Гар – хөл – амны өвчин ба Герпангина

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Гар хөл болон амны өвчин (ГХА-ы өвчин) нь амны энантем болон  толбо, толбот-гүвдрүү эсвэл цэврүүнцэрт тууралт гар, хөл болон амаар (бусад хэсэгт гарах боломжтой) гардаг онцлогтой эмнэлзүйн хам шинж юм  [1]. Хамгийн анх коксакиевирусээр үүсгэгдсэн тохиолдол Торонто, Канадад 1957 онд зуны тархалтаар тодорхойлогдсон [3]. Коксакиевирус В серотип нийтлэг тохиолддог ч бусад 15 хүртэлх энтеровирусын серотип ГХА-ы өвчний шалтгаан болдог.

Герпангина нь өвдөлттэй гүвдрүүт-цэврүүнцэрт-шархт амны энантем болон халууралтаар онцлог хөнгөн эмнэлзүйтэй хам шинж юм [4]. Үүнийг ГХА-ы өвчин болон анхдагч герпесийн гингивостоматитаас ялган оношлох хэрэгтэй [5]. Герпангина 1920 онд тодорхойлогдсон боловч 1951 хүртэл вириусын этиологи нь тогтоогдоогүй байсан [4, 6, 7]. 22 энтеровирусын серотип герпангина-ын шалтгаан болдог ч Коксакиевирус А серотип ихэнх шалтгаан нь болдог.

Микробиологи


Олон төрлийн серотип ГХА-ы өвчин болон Герпангина-ын шалтгаан болдог (хүснэгт 1). Эдгээр серотипээс Энтеровирус бүлгийн Энтеровирус А зүйл ихэнх шалтгаан болдог.

Хүснэгт 1: ГХА-ы өвчин болон Герангина микробиологи

Хүснэгт 1: ГХА-ы өвчин болон Герангина микробиологи

Коксакиевирус А16 болон энтеровирус А71 серотипүүд ГХА-ы өвчний тохиолдлын ихэнх шалтгаан болдог. Ази-номхон далайн бүсэд энтеровирус А71 серотипын тархалт хэдэн зуун хүнийг хамарч тохиолддог [8, 9]. 2008 оноос хойш Дэлхий дахинд Коксакиевирус А16-аар үүсгэгдсэн ГХА-ы өвчний тохиолдол нэмэгдсээр байна.

Коксакиевирусын үндсэн серотипүүд коксакиевирус А1-6, 8, 10, болон 22 шалтгаант герпангинатай хамааралтай байдаг [18-20]. Ази-Номхон далайн бүсэд энтеровирус 71 болон коксакиевирус А16 серотипүүдийн тархалт их байдаг бөгөөд герпангина-ын нийтлэг шалтгаан болдог [21, 22].

Эмгэг жам


Хоол холовсруулах зам  эсвэл амьсгалын дээд замаар халдварлагдсан зүйлсээр (өтгөнөөр бохирдлогдсон материал ХБЗ-д орсноор, эсвэл зарим серотип амьсгалын замаар) вирус хүний биед нэвтэрсний дараа энтеровирусын халдвар илэрдэг [23]. Вирус халдварласны дараа 6 долоо эсвэл хэдэн сар болсноор илрэх боломжтой.

Ам-залгиураас зайлуулагдах хугацаа ерөнхийдөө 4 долоо хоногоос бага байдаг. Энэ хугацаа уртасч сунжрах болон тогтвортой энтеровирусын орчинд байх нь халдвар дамжих таатай байдлыг бий болгодог.

Энтеровирус вирус биед нэвтэрч нарийн гэдэсний доод хэсэг, багахан хэсэг нь залгиурын салстын доорх лимфойд эдэд репликаци нь явагддаг. Репликаци болсон даруй тухайн бүсийн тунгалгийн зангилаануудад тархаж дахин репликаци явагдана. Үүний үр дүнд биеийн бүх хэсэгт вирус тархах буюу “багахан виреми” болсны дүнд торлог эндотелийн эдүүд болон олон эрхтэн (ж нь, төв мэдрэлийн тогтолцоо, элэг, дэлүү, арьс) халдварт өртдөг. Цаашид тархсан хэсгүүдэд репликаци нь явагдаж “ихээхэн виреми” бий болох бөгөөд энэ нь эзэн бие хэв шинж-өвөрмөц эсрэгбие үүсгэтэл үргэлжилнэ.  Эрхтнүүдийн эдэд вирусын репликаци явагдсанаар халдварлагдсан эсийн үхэл явагддаг тул үрэвсэл болон үхжил хамт байдаг.

