Бүдүүн – шулуун гэдэсний хорт хавдрын эмгэг жам, эмнэлзүй

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Бүдүүн – шулуун гэдэсний хорт хавдар нь давтамж өндөртэй, үхлийн аюултай өвчнүүдийн нэг. АНУ – д жилд 132,700 шинэ тохиолдол бүртгэгдэж байна. Бүдүүн гэдэсний хучуур ба булчирхайлаг эдийн гаралтай эсийн хяналтгүй хэт ургалтын улмаас энэхүү өвчин үүсч хөгждөг байна.

Тархалт:

Бүдүүн – шулуун гэдэсний хорт хавдар нь Америкийн нэгдсэн Улсын нийт тохиолдлын 3 – р байранд орж байна. Америкийн Хавдрын Нийгэмлэгээс гаргаж буй таамаглалаар хавдрын шинэ тохиолдол 2015 онд:

  1. 93,090 бүдүүн гэдэсний хорт хавдрын шинэ тохиолдол
  2. 39,610 шулуун гэдэсний шинэ тохиолдол бүртгэгдэнэ гэж үзэж байгаа юм байна.

Бүдүүн – шулуун гэдэсний хорт хавдар үүсэх тохиолдол нь 1 : 20 (5%) байдаг. Хавдар үүсэх эрсдэл  эрэгтэйчүүдэд арай өндөр. Америкийн Нэгдсэн улсад хорт хавдрын шалтгаант нас баралтын 3 – р байранд энэ өвчин орж байгаа бөгөөд 2015 оны турш 49,700 нас баралт тохиолдоно гэж таамаглаж байгаа юм. Бүдүүн гэдэсний хорт хавдар үүсгэдэг олон эрсдэлт хүчин зүйлүүд бий. Тэдгээрийн нэг нь бүдүүн гэдэсний полип бөгөөд урьдчилан сэргийлэх үзлэгээр хорт хавдарт шилжихээс нь өмнө мэс заслаар авч болдог юм. Урьдчилан сэргийлэх үзлэгт байнга хамрагдсанаар эрт үедээ оношилогдож, эмчилгээний үр дүн сайн байх боломж бүрдэж байгаа юм. Үүнээс гадна, сүүлийн жилүүдэд бүдүүн гэдэсний хорт хавдрын эмчилгээний арга сайжирч, Америкийн Нэгдсэн Улсад бүдүүн гэдэсний хорт хавдрыг ялж чадсан 1 сая гаруй хүн байгаа юм.

Шалтгаан:

  1. Гадаад шалтгаант хүчин зүйл
  2. Хоол хүнсэнд амьтны гаралтай өөх тос, уураг ихээр хэрэглэх
  3. Эслэг багатай хоол хүнс хэрэглэх
  4. Хөдөлгөөн багатай амьдралын хэв маяг
  5. Ахимаг насны хүмүүсийн гэдэсний ажиллагаа буурах /гипотони/ болон булчингийн сулрал /атони/

Хоол хүнсний уургийн задралын бүтээгдэхүүнүүд нь гэдсэн доторх N- нитрозамин болон бусад канцероген нэгдлүүдийн нийлэгжилтэнд оролцдог байна. Амьтны гаралтай өөх тос, мах их хэмжээгээр хэрэглэхэд тэдгээрт гэдэсний бичил биетүүд нөлөөлснөөр стероидууд ба цөсний хүчлүүдийг ихээр задалж канцероген шинж чанартай нэгдлүүдийг үүсгэдэг.

Ислэг багатай хоол идсэнээс баасны эзэлхүүний хэмжээ багасч гэдэсний гүрвэлзэх хөдөлгөөн буурснаас баасны гадагшлах явц удааширч дээрх канцероген нэгдлүүд гэдэсний салст бүрхавчтэй удаан хугацаагаар хүрэлцэж нөлөөлдөг.

Дотоод шалтгаан:

  1. Булчирхайлаг ургацаг болон цэлмэнт ургацгуудын 40-50% нь хорт хавдарт шилждэг.
  2. Полипозууд 100%
  3. Гэр бүлийн тархмал полипоз
  4. Пейтц-Егерсын синдром /Peutz Jeghers/
  5. Гарднерийн синдром
  6. Бүдүүн гэдэсний өвөрмөц бус шархлаа
  7. Бүдүүн гэдэсний архаг үрэвсэл
  8. Кроны өвчин
  9. Хуурамч үрэвсэл хавдрууд ( сүрьеэ, тэмбүү, мөөгөнцөрийн гаралтай мөхлөгүүд, хагалгааны дараа үүсэр үрэвслийн нэвчдэс)
  10. Өргөсөлтүүд ба цүлхэнгүүд (дивертикул)
  11. Хөх, өндгөвч, умай, бүдүүн гэдэсний хорт хавдраар мэс засал хийлгэж байсан өвчтөнүүд

