Элэгний энцефалопатийн менежмент – /Management of Hepatic Encephalopathy/

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Элэгний энцефалопатийн эмчилгээг эмчийн нарийн хяналтанд хийх шаардлагатай. Учир нь элэгний энцефалопатийн эсрэг хийгдэх эмчилгээ нь элэгний цочмог дутагдал үүсгэх буюу элэгний дутагдлын эсрэг авах эмчилгээ нь элэгний энцефалопатийг хүндрүүлэх эрсдэлтэй байдаг байна.

Ерөнхий зарчим

  1. Элэгний бус шалтгаант оюуны өөрчлөлтөөс ялган оношилох
  2. Оюуны чадвар суларсан, циррозтой өвчтөнд хамгийн түрүүнд артерийн цусанд шүвтрийн түвшинг тогтоо.
  3. Элэгний энцефалопатийг хүндрүүлдэг өвчнүүдийг эмчил. Гиповолеми, бодисын солилцооны хямрал, ходоод – гэдэсний цус алдалт, халдвар, түгжрэл.
  4. Төв мэдрэлийн системийг дарангуйлах эмийн зүйлээс зайлсхий. Ялангуяа бензодиазепин. Түгшүүр ихтэй өвчтөнд тайвшируулах зорилгоор галоперидол өгч болно. Хэрвээ тухайн өвчтөнд архи хэтрүүлэн хэрэглэлт, элэгний энцефалопати хавсарсан бол нөхцөл байдал улам хүндэрнэ. Ийм өвчтөнд бензодиазепиныг лактулоза болон бусад элэгний энцефалопатийг засах эмүүдтэй хавсарч хэрэглэнэ.
  5. Хүнд зэргийн энцефалопатитай (комын зэрэг 3 эсвэл 4)  өвчтөн аспирацид орох эрсдэлтэй байдаг учир түүнээс урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээ авах хэрэгтэй.
  6. Гипераммонеми /хэт шүвтэршилт/ засах эмийн болон эмийн бус эмчилгээ нь элэгний энцефалопатийн үндсэн эмчилгээ юм.

Гэдсэнд шүвтрийн нийлэгжилтийг бууруулах эмчилгээ – /Treatments to Decrease Intestinal Ammonia Production/

Хоолны дэглэм

19 – р зууны төгсгөлөөр портосистемийн шунт үүсгэх мэс ажилбарын туршилт хийсэн нохойнуудыг уураг ихтэй хоолоор тэжээхэд эдгээр амьтадад координаци алдах, ступор байдалд орох гэх мэт өөрчлөлтүүд илэрч байжээ.

20  – р зуунд, циррозтой хүмүүст уураг багатай хоол хүнс хэрэглэхийг зөвлөж байлаа. Учир нь ийм хүнс хэрэглэсэнээр  ходоод – гэсэнд үүсэх шүвтрийн хэмжээ буурна гэж итгэж байсан юм. Гэтэл, уураг багатай хоол хэрэглэснээр шинж тэмдэг доройтож уураг – энергийн дутагдалд орж байгаа нь илэрхий ажиглагдсан байна. Уураг хязгаарлах нь хүнд явцтай элэгний энцефалопатитай хүмүүст яаралтай эмчилгээ шаардсан үед түр зуур хэрэглэгдэх арга байж болох юм. Гэвч, циррозтой, элэгний энцефалопатийн тогтвортой хэлбэртэй хүмүүст уураг хязгаарлах нь элэгний энцефалопатигаас ч илүү хүндрэл өгөх тэжээлийн хямралд /malnutrition/ оруулдаг байна.

Зөөлөн явцтай архаг энцефалопатитай өвчтнүүд өдөрт 60 – 80 гр уургийг хэрэглээг тэсвэрлэх чадвартай байдаг. Цаашилбал, нэг судалгаагаар элэг шилжүүлэн суулгахын өмнөх өвчтнүүдэд  уургаар баялаг хоол (>1.2 гр/кг/өдөр) хэрэглэхэд эмнэлзүйн шинжүүдийг даамжруулахгүй байсан байна. Өөр нэг судалгаагаар, элэгний хүнд зэргийн энцефалопатитай өвчтнүүдэд уургаар баялаг болон уургаар хомс хоолыг хамар – ходоодны зондоор өгсөн байна. Ингэхдээ, бүх өвчтнүүдэд адилхан неомицин өгчээ. Эмчилгээний хоёр бүлэгт оюуны чадвар ижил хугацаанд сайжирсан байна. Хамгийн чухал нь уургаар хомс хоолтой байсан хүмүүст уургийн задрал илүү явагдаж турж байсан нь судалгаагаар ажиглагджээ.

