Анафилаксийн оношилгоо

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Анафилакси буюу харшилын хүнд хариу урвал нь амь насанд аюултай эмгэг өөрчлөлт юм. Үйлдвэржсэн орнуудад тохиолдол эрс нэмэгдэж байна. Анафилаксийг ялган оношилох нь түгээмэл байдаггүй нь бусад эмгэг нөхцлүүдтэй ижил шинжээр илрэх, эмнэлзүйд сонгодог байдлаар илэрдэггүйтэй холбоотой.

Анафилакси үйлдвэржсэн орнуудад нийт хүн амд 0,05 – 2% хүртэл тохиолддог ба ирээдүйд энэ тоо өсөх юм. Америкийн Нэгдсэн Улсад, эмнэлзүйн оношилгооны шалгуурт тулгуурласан байдлаар үзэхэд анафилакси 1,6% тохиолддог.

Уг сэдвийн хүрээнд яаралтай тусламжийн тасаг, мэс заслын тасаг, гемодиализийн хэсэг, эмнэлгийн өрөө, эмчийн өрөөнд хаана ч болов тохиолдож болох анафилаксийн оношилгооны талаар өгүүлэх болно.

Тодорхойлолт ба оношилгоо  — Анафилакси гэдэг бол амь насанд заналхийлсэн харшлын эсвэл хэт мэдрэгшилийн ноцтой хариу  урвал юм. Эмнэлзүйн шинж ба хам шинж, харшил хөдлөл урьдал дохио нөхцлүүдэд тулгуурлан оношилно.

aнафилакси

Зураг 1. Анафилаксийн урвалд нөлөөлөх өвчтний хүчин зүйл. Настай холбоотой хүчин зүйлүүд, суурь ба хавсарсан өвчин, янз бүрийн харшил төрүүлэгч эмийн хэрэглээ зэрэг нь эмнэлзүйд хүнд ба амь насанд заналхийлсэн анафилаксийн урвал өрнөхөд оролцоно. Хоол, дасгал, бусад хүчин зүйлийн өдөөлтөөр анафилакси болдог атопийн өвчнүүд нь гол эрсдэл болдог.

анафилакси 2

Зураг 2. Анафилаксийн механизм, өдөөх хүчин зүйл Анафилакси нь хоол хүнс, шавьжийн хор, эмийн зүйлээр өдөөгдсөн IgE – хамааралт дархлааны механизмаар үүснэ. Зарим эмийн бодисууд IgE – хамааралгүй, шууд Шигүү Мөхлөгт Эсийг идэвхжүүлж анафилаксийн урвалыг өдөөдөг. Цацраг идэвхит тодосгогч бодисууд аль аль механизмаар анафилакси үүсгэх боломжтой.

Оношилгооны шалгуур  — Анафилаксийн оношилгооны шалгуурыг 2005, 2006 онд харшилын өвчин судлаачид боловсруулсан. Эдгээр шалгуур нь эмч нарт анафилаксийг өргөн хүрээгээр оношилон, танин мэдэхэд ихээхэн тустай юм. Анафилаксийн оношилгоо сул, үүнтэй холбоотой эмчилгээ нь ч төгс байж чаддагүй. Энэ нь анафилакси бүр арьсны өвөрмөц өөрчлөлтгүй буюу илэрхий шокийн байдалд ороогүй байдагтай холбоотой байж болох юм. Анафилакси бол “анафилаксийн шок” – оос илүү өргөн хам шинжээр илэрдэг ба эмчилгээний зорилго нь эрт оношилж адреналин эмчилгээг эрт авч амь насанд заналхийлсэн хүндрэл буюу шок амьсгал, зүрх – судасны өөрчлөлтөөс сэргийлэх явдал мөн. Иймийн тулд анафилаксийн хэв шинжит бус илрэлийг таних нь адреналин эмчилгээг үр дүнтэй хэрэглэж антигистамин, глюкокортикойд гэх мэт сул үр дүнтэй хоёрдогч эгнээний эмийн бодисыг хэрэглээг бууруулахад чухал нөлөөтэй. Яаралтай тусламжийн тасгаар үйлчлүүлсэн 214 өвчтөнд хийсэн ретроспектив кохорт судалгаагаар, доорх шалгууруудын мэдрэг чанар 97%, өвөрмөц чанар 82%, анафилакси байж болохыг зөв таамагласан байдал 69%, анафилаксийг үгүйсгэж онош тавихад 98% хүртэл эерэг нөлөө үзүүлж байгаа нь батлагджээ.

