Элэгний эсийн карциномагийн (HCC) оношилгоо, эмчилгээнд мөрдөгдөж буй зөвлөмжүүд

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Элэгний эсийн карцинома (HCC – ЭЭХ) нь дэлхий дахинд хавдрын шалтгаант насбаралтын 3-р байрт, хамгийн нийтлэг тохиолдож буй хавдруудын 5-р байранд ордог хорт хавдар юм. Анх Зүүн өмнөд Ази, Африкт зөвхөн тохиолддог хавдрын өвөрмөц төрөл байсан ч өнөө үед Ероп, Нэгдсэн Улс гэх мэт бусад бүсүүдэд маш хурдацтай тархаж оношилгоо, эмчилгээний хувь дэлхий дахины анхаарлыг ихээр татах болсноор Америкын Элэгний Өвчлөлийн Судалгааны Холбоо (AASLD), Европын Элэгний Судалгааны Холбоо, Европын Элэгний эмчилгээ, судалгааны Байгууллагаас (EASL-EORTC)  элэгний хавдрын клиник практикын зөвлөмжийг гаргасан. Харин Японд элэгний хавдрын нотолгоонд суурилсан клиник практикын зөвлөмжийн анхны хэвлэл 2005 онд гарч түүнээс хойш 2009, 2013 (3дах хэвлэл) онуудад тус бүр дараагийн хэвлэлүүдийг гаргаад байна. Мөн нотолгоонд суурилсан эмчилгээний зөвлөмжийн хэвлэл бүрээ нийтлэснээс 1-2 жилийн дараа шинэчлэн найруулсан (updated) гарын авлагыг Японы Элэгний Нийгэмлэгээс нийтлэдэг. Үүний анхны хэвлэл нь 2007 онд, цаашид 2010, 2015 онд (3дах хэвлэл) тус бүр нийтлэгдсэн.

Энэхүү нийтлэлд дээр дурьдсан Европ, Америк, Японы клиник практикын зөвлөмжийн ялгааг хэлэлцүүлэх ба ялангуяа эдгээр зөвлөмжийн тандалт, оношилгооны алгоритм, эмчилгээний алгоритмыг эн тэргүүнд тусгаж алгоритм бүрийн бүрэлдэхүүнийг дэлгэрэнгүй тайлбарлах болно.

Тандалт ба Оношилгооны алгоритм

AASLD –н оношилгооны алгоритм (зураг 1) ба EASL-EORTC-н оношилгооны алгоритм (зураг 2)  хоорондоо үндсэндээ төстэй; Японы оношилгоо ба тандалтын алгоритмуудаас ялгаатай нь тухайлбал альфа-фетопротейн гэх мэт хавдрын маркер ашигладагүй, зөвхөн хэт авиан шинжилгээг зөвлөдөг. Гол нь AASLD, EASL-EORTC –н тандалт, оношилгооны алгоритм нь зөвхөн циррозтой өвчтөнүүдэд санал болгож, тандалтнд хэт авиан шинжилгээг 6 сар тутамд хийлгэдэг. Хэрвээ ≤1 см зангилаа илэрвэл хэт авиан шинжилгээг 3 сар тутамд хийлгэдэг, харин dynamic computed tomography (CT) эсвэл magnetic resonance imaging (MRI) шинжилгээг 1см-ээс томгүй зангилааны үед зөвлөдөгүй харин артерийн тодрол, венийн фазад угаагдах шинж илэрвэл зөвлөж, HCC-н инвазив бус оношилгоо хийж болно. CT эсвэл MRI хийх боломжгүй бол дүрс оношилгоонд бусад динамик шинжилгээнүүдийг ажиглаж HCC-г оношилж болно. Элэгний биопсийг зөвхөн эдгээр дүр оношилгооны шинж ажиглагдахгүй байгаа үед зөвлөдөг.