Уургаар баялаг хүнсний ногоо нь амьтны гаралтай уургаас, ялангуяа махны уургаас илүү зохимжтой байдаг байна. Энэ нь ногоонд агуулагдах эслэг, байгалийн туулгах чанар, ароматик амин хүчилийн  хэмжээ багатай байдагтай холбоотой байж болох юм. Ароматик амин хүчилүүд нь тирамин, октоамин гэх мэт хуурамч трансмиттерүүдийн урьдал бодис болдог бөгөөд дофаминэргик нейротрансмизийг саатуулж, элэгний энцефалопатийг хүндрүүлдэг гэж үздэг.

Уургаар баялаг хүнсний ногоо хэрэглэхээс гадна сайтар жигнэсэн тахиа, загасны мах хэрэглэхийг зөвлөх нь зүгээр.

Туулгах эмийн зүйл

Лактулоза (бета – галактозидфруктоз) болон лактилол (бета – галактозидсорбитол) нь  шимэгдэдгүй дисахаридууд бөгөөд 1970 – аад оны эхээр эмнэлзүйн практикт түгээмэл хэрэглэгдэх болжээ. Эдгээр нь гэдэсний бактериудын нөлөөнд задарч сүүний хүчил болон бусад органик хүчилүүдэд хувирдаг. Лактулоза нь хэд хэдэн механизмаар гэдсэнд шүвтэр үүсэхийг саатуулдаг ажээ. Лактулозаас сүүний хүчил үүсэх нь хоол боловсруулах замын шүүрлийг хүчилжүүлдэг байна. Үүний дүнд  NH4+  –  ээс  NH3  үүсэлт эрчимжээд зогсохгүй эдээс гэдэсний хөндийрүү шилжих NH3 – г нэмэгдүүлдэг байна. Эдгээр өөрчлөлтийн улмаас  нарийн – бүдүүн гэдэсний хөндий улам хүчилжих нөхцөл бүрддэг байна. Хоол боловсруулах замын хөндий хүчиллэг болсоноор шүвтэр үүсгэдэг клон хэлбэрт бактеруудыг устгаж, шүвтэр үүсгэдэггүй лактобациллуудын тоог нэмэгдүүлэх нөхцлийг хангадаг ажээ. Түүнчлэн, лактулозагийн туулгах үйлдлийн үр дүнд бүдүүн гэдэсний бичил биетнүүдийн тоог бууруулдаг байна.

Лактулоза бэлдмэлийг  уух эхний тун нь 30 мл бөгөөд өдрийн турш ойрхон зайтай эсвэл өдөрт 2 удаа ууж болно. Суулгалтын байдал, хэвлийн мушгирах өвдөлт, гулгих зэргээс хамаарч лактулозагийн тунг тохируулна. Хангалттай хэмжээний тунгаар хэрэглэсэн тохиолдолд, өвчтөн өдөрт 2 – 4 удаа шингэн баадаг.

Лактулозаг хэрэглэж байгаа үед өвчтөнг сайтар хянаж байх нь чухал. Тун хэтэрсэний улмаас хүнд суулгалт, электролитуудын тэнцвэр алдагдах, гиповолеми үүсэх гэх мэт хүндэрлүүд үүсч болно. Гиповолеми нь энцефалопатийн шинжүүдийг цаашид даамжруулах хангалттай шалтгаан болно.

Элэгний энцефалопатийн хүнд хэлбэрийн улмаас эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлж буй өвчтнүүдэд лактулозаг өндөр тунгаар (жнь: 30 mL – ээр  2 – 4 цаг тутам) амаар эсвэл ходоодны хаймсуураар өгч болно. Комын байдалд орсон буюу амаар уух боломжгүй өвчтнүүдэд лактулозаг бургуй хэлбэрээр хэрэглэж болно. Үүний тулд, 300 мл лактулозаг 700 мл бүлээн усанд найруулж 4 цаг тутам хэрэгцээнийхээ хэрээр бургуйдаж болно.

