Архаг холецистит –  /Chronic Cholecystitis (Biliary Colic)/

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Цөсний байнгын боловч эрчим багатай өвдөлтийг – Biliary Colic, харин өвдөлтийн эрчим хэт өндөр, дайрлага болвол – Biliary Colicky гэж нэрлэдэг.

Цөсний чулуутай нийт өвчтнүүдийн 2/3 нь дахилтат өвдөлт бүхий, бүр нарийвчилвал цөсний колик бүхий  архаг холециститээр өвддөг. Цөсний чулуу цөсний хүүдийг бөглөснөөс цөсний хүүдийн ханын даралт  давшингуй нэмэгддэг. Эмгэг анатомийн өөрчлөлт нь эмнэлзүйн шинжүүдтэй тохирохгүй байх нь цөөнгүй. Эмгэг анатомид, салстын хэсэгтээ өчүүхэн хэмжээний архаг үрэвсэлтэй цөсний хүүдийнээс эхлээд хатингаршсан, зэргэлдээх эрхтэндээ наалдаж сорвижин эсвэл нэлэнхүйдээ фиброз өөрчлөлтөнд орж үйл ажиллагаагаа алдсан цөсний хүүдий ч тохиолдох нь бий.

Салст давхрага өвчний эхэн үед хэвийн эсвэл гипертропи болсон байх боловч өвчний явц удааширхын хэрээр атропи болж, эпитель нь булчинт давхрагын хальсруу шигдэн эмгэг өөрчлөлт үүсгэдэг  бөгөөд үүнийг Ашофф – Рокитански синус // гэж нэрлэдэг.

Эмнэлзүйн шинжүүд

Шинж тэмдэг бүхий цөсний чулууны үед илэрдэг үндсэн шинж бол өвдөлт юм. Өвдөлт тогтвортой байх ба өвдөлтийн эхэн үед эрчим нь нэмэгдэж 1 – 5 цагийн турш үргэлжилнэ. Өвдөлт аюулхайд эсвэл хэвлийн баруун дээд квадратад байрлах бөгөөд  ууцны баруун тал, далны хооронд дамжина.

Цөсний өвдөлтийн цэгүүд

Зураг А. Цөсний өвдөлтийн цэгүүд. 107 өвчтөнд хийсэн судалгаа, давхардсан тоогоор өвдөлтийн байршилийг заасан. Өвдөлт аюулхай болон баруун хавирганы нуман доогуур хамгийн элбэг тохиолддог.

Цөсний өвдөлтийн дамжилт

Зураг В. Өвдөлтийн дамжилт. Дээрх судалгааны үр дүн.

Өвдөлт хүчтэй, гэнэт эхлэх бөгөөд шөнө дунд эсвэл өөх, тостой хоол идэсний дараа сэдэрнэ. Зарим тохиолдолд, дотор муухайрах, бөөлжих шинжүүдтэй хавсардаг. Өвдөлт дахилттай байдаг бөгөөд дахилт хооронд өвчтөнд ямар нэгэн эмнэлзүйн шинжүүд илрэхгүй байх нь эмчилгээ оройтож хийлгэх шалтгаан болно. Өвчний сэдрэл, намжмал байдлын илрэл нь тухайн өвчтнийг ихээхэн туйлдуулдаг. Өвдөлтийн сэдэрлийн үед, бодит үзлэгээр хэвлийн баруун дээд хэсэг, аюулхай орчимд  хөнгөн зэргийн эмзэглэл илэрч болно. Хэрвээ өвдөлтгүй үед өвчтөнд үзлэг хийвэл тодорхой шинжүүд илрүүлж чадахгүй байх нь олонтаа. Цөсний чулууний хүндрэлгүй өвчтнүүдэд цусны цагаан эс, элэгний үйл ажиллагааны биохимийн үзүүлэлтүүд ихэнх тохиолдолд өөрчлөлтгүй байна.