ААSLD-ээс гаргасан Элэгний эсийн зарциномагийн тандалт, оношилгооны зөвлөмж

EASL-EORTC-н зөвлөмжийн алгоритм нь AASLD-ээс зарим багахан зүйлээрээ ялгаатай. ≤1 см хавдар илэрсэн үед СТ, MRI шинжилгээг аль аль нь хийдэггүй ч AASLD –д хэт авиан шинжилгээг 3 сар тутамд хийлгэдэг байхад EASL –н алгоритмаар 4 сар тутамд хэт авиан шинжилгээ хийлгэхийг зөвлөдөг. Мөн EASL алгоритмэд 1-2 см зангилаа, >2 см зангилааны оношилгооны алгоритм ялгаатай авч үзсэн ч энэхүү ялгааны зарчим нь утгагүй бөгөөд EASL-н алгоритм нь AASLD-н алгоритмтай ижил тал ихтэй.

Тухайлбал 1-2 см, >2 см зангилаа гэж ялгах нь үнэндээ шаардлагагүй. Ялангуяа EASL-н зөвлөмжид 1-2 см зангилааг оношлоход CT, MRI аль алиныг нь хийж ажиглах ёстой бол >2 см зангилааг оношолоход элэгний эсийн хавдрын онцлог шинж илрэх ганц динамик шинжилгээ хийхэд шаардлагатай гэж үздэг. Үүний санаа нь ганц шинжилгээ адв нэг зангилааны хэмжээнд хангалттай тул 2 салгаж хэмжээг тогтоох шаардлагагүй юм.

EASL, AASLD-н алгоритм аль аль нь циррозтой өвчтөнд зөвлөдөг: эдгээр зөвлөмжүүд хоёулаа хэт авиа шинжилгээг зөвлөдөг ч хавдрын маркер зөвлөдөггүй.

EASL-EORTC-ээс гаргасан ЭЭХ-н тандалт, оношилгооны зөвлөмж

Элэгний эсийн хавдарт зориулсан Японы нотолгоонд суурилсан клиник практикын зөвлөмжинд (зураг 3) хэт өндөр эрсдэлтэй бүлэг (гепатит В эсвэл С цирроз), өндөр эрсдэлтэй бүлэг ( элэгний архаг гепатит В, элэгний архаг гепатит С, эсвэл вирусын бус циррозтой өвчтөнүүд) гэж хуваан, хэт өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүд 3-4 сар тутамд хавдрын 3 маркер үзүүлэхийн ([AFP, витамин К-н хоосролоор өдөөгдсөн уураг – proteins induced by vitamin K absence (PIVKA-II), ба AFP-L3]) хамт 3-4 сар тутамд хэт авиан шинжилгээ зөвлөдөг. Мөн 6-12 сар тутамд илрүүлэг аргаар СТ, MRI-н шинжилгээ зөвлөдөг. Өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүд 6 сар тутамд хэт авиан шинжилгээ хийлгэж, 6 сар тутамд хавдрын 3 маркер хэмжүүлнэ.

Европ, Америкаас Японы оношилгооны алгоритмын ялгаа гэвэл зангилаа нь эрт тодосогогчинд тодорч, хожуу угаагдахгүй байгаа ≥1 см зангилааны үед ганодилиум-этоксибензил-диэтиленетриамин пентаацетийн хүчил-р тодруулсан MRI (EOB-MRI), тодосгогч- нэмсэн эхо (CEUS), эсвэл СТ ангиографи-г заавал хийх дүрс оношилгооны шинжилгээ (optional imaging test) гэж авах бөгөөд хэрвээ онош батлагдахгүй бол элэгний хавдрын биопси зөвлөдөг. Японы алгоритм инвазив бус илүү нарийн хандлагыг агуулдаг. Хэрвээ эрт тодролгүй, хавдрын диаметер >1,5 см бол заавал хийх дүрс оношилгооны шинжилгээнүүдийг хийлгэнэ; гэхдээ ≤1,5 см бол 3 сар тутамд хянаж, хавдар томрох эсвэл хавдрын маркерын түвшин нэмэгдвэл бусад динамик СТ эсвэл MRI шинжилгээнүүдийг хийнэ. Хэрвээ хавдрын хэмжээ өөрчлөгдөхүй эсвэл багасвал алгоритм дах тогтмол тандалтын хуваарийг үргэлжлүүлэхийг зөвлөдөг.

