Цусан суулга буюу шигеллоз

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Шигеллийн зүйлүүд дэлхийд өргөн тархсан бактерийн суулгалтын ялангуяа хөгжиж буй орнуудад нийтлэг шалтгаан болдог. Шигелла организмууд хүчиллэг орчинг тэсэх чадвараараа бусад организмаас муу боловч ходоодоор амьд дамжин гэдсэнд 10-100 организм ороход өвчин үүсгэх чадвартай [1]. Халдварын тун харьцангуй бага, хүнээс хүнд бохирдсон хоол, болон усаар шууд дамждаг.

Шигелла нь хөдөлгөөнгүй, декарбиксолат лизин, эсвэл аргинины гидролизоос, сахраас хий үүсгэдэггүйгээр E. Coliоос өөр, спор үүсгэдэггүй, грам сөрөг бактери юм. Зарим серотипүүд индол үүсгэдэг, бөгөөд натрийн ацетат хэрэглэхэд хааяа будагддаг. S.dysenteriae, S. flexneri, S.boydii, болон S. sonnei (серо-бүлгүүд тус тус A, B, C, болон D) нь серологийн онцлог болон биохимид суурьлан ялгаатай байдаг. E. coli K12, S. flexneri 2a, S. sonnei, S. dysenteriae тип 1, болон S. Boydii –ийн геномын дараалал дах генийн 93% нь хоорондоо тохирдог.

Үндсэн 3 геном шигеллийг баталдаг:

  • Эмгэгтөрүүлэхэд (ялангуяа инвазив чадвар) шаардлагатай ихэнх генийг агуулдаг 215 кб хоруу чанарт плазмид
  • Нийлэгжсэн эмгэг үүсгэгчийг сулруулахад шаардлагатай генийн дарааллын кодолж буй бүтээгдэхүүний (ж нь: лизин декарбоксилаз) гэмтээх болон байхгүй байх
  • dysenteriae хэв шинж 1 –д эс хүчтэй хордуулагч Шига токсин-ы кодлогддог ген илрэх.

Халдвар дамжилт


Байгууллагын дамжилт – АНУ-д өдөр өнжүүлэх төвүүд болон хүн ам ихээр төвлөрч амьдардаг газрууд тухайлбал хотын төв эсвэл орон сууцны байгууламжид шигеллоз нийтлэг тохиолддог [1]. Өдөр өнжүүлэх төвийн дэгдэлтийг хянахад бэрх байдаг. Өвчилсөн хүүхдийг өтгөнд шигелла өсгөвөр сөрөг болтол тусгаарлах өрөөнд байлгах ёстой. Зарим гэр бүлийн гишүүдэд халдвар дахин тархах нь 20%бөгөөд 1-4 насны хооронд хамгийн их давтамжтай тохиолддог.

Бохирлогдсон хоолоор дамжилт – Бохирлогдсон хоолоор тархах нь хамгийн их тодорхойлогддог. Хүйтэн саладнууд ялангуяа төмсний эсвэл хөндий гоймонгийн саладнууд шигеллийн тархалтын нийтлэг эх үүсвэр болсоор байна. Мөн өтгөнөөр бохирлогдсон тариа, нөгөө хэрэглэвэл шигеллоз үүсдэг.

Бэлгийн хавьтлаар (MSM) дамжих – Шигеллозын тархалт эрэгтэй хүнтэй бэлгийн хавьталд ордог эрэгтэйд (men who have sex with men (MSM)) халдвар дамжилт тохиолддог. MSM, HIV халдвар бүхий 76 өвчтөнтэй, 146 хүний хяналтын бүлэгтэй хүн амд суурилсан тохиолдол-хяналтын судалгаагаар шууд ам-анусын хавьтал шигеллозтой 7,5-8,2 odds ratio бүхий хамааралтай байсан.

Эмгэг жам


Өвчний эмнэлзүй илэртлээ хөгжихөд нилээн удаан хугацаа шаардлагатай байдаг. 100 S. flexneri организм эсвэл 200 S. dysenteriae 1 организм байхад өвчний эмнэлзүй 39%-д ажиглагддаг.

