Ходоод улаан хоолойн сөргөө өвчин (GERD)

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Хэвийн үед байнга хамгаалж байдаг, сөргөөний эсрэг хориг (antireflux barrier)-ийн дутагдлаас ходоод улаан хоолойн сөргөө өвчин үүсдэг (ходоодны агуулагдахуун ходоодноос улаан хоолой руу сөргөж гарах).

Ходоод улаан хоолойн сөргөө нь хэвийн үйл ажиллагаа бөгөөд өдөр бүр нийтлэг тохиолддог (тухайлбал их хоол идсэний дараа). Энэ үед өвчний зовиур болон салстын гэмтэл үүсдэггүй онцлогтой. Харин GERD-ийн үед хүчлээр гулгиж, цээжээр хорсох зовиур илэрдэг. Ихэнх өвчтөнг эндоскопигоор (дуранд) шинжлэхэд шархлаат бус үедээ улаан хоолойн салстын шарх илэрдгүй, харин Барретын улаан хоолой, хүнд шарх, улаан хоолойн үрэвслийн үед шарх байдаг. Эмнэлзүй нь цээжээр өвдөх, болон уушиг, залгиур, чих, хамар зэрэг бусад эрхтний талаас илэрч болно.

GERD нь хүн төрөлхтөнд маш нийтлэг тохиолддог өвчнүүдийн нэг бөгөөд олон хүчин зүйл нөлөөсний үр дүнд үүсдэг.

Эпидемиологи

Азийн хүн амд суурьлан хийгдсэн сүүлийн үеийн судалгаагаар өөх багатай хоол хүнс хэрэглэх, биеийн жингийн индекс бага байх, болон ходоодны хүчлийн гаралт бага байх нь энэ өвчний тархалтыг бууруулж байсан бол Helicobacter pylori-ийн халдвар эерэг байх нь тархалтыг нэмэгдүүлдэг гэсэн үр дүнд хүрчээ.

Таргалалт ба GERD хоорондох уялдааг тайлбарлахдаа: таргалалтын үед ялангуяа төвийн таргалалтын үед ходоод доторх даралт нэмэгддэг, мөн весцирал өөхний бодисын солилцооны идэвхижлийн дүнд цитокинууд ихээр үүсдэг үүнд: ил-6, TNF –ууд нь улаан хоолойн доод сфинктерийн үйл ажиллагаанд нөлөөлдөг гэж үзэн тайлбарладаг.

Эмгэг жам

GERD-ийн эмгэг жам нь ходоодноос халгаат хүчин зүйл сөрөх (ходоодны хүчил, агуулагдахуун, дээд гэдэсний агуулагдахуун) болон улаан хоолойн хамгаалах тогтолцооны хоорондох тэнцвэр алдагдаснаас буюу олон хүчин зүйлүүдийн бүрдэл нөхцлөөр үүсдэг эмгэг юм.

  1. Сөргөөний эсрэг хориг (antireflux barrier)

Улаан хоолой хүчилд гэмтэхээс хамгаалах тогтолцоо буюу улаан хоолойд сөргөөний эсрэг 3 тогтолцоо байдаг.

Сөргөөний эсрэг тогтолцооны эхнийх нь улаан хоолойн сөргөөний эсрэг хориг (antireflux barrier) юм. Үүнд: анатомийн байрлалаараа улаан хоолойн доод сфинктерийн интеринсик хэсэг, өрцний хөл, улаан хоолойн сфенктерийн хэвлийн хэсэг, өрц улаан хоолойн өнцөг болон Гисийн хурц өнцөг юм.

Энэ сөргөөний эсрэг хоригийн дистал хэсэг нь улаан хоолойн 3-4 см орчим хэсгийг эзэлдэг бол хэвлийн хөндий дэх хэсэг нь squamocolumnar баганаас дээш 1,5-2 см байдаг. Улаан хоолойн доод сфенктрийн даралт 5-10 мм.муб байх ба 10-30 мм.муб байж болно.