Японы нотолгоонд суурилсан эмнэлзүй практикын зөвлөмж

Японы нотолгоонд суурилсан зөвлөмж болох нэгдэлд-суурилсан клиник практикын элэгний хавдрын зөвлөмж (зураг 4) нь хэт өндөр эрсдэлтэй бүлэг, өндөр эрсдэлтэй бүлэг гэсэн тодорхойлолтыг ашигладаг. Зангилаа хэт авианд илрэхгүй байх боломжтой учраас тэдгээр нь нотолгоонд суурилсан зөвлөмжийн адил динамик СТ эсвэл MRI –г 6 -12 сар тутамд хийлгэхийг зөвлөдөг.

Японы нэгдэлд суурилсан зөвлөмж

Гэхдээ нэгдэлд-суурилсан алгоритмын ялгаа нь СТ-ээс илүү өндөр мэдрэг тул 6-12 сар тутамд эхний сонголтоор EOB-MRI хийлгэхийг зөвлөдөг. Энэхүү алгоритмаар зангилааг дараах 3 төрлийн нэгийг агуулснаар ангилдаг: хэт артерийн судасжилт болон хожуу угаагдалттай зангилаа (аrterial hypervascularity and late washout,), хожуу угаагдалтгүй хэт артерийн судасжилттай зангилаа (hypervascularity but no late washout), эсвэл артерийн бага судасжилттай  (arterial hypovascularity) гэж ангилсан.

Угаагдалтгүй хэт судасжилттай зангилааны үед зөвхөн дүрс оношилгоогоор элэгний эсийн хавдар (ЭЭХ) гэж оношлох боломжтой.

Угаагдалтгүй хэт судасжилттай зангилааны үед хэрвээ EOB-MRI-д элэг-цөсний фазад гипоинтенз (hypointense) бол элэгний эсийн хавдар (ЭЭХ) гэж оношилно. Хэрвээ зангилаа элэг-цөсний фазад гипоинтенз эсвэл гиперинтенз бол биопси зөвлөсөн.

EOB-MRI-д бага судасжилттай, элэг цөсний фазад гипоинтенз илрэлтэй зангилаа байвал хүчтэй хорт хавдар байдаг бөгөөд энэ тохиолдолд CEUS хийнэ. Хэрвээ Sonazoid CEUS –д хэт судасжилттай эсэвэл Купффер фазад гажигтай зангилаа байвал биопси заавал хийдэг боловч энэ нь элэгний эсийн хавдар мөн байдаг. Энэ нь зөвхөн сайн ялгаралтай ЭЭХ төдийгүй дунд зэрэг, муу ялгаралтай ЭЭХ байх боломжтой бөгөөд эмчилгээний сонголт үүнээс хамаардаг.  Хэрвээ зангилаа нь sonazoid CEUS дээр бага судасжилттай биш эсвэл Купфферын фазад гажиггүй, 1-1,5 см эсвэл эрт үеийн ЭЭХ ба диспластик зангилаа хооронд ялгахад бэрх бол биопси зөвлөсөн. EOB –MRI-н элэг-цөсний фазад гипоинтенз илрэлтэй 1-1,5 см буюу үүнээс жижиг зангилаа их судасжилттай болохдоо маш амархан байдаг тул EOB-MRI-г 3-6 сар тутамд хийж эрчимтэй хянахыг зөвлөдөг. Эдгээр нэгдэлд-суурилсан зөвлөмжөөр EOB-MRI хийх боломжгүй нөхцөлд динамик СТ –ээр хянаж, тандах боломжтой.