Ойролцоогоор дөч гаруй жилийн турш лактулоза бэлдмэлийн талаар эмнэлзүйн туршилтуудыг хийж байсан юм. Бага  далайцтай олон ч судалгаагаар лактулозаг элэгний энцефалопатийн үед үр дүнтэй гэж баталцгааж байв. Харин 2004 онд дээрх судалгааны дүгнэлтүүдийг бут цохисон мета – анализ судалгааг эмч нарын эмнэлзүйн туршилтанд тулгуурлан хэвлүүлсэн ажээ. Уг судалгаагаар лактулоза нь бусад эмүүдээс илүүтэйгээр энцефалопатид нөлөөлдөггүй болох нь батлагдсан байна. Лактулозаг элэгний энцефалопатийн үед хэрэглэдэг антибиотикуудтай (жнь: неомицин, рифлакимин)харьцуулан судлахад, лактулоза нь антибиотик эмчилгээнээс сул үйлдэл үзүүлж байжээ.

Үүний дараачаар, лактулозагийн үйлдлийн үр дүнгийн талаар олон тооны судалгааг хийжээ. Элэгний энцефалопатийн бага илрэлтэй хүмүүст лактулоза бусад эмийн зүйлүүдээс илүүтэй үр нөлөө үзүүлж, психометрийн сорилуудад өвчтөн засралд орж байв.

Элэгний энцефалопатийгаас сэргийлэхэд лактулоза хэрхэн нөлөөлж байгааг ч бас судалсан байна. Шарма болон бусад эрдэмтэд /Sharma et al/ элэгний энцефалопатигаас гарч засралд орсон 125 өвчтнүүдэд судалгаа хийжээ.  61 өвчтнийг лактулозагаар бусад 64 өвчтнийг өөр эмийн бэлдмэлээр урьдчилан сэргийлэх үйлдлийг сорьж үзсэн байна. 14 сарын турш үргэлжилсэн уг судалгаагаар, лактулоза хэрэглэсэн өвчтнүүдийн 12 өвчтөнд буюу (19.6%), нөгөө бүлгээс 30 өвчтөн буюу (46.8%) – д элэгний энцефалопати үүсчээ. Үүнээс үндэслэн дээрх судлаачид, лактулоза бол циррозтой хүмүүст элэгний энцефалопати дахихаас үр дүнтэй сэргийлж чаддаг гэсэн дүгнэлтэнд хүрчээ.

2013 онд дээрх судалгааг шинэчилэн дүгнэж, элэгний энцефалопатийн менежментэд лактулоза өндөр үр ашигтайг баталсан ажээ.

Антибиотикууд

Бүдүүн гэдэсний шүвтэр үүсгэгч нянгуудын концентрацийг бууруулах зорилгоор неомицин болон метронидазол, ванкомицин, паромомицин, хинолон гэх мэт антибиоитикуудыг хэрэглэдэг. Неомицины гарааны тун нь 250 мг – аар өдөрт 2 – 4 удаа уух ба өдрийн дээд тун нь 4000 мг байж болно. Неомицин нь лактулоза эмчилгээний дараа эрэмбэлэгдэх хоёрдугаар эгнээний эмийн зүйл билээ. Уг бэлдмэлийг удаан хугацаанд хэрэглэхэд шүд, бөөр зэрэг эрхтэнд хортой нөлөө үзүүлдэг.

Рифаксимин  (Rifaximin (Xifaxan, Salix Pharmaceuticals, Inc, Morrisville, NC) – г Европийн орнуудад ходоод – гэдэсний замын олон эмгэгүүдийн үед заалтаар 20 гаруй жилийн турш хэрэглэсээр ирсэн билээ. Уг эмийн зүйлийг 400 мг – аар өдөрт 3 удаа хэрэглэхэд элэгний энцефалопатийн засрал лактулоза хэрэглэсэнтэй дүйхүүц байдлаар сайжирдаг байна. Түүнчлэн, рифаксимин нь неомицин, паромомицинтэй ч ижил үр нөлөө үзүүлдэг байна.