Өрцний хөл амьсгал авах үед даралтыг буулгах болон найтаах, ханиах, бөхийх гэх мэт үеэр хэвлийн хөндийн даралт нэмэгдэхэд улаан хоолойн доод сфенктрийг гаднаас нь шахаж сфенктрийн даралтыг нь нэмэгдүүлэн хэвлийн хөндийн даралтыг тэсвэрлэхэд оролцдог. Өрцний хөлний агшилт нь улаан хоолойн доод сфенктрийн даралтыг 5-10 мм.муб-аар нэмэгдүүлж өгдөг байхад гүн амьсгал авах, хэвлийн механик ачаал зэрэг нь даралтыг 50-150 мм.муб хүртэл нэмэгдүүлдэг.

Reflux1

зураг 1

Ходоод улаан хоолойн холбоосны хэсэгт их махианы үүсгэж буй хурц өнцгийг Гисийн өнцөг (зураг 1) гэдэг. Энэ өнцөг хавхлаган таглаа үүсгэж сөргөөний эсрэг тогтолцоонд оролцдог.

Untitled-2

Хүснэгт 1: УХ-н доод сфенктрийг зохицуулагчид

Сөргөөний механизм

Улаан хоолойн доод сфинктерийн түр сулрал (УХДСТС)- Улаан хоолойн түр зуурын сулрал нь хоол эсвэл хийгээр ходоодны ойролцоох хэсгийн хямрал бөгөөд хэхрэлтийн механизмаар үүсдэг байж болох юм. Мөн өөх, стресс, дутуу залгих нь шалтгаан болдог.

УХДСТС-г давамгайлан өдөөгч нь хоол эсвэл хийгээр ходоодны ойрын хэсэг, хэхрэхтэй холбоогүйгээр хямрах юм. Илүү өдөөгч нь өөх, стресс, болон УХДСТС-ыг даамжруулдаг эм (холецистокинин-А рецепторын антагонист, антихолинерги эмүүд, морфин, соматостатин, NO дарангуйлагч, серотонин антагонист болон гамма-амин тосны хүчлийн агонист) ордог. УХДСТС-ийн илрэл нь тэнэгч мэдрэлийн эмгэг жамаар зуучлагддаг.

Ходоодны хямрал нь ходоодны амсарын механорецепторыг идэвхжүүлж тэнэгч мэдрэлийн өгсөх замаар тархины багана хэсэг рүү мэдээлэл дамжигддаг. Хөдөлгөөний бүтцийн дараалал нь: УХДС-ийн сөргөө, өрцний хөлний дарангуйлагдал, бөгөөд хоёрдогч улаан хоолойн гүрвэлзэлт нь прагромчлагдсан байдаг бөгөөд энэ нь тэнэгч мэдрэлийн төвөөр хянагддаг хэмээн таамаглаж байгаа ажээ.

Улаан хоолойн доод сфинктерийн залгилтаар өдөөгдсөн сулрал – Улаан хоолойн доод сфенктрийн залгилтаар өдөөгдсөн сулралын нийт тохиолдлын 5-10%-д сөргөө тохиолддог. Сөргөөтэй тохиолдын ихэнх нь гүрвэлзэх хөдөлгөөн нь согогтой буюу бүрэн бус байдаг. Залгилтаар өдөөгдсөн хэвийн сулралын үед: 1) өрцний хөл сулардаггүй, 2) улаан хоолойн доод сфенктрийн сулралын хугацаа богино (5-10 сек), 3) гүрвэлзэх хөдөлгөөнөөр сөргөөнөөс сэргийлдэг тул сөөргөө өвчин болох нь ховор байдаг.

Залгилтаар өдөөгдсөн сөргөөний үед heatus hernia хамт байх нь нийтлэг тохиолддог. Hernia доторх даралт ходоодны доторх даралтаас бага эсвэл тэнцүү болсноос ходоодны шүүс hiatus hernia-руу орсноор сөргөө үүсдэг.

Улаан хоолойн доод сфинктерийн даралт бууралт- Ходоод улаан хоолойн сөөргөө нь улаан хоолойн доод сфинктерийн даралт бууралтаас буюу сөөргөөгүй үед тохиолддог. Найтаах, ханиах, хэт бөхийх үед хэвлийн хөндийн даралт ихэсснээр даралт багатай улаан хоолой руу ходоодны шүүс амархан ордог. Энэ эмгэгийн үед улаан хоолойн доод сфенктрийн даралт 5 мм.муб-аас бага байдаг.