Эмчилгээний алгоритм

AASLD ба EASL-EORTC-н зөвлөмжийн эмчилгээний алгоритм төстэй (зураг 5). Barcelona-Элэгний Хавдрын Клиник-н үе шатын системийг ашиглаж 0 үе шат гэдгийг маш эрт үеийн хавдар (<2 см, ганц зангилаа, Child-Pugh A), мөн нэг тунгалгийн зангилаа хамарсан эсвэл ≤3 зангилаа хамарсан, ≤3 см бол эрт үе шат (үе шат А)-ы ЭЭХ гэж тодорхойлсон. Олон зангилаат ЭЭХ-ыг завсрын үе шат (B), судсан нэвчиж эсвэл элэгний гадна тархсан бол гүнзгийрсан үе шат (C), мөн Child-Pugh C циррозтой эсвэл гүйцэтгэлийн байдал (performance status) ≥2 бол эцсийн шат (D) хэмээн тодорхойлж үе шат бүрт зориулсан эмчилгээний зөвлөмж гаргасан. Маш эрт үе шатанд эсвэл эрт үе шатны ЭЭХ-н үед резекци, аблаци эсвэл трансплантаци, транскатетер хемоэмболизацийг завсрын үе шатанд хийхийг, гүнзгийрсэн үе шатанд сорафениб хэрэглэхийг, төгсгөлийн үе шатны ЭЭХ-н үед маш сайн хөнгөвчлөх эмчилгээ хийхийг зөвлөдөг.

AASLD/EASL-EORTC -н эмчилгээний алгоритм – ЭЭХ- элэгний эсийн хавдар (HCC)

Ялгаатай тал нь Японы нотолгоонд суурилсан клиник практикын зөвлөмжөөр  Child-Pugh А эсвэл В элэгний үйл ажиллагаатай ганц хавдартай өвчтөний эхний эгнээний эмчилгээгээр  резекци (resection) хийх, ≤3 см үед хоёр дахь сонголтоор аблаци хийхийг зөвлөдөг. Резекци, аблаци нь ≤3 см бүхий 2-3 хавдартай өвчтөнд аль алиныг нь хэрэглэж болох ч эхний сонголтоор резекци хийхийг, >3 см бүхий 2-3 хавдартай өвчтөнд хоёрдахь сонголтоор эмболизацийг зөвлөдөг. Эмболизацийг эхний эгнээний эмчилгээгээр бодолцох, 4 см хэмжээтэй бол 2дах эгнээний сонголтоор hepatic arterial infusion chemotherapy (HAIC) –ийг бодолцоно. Үүнд амаар уух эмүүд (сорафениб – sorafenib), HAIC гэсэн хими-эмчилгээ орно гэдгийг тэмдэглэн хэлэх нь зүйтэй. Элэг шилжүүлэн суулгах эмчилгээг Child-pugh C циррозтой Millan шалгуурыг хангасан, 65-аас доош насны хүнд зөвлөдөг. Millan шалгуурыг хангаагүй өвчтөнд хөнгөвчлөх эмчилгээ зөвлсөн.

Японы нотолгоонд суурилсан эмнэлзүй, практикын зөвлөмж: эмчилгээ

Нэгдэлд-суурилсан эмчилгээний алгоритм (зураг 7)-н ялгаа нь 5 хүчин зүйл дээр үндэслэж эмчилгээний аргуудыг боловсруулсан. Үүнд:

  1. элэгний гадна тархалт
  2. элэгний үйл ажиллагаа
  3. судас нэвчилт
  4. хавдрын тоо
  5. хавдрын хэмжээ

Энэхүү алгоритм Европ, Америкын алгоритмаас дараах талуудаараа ялгаатай.