Пейтц – Ейгерсийн синдром гэж ХБЭ – ийн ургацагтай хамт арьс салст бүрхэвчин дээр нөсөөт тууралт гардаг өвчин. Харин Гарднерийн синдромын үед бүдүүн гэдэсний ургацаг десмойд хавдар болох ясны остеома, атерома зэрэг илэрдэг. Дээрх өвчнүүд залуу насанд илэрч  10 – аас дээш жил архаг явцтай  байж, гэдэсний ихэнх хэсгийг хамарсан бол өмөн болон хувирах магадлалтай. Бүдүүн гэдэсний өмөн маш их удамшдаг. /аав, хүү, охин, 5 ах дүү гэх мэт нэг удмын хүмүүсээс 16 гаруй тохиолдол илэрч байсан./

Бүдүүн гэдэснйи хорт хавдар үүсэх эмгэг жам

Бүдүүн гэдэс нь хоол боловсруулах замын доод хэсэг бөгөөд төгсгөлийн 15 см хэсгийг  шулуун гэдэс гэнэ. Бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдар дотор талын давхаргад полипоос /adenoma-хоргүй хавдар/ эхэлж ургадаг. Хоргүй хавдраас хортой хавдарт шилжихэд удаан хугацаанд хорт хавдар руу шилждэг/ойролцоогоор 5-10 жил/ . Бүдүүн гэдэсний хорт хавдрын ихэнхи хувь нь  нь шалтгаан тодорхой тохиолдлоор илэрдэг боловч цөөн хэсэг нь генетикийн урьдчилсан өөрчлөлттэй холбоотой байдаг. Энэ өөрчлөлт нь бүдүүн гэдэсний хорт хавдрын шалтгааны 15% эзэлдэг ба үүнд  гэр бүлийн хоргүй полипоз (familial adenomatous polyposis (FAP) мөн удамшилын полипозын биш бүдүүн – шулуун гэдэсний хорт хавдар (hereditary non-polyposis colorectal cancer (HPNCC) өвчнүүд багтана. Удамшлын урьдал нөхцөлтэй хүмүүс нь эрт, харин олдмол  шалтгаантай бол хожуу буюу 60 – аас дээш насанд хорт хавдраар өвддөг.

Загвар

Загвар 1. Бүдүүн – шулуун гэдэсний хорт хавдар үүсэн хөгжих загвар

Хавдар үүсэхэд 2 төрлийн хүчин зүйл оролцдог:

  1. Хавдрыг дарангуйлагч/Tumour suppressors/ –эсийн ялгаран хөгжлийг дарангуйлж, эсийн апоптозыг идэвхижүүлдэг.
  2. Хавдар үүсгэх /Oncogen/ – идэвхижсэн тохиолдолд эсийн хяналтгүй өсөлт үржил идэвхижиж, апоптозын процессийг дарангуйлдаг.

Аденоматоз полипозис коли (АРС) ба Wnt дохио дамжуулах замын нөлөө

Аденоматоз полипозис коли (АРС) ген нь хавдар дарангуйлагч ген юм. Өөрөөр хэлбэл уг ген хорт хавдар үүсгэж болохуйц эсийн хяналтгүй үржилээс  хамгаалж байдаг. АРС ген Wnt дохио дамжуулах уургийн бүрэлдэхүүнд ордог ба уг дохио дамжуулах замын уургуудын хоорондын хамаарал нь эмбриогенез, эсийн ялгаран хөгжил төдийгүй хорт хавдрын үүсэлтэнд чухал үүрэг гүйцэтгэдэг.

Wnt уургууд эсийн гадаргуугийн хүлээн авууруудтай холбогддог. Үүний үр дүнд эсийн доторх дохио дамжуулах үүрэг бүхий  β-катенин уургийг тогтвортой болгох шат дараалсан каскад урвал явагддаг. Тогтвортой болсон β-катенин эсийн бөөмөнд нэвтэрч эсийн пролиферацийн бүрэлдэхүүнд ордог Wnt бай генүүдийн транскрипцийн үйлийн идэвхжилтэнд нөлөөлнө.

АРС уураг бол β-катенин  уургийн задралыг идэвхжүүлдэг бүрэлдэхүүний нэг хэсэг юм. Тиймээс АРС уураг эсийн пролиферацийн бүрэлдэхүүнд ордог зарим генүүдийн транскрипцийг саатуулдаг. АРС генийн мутац нь АРС уургийн үүргийг алдагдуулсанаар бүдүүн – шулуун гэдэсний хавдар үүсэлтийн эрт эхлэлтийн шалтгаан болдог. Ойролцоогоор, бүдүүн – шулуун гэдэсний хорт хавдрын 85% нь АРС уургийн үйлийн хямралаас шалтгаалдаг.