Өрцний ивэрхий – Өрцний ивэрхий байвал улаан хоолойн сөргөө өвчин үргэлж үүсдэг буюу Өрцний ивэрхий байгаа бол улаан хоолойн сөргөө хамт байдаг. Өрцний ивэрхийтэй өвчтнүүдийн 54-94%-д сөргөөт эзофагит тохиолдог. Өрцний ивэрхийн үед хэд хэдэн механизмаар улаан хоолойн доод сфенктрийн үйл ажиллагаа буурдаг төдийгүй улаан хоолойн хүчлийг зайлуулах чадавхи буурдаг.

 “Reducible”, “nonreducible” гэсэн 2 хэлбэр байдаг бөгөөд nonreducible нь илүү хүнд байдаг (зураг 2).

reflux2

зураг 2

Өрцний хөлнөөс улаан хоолойн сфинктер дээш гарснаас сфенктрийн хэвлий дэх хэсэг үгүй болсноор өндөр даралтат анхдагч бүсийн хэмжээ богиносох ба сфенктрийн суурь даралт буурдаг. Энэ үед хэвлийн механик даралт нэмэгдэхэд улаан хоолойн сфинктерийн даралт нэмэгдэх нь үгүй болж сфинктерийн түр сулрал нэмэгддэг. Залгилтаар өдөөгдсөн сфинктерийн сулралын үед ивэрхийн уутнаас сөргөө үүсэх нь нэмэгддэг учраас nonreducible ивэрхийн үед улаан хоолойн хүчил зайлуулалт бас буурдаг.

  1. Улаан хоолойн хүчил зайлуулалт

Сөөргөөний гэмтлийн эсрэг хоёрдах тогтолцоо бол улаан хоолойн хүчил зайлуулах юм. Энэ хэлбэрт үйл ажиллагаагаар зааглагдах 2 зүйл оролцдог:

  1. Эзэлхүүний зайлуулалт гэдэг нь сөргөөтсөн биетийг улаан хоолойноос зайлуулах үйлдэл юм.
  2. Хүчил зайлуулалт гэдэг нь сөргөөний дараах хүчиллэгийг шүлс болон улаан хоолойн сууриар саармагжуулж хэвийн болгох юм.

Сөргөөний эсрэг хоригийн чадамж нь сөргөөний эзэлхүүн болон давтамжаас хамаардаг бол хүчил зайлуулалт нь салстын гэмтлийн зэрэг болон салстын хүчлийг зайлуулах хугацаагаар тодорхойлогддог.

Улаан хоолойд сөргөөгөөр хүчиллэг зүйл орж ирэхэд улаан хоолой болон шүлсний булчирхай идэвхжиж шүүрлээ ихээр ялгаруулдаг.

  1. Эдийн тэвчил

Хэвийн үед хүчиллэг сөргөө өдөр болон шөнө тохиолдож байдаг ч бага хэмжээний хүчил улаан хоолойн эпительд нөлөөлж хүчил зайлуулах механизмаар саармагждаг. Улаан хоолойн  хүчлээс хамгаалах механизм буюу эдийн тэвчилийг эпителийн өмнөх, эпителийн, эпителийн дараах хүчин  зүйл гэж ангилж үздэг.