Бүдүүн гэдсэнд орох – Шигеллийн эмгэг жам нь салстын баганан эсүүдэд шигрэх ба эрчимтэй дархлааны хариу урвалыг өдөөж хучуур эсүүдийн болон дархлааны эсүүдийн үхэлд хүргэх бөгөөд бүдүүн гэдэсний шарх болон буглаа үүсгэдэг. Сүүн тэжээлтэнд халдварлан шигеллээр өдөөгдсөн макропиноцитозоор шигелла эс рүү орох, макропиноцитозоос гарах, цитоплазмд тархах болон эсийн мембраны хуруу маягийн цүлхийлтээр шууд эсээс зэргэлдээ эс рүү дамжих зэргээр тархан олширдог юм. Нарийн гэдсэнд шигелла халдварлавал ерөнхийдөө хязгаарлагдмал, бактереми болох нь ховор байдаг.

Бүдүүнд гэдэсний салстад шигелла бүдүүн гэдэсний хучуур эсүүд болон салстын лимфойд фолликул дах өвөрмөц хучуур эсүүд (М эс) дотор орох чадвартай. Ингэж М эсээр шигелла орсноор өвчний эмнэлзүй үүсэх болон шулуун гэдэсний биопсид ач холбогдолтой.

Цитоскелетийн дохио дамжилт – Шигеллийн уургууд эзэн эсийн цитоскелетийн дохио дамжуулах чадвартай бөгөөд бактериас шүүрлийн III хэлбэрийн аппаратаас ялгардаг. Эдгээр уургууд болон шүүрлийн аппаратууд хамтдаа ихээхэн хоруу чанартай плазмид дээр энкодлогддог. Эффектор уургууд болон шүүрлийн аппарат 37 градуст (биеийн хэвийн дулаан) экспреслэгддэг боловч 30 градуст буюу эзэн биеийн гадна экпресслэгдэггүй бөгөөд бүдүүн гэдэсний гадаргууд хүчилтөрөгчөөр өдөөгддөг. Тун удалгүй өдөөгдсөн фагоцитозоор залгигдаж фагоцитын цэврүүг бактери задалж эзэн эсийн цитозол руу ялгардаг.

Эзэн эсийн актины богино филаминтууд бактерийн биеийн уртаар өдөөгдөн шинээр зохион байгуулагдаж хэдэн микрон тайл үүсгэдэг. Энэхүү тайлаар эсийн мембран цүлхийж ба үүнийг даган бактери шилждэг. Энэхүү актинд суурилсан механизм Шигеллаар хүчлэгдсэн хэвийн эукариот эсийн үйлдэл юм.

Шигеллийн гадаргуун уураг IcsA (VirG) нь бактерийн актинд суурилсан шилжилтийн явцад зуучилдэг. Эсийн Toca-1  уургаар бактерийн гадаргууд N-WASP идэвхжисэний дараа  IcsA эсийн уураг болох neural Wiskott-Aldrich syndrome protein (N-WASP)-тай холбогддог. Идэвхжисэн N-WASP уураг Arp2/3 уургийг идэвхжүүлэн актины филаментын зохион байгуулалтыг зорилгот чиглэл рүү шинэчлэн зохион байгуулалтыг идэвхжүүлдэг.

(Үүнийг “Эмгэг жам” булангаас “Цагаан эсийн трансэндотел миграци” болон “Цагаан эс микробыг залгих” сэдвүүдээс дэлгэрүүлэн уншина уу)

Эсээс эс рүү тархах – Шигелла эзэн эсийг өдөөж гадаргуун мембранд нь цүлхийлт маягийн хошуу бий болгодог. Энэхүү хошуунд хэд хэдн бактери агуулагдах бөгөөд зэргэлдээх эсүүд рүү түрж бактерийг дамжуулдаг. Энэхүү цүлхийлтийн үүсэлтэнд эсийн актины полимержилтын уург болох формины багахан хэсэг оролцдог. Эдгээрийн дараа бактериар мембран задарч бактери шинэ эсийн цитоплзам руу чөлөөлөгддөг. Энэхүү эсээс эсрүү дамжих нь бактерийн тархах чадвар юм.

Зураг 1: Шигелла эсээс эс рүү халдварлалт

Зураг 1: Шигелла эсээс эс рүү халдварлалт

Цитоплзамд буй микро-организм эсийн фаголизосом төдийгүй бусад эзэн системийн хамгаалах элементүүдэд хорныхоо ачаар өртдөггүй.