ГХА-ы өвчний цэврүүнцрийн биопсид нейтрофил, моноцит, лимфоцит, болон фибрин шингэн дотор сул чөлөөтэй, хуримтлагдсан харагддаг [2]. Торлог үетэй ихээхэн акантолиз дермийн дээр нейтрофилийн лейкоцит болон моноцит, лимфоцитын судасны ойролцоох хуримтлалтай эпидерм харагддаг. Цэврүүний хэсэг эсвэл биопсийн гэрлийн микроскопид бөөм агуулсан биенцэр болон олон бөөмт гиант эс байдаггүй нь энгийн герпес вирус болон варицелла зостер вирусээс ГХА-ы өвчнийг ялгахад тусалдаг [2, 24-26].

Эпидемиологи


ГХА-ы өвчин болон Герпангина-ын ихэнх тохиолдол дэлхийд өргөн тархсан. Цэцэрлэг, сургууль, зуны амралт, эмнэлгийн байгууллага, нийтийн газрууд, томоохон географи талбай болон бүхэл бүтэн хотод ч тархалт тэмдэглэгддэг [27, 28]. Гэр бүл дотор ГХА-ы өвчин болон Герпангина хамт тархсан байх нь ч тохиолддог. Хүүхэд болон нярайд ялангуяа 5-7 нас түүнээс бага насны хүүхдүүдэд ихэнх тохиолдол бүртгэгддэг [13, 20, 27, 29-35]. Гэхдээ үе үеийн болон эндемик голдуу өсвөр насны, хүүхэд болон насанд хүрэгч бүгдэд тохиолддог нь тэмдэглэгддэг [2, 3, 24, 27, 30, 34, 36-41].

ГХА-ы өвчин болон герпангина үргэлж зун болон намар эрт үед давамгай тохиолддог нь энтеровирусээр үүсгэгддэг бусад эмнэлзүйн хам шинжүүдтэй ижил байдаг. Гэхдээ ГХА-ы өвчний үе үеийн болон эпидемик тархалт өвлийн улиралд тохиолддог [33, 42-45]. Мөн ГХА-ы өвчин борооны улиралд тохиолддог гэж тэмдэглэгджээ [13].

Дамжилт

ГХА-ы өвчинг үүсгэгч вирус нь энгийн өтгөн-мөр амны зарчмаар хүнээс хүнд дамждаг.  Гэхдээ ам болон амьсгалын шүүрэлтэй болон ГХА-ы өвчний цэврүүний шингэнтэй хүрэлцсэн тохиолдолд дамждаг [3, 11, 23].

Далд хугацаа

ГХА-ы өвчний хэв шинжит далд хугацаа 3-5 өдөр байдаг боловч 2 өдрөөс богино эсвэл 7 өдрөөс урт ч байж болдог [1, 3, 26, 42, 46, 47].

Гиперангина-ын нууц хугацаа дунджаар 3-5 хоног [7], 1-10 хоног хэлбэлзэж болдог [6, 7, 27, 28].

Эмнэлзүйн илрэл

Гар, хөл болон амны өвчин


Илрэл – нь ам эсвэл хоолойн өвдөлт (хэлд орсон хүүхэд) эсвэл идэх дургүй (хэлд ороогүй хүүхэд) гэсэн зовиуртай байдаг. Хэрвээ халууралт илэрсэн бол 38,30C (1010 F)-аас бага байдаг. Дээрх зовиурууд бүх тохиолдол дээр тэр бүр илрээд байдаггүй. Халууралт, сэтгэл тавгүйтэл, хэвлийн өвдөлт, бөөлжилт, болон суулгалт зэрэг шинжүүд хамт эсвэл аль нь ч илэрч болдог [42, 49].

Үзлэгт – амны энантем (зураг 1А-B) болон экзантем (зураг 2) илэрнэ. Гэхдээ аль нэг нь дангаараа ч байх боломжтой [25, 37, 50, 51].

Зураг 1: ГХА-ы өвчний үеийн хэлэн дээрх тууралт

Зураг 1А: ГХА-ы өвчний үеийн хэлэн дээрх тууралт

Зураг 2В: ГХА-ы өвчний үеийн завьжин дээрх тууралт

Зураг 1В: ГХА-ы өвчний үеийн завьжин дээрх тууралт

Зураг 2: ГХА-ы өвчний үеийн хөлөн дээрх тууралт

Зураг 2: ГХА-ы өвчний үеийн хөлөн дээрх тууралт

Амны энантем – ГХА-ы өвчний үеийн амны гэмтэл залгиурын урд хөвчнөөс урагш, хэл болон завьжны салстад маш нийтлэг байдаг (зураг 1А, 1В) бол завьж-уруулын нугалаанд болон хатуу, зөөлөн тагнайнд байх нь нийтлэг бус, харин хүүхэн хэл, уруул болон гүйлсэн булчирхайд байх хь ховор тохиолддог.