анафилакси 3

Зураг 1. Дэлхийн Харшилын Холбооны Анафилаксийн оношилгооны шалгуур

Анафилаксийн янз бүрийн илрэлийг багтаасан оношилгооны 3 шалгуур бий. Эдгээр шалгуурын НЭГ нь л илэрхэд анафилакси мөн гэж үзнэ:

Шалгуур — Арьс, салстыг хамарсан өвчний цочмог тохиол (минутаас хэдэн цагийн хооронд) эсвэл (жнь: арьс нэлэнхий улаан болох, загатнаат тууралт гарах /itch-flush/, уруул – хэл – хүүхэн хэл хавдах /swollen lips-tongue-uvula/)  шинжүүд аль аль нь илрэхээс гадна доорх шинжүүдээс хамгийн багадаа 1 шинж байвал:

  • Амьсгал дарангуйлагдах (жнь: диспноэ, шуугисан амьсгал – бронхспазм, стридор, амьсгал гаргалтын дээд урсгал буурсан, гипоксеми).
  • Цусны даралт буурсан эсвэл түүнтэй холбоотой шинжүүд илрэх ба эрхтний үйл ажиллагааны дасан зохицлын төгсгөлийн шинжүүд илрэх (жнь: гипотони [коллапс] синкопи, дороо бие засах).

Анхаарах нь: Анафилаксийн дайрлагын 90% гаруй хувьд арьсны шинжүүд илрэнэ. Тийм учраас анафилаксийг оношилоход энэ шалгуур ихээхэн тустай билээ.

Шалгуур —  Өвчтөнд харшил төрүүлэгч нөлөөлсөн даруй (минутаас хэдэн цагийн хооронд) дараах шинжүүдээс 2 ба түүнээс дээш шинж илрэх:

  • Арьс – салстын эдийг хамарсан байх (жнь: арьс нэлэнхий улаан болох, загатнаат тууралт гарах /itch-flush/, уруул – хэл – хүүхэн хэл хавдах /swollen lips-tongue-uvula/).
  • Амьсгал дарангуйлагдах (жнь: диспноэ, шуугисан амьсгал – бронхспазм, стридор, амьсгал гаргалтын дээд урсгал буурсан, гипоксеми).
  • Цусны даралт буурсан эсвэл түүнтэй холбоотой шинжүүд илрэх ба эрхтний үйл ажиллагааны дасан зохицлын төгсгөлийн шинжүүд илрэх (жнь: гипотони [коллапс] синкопи, дороо бие засах).
  • Ходоод – гэдэсний хямрал тогтвортой илрэх (жнь:  хэвлийн чангарсан өвдөлт, бөөлжилт).

Анхаарах нь: Анафилаксийн дайрлагын үед арьсны шинжүүд илрэхгүй буюу тодорхойлогдохгүй байх нь 20% хүртэл ажиглагдана. Шалгуур 2 – т бусад эрхтэн системээс гардаг шинжүүдийг оруулсан ба өвчтөнд харшил төрүүлэгч бодисын үйлчлэл байхыг багтаасан.

Шалгуур 3  — Тодорхойгүй харшил төрүүлэгч бодисын нөлөөллийн улмаас цусны даралт буурах (минутаас хэдэн цагийн хооронд):

  • Насанд хүрэгчдэд артерийн систолийн даралт 90 мм.муб – аас бага эсвэл тухайн хүний ердийн даралтаас 30% – аас их хэмжээгээр буурсан бол
  • Балчир насныхан болон хүүхдүүдэд цусны даралт тухайн насны онцлогоос хамаарсан ердийн даралтаас буурсан байх эсвэл цусны систолийн даралт нь 30% – аас ихээр буурсан байх

Хүүхдүүдийн хувьд бага даралт гэдэг нь:

  • 1 сараас 1 насанд 70 mmHg – аас бага байх
  • 1 наснаас 10 насанд (70 mmHg + [2 x нас]) – аас бага байх
  • 11 наснаас 17 нас 90 mmHg – аас бага байх

Анхаарах нь: Шалгуур 3 – т харшилтай гэдэг нь мэдэгдээгүй ч тухайн өвчтөн ямар нэгэн харшил төрүүлэгч зүйлд өртсөн ба зөвхөн нэг эрхтнийг хамарсан өөрчлөлт гарсан байж болохыг харуулжээ.