Цөсний чулуу өвчин эмнэлзүйд хэв шинжит бус байдлаар илрэх нь түгээмэл байдаг. Хоолтой холбоотой өвдөх нь нийт өвчтнүүдийн 50% – д тохиолдоно. Өвдөлт эхэн үед ууц эсвэл хэвлийн зүүн дээд эсвэл баруун доод хэсэгт байрлаж болно. Огиудас хүрэх, гэдэс дүүрэх шинжүүд өвчний хөдлөлтэй хавсарч болно. Хэв шинжит бус эмнэлзүйн илрэлтэй хүмүүст, цөсний чулуу оношилогдсон ч гэсэн хэвлийн дээд хэсэгт өвчин өгдөг бусад өвчнүүдээс ялган оношилох шаардлагатай. Эдгээр эмгэг нөхцлүүдэд ходоодны шарх, ходоодны өвчин, улаан хоолойн сөөргөө, хэвлийн хананы ивэрхий, бүдүүн гэдэсний үрэвсэлт өвчин, элэгний өвчнүүд, бөөрний чулуу, плеврийн өвдөлт, миокардын өвчнүүд багтана. Дотрын өөр өвчтэй хүмүүст цөсний чулуу тохиолдох нь элбэг.

Хэрвээ, өвдөлтийн үргэлжлэх хугацаа  >24 цаг байвал цочмог холецистит /өмнөх мэдээллээс харна уу/ эсвэл цөсний цорго чулуугаар бөглөрсөн байж болзогшүй гэж сэжиглэх ёстой. Холециститгүй чулууны бөглөрлийн улмаас цөсний хүүдийд усжилт  /hydrops of the gallbladder/ өөрчлөлт гардаг. Цөсний хүүдийд цөс хуримтлагдаж, цөсний хүүдийн эпитель салстаа ялгаруулсаар байх тул цөсний хүүдий салстаар дүүрч тэлэгдэнэ. Тийм учраас цөсний хүүдий тэмтрэгдэх боломжтой байдаг ч булчингийн чангарал, өвдөлт ажиглагдах нь ховор байдаг. Цөсний хүүдийн усжилтын улмаас цөсний хүүдийн хана хавагнаж, үрэвсэж, халдварлагдан улмаар цоорох өөрчлөлт гарч болно. Хэдийгээр, цөсний хүүдийн усжилт удаан хугацаагаар үргэлжилдэггүй ч дээрх хүндэрлүүдээс зайлсхийхийн тулд өвчний эрт үед холецистэктоми хийх заалт болдог.

Оношилгоо

Шинж тэмдэг бүхий цөсний чулуу эсвэл архаг калкулёзны холециститийн оношилгоо нь өвчний өвөрмөц шинж тэмдэг, дүрслэл оношилгооны шинжилгээнд үндэслэгдэн тавигдана. Хэвлийн хэт авиан шинжилгээ нь цөсний чулууг оношилох стандарт юм.

Хэвлийн хэт авиан шинжилгээнд илрэх  үндсэн 5 өөрчлөлт:

  1. Цөсний хүүдий тэлэгдсэн
  2. Цөсний хүүдийн эргэн тойронд шингэний нэвчдэс босон
  3. Цөсний хүүдий, цөсний цоргонд чулуу илрэх
  4. Цөсний хүүдийн хана зузаарах (> 4 – 5 мм)
  5. Датчикаар цөсний хүүдийн цэгт дарахад Мерфийн шинж илрэх

Хэрвээ өвчтөнд цөсний хүүдийн үрэвслийн өвөрмөц шинжүүд илэрч, хэт авиан шинжилгээгээр цөсний чулуутай нь батлагдсан бол мэс засал эмчилгээг хийнэ. Харин цөсний хүүдийд чулуутай гэдэг нь санамсахгүйгээр оношилогдсон, тухайн хүнд эмнэлзүйн ямар нэгэн зовиур илрээгүй бол ажиглах тактик баримтална. Ховор тохиолдолд, хэт авиан шинжилгээгээр чулуутай гэдэг нь оношилогдоогүй өвчтнүүдэд ч цөсний хүүдийн өвдөлтийн дайрлага  болдог. Хэрэвзээ, өвчтөнд цөсний өвөрмөц өвдөлтийн дайрлага хэдэнтээ давтагдаж, цөсний хүүдийд цөс өтгөрөлтэй байгаа нь хэт авиан шинжилгээнд хоёр ба түүнээс олон дахин тохиолдсон бол холецистэктоми хийх заалт болно.