2004 онд, “жуулчидын суулгалт  –  travelers’ diarrhea” – ийг эмчлэхийн тулд анх удаа Америкийн Нэгдсэн улсад нэвтэрсэн байна. 2005 онд, элэгний энцефалопатийг эмчлэх эмчилгээнд хэрэглэгдэх болжээ. 2010 оны 3 – р сард рифаксиминыг элэгний энцефалопатийн дахилтыг бууруулахад хэрэглэхийг АНУ – н Эмийн холбооноос зөвлөсөн байна. Уг зөвлөмжийг Басс болон бусад /Bass et al/ эрдэмтийн гурван шатат судалгаанд суурилан гаргасан ажээ.

Уг судалгаагаар рифаксиминий элэгний энцефалопатийн дахилтыг бууруулах чадамжийг үнэлсэн байна. 299 өвчтөнд хийсэн харьцуулсан судалгаагаар рифаксиминаар эмчилсэн хүмүүсийн 22% – д, харин бусад эмээр эмчилсэн хүмүүсийн 46% – д элэгний энцефалопати дахин үүссэн байна. Элэгний энцефалопатийгаас үүдэлтэй эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэх байдал рифаксимин хэрэглэсэн өвчтнүүдийн 14% – д, өөр эм хэрэглэсэн хүмүүсийн 23% – д  ажиглагдсан байна.

Захын хаван үүсэх, дотор муухайрах зэрэг шинжүүд рифаксимин хэрэглэсэн өвчтнүүдэд илэрч байжээ. Мөн, рифаксиминийг удаан хугацаанд хэрэглэхэд нянгийн тэсвэрлэх байдал үүсч болзошгүй гэсэн таамаглал байсан бөгөөд уг судалгаагаар рифаксиминийг хэрэглэж байхад нянгийн тэсвэрт байдал гарахгүй байгааг тэмдэглэжээ. Харин Clostridium difficile – ээр шалтгаалсан суулгалт өвчин рифаксиминээр эмчилсэн үед үүсч магадгүй гэсэн үзэл одоо ч эргэлзээтэй хэвээр байгаа юм. Учир нь Басс зэрэг эрдэмтдийн судалгаанд оролцсон рифаксимин хэрэглэсэн  өвчтнүүдийн 2 – т нь Clostridium difficile – ээр шалтгаалсан суулгалт үүссэн бол өөр эм хэрэглэсэн өвчтнүүдэд ийм байдал ажиглагдаагүй байна.

Рифаксиминийг элэгний энцефалопатийн бага илрэлтэй хүмүүст хэрэглэж үзэхэд, бусад эмүүдээс илүү үр дүнтэй байгаа нь өвчтний психометрийн сорилоос харагдсан байна.

Шүвтрийн биеэс зайлуулагдахыг нэмэгдүүлэх эмчилгээ – /Treatments to Increase Ammonia Clearance/

Л – орнитин Л – аспартатL-ornithine L-aspartate (LOLA)

LOLA (Hepa-Merz, Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Germany) нь Европт уух болон тарих хэлбэрээр худалдаалагддаг. Харин Америкийн Нэгдсэн Улсад хэрэглэдэггүй. LOLA нь 2 – амин хүчилээс тогтсон бэлдмэл юм. Л – орнитин нь шээгийн эргэлтийг идэвхжүүлж, шүвтрийг зайлуулдаг. Л – орнитин, Л – аспартат аль аль нь глутамат трансаминаза ферментийн эх бодис болдог. Тийм учираас энэ бэлдмэлийг хэрэглэхэд глутаматын хэмжээ нэмэгддэг. Глутамин синтетаза ферментийн нөлөөгөөр глутаматаас глутамин хувирахад шүвтрийг ашиглаж шүвтрийн хэмжээг бууруулдаг байна. LOLA – г элэгний энцефалопатийн үед өндөр идэвх үзүүлэх бэлдмэл болохыг Европийн олон судалгаа илрүүлсэн юм.

Цайр

Циррозын үед цайрын дутагдал үүсэх нь түгээмэл байдаг. Цайрын дутагдалгүй ч гэсэн цайрыг эмчилгээнд хэрэглэсэнээр шээгийн эргэлтэнд оролцдог орнитин транскарбамилаза /ornithine transcarbamylase/ ферментийн идэвхийг нэмэгдүүлэх замаар цусны шүвтрийн хэмжээг ихэсгэдэг /hyperammonemia/. Үүний үр дүнд шээсээр ялгарах шүвтрийн хэмжээ ихэсдэг байна.