  1. Эпителийн өмнөх хамгаалах тогтолцоо: Улаан хоолойд энэ тогтолцоо нь муу хөгжсөн байдаг. Энд салст давхарга болон буфферын тогтолцоо байдаггүй, харин гадаргуун эсээс бикарбонатын ион усан давхарга руу ялгардаг. Үүний үр дүнд хөндий болон гадаргуун pH-ийн зөрүү 1:10 байдаг, харин ходоод болон 12 хуруу гэдэсний pH-ийн зөрүү 1:1000-ээс 1:10000 хүртэл хэлбэлздэг байна.
  2. Эпителийн хамгаалах тогтолцоо: нь бүтцийн болон үйл ажиллагааны бүрдлээс тогтдог.
    • Бүтцийн бүрдэлд: улаан хоолойн салстын эсийн мембран, эс хоорондын холбоос ордог. Эсийн давхарга нь хуваагдаж буй суурин давхарга (stratum spinosum), дунд бүсийн давхаргад бодисын солицооны идэвхитэй хавтгай эсүүд, хамгийн гадна талд 5-10 давхар мөхсөн эсүүд (stratum corneum) байрласан нийтдээ 25-30 эгнээ кератинжаагүй хавтгай хучуур эсүүдийн давхаргаас тогтдог. Липидээр баялаг эс хоорондын холбоос бодистой, эс хоорондын холбоос болон хавтгай эсүүд нь нягт байдаг. Улаан хоолойн хөндийд орж ирсэн хүчилд эс хоорондын бүтэц гэмтэснээр хамгаалах тогтолцоо алдагддаг. Улмаар эс хоорондын зай нэмэгдэж, энэ зайн буфферлэх чадвар эцэстээ үгүй болсноор зэргэлдээх эсийн цитозолиуд хүчилшихэд хүргэдэг.
    • Эдийн тэвчлийн үйл ажиллагааны бүрдэлд улаан хоолойн хучуур эсийн буфферлэх болон ионыг зайлуулах чавдар ордог. Эсийн доторх буфферийн сөрөг солигдолтонд уураг болон фосфат төдийгүй бикарбонатын ион оролцдог. Хүчил салстын буфферын чадвараас давахад эс доторх pH унаснаар эс Н+-ыг саармагжуулах болон зайлуулах идэвхи нэмэгддэг. Энэ нь Na+/H+ солбигч болон Na+-хамааралт Cl/HCO3 солбигч гэсэн 2 трансмембраны уургаар эерэг зохицуулга явагддаг. Сөргөөгөөр өдөөгдсөн эсийн хүчилшлийн дараа эдгээр зөөвөрлөгчдийн тусламжтай эсийн гаднах Na+ орж, H+ зөрж гардаг, эсийн гаднаас CL орж эсээс HCO3гарсны дүнд эсийн доторх pH хэвийн төвшинд эргэн ордог. Мөн Na-үл хамааралт CL/HCO3 солбигч суваг эсэд байдаг бөгөөд энэ нь HCO3 -ыг зайлуулснаар эсийн pH-ийг маш өндөр болгодог. Хучуур эсүүд pH-ээ удаан хугацаанд хадгалж чадахгүй бол эсийн хөөлт, хавагналт, болон үхэлд хүрдэг. Эпителийн хамгаалалтанд мөн DGF (dermal growth factor), TGF-α болон ПгЕ2 оролцдог. Эдгээр хүчин зүйлс нь эсийн хуваагдалыг өдөөх, муцин үүсэлтийг нэмэгдүүлэх, болон бикарбонатын шүүрлийг зохицуулах үүрэгтэй.
  1. Эпителийн дараах хамгаалах тогтолцоо: нь улаан хоолойн цусан хангамжаар нөхцөлддөг. Цусны урсгал нь хүчилтөрөгч, тэжээл, болон бикарбонатыг авч ирэх, H+ болон CO2 –ыг зайлуулах зэргээр эдийн хүчил шүлтийн тэнцвэрийг хэвийн байлгахад чухал. Цусан хангамж нь сөөргөөний хүчлийн хариуд улаан хоолойн салстыг нэмэгдэхэд оролцдог.

Улаан хоолойн салст ходоодноос илүү удаан нөхөн төлждөг бөгөөд хэдэн өдрөөс хэдэн долоо хоног шаардлагатай.

Протоны шахуургыг дарангуйлагч нь ходоодны хүчлийг бууруулснаар сөөргөөний улмаас үүсдэг суурин давхаргын зузаарал, эс хоорондын зайн тэлэгдэл зэрэг гистологийн өөрчлөлтийг бууруулдаг.

H. pylori –ийн халдвар ялангуяа cagA+ хоруу гинж нь “хүчил шүүрлийн эсрэг” биологийн агент тул ходоодны хүчилшлийг бууруулснаар хүнд хэлбэрийн эзофагит болон Барреттийн улаан хоолой үүсэхээс хамгаалдаг байх боломмжтой. Энэ нь дараах хэд хэдэн механизмаар үйлчилдэг.

  • Ходоодны их биеийн хүнд хэлбэрийн үрэвсэл үүсгэдэг (тархмал хатингаршилт үрэвсэл)
  • Ходоодны суурьлаг шүүрлийг нэмэгдүүлдэг (бикарбонат)
  • Бактери нь өөрөө аммони үүсгэдэг

H. pylori нь эдгээрийн үр дүнд ходоодны хүчлийг бууруулдаг.

12 хуруу гэдэс-Ходоодны сөргөө

Ходоодны хүчил, пепсин болон 12 хуруу гэдэсний агуулагдахуун хамт улаан хоолой руу сөөргөө болбол улаан хоолойн салстыг илүүтэй гэмтээх боломжтой юм. 12 хуруу гэдэс нь 7-оос илүү шүлтлэг байдаг.