Энантем нь улайралтат нимгэн хүрээгээр хүрээлэгдсэн цэврүүнцэрт үйл явцтай улайралтат толбоор эхэлдэг (зураг 1В) [1-3, 24, 25, 48, 49, 51]. Цэврүүнцрийн диаметр 1-5 мм (0,04-0,20 инч) –т хэлбэлздэг боловч түүнээс том байж болно. Цэврүүнцэр хурдан урагдаж улаан хүрээтэй болон боровтор-шар (greyish-yellow) өнгөц шарх үүсгэдэг (зураг 1А). Шархны диаметр нь 1-10 мм (0,04-0,40 инч) хэлбэлздэг боловч 20 мм диаметртай (80 инч) шарх тэмдэглэгдсэн [3, 24].

Экзантем – ГХА-ы өвчинтэй холбоотой экзантем толбо, толбот-гүвдрүү, эсвэл цэврүүнцэр байх боломжтой (зураг 2) [1, 3, 25, 48, 49, 51-53]. Эдгээр 3 гэмтэл бүгд нэг өвчтөнд тохиолдох боломжтой [51]. Цэврүүнцэр нь толбо эсвэл толбот-гүвдрүүнээс бий болдог [3, 31]. Цэврүүнцийн диаметр нь 1-10 мм-т хэлбэлздэг.  Цэвэрхэн эсвэл булингартай шингэн агуулсан нимгэн ханатай цэврүүнцэр нь улайралтат нимгэн (1 мм) хүрээтэй байдаг.

Арьсны гэмтэл (экзантем) нь загатнаагүй, зовиургүй [1, 3]. Хэв шинжит хэлбэр нь 3-4 өдөрт шимэгддэг [1, 3].

Экзантемийн хэв шинж нь гар (хурууны ар тал, хуруу хооронд, алга), хөл (тавхайн ар тал, гадна зааг, тавхай, өсгий), өгзөг, гуя (гуяны дотор дээд хэсэг), болон бугалгыг хамардаг [1, 3, 24, 31, 48, 49]. Ховор тохиолдолд их бие болон нүүрээр цэврүү гарч болдог. Өгзгөнд гарвал цэврүүнээс илүү толбот-гүвдрүү нийтлэг байдаг [49, 51]. Эдгээр нь мөн бага насны хүүхдэд бусад насныхнаас илүү давтамжтай тохиолддог [1, 49, 51, 52].

Энтеровирус А71-ээр үүсгэгдсэн ГХА-ы өвчин – Хүнд явцтай, төв мэдрэлийн тогтолцоо (ромбэнцефалопати, цочмог сул саа, асептик менингит), уушигны хаван болон цусархагшил, болон зүрхний дутагдлаар хүндэрдэг [21, 32, 33, 54-59].

Коксакиевирус А6-р үүсгэгдсэн ГХА-ы өвчин – 2008 оноос хойш коксакиевирус А6 генотип нь ГХА-ы хэв шинжит хэлбэрээс илүү хүнд явцтай холбоотой байдаг (зураг 3) [11, 14, 60-63]. Хэв шинжит бус ГХА-ы өвчинг үүсгэдэг. Эмнэлзүйд:

  • Өндөр халууралт
  • Өргөн тархалт – мөчид, нүүр, уруул болон ам орчмын талбай, өгзөг, цавь, болон хярзанг хамардаг, арьсны гэмтэл идэвхитэй эсвэл идэвхигүй экземийн (экзема коксакиум) талбайд их байдаг.
  • Арьсыг илүү өргөн хүрээтэй хамардаг – цэврүүнцэрт-цэврүүт гэмтэл, цэврүү, шархлаа, шарх, болон тав үүсдэг.
  • Удаан хугацаанд (дунджаар 12 өдөр үргэлжилдэг)
  • ГХА-ы өвчний дараах 1-3 долоо хоногт алга болон тавхай хайрсгүйждэг (desquamation)
  • Хумсны дистрофи (ж нь, хөндлөн судал (Beau line), хумс унах (онихомадез)) ГХА-ы өвчний дараа 1-2 сард бий болдог.
Зураг 3: Коксакиевирус А6 -р үүсгэгдсэн эмгэг