Цайрын сульфат, цайрын ацетатыг өдөрт 600 мг – аар уухаар хэрэглэнэ. Элэгний энцефалопатийн шинжүүд сайжирдаг ч, сэтгэцийн үйл ажиллагаа засралд ордоггүйг хоёр ч судалгааны үр дүн харуулсан байна.

Натрийн бензоат, натрийн фенилбутират, натрийн фенилацетат, глицерол фенилбутират – /Sodium benzoate, sodium phenylbutyrate, sodium phenylacetate, glycerol phenylbutyrate/

Натрийн бензоат нь глицинтэй харилцан үйлчилж hippurate буюу N-бензолглицин үүсгэнэ. Улмаар бөөрөөр ялгарах N-бензолглицин – г дагаж шүвтрийн ионы хаягддаг. Өдөрт хоёр удаа 5 гр – аар хэрэглэхэд элэгний энцефалопатийг үр дүнтэй хянах боломжтой. Уг бэлдмэлийг хэрэглэхгүй байх шалтгаан нь давсны хэт их ачаалал ба уг бэлдмэлийн эвгүй амтнаас хамаарна. Натрийн бензоатыг хоол хадгалахад хэрэглэдэг бөгөөд энэ үйлдлийг нь АНУ – н үйлдвэрүүд түгээмэл ашигладаг. Эмнэлзүйн туршилгаас харахад, хүнд явцтай элэгний энцефалопатийн үед натрийн бензоатыг хэрэглэхгүй байвал зохино. Гэвч, өдөрт 2,5 гр тунгаар долоо хоногт 3 удаа хэрэглэхэд лактулоза болон рифаксимины хосолсон эмчилгээнд үр дүнгүй байсан тогтвортой хэлбэрийн энцефалопатитай өвчтнүүдийн сэтгэцийн  үйл ажиллагаа сайжирч байгаа нь харагддаг байна.

Натрийн фенилбутират нь фенилацитатруугаа хувирдаг. Фенилацетат нь эргээд глутаминтай харилцан үйлчилж, фенилацетилглутамин үүсгэнэ. Энэ химийн нэгдэл нь шээсээр их ялгарч үүнийг дагаад шүвтрийн ион ихээр гадагшилдаг байна. Натрийн фенилбутират (Buphenyl, Ucyclyd Pharma, Scottsdale, Ariz), натрийн бензоаттай хослуулсан судсаар хэрэглэдэг натрийн фенилацетат (Ammonul, Ucyclyd Pharma, Scottsdale, Ariz), глицерол фенилбутират (Ravicti, Hyperion Therapeutics, San Francisco, Calif) зэрэг эмийн зүйлийг шээгийн эргэлтийн гажиг үүссэн үед хэрэглэхийг Америкийн Нэгдсэн Улсын эмийн холбооноос зөвлөсөн байдаг.

Л – карнитин –  /L-carnitine/

Л – карнитин нь элэгний энцефалопатийн шинжүүдийг засралд оруулж байгааг хэд хэдэн жижиг судалгаа харуулсан байна. Уг бэлдмэл цусны шүвтрийн хэмжээг нэмэгдүүлэх замаар шүвтрийн ачааллыг бууруулах эсвэл тархины эдийн шүвтрийн нэвчимжийг багасгах төвийн үйлдэл үзүүлдэг ч байж магадгүй бөгөөд чухам аль замаар шүвтрийн хэмжээг бууруулж байгаа нь тодорхойгүй хэвээр байна.

Нойрны хэм алдагдалтыг засах эмчилгээ – /Treatments to Improve Sleep Disturbances/

Циррозтой хүмүүст нойрны хямрал үүсэх нь түгээмэл. Энэ нь элэгний энцефалопатитай холбоотой эсэх нь тодорхойгүй юм. Н1 хориглогч гидроксизиныг 25 мг – аар унтах үед өгөхөд нойрсолтын байдал засралд ордог байна. Гэвч, танин мэдэхүйн талаас засралд ордоггүй болохыг нейрофизиологийн сорилоор илрүүлсэн байна. Мөн, гидроксизин зарим өвчтнүүдэд энцефалопатийн шинжүүдийг нэмэгдүүлдэгийг анхаарч үзэхийг зөвлөж байна.

Эх сурвалж: http://emedicine.medscape.com/article/186101-overview