KRAS (Kirsten rat sarcoma) дохио – дамжуулагч ба Эпидермийн өсөлтийх хүчин зүйлийн рецептор (EGFR) – ын дохио

Эпидермийн өсөлтийх хүчин зүйлийн рецептор (EGFR) – ын зам нь хорт хавдрын хөгжил, өсөлтөнд оролцдог дохиоллын каскад бүрдэл юм. Wnt дохио дамжуулалтын замын адилаар, лигандууд EGFR – тай эсийн гадаргууд харилцан үйлчлэлцэж, эсийн дотор шат дамжсан каскадыг эхлүүлж улмаар эсийн хуваагдлын үйл ажиллагааг хянадаг генүүдийг зохицуулдаг.

KRAS (Kirsten rat sarcoma) дохио – дамжуулагчдын  RAS бүлэгт хамаарагдах онкоген бөгөөд шат дараалсан каскадын  эхэн үеийн уургуудыг зохицуулахад оролцдог. Хэрвээ KRAS  мутацид орвол эсийн пролиферацийг идэвхжүүлдэг учир хорт хавдрын хөгжлийн амин чухал алхам болдог. Бүдүүн – шулуун гэдэсний хорт хавдрын үүсэлтэнд нөлөө үзүүлж байгаа ч түүний мутацийн хугацаа чухал юм. KRAS – ийн мутациас урьтаж  АРС генийн мутаци болсон тохиолдолд л хавдарын үүсэлтэнд нөлөөлдөг ажээ.

SMAD2/4 ба Өсөлтийн хүчин зүйл бета /TGFβ/ хариу өдөөлт

Өсөлтийн хүчин зүйл бета – TGFβ  эпитель эсэд анти – пролиферацийн үүрэг гүйцэтгэнэ. Энэ нь эсийн хуваагдлын пролиферацийг зогсоох хаалт болохоос гадна, эсийн ялгаран хөгжилийг идэвхжүүлээд зогсохгүй эсийн апоптозыг SMAD – дохио дамжуулах замын хамт идэвхжүүлдэг. SMAD уураг нь эсийн гадаргуу дээр идэвхжсэн TGFβ – лигандийн дохиог эсийн бөөмрүү дамжуулж апоптозыг нөхцөлдүүлдэг генүүдийн транскрипцийг идэвхжүүлдэг. TGFβ – ийн бүрдлүүдийн хэсэг тухайлбал Smad 2/4  мутацид орвол эсийн пролифераци хяналтгүй болж хорт хавдар, хавдар үүсэхэд хүргэдэг.

p53 уураг ДНХ – ийн гэмтэл, ДНХ – ийн засварлалт болон апоптозыг мэдэрдэг түлхүүр уураг юм. p53 уургийн мутаци болвол 50 – 70% карцинома /аденома –д хамааралгүй/ үүсдэг ба сүүлийн үед бүдүүн – шулуун гэдэсний хорт хавдрын хөгжилд ч оролцоотой байж болзошгүй юм. p53 уураг мутацид орсоноор апоптозын механизм алдарч геномын тогтворгүй байдал үүсч хорт байдалд шилждэг.

Бүдүүн – шулуун  гэдэсний хорт хавдрын эмнэлзүйн шинж:

Бүдүүн – шулуун гэдэсний хорт хавдрын эмнэлзүй нь хавдрын ургалт гэдэсний хөндий, зэргэлдээх эрхтнүүдрүүгээ хэрхэн түрж, нэвчсэн байдлаас шалтгаалж үүснэ. Тийм учраас, эмнэлзүйн шинжүүд өвчин ихээхэн даамжирсан үед илэрдэг юм. Өвчтөнд илэрдэг түгээмэл шинжүүд нь цустай баах (гематохези өөрөөр мелена hematochezia or melena), хэвлийгээр өвдөх, шалтгаан тодорхойгүй төмөр дутагдлын цус багадалт, бүдүүн гэдэсний хэвийн үйл хямрах зэрэг болно. Өвчний эхэн үед эмнэлзүйд илэрдэг шинжүүдийг давтамжийнх нь дарааллаар байрлуулсан ба зарим өвчтнүүдэд доорх зовиурууд хавсран тохиолддог.

  1. Хэвлийн өвдөлт — 44%
  2. Бүдүүн гэдэсний үйл хямрах  — 43%
  3. Цустай баах — 40%
  4. Ядарч, сульдах — 20%
  5. ХБЗ – н эмгэгийн бусад шинжүүд илрэхгүй байхад цус багадалттай байх — 11%
  6. Турах  — 6%

Мета – анализ судалгаагаар биеэ даасан нэг зовиур дээр тулгуурлан бүдүүн – шулуун гэдэсний хавдрыг оношилоход мэдрэг чанар дутмаг (5% – 64%), өвөрмөц чанар хязгаарлагдмал байсан юм. Гэвч, шулуун гэдсээр улаан хүрэн өнгөтэй цус алдах, хэвлийд эзлэхүүнт зүйл тэмтрэгдэх нь 95% гаруй хувьд оноштой тохирч байсан байна.