Ходоод удаан хоосрох

Улаан хоолойн сөргөө өвчний эмгэг жамд ходоод удаан хоосрох байдал их чухал нөлөөтэй байдаг. Сөргөөтэй өвчтнүүдийн 50%-д нь ходоод удаан хоосрох эмгэгтэй байдаг. Хүнд эзофагиттай өвчтнүүдийн 6-38%-д нь ходоод удаан хоосрох эмгэг илэрдэг.

Эмнэлзүй

Цээжний өвдөлт

Ходоод улаан хоолойн сөргөөтэй холбоотой цээжний өвдөлт нь зүрхний бахтай ижилээр дарах нухах эсвэл хорсох шинж чанартай, өвчүүний араар байрлалтай, нуруу, гар, хүзүү, эрүү рүү дамжсан байдлаар илэрч болно. Хоол идсэний дараа дахин байдал муудна, унатахаас айна, сэтгэлийн стрессийн үед байдал дордоно. Хүнд дасгал, ачаалалтай сорил нь улаан хоолойн сөргөөг өдөөж болно.  Сөргөө хамааралт цээжний өвдөлт хэдэн минутаас хэдэн цаг үрэглжилж болох ба аяндаа зүгээр болох нь антацидээр илүү амархан байж болно. GERD-ээс үүдэлтэй цээжний өвдөлт бүхий өвчтнүүдийн ихэнхэд нь шар хөөрөх шинж тэмдэг илэрсэн байдаг.

Ходоод улаан хоолойн сөргөө өвчний сэрүүлэг шинж

  • Нас >55
  • Дисфаги
  • Одинофаги
  • Төмөр дутагдалын цус багадалт
  • Биеийн жин буурах
  • Хоол боловсруулах замаас цус алдах (баас хар гарах, коффены өнгөтэй зүйлээр бөөлжих )

УХС хамааралт цээжний өвдөлтийн механизм нь бага ойлгогдсон бөгөөд H+-ы агууламж, эзэлхүүн, болон сөргөөний хүчлийн үргэлжлэх хугацаанаас хамаардаг, хоёрдогчоор улаан хоолойн спазм, болон шулуун булчингийн удаан хугацааны агшилттай холбоотой.

Оношилгоо

Гастроэзофагиаль сорилоор оношлох

Сөргөөний тест

  • Интраэзофагиаль pH мониторинг (катетар эсвэл катетаргүй систем)
  • Амбулаторын ачаалалтай болон рН хяналттай (хүчлийн бус сөргөө)
  • Барритай эзофагограмм

Эмнэлзүйг сорилоор үнэлэх

  • Хүчил дарангуйлах сорил
  • Эмнэлзүйтэй интраэзофагиал рН мониторинг

Улаан хоолойн гэмтлийг сорилоор үнэлэх

  • Эндоскопи
  • Капсул эндоскопи
  • Баритай эзофагограмм

Улаан хоолойн үйл ажиллагааг сорилоор үнэлэх

  • Улаан хоолойн манометри
  • Улаан хоолойн эсэргүүцэл

Улаан хоолойн үрэвслийн эндоскопийн зэрэглэл

Untitled-3

Хүснэгт 2

Untitled-4

Хүснэгт 3

Биопси

Улаан хоолойн эмгэгийг эрт оношлоход биопси чухал. Эндоскопид харагдахгүй өөрчлөлтийг микроскопигоор оношлоно. Суурийн эсийн гиперплази болон rete peg-ийн жин нэмэгдэх, эдгээр сонгодог өөрчлөлтүүд салстын хучуур эд дэх эпитель эсийн шинэчлэгдэлт нэмэгдсэнийг илэрхийлэх боловч эдгээр гистологи өөрчлөлтүүд ходоод улаан хоолойн сөөргөө өвчинд өвөрмөц биш юм.