Дээрх шалгуурын алинд ч тохирохгүй өвчтөн тохиолдох нь бий. Гэвч, уг өвчтөнд адреналин эмчилгээ хийх нь зайлбаргүй явдал юм. Ялангуяа, өмнө нь харшилын хариу урвал хүчтэй илэрч байсан өвчтөнд адреналин хийх нь бүр ч чухал.

Шинж тэмдэг ба хам шинж — Анафилакси нь янз бүрээр илэрч болох бөгөөд ойролцоогоор 40 хам шинж, шинж тэмдгээр илрэх боломжтой гэж үздэг.

Анафилаксийн үед түгээмэл тохиолдох хам шинжүүд:

  • Арьсны хам шинж, нийт тохиолдлын 90% гаруйд ажиглагдана. Үүнд: бие ерөнхийдөө улайх, загатнах, уруул – хэл – хүүхэн хэл хавдах, нүдний эргэн тойронд хавдах, нүдний салст хавагнах
  • Амьсгалын замын хам шинжүүд нийт тохиолдлын 70% – д ажиглагдана. Үүнд: хамраас шингэн нус гоожих, хамар битүүрэх, дууны өнгө сөөнгөтөх, хоолой сэрвэгнэх – зогисуулах, стритор, амьсгал түргэсэх, шуухитнах, ханиах.
  • Ходоод – гэдэсний замын хам шинж нийт тохиолдлын 45% – д илэрнэ. Үүнд: дотор муухайрах, бөөлжих, суулгах, хэвлийгээр чангарч өвдөх.
  • Зүрх – судасны хам шинж нийт тохиолдлын 45% – д илэрнэ. Үүнд: гипотони (коллапс), синкопи, дороо бие засах, толгой эргэх, зүрх дэлсэх /тахикарди/, даралт унах.

Анафилакси нь дасан зохицлын эндогенийн медиатруудын ялгаралтын (жнь: адреналин , ангиотензин II, эндотелин, бусад) улмаас хөнгөн хэлбэрээр тохиолдохоос гадна хэдхэн минуын дотор амьсгал, зүрх – судасны дутагдалд хүргэж үхэлд хүргэх аюултай. Өвчтөнд анафилаксийн урвал яагаад янз бүр илэрч байгаа нь бүрэн тодорхойлогдоогүй байна.

Анафилаксийн дайрлага хөнгөн эсвэл хүнд хэлбэрээр өрнөнө, эмчилгээнд үр дүн авна эсвэл авахгүй гэдгийг урьдчилан таамаглах боломжгүй.

Анафилаксийн улмаас нас барах нь амьсгалын дээд замын салстын хаван эсвэл гуурсан хоолойн бөглөрлийн улмаас амьсгалын дутагдалд орох зэргээс шалтгаалахаас гадна цөөн тохиолдолд зүрх – судасны коллапсаас шалтгаалсан байна.

2 үе шаттай анафилакси /Biphasic anaphylaxis/  — Эхний анафилаксийн дайрлагын дараа ямар нэгэн нөхцөлдүүлэгч хүчин зүйлийн нөлөөлөлгүй байхад дахин анафилакси болохыг хэлнэ. Бифаз анафилакси насанд хүрэгчдэд 23%, хүүхдүүдэд 11% хүртэл тохиолддог гэж тэмдэглэгдсэн байдаг. Эхний анафилаксийн дайрлагын шинжүүд намдсанаас хойш 8 – 10 цагийн дараа дахин анафилаксийн шинжүүд илэрдэг гэж үзсэн байдаг ч 72 цагийн дараа ч тохиолдож байсан нь бий.

Удаан үргэлжилсэн буюу сунжирсан анафилакси /Protracted anaphylaxis/  — гэдэг нь анафилаксийн урвал хэдэн цагаар, өдрөөр, зарим онцгой тохиолдолд бүр долоо хоногоор үргэлжилсэн байгааг хэлнэ.