Зураг 3: Коксакиевирус А6 -р үүсгэгдсэн эмгэг

Герпангина


Илрэл – Гипернгина-ын дайралт өндөр халууралт (38,90С -400С )-тай хэлбэр байдаг [4-7, 28, 34, 35]. Халууралт 40,60С хүрэх нь ховор тохиолддог [6]. Нярай болон бага насны ярьж чадахгүй хүүхдэд анорекси, бөөлжилт, болон тавгүйтэл гэсэн шинжүүд хамт эсвэл дангаараа нийтлэг илэрдэг. Ахимаг хүүхдүүдэд толгой өвдөх, хоолой идээлэх, дисфаги, хэвлийн өвдөлт бас илэрч болдог. Залуу насанд хүрэгчдийн дундах тархалтаар эмнэлэгт хэвтэхэд хүргэдэг дараах шинжүүдэд халууралт (96%), хоолой идээлэлт (96%), толгой өвдөлт (72%), өвдөлт болон хүзүүний хөшинг (72%), өвдөлт болон нурууны хөшинг (65%), дотор муухайралт (50%), анорекси (46%), болон хэвлийн колик (46%) багтдаг [41].

Үзлэгт – Хоолойн гипереми болон шар/саарал-цагаан гүвдрүүт цэврүүт гэмтэл байдаг. Энэхүү тууралт ихэнхдээ хөөмийн урд хөвч, зөөлөн тагнай, гүйлсэн булчирхай болон хүүхэн хэлийг илүүтэй хамардаг. Маш цөөн тохиолдолд хатуу тагнай, хэл, эсвэл завьжны салстад ажиглагдах боломжтой. Гэмтлийн хэмжээ янз бүр боловч 10 мм-ээс бага байдаг [6, 7, 27, 34, 35, 41].

Тууралт нь эхлээд гүвдрүү гарч 24 цагийн дотор цэврүүнцэр болдог [6]. Цэврүүнцэр нь үргэлж дунджаар 1-2 мм диаметртэй, эргэн тойрон улаан хүрээтэй байдаг. Цэврүүнцэр ойролцоогоор 24 цагийн дотор урагдсаны дараа 3-4 мм диаметртэй, тод улаан хүрээтэй, гүн биш, шар/саарал шарх үүсдэг [27, 28, 34].

Хүүхдэд, бодит үзлэгт бусад бодит үзлэг хэрэггүй. Харин насанд хүрэгчдэд нэмэлт үзлэг ач холбогдолтой байх боломжтой [41]. Залуу насны насаныд хүрэгчид гиперангинын улмаас эмнэлэгт хэвтэхэд хүргэдэг эмнэлзүйн шинжүүдэд хүзүүний хөшинг (57%), Кернигийн шинж эерэг байх (80%), болон хүзүүний аденит (49%) байдаг.

Хүндрэл

ГХА-ы өвчний үед үүсэх боломжтой хүндрэлд [21, 30, 39, 55-57, 64, 65]:

  • Эмнэлэгт парентерал шингэн эмчилгээ болон шингэн сэлбэлтийн улмаас амаар хоол, ундны хэрэглээ буурснаас гэрэх хүндрэл
  • Ромбэнцефалит (тархины баганын энцефалит)
  • Цочмог сул саа
  • Асептик менингит
  • Миокардит
  • Ураг зулбах (ховор)
  • Конюнктивын шарх

Бусад энтеровирусээс илүүтэй энтеровирус А71-ээр үүсгэгдсэн ГХА-ы өвчний үед хүндрэл гарах нь илүү нийтлэг [21, 32, 33, 54-58].

Герпангина нь маш хөнгөн эмгэг юм. Хүндрэл ховор бөгөөд бараг зөвхөн энтеровирус А71-ээр үүсгэгдсэн үед  л хүндрэл гардаг [21]. Боломжтой хүндрэлд:

  • Ромбэнцефалит
  • Цочмог сул саа
  • Асептик менингит

Оношилгоо


ГХА-ы өвчнийг экзантем (зураг 2) болон амны энантемын байрлал болон хэв шинжит байдалд нь суурилан эмнэлзүйгээр оношилдог. ГХА-ы өвчнийг зөвхөн энантем болон экзантемын байдлаар оношилоход илүү хэцүү байж болно [25, 51].

Герпангинын оншилгоог бас амны энантемийн байрлал болон хэв шинжит байдалд болон өндөр халууралттай холбоотой байдалд суурилан эмнэлзүйгаар оношилно.