Цочмог үрэвслийн үед нейтрофил илэрдэг онцлогтой бөгөөд заримдаа эозинофил илэрч болдог. Эозинофил илрэх нь нилээд өвөрмөц боловч мэдрэг чанар нь бага буюу 15-40% байдаг.

reflux3

Зураг 3: Ходоод улаан хоолойн сөргөө өвчний гистопатологи. Үрэвслийн эсүүд (эозинофил, нейтрофил) хавтгай хучуур эсүүдийн завсраар илэрсэн байдал.  (Courtesy Edward Lee, MD, Washington, D.C.)

 

Улаан хоолойн рН мониторинг

Амбулаторын интраэзофагиоль рН мониторинг нь тогтвортой эмгэг сөргөөг илрүүлэхэд алтан стандарт сорил юм. Катетарт суурилсан рН сорилыг хамраар оруулж манометрээр тодорхойлогдсон улаан хоолойн доод сфенктрээс 5 см-ийн дээр байрлуулдаг. 18-24 цагийн дараа авч дүгнэлтээ хийнэ. Хэрвээ рН нь 4-өөс бага болсон байвал сөргөө өвчин оношлогдоно.

Баритай эзофагограмм

Баритай эзофагограмм нь хямд, амархан, инвазив бус улаан хоолойн сорилын арга буюу өөрөөр хэлбэл улаан  тодосгогчтой рентген зураг юм. Энэ нь улаан хоолойн анатоми байдал, hiatal hernia-г үнэлэхд илүү ач холбогдолтой.

Зурганд бари улаан хоолойн ойрын хэсэг рүү сөрж орсон байх нь сөргөө өвчний маш өвөрмөц шинж юм.

Улаан хоолойн манометр

Улаан хоолойн доод сфенктрийн даралт болон сулрал төдийгүй гүрвэлзэх хөдөлгөөний идэвхи, үүнд: агшилтын хүч, үргэлжлэх хугацаа, давтамжийг үнэлэхэд ач холбогдолтой. Гэхдээ манометрээр өвчний явц, хүндрэлийг үнэлж болохгүй.

Эмчилгээний зарчим

  1. Амьдралын хэв маягийг өөрчлөх
  2. Эмийн эмчилгээ

Прокинетик эмүүд: Эдгээр эмүүд мейнтрик сүлжээнээс ацителхолин ялгарахыг нэмэгдүүлдэг. Мөн улаан хоолойн доод сфинктерийн даралтыг, хүчил зайлуулалтыг, ходоод хоосролтыг нэмэгдүүлснээр сөргөөний үеийн зовиурыг сайжруулдаг.

  1. Холинэрги агонист: Bethanechol
  2. Допамин антагонист: Metoclopramide
  3. Серотонин (5-HT4) рецептор агонист: Cisapride (эдгээр нь миентерик сүлжээнээс ацителхолин ялгаралтыг нэмэгдүүлдэг.)

Ходоодны шүүрлийг бууруулах эмчилгээ:

Мэс засал эмчилгээ

reflux6_fundoplication

Зураг 4: Мэс засал эмчилгээгээр авах арга хэмжээ

Эмчилгээний шинэ арга

Nejm.org-д 2013 онд нийтлэгдсэн “Esophageal Sphincter Device for Gastroesophageal Reflux Disease” нийтлэлд бичигдсэн эмчилгээний шинэ арга бол  “Магнетик сфинктер” юм. Энэ арга нь улаан хоолойн сөргөө өвчинд нилээд амжилттай болсон эмчилгээний арга боловч өргөн дэлгэр хэрэглэгдээгүй байна [2].

Untitled-1

Зураг 5: Нэмэлт магнетик төхөөрөмж

 


Эх сурвалж:

  1. Sleisenger and Fordtran’s “Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management” 9th eddition 2010
  2. New England Journal of Medicine

 

4 Comments

  • solongo

    wooow hich dr unshij bsnas iluu shine medeelelud bs bn shuu. tsaashdin ajild n amjilt. olon olon shine medee, medeelleer bayrjuularai amjilt husie. bayrlalaa

    25/10/2014 20:36

    • Баярлалаа, Тэгэх болно оо

      25/10/2014 20:42

  • Shinee

    Sleisenger Gastrointestinal and liver disease номыг татаж авахаар тавиад өгч болох уу? Танай сайтад уг нь байсан юм устсан юм шиг байна ?

    14/04/2016 19:28

  • Zaya

    Mash heregtei medeelel bn bayrlalaa

    20/10/2016 00:38