судлагдаж байна. Мезопорфирин нь Америкийн Хоол ба Эмийн Захиргаагаар зөвшөөрөгдөөгүй байгаа. Хэрвээ зөвшөөрөгдвөл фото-эмчилгээнд үр дүнгүй шарлалттай нярайд цус сольж сэлбэх хэрэгцээг бууруулах нэгэн эмчилгээ болж болох юм.

Энэхүү сэдвийг олон улсад баримталдаг ном болон нотолгоонд суурилсан сайтуудыг ашиглан бичсэн. Тиймээс манай оронд баримтлагдаж буй эмнэлзүйн стандарттай харьцуулж, өвчтөндөө зөвлөх гэж буй эмийн үр дүнгийн нотолгоог лавшруулан уншихыг зөвлөж байна.


Эх сурвалж:


  • Ronald J Wong, BA Vinod K Bhutani, MD, FAAP “Treatment of unconjugated hyperbilirubinemia in term and late preterm infants” Uptodate 2013 оны 4 сарын 20-ы байдлаар
  • Nelson,s “Textbook of Pediatrics – Jaundice and Hyperbilirubinemia in the Newborn – Treatment” 20th eddition Copyright © 2016 by Elsevier, Inc
  • Julie R. Ingelfinger “Bilirubin-Induced Neurologic Damage — Mechanisms and Management Approaches” N Engl J Med 2013; 369:2021-2030