Эукариот эсүүд цитозолийн эмгэг молекул болон ялангуяа бактерийн халдварыг аутофагаар задлах чадвартай. Гэвч шигеллийн уургууд шүүрлийн III хэлбэрийн аппаратаар эсийн цитоплазмд ялгарч аутофагийг дарангуйлдаг, мөн тэдгээр уургууд эсийн дотор шигелла амьдрах чадварыг нэмэгдүүлдэг.

Дархлааны хариу урвал – М эсийн халаас болон эд макрофаг, В болон Т лимфоцит, сэртэнт эсүүдээр баялаг. Шигелла макрофагт орж үрэвслийн өмнөх цитокинууд үүнд: интерлейкин 1 –ийн ялгарлыг (харин ил-6, болон TNF-альфа-г өдөөдөггүй), мөн апоптозийг өдөөх чадвартай. Цочмог шигелла суулгалттай өвчтөнд шулуун гэдэснээс биопси авч шинжлэхэд бараг бүх дээжинд нейтрофил болон сийвэнт эсийн хүчтэй цочмог үрэвслийн нэвчилт байдаг. Иммуногистохимийн судалгаагаар халдварлагдаагүй хяналттай харьцуулахад ил-1а, ил-1b, ил-1ra, ил-4, ил-6, ил-10, IFNg, TNF-alpha, TNF-бетта, болон TGF-бетта их хэмжээтэй байдаг. Шигеллийн инвазивд хариулах цочмог үрэвсэл нь өвчний явцыг болон зовиур ихээхэн оролцдог нь тодорхой юм.

Зураг 2: Шигелла -ийн халдварлалтын эмгэг жам

Зураг 2: Шигелла -ийн халдварлалтын эмгэг жам

Шигелла эзэн биеийн дархлааны эсүүдэд дамжиж буй дохиог таслах чадвартай чадвартай бактерийн уураг ялгаруулснаар төрөлхийн дархлааны хариу урвалыг өөрчилдөг. Эдгээр эффектор уургууд NFkB-ийн дохио өдөөлтийг янз бүрээр хориглодог, MAPK киназ эмгэг жамаар дохио дамжилтыг саатуулдаг, мөн дархлаа-модулатор уургуудын транскрипцийг саатуулдаг. Мөн Т эсийн миграци болон антиген өвөрмөц Т эсийн хариу урвалыг хөгжлийг шигелла дарангуйлдаг.

Шигеллийн эндемик зүйлүүд анхдагчаар хүүхдэд, харин эпидемик зүйлүүд бүх насны бүлэгт өвчин үүсгэдэг. Учир нь дархлаа хамгаалалт серотип-өвөрмөц байдаг. Серотип нь О-полисахарид бүрэлдэхүүнээр тодорхойлогддог бөгөөд олон зүйлд илэрдэг.

Эмнэлзүй


Ерөнхий илрэл – Шигелла нь ХБ доод замын халдварыг үүсгэдэг. Шигеллийн гастроэнтериттэй өвчтөнд өндөх халууралт, хэвлийн чангаралт, болон цусархаг, салсархаг суулгалт илэрдэг. Тохиодлуудад эмнэлзүйн илрэлийн байдал:

  • Халууралт : 30-40%
  • Хэвлийн өвдөлт : 70-93%
  • Салсархаг суулгалт : 70-85%
  • Цусархаг суулгалт : 35-55%
  • Усархаг суулгалт : 30-40%
  • Бөөлжилт : 35%

Нууц хугацаа нэгээс хэдэн өдрөөр хэлбэлздэг боловч дунджаар 3 өдөр байдаг. Өвчний хэв шинжит эхлэл нь халууралт, анорекси, болон бие сулрах зовиураас тогтдог. Суулгалт эхэндээ усархаг боловч дараагаар салст болон цус агуулсан байх боломжтой. Дүлүүлэх нь нийтлэг илэрдэг зовиур юм. Өтгөний гаралт ихэвчлэн хоногт 8-10 удаа боловч хоногт 100 хүртэл удаа тохиолдож болдог. Ач холбогдол бүхий шингэн алдалт (дунджаар ойролцоогоор 30 мл/кг өдөрт) ховор, энэ нь нарийн гэдэсний халдвараас (унгуулах, усархаг суулгалт, хэвлийн чангарал, дүүрлэт, жингийн алдалт) ялгаатай юм.