Нэгдүгээрт, бага судасжилттай эрт үеийн ЭЭХ-н үед эрчимтэй хяналт эсвэл аблаци хийх. Мөн ≤3 хавдар, >3 см хэмжээтэй бол ТАСЕ ба аблаци хавсрахыг зөвлөдөг. Үүнээс гадна олон зангилаатай (≥4) өвчтөнд заалтаар резекци, аблаци бодолцох хэрвээ боломжтой бол TACE  хавсарч хэрэглэх. Мөн олон зангилаатай өвчтөнд HAIC зөвлөсөн. Child-Pugh A/B –тэй судасны нэвчилттэй өвчтөнд сорафенибтэй хавсарч HAIC хэрэглэхийг зөвлөдөг. Хэрвээ судас нэвчилт бага бол (Vp1 эсвэл  Vp2 гэх мэт) бол ТАСЕ эсвэл резекци хийхийг зөвлөсөн. Эцэст нь хэсэг газрын эмчилгээг Японд хийдэг бөгөөд Milan шалгуур хангасан, Child-Pugh үнэлгээ 10 эсвэл 11-тэй Child-Pugh C циррозтой ЭЭХ-тай өвчтөнд амьдрах чадварт тустай гэж найддаг. Элэг шилжүүлэн суулгах боломжүй бол аблаци болон ТАСЕ нь хоёрдахь сонголт болно.

  • а- Хэрвээ элэгний гаднах тархалт үгүй бол эмчилгээ хийхнь зүйтэй.
  • b- Сорафениб нь эмчилгээний стандартаар энэ нөхцөлд эмчилгээний эхний сонголт юм.
  • с –Японы нотолгоонд суурилсан Клиник Практикын зөвлөмжөөр бага судасжилттай загнилаанд эрчимтэй хянахыг зөвлөсөн. Гэвч хэсэг газрын аблаци эмчилгээг дараах тохиолдлуудад ихэнхдээ гүйцэтгэдэг: 1) эрт үеийн ЭЭХ гэж патологиор оношлогдсон зангилааны үед 2) Gd-EOB-MRI-н элэг-цөсний фазад шингээлт буурсан зангилаа илэрсэн үед 3) CTAP –д үүдэн урсгал буурсан зангилаа илэрсэн үед эсвэл 4) Sonazoid тодролтой ЭХО-н Купффер фазад  шингээлт бууралттаы бай, эдгээр зангилаанууд хэв шинжит хэт судасжилттай ЭЭХ-н явц юм.
  • d- 3 см –ээс их диаметертэй ЭЭХ-н зангилааг резекци хийх заалтгүй бол TACE ба аблаци эмчилгээг ихэнхдээ хавсарч хийдэг.
  • е- Энэ нөхцөлд эмчилгээний сонголт нь ТАСЕ юм. Порт суулгаж HAIC хэрэглэхийг TACE –т тэсвэртэй өвчтөнүүдэд бас зөвлөдөг. Энэхүү эмчилгээний дэглэмээр системийн интерферон эмчилгээтэй хавсарч бага тунгаар FP [5-fluorouracil (5FU) + cisplatin] эсвэд интраартериаль 5FU –г ихэнхдээ сэлбэдэг. Child-Pugh А элэгний үйл ажиллагаатай TACE-т тэсвэртэй өвчтөнүүдийн эмчилгээний сонголт нь Сорафениб юм.
  • f- зангилааны хэмжээ >4 см үед зарим тохиолдолд резекци хийдэг. Цаашлаад зарим тохиолдолд аблацийг TACE-тай хавсарч хийдэг.
  • g- Milan шалгуур: хавдрын хэмжээ ≤3 см ба хавдрын тоо ≤3; эсвэл ганц хавдар ≤5 см. Элэгний үйл ажиллагаа сайн (Child-Pugh A/B) бол олон дахилттай ЭЭХ-тай өвчтөнд трансплантаци бодолцоно.
  • h- Сорафениб ба HAIC-г Vp1,2 (үүдэн венд багахан нэвчилттэй) ба Vp3 (үндсэн үүдэн салаанд үүдэн нэвчилттэй) үед зөвлөдөг бол HAIC –г үндсэн үүдэн салаанд хавдрын тромботой өвчтөнд зөвлөсөн.
  • i- Резекци ба ТАСЕ-г үүдэн нэвчилт бага (Vp1 – 3-р эсвэл түүнээс илүү захын үүдэн салаанд үүдэн нэвчилттэй, Vp2- 2-р үүдэн салаанд үүдэн нэвчилттэй гэх мэт) үед ихэнхдээ гүйцэтгэдэг.
  • j- Элэгний энцефалопатигүй, хянах боломжтой асциттай, мөн билирубин бага (<3 мг/дл) боловч Трансплантацийн заалтгүй Child-Pugh C өвчтөнд хэсэг газрын аблаци эмчилгээ эсвэл субсегмент ТАСЕ-г зөвлөсөн. Энэ нь ердийн клиникийн нөхцөлд сайн зөвшөөрөгдсөн эмчилгээ ч Child-Pugh C-тэй өвчтөний амьдралд ач тустай эсэх нь нотлогдоогүй. Child-Pugh А/В-тэй, эмийн эмчилгээний дараа олон дахисан эсвэл дахилтын эрт үеийн ЭЭХ-тай харьцангуй залуу өвчтөнүүдэд трансплантаци хийнэ.