Онош тавихад тохиолддог бэрхшээлүүд: — Анафилаксийг эмнэлзүйд оношилоход амаргүй. Бай эрхтнийг хамарсан өөрчлөлт янз бүрээр илрэх ба өвчтөн бүрт харшилын хариу урвал өөр өөр байна. Олон шалтгааны  улмаас анафилаксийг танихгүй буюу түүнийг мэдэхгүй өнгөрдөг:

  • Зарим эмч нар шок илрээгүй эсвэл даралт буураагүй л бол анафилакси биш гэсэн хатуу төсөөлөлтэй байдаг. Гэвч цусны даралтын өөрчлөлт анафилакси гэсэн онош тавихад шаардлагагүй гэдгийг Шалгуур – 1 – 2 – т тусгасан байгаа.
  • Адреналиныг тарисаны дараа цусны даралтыг хэмжсэнээр гипотензийг илрүүлэхгүй байж болохоос гадна бага насны хүүхдүүдийн даралт ер нь бага байдагтай холбоотой бага даралтыг үнэлэхгүй орхих.
  • Анафилаксийн үед гипокси, гипотензитэй холбоотой бие махбодод илэрч байгаа диспноэ, бачуурал /стридор/, шуугисан амьсгал, ухаан балартал, коллапс, ухаан алдах, дороо бие засах гэх мэт  эмнэлзүйн өөрчлөлтүүд өвөрмөц биш байх.
  • Онош тавихад хамгийн их ач холбогдолтой арьсны хам шинжүүд (арьс нэлэнхүй улайх, загатнах, улаан тууралт гарах, судасны хаван /ангиоэдеми/) нийт тохиолдлын 20% – д илрэхгүй байх. Хэрвээ өвчтөн гистамины эсрэг эмийн зүйл хэрэглэсэн бол арьсны хам шинжүүд илрэхгүй байж болно. Түүнчлэн өвчтнийг хувцсыг тайлж бүрэн үзэхгүй байх зэрэг нь арьсны өөрчлөлтийг алдаж тогтоох шалтгаан болно.
  • Эмнэлгийн хүнд ажилбаруудын үед анафилаксийг танихад хүндрэлтэй байдаг, жишээлбэл, гемодиализ, мэс засал, төрлөгийн үйл ажиллагааны дундуур гэх мэт. Түүнчлэн, өвчтөнд эрт илэрч буй шинжүүдийг хэлэх боломжгүй нөхцлүүд байж болно.
  • Өвчтөн илэрч буй шинжүүдээ харшилын хариу урвал гэж мэдэхгүй байх. Улмаар эмчид хандахгүй байсны улмаас өвчин бүртгэгдэхгүй орхигдож болно. Эсвэл давамгайлан илэрч буй шинжүүдэд өвчтөн хүчтэй хариу урвал илэрхийлж (бөөлжих, хэвлийгээр өвдөх) анафилаксийн бусад шинжүүдийг тодруулж асуухаас нааш хэлэхгүй байх тохиолдол гарч болно.
  • Мэдрэл – сэтгэцийн өөрчлөлттэй, физиологийн асуудалтай, архи уусан гэх мэт өвөрмөц суурь өөрчлөлттэй хүмүүст дээр дурдсан хүчин зүйлүүд илүү тохиолдоно.

Лабораторийн оношилгоо — Анафилаксийн эмнэлзүйн оношилгоог ийлдсийн нийт триптаза / plasma total tryptase /, ийлдсийн гистамин / plasma histamine/ зэргийн концентраци цусанд ихэссэн үзүүлэлтээр илүү батжуулж болно. Эдгээр нь шигүү мөхлөгт эс /mast cell/ болон базофиль эсээс харшилын хариу урвалын үед богино хугацаанд ялгарч эмнэлзүйд нөлөөлдөг медиаторууд юм.

Ийлдсийн триптаза – Ийлдсийн нийт триптазаг ихэнх лабораториудад үзэх боломжтой. Хэвийн хэмжээ нь 1 – 11,4 нг/мл байна. 6 сараас бага насны хүүхдүүдэд түүнийх хэмжээ бусад насныхнаас илүү өндөр байдаг. Анафилаксийн шинжүүд илрээд 15 минутаас 3 цагийн хугацаанд шинжилвэл зохимжтой.