Хэвлийн өвдөлт нь хэсэг газрын түгжрэл, хэвлийн гялтангийн түгмэл бүлэгнэлт, гэдэсний цооролтын улмаас перитонит болох зэргээс шалтгаалсан байж болно.

Бүдүүн гэдэсний үйл хямрах нь зүүн талыг хамарсан бүдүүн – шулуун гэдэсний хорт хавдрын үед түгээмэл тохиолдоно. Учир нь бүдүүн гэдэсний проксималь хэсэгт ялгадас ус ихтэй мөн хөндийн зай илүү өргөн байдаг тул бөглөрөл төст шинж ховор үүсдэг. Зарим хавдар бүслүүр маягтай ургаж бүдүүн гэдсийг нарийсгасанаар гэрлийн шинжилгээнд “алимны гол” мэт бүтэц харагддаг.

Хазагдсан алимны шинж

Зураг 1. “Алимны гол” шинж

Гематохези бүдүүн гэдэсний хавдрын үед шулуун гэдэснийхээс илүү давтамжтай тохиолдоно. Төмөр дутлын цус багадалт баруун талд байрлалтай бүдүүн – шулуун гэдэсний хавдрын үед түгээмэл тохиолддог бөгөөд цус алдалт илэрхий байдаггүй тул оройтож оношилогддог. Цус алдалт нь хавдрын үе шатаас хамаарахгүй. Мухар гэдэс, өгсөх гэдсэн байрлалтай хавдрын үед нэг өдрийн цус алдалт бусад байрлалтай хавдруудаас 4 дахин их (ойролцоогоор 9 мл/өдөр) байдаг.

Хавдрын үсэрхийлэл: Америкийн Нэгдсэн Улсын өвчний судалгаагаар бүдүүн – шулуун гэдэсний эмнэлзүйн шинж илрэхтэй зэрэгцэн ойролцоогоор 20% тохиолдолд алсын эрхтэнд үсэрхийлсэн байдаг. Лимфийн судас, цусаар дамжин үсэрхийлнэ. Хавдар үсэрхийлдэг түгээмэл байрлалууд нь зэргэлдээх тунгалагийн зангилаа, элэг, уушиг, гялтан хальс юм. Тийм учраас өвчтөн эмнэлэгт дээрх эрхтнүүдийн зовиураар хандах тохиолдол цөөнгүй гардаг. Хэвлийн баруун дээд хэсгээр өвдөх, хэвлий томрох, эрт цадах, эгэмний дээрх тунгалагийн булчирхай томрох, хүйс ормчын тунгалаг томрох нь хавдар аль хэдий нь үсэрхийлсэн болохыг илтгэнэ.

Хоол боловсруулах замын хураах цусны урсгал нь үүдэн венруу цутгадаг учир цусаад дамжин үсэрхийлдэг хамгийн эхний эрхтэн бол элэг, дараа нь уушиг, яс, тархи гэх мэт олон эрхтэнд дамжин үсэрхийлнэ. Гэвч, шулуун гэдэсний дисталь хэсэгт байрлалтай хавдрын үед ихэвчлэн уушиганд үсэрхийлдэг. Яагаад гэвэл, шулуун гэдэсний доод вен нь элэгний үүдэн венийн судас гэхээсээ илүүтэй доод үүдэн венд цутгадагтай холбоотой.

Эмнэлзүйн өвөрмөц илрэл: Бүдүүн – шулуун гэдэсний өвөрмөц бус эмнэлзүйн олон шинжүүд бий.

  1. Хэсэг газар нэвчих, цоорол үүсгэх нь зэргэлдээх эрхтэнрүү дамжсан цорго үүсгэдэг. Энэ тохиолдод мухар гэдэс, тахир гэдсэнд байрлалтай хавдрын үед түгээмэл тохиолдох бөгөөд дивертикулитыг санагдуулдаг.
  2. Шалтгаан тодрхойгүй халуурах, хэвлийн хөндий, хэвэлмэйн гялтангийн арын зай, хэвлийн хананд буглаа үүсэх. Стрептококк бовис, Клрстридиум септикум төрлийн нянгууд 10 – 25% шалтгаан болдог.
  3. Байрлал тодорхойгүй анхдагч аденокарцинома нь бүдүүн – шулуун гэдэсний хорт хавдрын 6% – ийн шалтгаан болдог.

Эх сурвалж:

  1. http://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-diagnosis-and-staging-of-colorectal-cancer
  2. Америкийн Хавдрын Нийгэмлэгийн http://www.cancer.org/cancer/colonandrectumcancer/