Ер нь цөсний хүүдийд гарах цөсний өтгөрөл, цөсний чулуу, холестролоз, аденомиоматоз зэрэг цөсний өвөрмөц өвдөлт өгдөг эмгэг өөрчлөлтүүдийг хэт авиан шинжилгээгээр илрүүлж болно.

Холестролоз гэдэг бол цөсний хүүдийн эпительд макрофагт залгигдсан холестролын хэсэг газар байрлалтай эсвэл полип хэлбэрийн бөөгнөрөл болохыг хэлдэг. Энэ өөрчлөлтийг эмгэг анатомийн шинжилгээгээр гүзээлзгэнэ төст цөсний хүүдий /strawberry gallbladder/ гэж нэрлэдэг.

Аденомиоматоз эсвэл холецистит булчирхайн пролифераци нь  /cholecystitis glandularis proliferans/ микроскопийн шинжилгээнд гөлгөр булчингийн ширхэгүүдийн гипертропи болсон, салстын эсүүд булчинт давхрагаруу нэвчиж ургасан (эпителийн синусын хэлбэржил – epithelial sinus formation) өөрчлөлтүүд гардаг.

Грануломатоз полип нь цөсний хүүдийн ёроол хэсгийн салстад үүсдэг бөгөөд цөсний хүүдийн хана зузаарч, цөсний хүүдийд таславч үүссэн эсвэл хөндий нь нарийссан байх нь ажиглагддаг. Эдгээр эмгэг өөрчлөлт бүхий өвчнүүд, цөсний хүүдийн өвдөлттэй хавсарч байгаа бол холецистэктоми хийх нь цорын ганц сонголт болно.

Эмчилгээ

Цөсний хүүдийн чулуутай, эмнэлзүйн шинж тэмдгүүд илэрсэн өвчтнүүдэд сонгомол лапароскопийн холеситэктоми хийнэ. Мэс ажилбар хийхийн өмнө эсвэл мэс ажилбарыг төлөвлөгөөт байдлаар хийх бол тухайн өвчтөнд өөх тостой хоол, эсвэл хэт их идэхгүй байхыг зөвлөнө. Чихрийн шижинтэй өвчтнүүдэд  холецистэктомийг яаралтай хийх хэрэгтэй. Учир нь ийм хүмүүст цочмог холецистит хүнд явцтай үүсэх эрсдэл өндөр байдаг юм. Цөсний чулууны шинж тэмдэг өгсөн жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд хоолны дэглэмээр цөсний эмгэг өөрчлөлт засагдахгүй бол жирэмсний тээлтийн хоёр дахь гурван сард лапароскопийн холецистэктоми хийж болно.

Дурангийн аргаар холецистэктоми хийх нь бага настай хүүхэд, өндөр настангуудад ч тохирсон аюул багатай, үр дүнтэй арга юм. Холецистэктомийг дурангаар эсвэл нээлттэй хийсэн ч аль алиных нь эмчилгээний үр дүн онц сайн байдаг юм. Холецистэктоми хийлгэсэн нийт өвчтнүүдийн ойролцоогоор 90% – д эмнэлзүйн шинж тэмдгүүд бүрэн засардаг.

Роувиерийн Ховил –  / Rouviere’s Sulcus/

Нээлтэй холецистэктоми үед элэгний баруун хэлтэн болон элэгний каудаль хэлтэн хоёрын хооронд, үүдэн венийн ард байрлах завсар. Энэ ховилын урдуур харалдаалан цөсний хүүдийг салгах нь цөсний цорго гэмтэхээс сэргийлдэг ажээ.

loadBinaryCAJSWWTP

Зураг 3. Роувиерийн Ховил. Элэгний баруун хэлтэн болон каудат процессийн хоорондох завсар.

Эх сурвалж: Schwartz’s  Principles of  Surgery