Хүндрэлгүй тохоилдолд вирусын серологийн шинжилгээ бараг шаардлагагүй байдаг боловч зарим тохиолдолд авах арга хэмжээг тодруулах зорилгоор ж нь, ГХА-ы өвчний хэв шинжит бус хэлбэр болон герпетик экзема хооронд нь ялган оношлох болон хүндрэл өгсөн тохиолдолд вирусын серологи үзэх шаардлагатай.

Залгиур, өтгөн болон цэврүүний шингэнээс өсгөвөр эсвэл нуклейн хүчил ПГУ-аар илрүүлж этиологийн мэдээлэл авах шаардлагатай.

Менежмент


Энтеровирусын эмчилгээнд өвөрмөц бус вирусын эсрэг эмчилгээ авна. Үндсэн менежмент бол дэмжих юм. Хүндрэлтэй хүүхдийг эмнэлэгт хэвтүүлнэ.

Эмнэлэгт хэвтүүлэх заалт

  • Хангалттай шингэн хэрэглэх чадваргүй
  • Мэдрэл эсвэл зүрх судасны хүндрэл үүссэн:
    • Энцефалит
    • Менингит
    • Сул саа
    • Миокардит
  • Герпетик экземээс коксакиевирусын экземийг ялгаж чадахгүй байгаа тохиолдол (зөвхөн ГХА-ы өвчний үед)

Дэмжих эмчилгээ – ГХА-ы өвчин болон Герпангина аль алины үед халууралт болон өвдөлт богино байдаг. Өвдөлт болон зовиурт – ибупрофен, эсвэл ацетаминофен, хүнд тохиолдолд амраар опойд өгч болно. Амны гэмтэлд болон ГХА-ы улмаас юм идэж уухад өвдөлттэй хүүхдэд  амаар хэсэг газрын эмчилгээ болох лидокайн агуулсан эмчилгээ эсвэл хэсэг газрын бусад (дифенгидрамин, каолин пектин) хэрэглэхийг сайшаадаггүй. Учир нь эмнэлзүйн туршилт судалгаагаар ач тустай нь нотлогдож чадаагүй [68].

Хүүхэд шингэн хангалттай ууж шингэний тэнцвэрээ хангах чадваргүй бол эмнэлэгт хэвтүүлж парентерал шингэн сэлбэлт эмчилгээ хийнэ.

Ялган оношилгоо


ГХА-ы өвчин болон Герпангины ялган оношилгоонд амны гэмтэл үүсгэдэг бусад эмгэгүүд багтана Үүнд:

  • Шүлхийн шарх (Aphthous ulcer) – Шүлхийн шарх нь өвдөлттэй, саарал суурин дээр гүн биш шарх байдаг (зураг 4). Өвчтөнд арьсны гэмтэл байдаггүй.
Зураг 4: Шүлхий өвчний үеийн амны шарх

Зураг 4: Шүлхий өвчний үеийн амны шарх

  • Энгийн герпесийн анхдагч гингивостоматит – Энгийн герпес вирус хэв шинж-1-ийн анхдагч халдварын үед тохиолддог. Урьдал шинжүүд: халууралт, анорекси, хямрал, бие сулрах, болон толгой өвдөлт ам гэмтэхээс өмнө илэрдэг. Цэврүү бөөгнөрсөн, буйл хавагнасан болон улайралттай тогтоц эхлээд бий болдог. Буйл амархан гэмтэж цусархагшина (зураг 5). Цэврүү урагдаж өвдөлттэй шарх үүсгэж энэ нь тавшина. Завьжны салст, хэл, буйл, хатуу тагнай, залгиур, уруул болон ам орчмын арьс хамрагдах нь хийтлэг (зураг 5).
Зураг 5: Герпесийн стоматит

Зураг 5: Герпесийн стоматит

ГХА-ы өвчний гүвдрүүт-цэврүүнцэр тууралтаас ялгах эмгэгүүдэд:

  • Гүвдрүүт уртикариа – Гүвдрүү, загатнаат тууралт гарна. Өгзөг, периниум, бэлэг эрхтэн, анусны орчмоор болон суганд гарна.
  • Салхин цэцэг – Герпесийн бүлийн ДНХ агуулсан вирусээр үүсгэгддэг. Тууралт нь хэд хэдэн өдөр ажигладах бөгөөд загатнаатай. Толбо-гүвдрүү-цэврүүнцэр-тав гэсэн дарааллаар үүсч хөгжинө.

Мөн айд урвал (Id reaction), хавьтлын дерматит, Их олон хэлбэрт улайралт, герпетик экзема зэргээс ялган оношлох шаардлагатай.

 


Эх сурвалж:


Хамгийн сүүлд шинэчлэн найруулсан огноо: 2015 он