  • Ийлдсийн нийт триптазаг хэдэн цагийн турш хэмжих нь түүний мэдрэг ба өвөрмөц чанарыг нэмэгдүүлэх боломжтой. Проспектив судалгаагаар, анафилакси бүхий 102 насанд хүрсэн өвчтний ийлдсийн триптазаг үечлэн хэмжиж үзжээ. Хариу урвалаас хойшхи 1 – 2 цагийн дараа ийлдсийн триптазагийн түвшин илэрхий өндөр (19.3 ± 15.4 mcg/L) байсан бол 4 – 6, 12 – 24 цагийн дараа хэвийн түвшинд (бүгд<11.4 mcg/L) хүрсэн байна. Гэвч, нийт тохиолдлын 37% – д триптазагийн түвшин нэмэгдээгүй байжээ.
  • Хэрвээ 24 цагийн дараа ч гэсэн триптаза өндөр тодорхойлогдсоор байвал системийн мастоцитоз буюу шигүү мөхлөгт эсийн идэвхийн хам шинж өвчнийг сэжиглэн цаашдын үнэлгээ хийх шаардлагатай.

Ийлдсийн гистамин – Ийлдсийн гистамин харшилын урвал эхэлснээс хойш 5 – 15 минутын дараа дээд хэмжээндээ хүрээд 60 минутын дараа суурь түвшиндээ эргэж буудаг. Энэ нь N – метилтрансфераза болон диамин оксидаза ферментийн бодисын солилцооны эрчимтэй холбоотой юм. Ийлдсийн гистамины хэмжээ ихэссэн байх нь анафилаксийн эмнэлзүйтэй шууд хамааралтай байдаг ба ийлдсийн триптазагаас илүү хэмжээгээр ихсэх хандлагатай.

  • Гистамин медиатрийг эмнэлгийн нөхцөлд үнэлэхэд ихээхэн ач холбогдолтой. Энэ үед эмнэлзүйн шинж илэрмэгц цусны сорьцыг богино хугацаанд авах боломжтой байдаг. Эмнэлзүйн практикт гистаминыг үзэх нь ховор. Учир нь түүний хэмжээ богино хугацаанд хэвийн байдалдаа эргэн очдог тул хугацааны хувьд тохирол бүрдэдгүй.
  • Гистаминыг ийлдэст биш сийвэнд хэмжих хэрэгтэй. /Histamine should be measured in plasma, not serum/ Учир нь базофиль эсийн мембран хэврэгшиж цус бүлэгнэлт нь гистамины чөлөөлөгдөлтийг нэмэгдүүлдэг. Гистаминыг хэмжихдээ цусны сорьцыг өвөрмөц аргаар цуглуулна. Өргөн диаметртэй зүүгээр цусыг авна, цусны сорьцыг үргэлж хүйтэн орчинд байлгана, түргэн центрифугдэнэ, эцэст нь сийвэнг хөлдөөнө.

Ирээдүйд хэрэглэгдэх лабораторийн шинжилгээ – Лабораторийн мэдрэг, өвөрмөц, хурдан оношилуурын хөгжил нь эмч нарт анафилаксийн шокийг эрт танихад туслах нь дамжиггүй бөгөөд ийм ч зорилготой байгаа.

  • Бета – триптаза буюу шигүү мөхлөгт эсийн идэвхжлийг нийт триптазагаас илүү илэрхийлж чадах маркерийг хэмжих нь орчин үед хөгжиж байгаа бөгөөд эмнэлзүйд хараахан өргөн хэрэглээгүй байна.
  • Шигүү мөхлөгт эсийн бусад маркеруудыг (ялтас – идэвхжүүлэгч хүчин зүйл, шигүү мөхлөгт эсийн карбоксипептидаза А3, химаза, базогранулин гэх мэт) судалсаар байна.

Ялган оношилгоо — Анафилаксийг ойролцоогоор 40 өөр төрлийн эмгэг байдлаас ялган оношилох шаардлагатай. Ялган оношилгооны түгээмэл тохиолдох өвчнүүд нь цочмог ерөнхийлсөн чонон хөрвөс, ангиоэдема, цочмог бачуурал буюу астма, синкопи, цочирдлын байдал (andanxiety/panic attacks) зэргийг дурдаж болох юм.


Эх сурвалж:

  • Uptodate.comAnaphylaxis: Rapid recognition and treatment” Literature review current through: Jan 2016. | This topic last updated: Feb 08, 2016.
  • Дэлхийн Харшилын Холбооны Анафилаксийн Үнэлгээ, Менежментийн удирдамж – “World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis”