Цөсний чулуу өвчин /Gallstone/

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Цөсний  хүүдийнд  чулуу  үүсэх  нь  хамгийн  олон   тохиолддог  өвчнүүдийн  нэг  юм.  Ялангуяа,  манай  орны  хувьд  50  –  аас  дээш настай  эмэгтэй  хүмүүсийн  дунд  тархалт өндөр.

Тархварзүй

Хөгжингүй орнуудын нийт хүн амын 10 – 20% нь цөсний чулуутай байдаг. Америкт 20 илүү сая хүн цөсний чулуутай бөгөөд нийт жин нь 25 – 50 тонн хүрнэ гэж тооцоолдог. Цөсний чулууний ихэнх нь (>80%) “чимээгүй” буюу шинж тэмдэггүй байдаг бол үлдсэн хүмүүст цөсний өвдөлт, бусад хүндэрлүүд хэдэн 10 жилээр илрэхгүй байж болдог.

Цөсний чулуу өвчин нь хоол боловсруулах замыг ихээхэн гэмтээдэг өвчнүүдийн нэг билээ. Аутопсийн шинжилгээгээр цөсний чулуу 11 – 36% тохиолддог байна. Цөсний чулуу үүсэх нь нас, хүйс, улс үндэстний зан төлөв зэрэг олон хүчин зүйлээс хамаардаг. Цөсний чулуу үүсэхэд онцгой нөлөөтэй урьдал байдлуудад: Таргалалт, жирэмслэлт, хоол тэжээлийн хүчин зүйл, Кроны өвчин, цутгалан гэдэсний төгсгөлийг тайрах, ходоодны хагалгаа, удамшилын спероцитоз /улаан эсийн хэлбэр алдагдах/, хадуур эст анеми, талассеми тус тус орно. Эмэгтэйчүүдийн дунд цөсний чулуу үүсэх нь эрчүүдээс 3 дахин илүү байдаг. Аав, ээж нь цөсний чулуугаар өвдөж байсан бол хүүхдүүд нь цөсний чулуугаар өвдөх эрсдэл 2 дахин нэмэгддэг.

Цөсний бүтэц алдагдахад цөсний чулуу үүснэ. Цөсний чулуу өвчнийг үндсэн хоёр бүлэгт хуваана. Холестролын чулуу /Cholesterol gallstones/ нь 80% – аас илүү хувь тохиолддог бол нөсөөт чулуу /Pigment stones/ 20% – аас ихгүй тохиолдоно. Холестролын чулуунд холестролын моногидрат >50%, кальцийн давсны холимог, цөсний пигтент, уураг агуулагдана. Нөсөөт чулуу нь ихэнхдээ кальцийн билирубинатаас тогтдог. <20% бага холестрол агуулдаг бөгөөд “хар” ба “хүрэн” гэсэн хэлбэрүүдтэй байхын дээр хоёрдогчоор цөсний архаг халдвар үүсгэдэг.

3 хүчин зүйлийн хамаарал

Зураг 1. Цөсний үндсэн найрлагын гол гурван бодис. Эдгээрийн тэнцвэр алдагдвал цөсний чулуу үүснэ.

Цөсний чулуутай ихэнх өвчтнүүдэд  өвчний шинж тэмдэг илрэхгүй байдаг. Зарим өвчтнүүдэд, тодорхойгүй шалтгаанаар  цөсний цорго чулуугаар бөглөрсөнтэй холбоотой цөсний коликийн өвдөлт үүсдэг.

Шинж тэмдэг бүхий цөсний чулуутай өвчтнүүдэд, цөсний чулуутай холбоотой хүндэрлүүд үүсдэг. Үүнд: цочмог холецистит, холангиттай /цөсний суваг халдварт өртөх/ хавсарсан болон хавсраагүй холедохолитиаз /цөсний ерөнхий цоргыг чулуу бөглөх/, нойр булчирхайн үрэвсэл, холецистохоледохал фистул, холецистодуоденал эсвэл холецистоэнтерик фистул, цөсний хүүдийн хавдар багтана.