 


Эх сурвалж


Liver Cancer 2015;4:85–95

© 2015 S. Karger AG, Basel 2235-1795/15/0042-0085$39.50/0 www.karger.com/lic

1 Bruix J, Sherman M, American Association for the Study of Liver Diseases: Management of hepatocellular
carcinoma: an update. Hepatology 2011;53:1020–1022.
2 European Association for the Study of the Liver, European Organisation for Research and Treatment of
Cancer: EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol
2012;56:908–943.
3 Group formed to establish “Guidelines for evidence-based clinical practice for the treatment of liver cancer.”
Clinical practice guidelines for hepatocellular carcinoma. Tokyo, Kanehara, 2005 (in Japanese).
4 Makuuchi M, Kokudo N, Arii S, Futagawa S, Kaneko S, Kawasaki S, Matsuyama Y, Okazaki M, Okita K,
Omata M, Saida Y, Takayama T, Yamaoka Y: Development of evidence-based clinical guidelines for the
diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma in Japan. Hepatol Res 2008;38:37–51.
5 Japan Society of Hepatology: Clinical practice guidelines for hepatocellular carcinoma (2013 version).
Kanehara, Tokyo, Japan 2013.
6 Kokudo N, Hasegawa K, Akahane M, Igaki H, Izumi N, Ichida T, Uemoto S, Kaneko S, Kawasaki S, Ku Y,
Kudo M, Kubo S, Takayama T, Tateishi R, Fukuda T, Matsui O, Matsuyama Y, Murakami T, Arii S, Okazaki M,
Makuuchi M: Evidence-based clinical practice guidelines for hepatocellular carcinoma: the Japan Society
of Hepatology 2013 update (3rd JSH-HCC Guidelines). Hepatol Res 2015 (in press).
7 Japan Society of Hepatology: Management of Hepatocellular Carcinoma in Japan: Consensus-based Clinical
Practice Manual, second edition, Igaku-Shoin, Tokyo, 2010 (in Japanese).
8 Kudo M, Izumi N, Kokudo N, Matsui O, Sakamoto M, Nakashima O, Kojiro M, Makuuchi M, HCC Expert Panel
of Japan Society of Hepatology: Management of hepatocellular carcinoma in Japan: Consensus-Based
Clinical Practice Guidelines proposed by the Japan Society of Hepatology (JSH) 2010 updated version. Dig
Dis 2011;29:339–364.
9 Kudo M: Alpha-fetoprotein-L3: useful or useless for hepatocellular carcinoma? Liver Cancer 2013;2:151–
152.
10 Song P, Gao J, Inagaki Y, Kokudo N, Hasegawa K, Sugawara Y, Tang W: Biomarkers: evaluation of screening
for and early diagnosis of hepatocellular carcinoma in Japan and China. Liver Cancer 2013;2:31–39.
11 Ichikawa T, Sano K, Morisaka H: Diagnosis of pathologically early HCC with EOB-MRI: experiences and
current consensus. Liver Cancer 2014;3:97–107.
12 Mise Y, Sakamoto Y, Ishizawa T, Kaneko J, Aoki T, Hasegawa K, Sugawara Y, Kokudo N: A worldwide survey
of the current daily practice in liver surgery. Liver Cancer 2013;2:55–66.
13 Lin SM: Local ablation for hepatocellular carcinoma in Taiwan. Liver Cancer 2013;2:73–83.
14 Chan SC: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Liver Cancer 2013;2:338–344.
15 Raoul JL, Gilabert M, Piana G: How to define transarterial chemoembolization failure or refractoriness: a
European perspective. Liver Cancer 2014;3:119–124.
16 Kudo M: Biomarkers and personalized sorafenib therapy. Liver Cancer 2014;3:399–404.
17 Kudo M: Treatment of advanced hepatocellular carcinoma with emphasis on hepatic arterial infusion
chemotherapy and molecular targeted therapy. Liver Cancer 2012;1:62–70.
18 Kudo M: Early hepatocellular carcinoma: definition and diagnosis. Liver Cancer 2013;2:69–72.