Хүндрэл


Шигеллийн халдварын үед хэд хэдэн гэдэсний болон гэдэсний бус хүндрэл тохиолддог үүнд:

Хүндрэл                                            Тархалт

Гэдэс

Проктит эсвэл шулуун гэдэсний урвалт

*
Хордлогот мегаколон

3.0 

Түгжрэл

2.5 

Бүдүүн гэдэсний цооролт

1.0 

Системийн

Бактереми

4.0

Дундаас хүнд гиповолеми

10-12.0 

Гипонатриеми

29.0 

Лейкемойд урвал

3.0 

Мэдрэлийн шинжүүд

12-45.0

Урвалж артрит эсвэл Reiter’s хам шинж

1.4

Цус задрал-уремийн хам шинж

<1.0

Оношилгоо


Давтамжийн байдал, бага эзэлхүүнтэй цусархаг өтгөн, хэвлийн чангарал, болон дүлүүлэлт ялангуяа халууралттай хамт байвал шигеллийг сэжиглэх хэрэгтэй. Дотор муухайралт болон бөөлжилт ихэнх өвчтөнд илэрдэггүй бөгөөд өтгөнд лейкоцит ерөнхийдөө байдаг.

Зовиур болон шинж тэмдгүүдийг салмонелла, кампилобактери, Иерсиниа, энтероинвазив Э.коли, эсвэл Клостридиум диффицил эсвэл халдварын бус бүдүүн гэдэсний үрэвсэлт өвчнүүдээс ялган оношилно.

Өтгөнөөс үүсгэгч өсгөвөрлөх – Халдварын оранизмыг тодорхойлын тулд өтгөнөөс өсгөвөр бэлдэх шаардлагатай. Цагаан эсийн тоо болон цусны улаан эсийг өтгөний сорьцонд шууд микроскопийн үзлэгээр илрүүлснээр Шигелла-ийг эрт оношлоход дөхөм болох боломжтой.

Зураг 3: Шигелла, өтгөнөөс сонгомол орчины өсгөвөр

Зураг 3: Шигелла, өтгөнөөс сонгомол орчины өсгөвөр

Мөн шулуун гэдэснээс арчдас авч өсгөвөр бэлдэхэд өтгөнөөс бэлдсэнээс өсгөвөр илүү сайн ургадаг.

Сорьцыг зөөвөрлөхөд буфержуулсэн глицерол салин нь сайн орчин болдог. Өтгөний саслттай хэсгээс дээж авах нь илүү ашигтай.

Илүү сүүлийн үеийн шинэ илүү мэдрэг лабораторын аргад тухайлбал Полимеразын гинжин урвал ордог.

Эмчилгээ

Хүүхдийн эмчилгээ


Дэмжих эмчилгээ – Шалтгаанаас үл хамааран цочмог гастроэнтериттэй хүүхдийн эмчилгээ нь алдагдсан шингэн болон электролитыг нөхөж хэвийнд барих багтана. Шингэнийг амаар уулгахыг илүүд үзэх ч венийн судсаар сэлбэх шаардлагатай байж болдог.

Амаар аль болох эрт хоол өгөх ялангуяа уураг өгөх нь хөгжиж буй орнуудад хүүхэд тэжээлийн дутагдалд орохоос сэргийлдэг. Мөн витамин А, цайр, болоогүй, боловсорсон ногоон гадил ижмс идүүлж тэжээлийн алдагдалтай хүүхдийн зовиурыг хурдан шийдвэрлэх боломжтой.

Гэдэсний гүрвэлзэх хөдөлгөөний эсрэг эмүүд (ж нь, парегорик, дифеноксилат, лоперамид) –ийг шигеллоз сэжиглэсэн хүүхдэд хэрэглэхээс зайлсхийх ёстой. Эдгээр эмүүд халууралт, суулгалт, болон организмын ялгаралтыг удаашруулдаг.

Антибиотик эмчилгээнд тэсвэр үүсэлт – Шигеллийн халдварыг сэжиглэсэн бол менежментийн чухал суурь бол антибиотик мэдрэг чанарыг үзэх тест юм.