Цөсний чулууны шинж тэмдэггүй хүмүүс  хэт авиан шинжилгээ, КТ, хэвлийн рентген шинжилгээ, лапаротомийн үед оношлогддог. Жил бүр, цөсний чулууны шинж тэмдэггүй хүмүүсийн ойролцоогоор 3%  нь цөсний чулууны шинж тэмдэг /цөсний колик/ илэрч байдаг. Мөн, жил бүр шинж тэмдэг бүхий цөсний чулуу өвчтэй хүмүүсийн 3 – 5% – д цөсний чулууны хүндрэл үүсдэг.

Цөсний хүүдий хатуурах /Porcelain gallbladder/ нь цөсний хорт хавдар үүсгэх ховор тохиолдох урьдал өвчин юм. Энэ өвчний үед цөсний хүүдийн хана шохойжиж, холецистоэктоми хийх үндсэн заалт болдог.

Цөсний хүүдийн хананы шохойжилт

Зураг 2. Цөсний хорт хавдрын урьдал өвчин буюу хүүдийн хана шохойжих. Цөсний хүүдийн хана “шаазан” шиг болдог.

Холестролын  чулуу

Холестролын чулуу Америкийн Нэгдсэн улс, баруун Европт өндөр хувьтай тохиолдоно. Цэвэр холестролоос тогтсон чулуу ховор байдаг бөгөөд  нийт тохиолдлын <10% бага хувь эзэлнэ. Гөлгөр гадаргуутай, нэг ширхэг чулуу байх нь олонтаа. Бусад холестролын чулуунууд цөсний нөсөө, кальц зэрэг бусад нэгдлүүд агуулах боловч нийт жингийн >70% – ийг холестрол бүрдүүлнэ. Эдгээр чулуунууд олон тоотой, том жижиг янз бүрийн хэмжээтэй, чамин хэлбэртэй эсвэл тодорхой хэлбэргүй, хатуу, зөөлөн янз бүр байна.

Зураг 3. Холестролын чулуу. Мэс ажилбарын үед буталсан байдал. Цөсний хүүдий улаан байгаа нь үрэвсэл байгааг илтгэнэ.

Өнгө нь ч гэсэн цагаан цайвар, шалгалаас  ногоон, хар гэх мэт олон хувилбартай байна. Ихэнх холестролын чулуу туяа нэвтрүүлдэг бөгөөд <10% нь туяа нэвтрүүлдэггүй.

Цөсний холестролын чулуу үүсэх эрсдэлт хүчин зүйл

Нас, хүйс: Нас ахих тусам холестролын чулуу үүсэх эрсдэл нэмэгдэнэ. Америкт 40 – с доош настай хүмүүсийн 5 – 6% -д цөсний чулуу үүсч байхад эсрэгээрээ 80 – аас дээш насанд 25 – 30% болж ихэсдэг. Насжилт болон хүйстэй холбоотой цөсний холестролын гиперсекреци болох нь чулуу үүсэх гол түлхүүр юм.

Орчны хүчин зүйл: Цөсний чулуу үүсэхэд орчны хүчин зүйл 13% – тай нөлөөлдөг бол, хувь хүний эрсдэлт зан үйл 62% буюу  эстрогений нөлөө, ялангуяа жирэмслэлт, жирэмснээс хамгаалах эмийг уухад  элэгний гадаргуугийн липопротейны рецепторын экспресс нэмэгдэж, элэгний HMG-CoA редуктаза ферментийг өдөөж холестролын шимэгдэлт, биосинтезийг аль алийг нь идэвхжүүлдэг. Цусны холестролыг буулгах үйлчилгээтэй Клофибрате /Clofibrate/ эмийн бодис нь HMG-CoA редуктаза ферментийг ихэсгэж, холестрол -7-α-гидролаза ферментийн идэвхийг дарангуйлах замаар холестролыг цөсрүү шилжихийг бууруулдаг. Эдгээрийн нөлөөгөөр холестролыг цөснөөс их хэмжээтэй гадагшлуулах нөхцөл бүрддэг. Үүнээс гадна, бодисын солилцооны хам шинжтэй хүмүүс, калор ихтэй хоол хэрэглэдэг хүмүүст цөсний чулуу үүсэх эрсдэл өндөр.