19 Kudo M, Matsui O, Izumi N, Iijima H, Kadoya M, Imai Y, Okusaka T, Miyayama S, Tsuchiya K, Ueshima K,
Hiraoka A, Ikeda M, Ogasawara S, Yamashita T, Minami T, Yamakado K, Liver Cancer Study Group of Japan:
JSH Consensus-based Clinical Practice Guideline for the Management of Hepatocellular Carcinoma: 2014
Update by the Liver Cancer Study Group of Japan. Liver Cancer 2014;3:458–468.
20 Kim YK, Kim CS, Chung GH, Han YM, Lee SY, Jin GY, Lee JM: Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma
in patients with decompensated cirrhosis: evaluation of therapeutic efficacy and safety. AJR Am J
Roentgenol 2006;186(Suppl):S261–S268.
21 Kudo M, Osaki Y, Matsunaga T, Kasugai H, Oka H, Seki T: Hepatocellular carcinoma in Child-Pugh C cirrhosis:
prognostic factors and survival benefit of nontransplant treatments. Dig Dis 2013;31:490–498.
22 Nishikawa H, Kita R, Kimura T, Ohara Y, Takeda H, Sakamoto A, Saito S, Nishijima N, Nasu A, Komekado H,
Osaki Y: Clinical efficacy of non-transplant therapies in patients with hepatocellular carcinoma with Child-
Pugh C liver cirrhosis. Anticancer Res 2014;34:3039–3044.
23 Wakuta A, Nouso K, Kariyama K, Nishimura M, Kishida M, Wada N, Mizushima T, Higashi T, Tanimoto M:
Radiofrequency ablation for the treatment of hepatocellular carcinoma with decompensated cirrhosis. Oncology
2011;81:39–44.
24 Nouso K, Ito Y, Kuwaki K, Kobayashi Y, Nakamura S, Ohashi Y, Yamamoto K: Prognostic factors and treatment
effects for hepatocellular carcinoma in Child C cirrhosis. Br J Cancer 2008;98:1161–1165.
25 Nouso K, Kokudo N, Tanaka M, Kuromatsu R, Nishikawa H, Toyoda H, Oishi N, Kuwaki K, Kusanaga M,
Sakaguchi T, Morise Z, Kitai S, Kudo M: Treatment of hepatocellular carcinoma with Child-Pugh C cirrhosis.
Oncology 2014;87(Suppl 1):99–103.