Зураг 4: Антибиотик мэдрэг чанарын байдал, АНУ 2011

Зураг 4: Шигелла, Антибиотик мэдрэг чанарын байдал, АНУ 2011

Антибиотик эмчилгээ – <18 насны хүүхдэд шигеллозын эмчилгээний эхний эгнээний сонголт бол Азитромицин юм.

>18 өсвөр насны хүүхдэд шигеллозын эмчилгээнд хинолоны бүлэг (ципрофлозсацин эсвэл норфлоксацин) –ийг эхний эгнээнд сонгоно.

 

<18 насны хүүхдэд Шигеллийн антибиотик эмчилгээний зарчим
Антибиотик Зарчим Хоногийн дээд тун
Парентерал агентууд

Цефтриаксон

50 мг/кг венд эсвэл булчинд өдөрт нэгээр 5 өдөр

1,5 г/хоног

Ципрофлоксацин

20 мг/кг өдөрт тунг 2 хувааж 5 өдөр венд

800 мг/хоног

Амаар хэрэглэх агент

Ампициллин

100 мг/кг өдөрт тунг 2 хувааж 5 өдөр уух

4 г/хоног

Азитромицин

12 мг/кг амаар өдөрт 1 удаа6 мг/кг амаар өдөрт 1 удаа 2 дах өдрөөс 5 хоног

Эхний дөр 500 мг/хоногт

250 мг/хоногт 2дах өдрөөс 5 хоног

Цефиксим

8 мг/кг өдөрт тунг 1 эсвэл 2 хувааж 5 өдөр

400 мг/хоног

Цефтибутен

9 мг/кг амаар өдөрт нэг удаа 5 хоног уух

400 мг/хоног

Ципрофлоксацин

20 мг/кг өдөрт тунг 2 хувааж, 5 хоног уух

1 г/хоног

Налидаиксын хүчил

55 мг/кг өдөрт тунг 2 хувааж 5 хоног уух

4 мг/хоног

Норфлаксацин

10-15 мг/кг өдөрт тунг 2 хувааж 5 хоног уух

800 мг/хоног

Пивмециллинам

45-60 мг/кг өдөрт тунг 3-4 хувааж 5 хоног уух

900 мг/хоног

Котримоксазол (TMP-SMX)

10 мг/кг (TMP бүрдэлд суурилсан) өдөрт 2 хувааж 5 хоног уух

320 мг TMP/хоног

 

 

 Насанд хүрэгчдийн эмчилгээ


Дэмжих эмчилгээ – ХБЗ-аас шингэн алдалтыг шийдэхэд амаар шингэн нөхөх нь ихэнх тохиолдолд хангалттай байдаг. Гэдсэний гүрвэлзэх хөдөлгөөний эсрэг эм хэрэглэхээс зайлхийнэ.

Антибиотик эмичлгээ – Өтгөн эсвэл шулуун гэдэсний дээжид өсгөвөр бэлтгэхэд шигелла эерэг бол антибиотик эмчилгээг хийнэ.

Насанд хүрэгчдийн шигеллозын эмчилгээ (амаар уух)

Антибиотик

Тун

Үргэлжлэх хугацаа

Левофлоксацин

500 мг өдөрт нэг удаа 

3 өдөр

 

Ципрофлоксацин

500 мг өдөрт 2 удаа эсвэл750 мг өдөрт нэг удаа

3 өдөр

 

Азитромицин

500 мг өдөрт нэг удаа

3 өдөр

Ко-тримоксазол

160/800 мг (2 дахинхүчжүүлсэн) өдөрт 2 удаа

5 өдөр

 

Цефтриаксон 1-2 г венийн судсаар өдөрт нэг удаа 5 өдөр

 


Эх сурвалж:


  • UPTODATE : “Clinical manifestations and diagnosis of Shigella infection” 2014
  • UPTODATE : “Treatment and prevention of Shigella infections in children” 2014
  • UPTODATE : “Treatment and prevention of Shigella infection in adults” 2014
  • UPTODATE : “Epidemiology, microbiology, and pathogenesis of Shigella infection” 2014
  • Qiagen.com : “Shigella Invasion”