Олдмол өвчнүүд: Мэдрэл – шингэний хямралын улмаас, хэсэг газрын өөрчлөлтөөр цөсний хүүдийн зогсонгшил үүсэх нь холестролын болон нөсөөт чулуу үүсэх эрсдэл болно.

Удамшлын хүчин зүйл: Генетикийн хүчин зүйл цөсний чулуу үүсэхэд 25% -тай оролцдог. Холестролын чулуу үүсэхэд оролцох хүчин зүйлийн судалгаанд ихээхэн ахиц гарсан юм. Эдгээр судалгаа нь  АТФ – холбох кассет транспортер гэдэг цөсний липидийг зөөвөрлөгч гепатоцитийн уургийг кодолдог генийг шинжилхэд гол анхаарлаа хандуулж байсан юм. ABCG5 ба ABG2 генээр кодлогддог гетеродимер уураг нь цөсний холестролын секрецид оролцож, холестролын чулуу үүсэх эрсдэлт генетикийн хүчин зүйл болдог ажээ. ABCG5/G8 ген нь цөсний чулуутай хүмүүст 21% илэрдэг бол нийт хүн амд ердөө 9% – тай байдаг байна.

D19H гэж нэрлэгдсэн генийн байдал нь холестролын чулуу үүсэхэд 8 – 11% нөлөө үзүүлдэг гэж тэмдэглэгджээ. D19H хувилбарын гентэй хүмүүс холестролыг шимэх нь бага байдаг ч илүү хэмжээтэй нийлэгжүүлдэг. Ийм тохиолдолд HMG-CoA ингибитор цөсний чулуу үүсгэх эрсдлийг бууруулна гэж үздэг.

Цөсний чулуу үүсэх эмгэг жам

Холестрол нь усанд уусдаггүй бөгөөд холестролын цэврүүрүү ус дисперсийн байдлаар нэвчинэ. Холестрол ба фосфолипид нь цөсрүү хос липидэн давхрагаар хүрээлэгдсэн мицель хэлбэртэй шүүрч, цөсний хүчилтэй холилдон  холимог мицель үүсгэнэ. Хэрвээ цөсний хүчил болон фосфолипидтэй харьцуулахад холестрол их хэмжээтэй байвал холестролоор баялаг цэврүү цөсний цоргоор гадагш ялгарахгүй үлдэж, өөр хоорондоо агрегацид орж олон давхар цэврүү үүсгэн холестролын талстын тунадас үүсгэнэ.

Цөсний чулуу үүсэх эмгэг жам

Зураг 4. Цөсний чулуу үүсэх эмгэг жам. Генийн урьдал байдал эмгэг жамын түлхүүр болдог.

  1. Цөсөнд холестролын хэт ханалт болох

Цөсний чулуу үүсэхэд эмгэг жамын хэд хэдэн процесс чухал нөлөө үзүүлдэг. Хамгийн чухал нөлөө үзүүлдэг нь генийн урьдчилсан нөхцөл билээ. Энэ талаар эрсдэлт хүчин зүйлүүд дээр дурдсан өөрчлөлтөөс гадна одоо дурдах генийн мутацууд чулуу үүсэх эмгэг жамд  чухал байр суурь эзэлнэ.

Зарим өвчтнүүдэд, литогенийн холестрол болон/цөсний хүчлийн харьцаа алдагдсантай холбоотой цөсний хүчилрүү холестролыг шилжүүлэх элэгний үйл ажиллагаа хямарсан байх нь тохиолддог. Гэвч, холестролын чулуу үүсэх нь полигенийн шалтгаантай бөгөөд моногенийн шалтгаантай  байх нь ховор. Саяхан, CYP7A1 гений мутацийг тогтоосон бөгөөд энэ мутац нь холестрол – 7 – гидролаза энзимийн дутагдалд хүргэдэг. Уг энзим нь холестролын задрал болох, цөсний хүчил нийлэгжихэд гарааны каталаза идэвх үзүүлдэг юм.

Гепатоцит эсийн сувгаар фосфолидидийг гадагшлуулдаг шахуургийг кодолдог ген болох MDR3 (ABCB4) генийн мутац нь цөсрүү фосфолипид шүүрэхийг гажигшуулдаг. Үүний дүнд, цөсөнд холестролын хэт их ханалт болж цөсний хүүдий болон цөсний цоргонд холестролын чулуу үүсэхэд нөлөөлдөг. Үүнээс харахад, цөсний хүчил, фосфолипидтэй  харьцуулахад цөсний холестролын хэмжээ хэт их байх нь анхдагчаар холестролын гиперсекрецитэй холбоотой байх боловч цөсний хүчил ба фосфолипидийн гипосекрецитэй хамааралтай байж болно. Цөсний хүчлийн метаболизм нэмэлтээр хямрах нь холестролын хэт ханалт болохыг нөхцөлдүүлдэг. Энэ нөхцөлд, холийн хүчлээс деоксихолийн хүчил үүсэлт нэмэгддэг. Дегидроксилаза ферментийн нөлөөгөөр холийн хүчил задарч деоксихолийн хүчил үүсэлт нэмэгдэх, шинээр үүссэн деоксихолийн хүчлийн шимэгдэл ихсэх нь деоксиходийн хүчил хэт их болоход хүргэдэг. Деоксихолийн хүчлийн секреци нэмэглэх нь цөсрүү холестролын гиперсекреци болохтой холбоотой.

Хэдийгээр цөсөнд холестролын хэт ханалт болох нь цөсний чулуу үүсэхэд чухал хүчин зүйл боловч дангаараа тунадасжилт үүсгэж чаддаггүй. Холестролын хэт ханалттай ихэнх хүмүүст цөсний чулуу үүсдэггүй. Яагаад гэвэл, холестролын талсжилт үүсэх, бөөгнөрөл болох нь цөсний хүүдийгээр дайран өнгөрөх цөсний хүчлээс  удаан үргэлжилдэг юм.

  1. Цөсний хүүдийн хөдөлгөөн багасаж, холестролын бөөгнөрөл эсвэд нуклеаци /nucleation of cholesterol/ үүсэх

Холестролын моногидрат талстуудын бөөгнөрөл болох нь чухал механизм юм. Энэ механизм нь хүний литогенийн цөсөнд /human lithogenic bile/ хурдтай явагддаг. Цөсөнд холестролын моногидратын  бөөгнөрөл хурдсах нь нэг талаас бөөгнөрөлийн урьдал  хүчин зүйлүүд хэт их байх /excess of pronucleating factors/, нөгөө талаас бөөгнөрлийн эсрэг хүчин зүйлүүдийн дутмагшилтайн /deficiency of antinucleating factors/ улмаас үүсдэг гэж үздэг.

Муцин болон муцин – биш гликопротейнууд, иммуноглобулинууд нь бөөгнөрлийн урьдал хүчин зүйлүүд болдог бол аполипопротейн A-I, A-II бусад гликопротейнууд бөөгнөрлийн эсрэг хүчин зүйлүүд болдог. Холестрол моногидрат талстын бөөгнөрөл болон талстын хуримтлал нь өтгөн муцины давхрагат болдог байх гэж үздэг. Цэврүү үүсэх нь шингэн талст үүсгэж улмаар хатуу төлөвтэй холестрол моногидратын талстад хувирна. Талстын цаашдын хуримтлал нь цөсний хэт ханасан нэг болон олон давхраат цэврүүнүүдийн хэт их үүслээр холестролын молекулууд шууд бөөгнөрөх байдлаар үргэлжилдэг.

  1. Цөсний хүүдийн хөдөлгөөн багасах /gallbladder hypomotility/

Цөсний чулуу үүсэх гурав дахь чухал механизм нь цөсний хөдөлгөөний идэвх буурах юм. Хэрвээ цөсний хүүдийн үйл ажиллагааны үр дүнд хэт ханасан эсвэл талст – агуулсан цөс бүрэн гадагшилж чадвал чулуу үүсэхгүй билээ. Цөсний чулуутай өвчтнүүдэд цөсний хүүдийн хоосрох үйл хямарсан байх нь өндөр хувьтай тохиолддог юм. Хэт авиан шинжилгээгээр харахад цөсний чулуутай хүмүүсийн цөсний хүүдийн эзлэхүүн өлөн үед ихэссэн байхаас гадна хоол идсэний дараа ч агшилт болох нь бага байдаг байна. Цөсний хүүдийн хөдөлгөөн идэвхжихэд хоосрол хэсэгчлэн явагддаг байна. Энэ нь цөсний үлдэгдэл эзлэхүүн үүсч байгааг илтгэнэ.

Цөсний өтгөрөл нь зузаан, салслаг байх бөгөөд микроскопоор шинжилхэд лецитин – холестролын шингэн талст, холестрол моногидрат талст, кальцийн билирубинат, муцины гель харагддаг. Цөсний өтгөрөл нь цөсний хүүдийн хэлбэрээс хамаарч сар – хэлбэртэй байх ба хэт авиан шинжилгээнд ч энэ дүрс нь буудаг юм.

Цөсний өтгөрөлтэй байх нь 2 төрлийн гажиг үүсгэдэг. (1) цөсний хүүдийн муцины секреци ба гадагшлалтын хэвийн тэнцвэр алдагдана. (2) Цөсний уусмалд бөөгнөрөл тохиолдоно. Цөсний өтгөрөл болох нь цөсний чулуу үүсэхийн урьдал эмгэг болохыг хэд хэдэн судалгаа баталсан байдаг. Нэгэн судалгаагаар, цөсний өтгөрөлтэй 96 хүмүүсийг хэт авиан шинжилгээгээр проспектив аргаар судалжээ. Үр дүнд, нийт хүмүүсийн 18% – д цөсний өтгөрөл үгүй болж, хамгийн багадаа 2 жил дахин өтгөрөөгүй байна. 60% – д цөсний өтгөрөл үгүй байснаа дахиж байжээ. 14% – д цөсний чулуу үүссэн. (8% шинж тэмдэггүй, 6% шинж тэмдэгтэй) Шинж тэмдэг бүхий тохиолдолд нойр булчирхайн үрэвсэлтэй хавсарсан цөсний хүчтэй өвдөлт ажиглагдаж байжээ. 9 өвчтөнд холецистэктоми хийсэн байна. Үүний 6 нь цөсний чулуутай – холбоотой цөсний өвдөлт өгсөн, 3 нь цөсний өтгөрөлтэй боловч цөсний чулуугүй, гэхдээ өмнө нь нойр булчирхайн үрэвслийн дайрлагад орж байсан хүмүүс байжээ. Бүх тохиолдолд өвчин сэдрээгүй болно. Үүнээс харахад цөсний өтгөрөл нь цөсний хүүдийн хөдөлгөөний алдралтай хамт үүсдэг ажээ. Мэс засал, түлэгдэлт, парэнтераль замаар хооллох, жирэмслэлт, жирэмслэлтээс хамгаалах эмийн бэлдмэл – бүгд цөсний чулуу үүсэхэд оролцдог. Цөсний өтгөрөл нь цөсийг холестролоор эсвэл кальцийн билирубинатаар хэт ханалт болоход дам нөлөөлдөг.

Холестролын чулуу эсвэл цөс өтгөрөл үүсэхэд өөр 2 нөхцөл оролцдог. (1) Жирэмслэлт, (2) Калор багатай хоолны дэглэм барьж богино хугацаанд их жин хаях.

Жирэмсэн үед “холелитогенийн байдал” – д хүргэх 2 түлхүүр өөрчлөлт гардаг. (1) жирэмсний сүүлийн  3 сард цөсний холестролын ханалт мэдэгдэхүйц ихэснэ, (2) хэвийн хооллолтын хариуд цөсний хүүдийн агшилт сул байж цөсний хоосрол алдагдана. Жирэмсэн үед илрэх дээрх өөрчлөлтүүд төрсний дараа богино хугацаанд арилдаг.

Жирэмсэн үед, эмэгтэйчүүдийн 20 – 30% – д цөсний өтгөрөл, 5 – 12% – д цөсний чулуу үүснэ. Жирэмсэн үед үүсэх цөсний өтгөрөл нь ихэнхдээ шинж тэмдэггүй байж төрсний дараа хэвийн болно. Харин цөсний чулуу нь цөсний колик өвдөлт өгч болно. Мөн төрсний дараа холестрол нь хайлж огт үгүй болох тохиолдол байдаг.

Калор – багатай хоолны дэглэм барь жингээ хурдан хаясан хүмүүст, ойролцоогоор,10 – 20% – д цөсний чулуу үүсдэг.

Нөсөөт чулуу

Хар нөсөөтэй чулуу нь цэвэр кальцийн билирубинат эсвэл кальци болон муцинт гликопротейны полимер – төст бүтцээс үүсдэг. Ийм нөсөөт чулуу цусны архаг өвчтэй (цөсөнд холбоот – билирубин их байх), элэгний циррозтой, Гилбертийн хам шинжтэй /Gilbert’s syndrome/ эсвэл цөсний хүүдийн фиброзтой хүмүүст тохиолдох нь элбэг. Цутгалан гэдэсний өвчтэй, эсвэл тайруулсан өвчтнүүдэд цөсний чулуу нь хар нөсөөтэй байдаг.

Зураг 5. Нөсөөт чулуу. Зүрхний хиймэл хавхлагатай өвчтөнд, хоёрдогчоор цус задрал үүсч улмаар цөсний чулуу үүсэхэлд хүргэжээ.

Нөсөөт чулуу нь <20% холестрол агуулах бөгөөл кальцийн билирубинат агуулдаг учир хар өнгөтэй байдаг. Хар нөсөөт чулуунууд ихэнхдээ жижигхэн, бутрамтгай, хар өнгөтэй, зарим тохиолдолд хурц ирмэгтэй байдаг. Ихэнхдээ холестролын чулуу шиг цөсний хүүдийд үүснэ.

Хүрэн нөсөөт чулуунууд нь кальцийн давс, шууд билирубин, холестрол, уургаас тогтсон байна. Энэ чулуу нь цөсөнд уусамтгай биш шууд билирубины хэмжээ их байж тунадас үүсгэснээр хэлбэрждэг. Ази хүмүүст нөсөөт чулуу үүсэх нь элбэг байдаг. Мөн цөсний хүүдий, цөсний сүлжээний халдвартай холбоотой нөсөөт чулуу үүсдэг.

Хүрэн нөсөөт чулуу нь <1  см диаметртай, хүрэн – шаргал өнгөтэй, зөөлхөн, сийрэг байдаг. Цөсний хүүдий эсвэл цөсний цоргоны аль алинд нь үүсдэг бөгөөд цөсний зогсонгшилтой холбоотой хоёрдогчоор халдварлагдах нь цөөнгүй тохиолдоно. Кальцийн билирубинатын тунадасжилт, бактерийн эсийн бүтээгдэхүүнүүд чулууны үндсэг хэсгийг бүтээдэг. Гэдэсний савханцар /Escherichia coli/ гэх мэт бактер глюкуродиназа энким ялгаруулдаг бөгөөд холбоот билирубиныг задалж, шууд билирубин үүсгэдэг. Улмаас шууд билирубин нь кальцийн тунадастай нэгдэн тунана. Мөн үхсэн нянгийн эсийн бүтээгдэхүүнүүдтэй нэгдэн зөөлхөн, бор өнгөтэй чулуу  цөсний цоргонд үүсдэг.

Цөсний чулууг оношлох

Зураг 6. Хэт авиан шинжилгээгээр цөсний чулууг 95% мэдрэг, өвөрмөц оношилж чаддаг.

Зураг 7. Хэт авиан шинжилгээнд цөсний чулуу акустик сүүдэр өгнө.

Зураг 8. Дурангийн хэт авиан шинжилгээгээр цөсний чулууг оношлох

Эх сурвалж:

  1. Schwart’s Principle of Surgery
  2. Harrison’s Principles of Internal Medicine